職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導科室：督查內容1、評估的醫(yī)護人員具備法定資質2、病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相矢輔助檢查3?新入院患者應在入院24小時內填寫《患者病情評估表》4?手術（或介入診療）患者應進行術前評估5.入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，應再次評估6?住院時間$30天的患者再次病情評估7-再次手術患者再次病情評估8.不能治療或治療效果不能肯定時，做好必要的知情告知9?出院患者是否進行出院前評10.責任護士在2小時內完成初次評估11-護士至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內患者進行評估存在1.外科對病情評估時限要求未認真完成，新入院患者未在問題24小時內填寫患者病情評估。2-老年病科患者人數較多，患者病情評估未在24小時內完成。3?內二科患者再次評估工作完成的不夠好。4?內一科病情評估有漏填項目，提出批評。整改1.加強外科、老年病科醫(yī)師對患者病情評估制度的執(zhí)行力意見度，按照時限要求完成病情評估。2.內二科要及時填寫再次病情記錄，在患者病情變化時及時完成3?加強內一科醫(yī)師對病情評估的執(zhí)行力度，認真填寫病情評估表。

督杳人員簽字:科室負責人簽字:督杳人員簽字:督查時間：年月曰科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收:醫(yī)務科:年月曰年月曰本表一式二份，一聯職能部門存檔，一聯反饋科室存檔年月曰職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導科室：督杳內容1.評估的醫(yī)護人員具備法定資質2、病喟評估主要通過詢問病史、體格檢杳和相尖輔助檢杳3.新入院患者應在入院24小時內填寫《患者病情評估表》4手術（或介入診療）患者應進行術前評估5?入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，應再次評估6.住院時間230天的患者再次病情評估7?再次手術患者再次病情評估&不能治療或治療效果不能肯定時，做好必要的知情告知9?出院患者是否進行出院前評10?責任護士在2小時內完成初次評估11?護士至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內患者進行評估存在內一科抽查病歷3份，2份未填寫住院病人病情評估；內問題二科抽查病歷3份，2份未填寫住院病人病情評估；內三科抽查病歷3份，1份未填寫住院病人病情評估；老年病科抽查病歷3份，2份未填寫住院病人病情評估；康復科五病區(qū)抽查病歷3份，填寫住院病人病情評估完整；外科抽查病歷4份，1份住院病人病情評估填寫不完整（只有患者簽字，無具體內容）。整改內一、內二、內三、老年病、外科部分運行病歷未按要求意見在時限內完成住院病人病情評估表填寫。雖然實質工作己做，并己為診療方案提供依據，但仍需及時反應于病歷中進步元善病歷，提局病歷質量，預防醫(yī)療糾紛。建議各科室認真學習《康橋醫(yī)院患者病情評估管理制度》，按要求、時限完成病情評估，為制定適宜診療方案提供依據。

督查人員簽字:科室負責人簽字:督查人員簽字:科室負責人簽字:督查時間：年月曰科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實及追蹤效果評追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收：醫(yī)務科：年月曰本表一式二份，一聯職能部門存檔，一聯反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表督導科室:職能部門:督導科室:督杳內容1-評估的醫(yī)護人員具備法定資質2、病情評估主要通過詢問病史、體格檢杳和相尖輔助檢杳3?新入皖患者應在入院24小時內填寫《患者病情評估表》4?手術（或介入診療）患者應進行術前評估5?入皖后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，應再次評估

督杳內容6?住院時間$30天的患者再次病情評估7?再次手術患者再次病情評估8?不能治療或治療效果不能肯定時，做好必要的知情告知9?出院患者是否進行出院前評10?責任護士在2小時內完成初次評估IL護士至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內患者進行評估督"存在查問題反1.一般資料填寫不全9例2-基本病情狀況填寫不全5例3.風險因素評估不足6例4?評估不能體現對診療方案支持6例5?評估缺少上級醫(yī)師簽名6例原因督"存在查問題反2?科室醫(yī)務人員對患者入院評估、再評估及出院評估內容要求模糊，特別是年輕醫(yī)務人員對評估內容填寫不3.病情評估是醫(yī)生對患者病情的評估，當患者病情變化時及時調整診療方案，多科室對發(fā)生病情變化未及時章制度，對制度及規(guī)定做到人人知曉，重點是科室年輕醫(yī)務人員，在規(guī)定的時限內做好患者入院病情評整改1?院周會中強調各科室限期進行相尖培訓，學習相尖規(guī)意見估，并詳細填寫各項目，患者病情危重，病情變化時隨時評章制度，對制度及規(guī)定做到人人知曉，重點是科室年輕醫(yī)務人員，在規(guī)定的時限內做好患者入院病情評醫(yī)患溝通中醫(yī)生跟病人溝通盡量少用醫(yī)學專業(yè)術語，讓病人充分理解，減少醫(yī)患沖突的發(fā)生，構建和諧醫(yī)患督導科室在遞交出院病例前注意自身審核，防止醫(yī)療文件中遺漏醫(yī)師簽字的發(fā)生。督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月曰科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實及追蹤效果評追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收：醫(yī)務科：年月曰本表一式二份，一聯職能部門存檔，一聯反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導科室：督查內容1?評估的醫(yī)護人員具備法定資質2、病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相矢輔助檢查3?新入院患者應在入院24小時內填寫《患者病情評估表》4?手術（或介入診療）患者應進行術前評估5?入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，應再次評估6?住院時間$30天的患者再次病情評估7?再次手術患者再次病情評估8?不能治療或治療效果不能肯定時，做好必要的知情告知9?出院患者是否進行出院前評10-責任護士在2小時內完成初次評估11?護士至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內患者進行評估存在1.評估缺之尖鍵檢驗指標、影像結果。問題2.個別醫(yī)生沒有對新入院患者、手術患者、危重患者

規(guī)章制度，讓科室醫(yī)務人員真正認識到及時、認真做好病情評估表的重要性，病情變化時隨時評估，書寫應詳細，重要的輔助檢查結果等均應記錄在內。3.各科室自身應加強對病例歸檔前的審核，同時病案室應加強對歸檔病例醫(yī)療文件中簽名情況的檢查，對出現漏簽的情況，予以批評指正。11!醫(yī)生、麻醉師對患者進行手術風險評估時要嚴格根據患者病史、體格檢查、影像與實驗室資料，臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估;11!術前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估〃根據評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。必須11!11!11!制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。必須11!做好必要的術前知情告知〃告知患者或者其委托人手術方案、手術可能而臨的風險〃并囑患者或委托人簽字。手術風險評估分級超過NNIS2級時“應向科主任請