病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)資料僅供參考文件編號：2022年4月病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院：檢查日期：年月日病歷姓名：病案號：科主任：病歷記錄醫(yī)師：項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)扣分首頁8項(xiàng)目齊全，確診日期、住院天數(shù)無誤，診斷規(guī)范，出院情況確切。診斷填寫不規(guī)范一處扣2分。確診日期、住院天數(shù)及出院情況不確切一處扣2分；首頁空項(xiàng)一處扣分。首頁空白視為不合格病歷。出院

記錄8一般情況齊全，診療經(jīng)過詳細(xì)具體，手術(shù)病例應(yīng)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)式、麻醉方式、傷口愈合情況等，出院醫(yī)囑要具體?？枕?xiàng)一處扣分；診療經(jīng)過、出院醫(yī)囑不具體一項(xiàng)扣3分；無出院記錄視為不合格病歷。入院

記錄12入院24小時(shí)內(nèi)完成，未及時(shí)完成扣4分。一般項(xiàng)目缺項(xiàng)一處扣分；主訴、時(shí)間、現(xiàn)病史不確切不系統(tǒng)一處扣2分；既往、個(gè)人、家族、婚姻史不確切一處扣1分；查體遺漏陽性體征或與本病有關(guān)的陰性體征一處扣2分，?？魄闆r描述不具體不準(zhǔn)確無扣4分，過簡扣2分；診斷不規(guī)范扣2分；無入院記錄、無受術(shù)者簽字視為不合格病歷。術(shù)后

首次

病程4由手術(shù)醫(yī)師助手（經(jīng)治醫(yī)師）書寫，在術(shù)后即時(shí)完成。未及時(shí)完成扣2分；記錄項(xiàng)目不全，缺項(xiàng)（內(nèi)容包括6項(xiàng)）一處扣分；三

級

查

房主

治

醫(yī)

查

房4病人入院48小時(shí)內(nèi)有主治查房，以后每周至少兩次主治查房。查房不及時(shí)扣3分，無分析扣2分，分析不到位扣1分。病歷出現(xiàn)明顯缺欠而無主治審核糾正扣3分?？?/p>

主

任4病人入院72小時(shí)內(nèi)有主任查房，以后每周至少一次主任查房。在指導(dǎo)臨床診斷與治療中有明顯作用，查房內(nèi)容體現(xiàn)其專業(yè)水平。及時(shí)糾正病歷中的缺欠與錯(cuò)誤。查房不及時(shí)扣3分；無分析扣2分；分析不到位扣1分。病歷中出現(xiàn)的明顯缺欠無科主任審核糾正扣2分。無上級醫(yī)師查房視為不合格病歷。病

程

記

錄16記錄時(shí)間不全、不規(guī)范一處扣分；出院病程記錄不及時(shí)，扣2分；醫(yī)囑有治療，病程無記錄扣2分；書寫不全扣1分；更改醫(yī)囑、重要檢查及結(jié)果回報(bào)無記錄一處扣1分；抗生素應(yīng)用不規(guī)范，或無依據(jù)一處扣2分；病程未反映病情變化，特殊治療、輸血及有創(chuàng)操作記錄過筒或不規(guī)范一處扣2分；病例

討論4需作術(shù)前討論的大手術(shù)及新技術(shù)或新開展的手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論，未討論扣4分，內(nèi)容簡單扣2分，書寫不規(guī)范扣1分。病情

交代10各種手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)操作必須有知情同意書，并有受術(shù)者或其家屬簽名。各種協(xié)議書、手術(shù)同意書不規(guī)范或交代不足，扣3分；自動出院無患者或家屬簽名一處扣2分。無手術(shù)協(xié)議書及麻醉前談話視為不合格病歷。病歷

完整

及時(shí)

規(guī)范20手術(shù)記錄要在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由第一助手(術(shù)者簽名)書寫，要詳細(xì)具體，層次清楚地描述手術(shù)過程，術(shù)中出血量要具體手術(shù)示意圖清楚，能作為手術(shù)記錄的圖解；各項(xiàng)檢查報(bào)告要填寫規(guī)范，項(xiàng)目齊全，內(nèi)容清楚，結(jié)果明確。各項(xiàng)簽字要及時(shí)，病歷書寫格式規(guī)范，字跡清晰可辨，修改規(guī)范。手術(shù)記錄未按時(shí)完成扣2分；書寫格式不規(guī)范或使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語、一處扣1分；各種簽字不全一處扣分；各種表格病歷填寫空項(xiàng)一處扣分；檢驗(yàn)報(bào)告單排列或項(xiàng)目時(shí)間眉標(biāo)不清，一處扣分。各項(xiàng)檢查報(bào)告不全一處扣3分，報(bào)告內(nèi)容不具體，不明確扣2分。排列順序混亂或不規(guī)范扣1分；涂改、錯(cuò)別字一處扣分。手術(shù)記錄過程不具體，層次不清，內(nèi)容不全一處扣1分。手術(shù)示意圖不規(guī)范，一處扣1分。缺少其他各項(xiàng)協(xié)議一處扣2分；缺手術(shù)記錄、麻醉記錄、麻醉前談話及手術(shù)協(xié)議書視為缺少重要資料，為不合格病歷。護(hù)理

記錄10醫(yī)囑及護(hù)理記錄要填寫規(guī)范、清楚、完整，要與病歷內(nèi)容一致。手術(shù)護(hù)理記錄、計(jì)價(jià)單填寫不準(zhǔn)確一處扣1分，空項(xiàng)一處扣分；護(hù)理記錄與病歷內(nèi)容不一致一處扣2分。醫(yī)囑不規(guī)范一處扣2分；藥物劑量或用法錯(cuò)誤一處扣2分；藥物名稱不規(guī)范一處扣1分；醫(yī)囑無簽字、無時(shí)間或時(shí)間不全一處扣1分；體溫單記錄漏項(xiàng)一處扣分；涂改一處扣0．5分。檢查者簽字：總分：病歷等級：門診（手術(shù)）病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)門診手術(shù)病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院：檢查日期：年月日病歷姓名：病案號：科主任：病歷記錄醫(yī)師：項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)扣分門診病歷

記錄30于受術(shù)者手術(shù)前完成，未完成扣2分；一般項(xiàng)目缺項(xiàng)一處扣分；主訴、時(shí)間、現(xiàn)病史不確切不系統(tǒng)一處扣2分；既往、個(gè)人、家族、婚姻史不確切一處扣1分；查體遺漏陽性體征或與本病有關(guān)的陰性體征一處扣2分，?？魄闆r描述不具體不準(zhǔn)確無扣4分，過簡扣2分；診斷不規(guī)范扣2分無門診手術(shù)病歷記錄、無受術(shù)者簽字視為不合格病歷。病程

記錄10記錄時(shí)間不全、不規(guī)范一處扣分；記錄不及時(shí)，一處扣1分；治療、檢查無記錄一處扣1分；記錄不規(guī)范一處扣2分；病情交代20各種手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)操作必須有知情同意書，并有受術(shù)者或其家屬簽名。各種協(xié)議書、手術(shù)同意書不規(guī)范或交代不足，扣3分；無手術(shù)協(xié)議書及麻醉前談話視為不合格病歷。病歷完整

及時(shí)規(guī)范30手術(shù)記錄要在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由第一助手(術(shù)者簽名)書寫，要詳細(xì)具體，層次清楚地描述手術(shù)過程，術(shù)中出血量要具體手術(shù)示意圖清楚，能準(zhǔn)確作為手術(shù)記錄的圖解；各項(xiàng)檢查報(bào)告要填寫規(guī)范，項(xiàng)目齊全，內(nèi)容清楚，結(jié)果明確。各項(xiàng)簽字要及時(shí)，病歷書寫格式規(guī)范，字跡清晰可辨，修改規(guī)范。手術(shù)記錄未按時(shí)完成扣2分；書寫格式不規(guī)范或使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語、一處扣1分；各種簽字不全一處扣分；各種表格病歷填寫空項(xiàng)一處扣分；檢驗(yàn)報(bào)告單排列或項(xiàng)目時(shí)間眉標(biāo)不清，一處扣分。各項(xiàng)檢查報(bào)告不全一處扣3分，報(bào)告內(nèi)容不具體，不明確扣2分。排列順序混亂或不規(guī)范扣1分；涂改、錯(cuò)別字一處扣分。手術(shù)記錄過程不具體，層次不清，內(nèi)容不全一處扣1分。手術(shù)示意圖不規(guī)范，一處扣1分。缺手術(shù)記錄及手術(shù)協(xié)議書視為缺少重要資料，為不合格病歷。手術(shù)護(hù)理

記錄10手術(shù)護(hù)理記錄、計(jì)價(jià)單填寫不準(zhǔn)確一處扣1分，空項(xiàng)一處扣分；檢查者簽字：總分：病歷等級：門診手術(shù)病歷書寫質(zhì)量檢查評分表門診手術(shù)病歷書寫質(zhì)量檢查評分表醫(yī)院：科室：病歷書寫醫(yī)師：病案號姓名門診手術(shù)

病歷記錄

30病程記錄

10病情交代

20病歷完整

及時(shí)規(guī)范

30手術(shù)護(hù)理

記錄

10病歷評分備注扣分原因檢查者簽字：評價(jià)：檢查時(shí)間：年月日住院病歷書寫質(zhì)量檢查評分表住院病歷書寫質(zhì)量檢查評分表醫(yī)院：科室：病歷書寫醫(yī)師：病案號姓名首頁

8出院記錄

8入院記錄

12術(shù)后

首次病程4三級查房8病程記錄

16病歷討論

4病情交代

10完整及時(shí)

規(guī)范20護(hù)理記錄

10病歷評分備注主診醫(yī)師4科主任4扣分原因檢查者簽字：評價(jià)：檢查時(shí)間：年月日非手術(shù)中心門診?？撇v評分標(biāo)準(zhǔn)非手術(shù)中心門診?？撇v評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院：檢查日期：年月日病歷姓名：病案號：科主任：病歷記錄醫(yī)師：項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)扣分門診

病歷

記錄

（首頁）30由接診主診醫(yī)師書寫，或由助理醫(yī)師書寫，主診醫(yī)師需審核并簽名。應(yīng)于各項(xiàng)治療前完成。一般項(xiàng)目缺項(xiàng)一處扣分；現(xiàn)病史、既往史、過敏史、治療史記述不確切不系統(tǒng)一處扣2分；專科情況描述不具體不準(zhǔn)確扣4分，過簡扣2分；診斷、治療方案不規(guī)范扣2分。無門診手術(shù)病歷記錄、無醫(yī)師、受術(shù)者簽字視為不合格病歷。知情

告知20各種治療、檢查操作必須有知情同意書，并有受術(shù)者或其家屬簽名。各種知情同意書不規(guī)范或交代不足，扣3分；無治療操作知情同意書，視為不合格病歷。醫(yī)學(xué)

攝影20治療前、每次治療后、療程結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行治療部位的醫(yī)學(xué)攝影。攝影資料留存不全，一次扣3分。未攝影也無患者拒絕攝影的簽字者視為不合格病歷。病歷

完整

及時(shí)

規(guī)范30每次治療記錄要在治療后即刻完成，由治療醫(yī)師書寫并簽名，記錄治療部位、目的要詳細(xì)具體；治療所用的儀器設(shè)備的名稱和型號治療參數(shù)，術(shù)中反應(yīng)（皮膚和病變部位的即時(shí)反應(yīng)）治療示意圖用紅墨水筆標(biāo)記清楚，上次治療后的情況（改善、副作用、并發(fā)癥等）記錄清楚。各項(xiàng)簽字要及時(shí)，病歷書寫格式規(guī)范，字跡清晰可辨，修改規(guī)范。治療記錄未按時(shí)完成扣2分；書寫格式不規(guī)范或使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語、一處扣1分；各種簽字不全一處扣分；各種表格病歷填寫空項(xiàng)一處扣分；治療示意圖標(biāo)識不規(guī)范，一處扣1分。治療示意圖不規(guī)范，一處扣1分。缺治療記錄；醫(yī)患簽字不全，視為不合格病歷。檢查者簽字：總分：病歷等級：非手術(shù)病歷書寫質(zhì)量檢查評分表非手術(shù)病歷書寫質(zhì)量檢查評分表醫(yī)院：科室：病歷書寫醫(yī)師：病案號姓名門診病歷記錄

30知情告知

20醫(yī)學(xué)攝影

20病歷完整

及時(shí)規(guī)范

30病歷評分檢查者簽字：評價(jià)：檢查時(shí)間：年月日伊美爾咨詢單書寫質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)伊美爾咨詢單書寫質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)填寫/檢查項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因咨詢師

填寫客人姓名

性別、出生日期6依病歷號逐例記錄

缺欠的項(xiàng)目按項(xiàng)目

填寫問題減分信息來源工作單位通訊地址咨詢要求聯(lián)系電話咨詢師

填寫

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主診醫(yī)師

填寫客人要求10咨詢