重癥醫(yī)學科護理信息系統(tǒng)應用實踐隨著全球的飛速發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)與應用已經成為當下醫(yī)院發(fā)展的重點內容之一。重癥醫(yī)學科護理信息系統(tǒng)作為臨床信息系統(tǒng)的構成部分，具有產生信息量大、收集數據及時、內容可分享等特點，在臨床信息系統(tǒng)中占領主要地位[1]。重癥醫(yī)學科護理信息系統(tǒng)以患者的臨床經過為主線，利用全經過、全方位的信息，實現對危重患者科學化、系統(tǒng)化的全程監(jiān)控，科學地管理重癥患者的臨床信息，減少護士書寫護理記錄的時間，使護士有更多的時間效勞于患者，提升工作效率和護理質量[2]。我院自2010年開始與兩家公司共同開發(fā)了重癥醫(yī)學科護理信息系統(tǒng)并投人使用，本文通過介紹重癥醫(yī)學科護理信息系統(tǒng)各項功能并分析其效果，論述該系統(tǒng)在ICU護理管理中的應用理論。1重癥醫(yī)學科護理信息系統(tǒng)大概情況我院重癥醫(yī)學科護理信息系統(tǒng)是以患者為中心，護士為主體，通太多系統(tǒng)數據分享，為治療、護理等業(yè)務提供信息處理支持的臨床信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)主要由ICU患者床位管理模塊、移動臨床護理模塊、供給室質量追溯模塊、ICU臨床監(jiān)護信息模塊、護理管理模塊5部分構成，詳細功能包含：直觀地顯示患者的各種數據，實時自動收集和顯示來自外接設備的數據；正確辨別患者以保證醫(yī)囑的精確履行；提示護士關注高危患者并采用辦法；回溯查詢既往患者的全部數據。還可充足利用醫(yī)院現有資源，與醫(yī)囑系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、移動護理設備、電子病歷系統(tǒng)、手術麻醉系統(tǒng)等連接，實現危重患者的管理信息化，是保證護理工作質量的有效工具。2重癥醫(yī)學科護理信息系統(tǒng)各模塊功能介紹2.1ICU床位管理模塊重癥醫(yī)學科是隨著醫(yī)療護理專業(yè)發(fā)展、新型醫(yī)療設備的誕生和醫(yī)院管理體制的改良而出現的一種集現代化醫(yī)療護理技術為一體的醫(yī)療組織管理形式天天需要大量的護理人員為患者提供護理效勞，使用的儀器設備繁多，有大量的統(tǒng)計工作需要完成，尤其是隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，醫(yī)院評審標準的建立，對患者的各種信息統(tǒng)計工作要求更為全面和詳細。ICU床位管理模塊的主界面可總覽監(jiān)護病區(qū)狀況，與醫(yī)院的醫(yī)囑、電子病歷、手術麻醉系統(tǒng)連接，自動獲取患者的各種相關信息，能夠自動按時間和類型生成每日交接班需要的患者信息類報表、儀器設備使用情況報表和工作量報表。該系統(tǒng)能夠進行患者、護理人員、設備等方面的信息管理，通過數據的收集，全方位實現對患者基本信息的統(tǒng)計和記錄功能，系統(tǒng)還能夠自動生成各種報表，進行各種工作量統(tǒng)計，將護士從天天的各種工作量登記，各種儀器設備記錄本的登記、轉抄工作中解放出來，把更多的時間還給護士，把護士的時間還給患者。2.2移動臨床護理模塊2.2.1實現藥物醫(yī)囑的閉環(huán)式管理，保證患者安全重癥醫(yī)學科患者病情危重，情況復雜，治療項目多，用藥途徑多樣化，用藥品種復雜化，護士天天面臨宏大的工作壓力，在履行醫(yī)囑時易發(fā)生毛病。我院通過重癥醫(yī)學科護理信息系統(tǒng)的使用，實現了護士直接在系統(tǒng)中對醫(yī)生開具的醫(yī)囑確認履行，打印各種治療標簽，使用掌上電腦〔PDA)雙人核對藥物，掃描患者腕帶、確認患者身份后履行醫(yī)囑等功能，進而進行關鍵環(huán)節(jié)的控制。再通過接收PDA的醫(yī)囑履行信息，將該患者的用藥信息自動記錄到危重患者護理記錄單上，還能夠根據藥物用量，自動按時段統(tǒng)計人量，并結合出量計算患者的出人平衡情況，為醫(yī)護人員及時了解患者病情、調整治療方案提供可靠的數據支持，而且護士不再需要轉抄醫(yī)囑，防止了轉抄可能造成的錯誤過失，同時節(jié)約了時間，真正實現了保證用藥各個關鍵環(huán)節(jié)的正翁性防備護士用藥失誤，實現藥物醫(yī)囑的閉環(huán)式管理，保證患者安全。2.2.2辨別及警示高?；颊撸嵘o士風險防備意識ICU把危重患者集中起來，在人力、物力和技術上給予患者最佳保障，以期得到良好的救治效果。通過重癥醫(yī)學科護理信息系統(tǒng)的使用，護士可隨時查看每個患者的APACHn、跌倒和壓瘡評分結果，進而能夠及時對高危患者進行預防和干涉；同時在交接班中，系統(tǒng)每天能夠自動提取高?；颊叩男畔?，加強了護士對高?；颊叩目粗兀竭_了降低跌倒或壓瘡發(fā)生率的目的；還可通過系統(tǒng)上報護理不良事件，根據2011年衛(wèi)生部發(fā)布的〔三級綜合醫(yī)院評審標準施行細則〔2011年版)〕要求，多條件、多角度地統(tǒng)計住院患者壓瘡發(fā)生率、危重程度及跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重水平，為改良工作提供根據。2.3供給室質量追溯模塊重癥醫(yī)學科作為感染控制的重點科室，無菌包的管理成為感染控制的主要環(huán)節(jié)之一。供給室質量追溯模塊將無菌包的清洗、打包、滅菌、登記、發(fā)放、使用、回收等每一環(huán)節(jié)用統(tǒng)一的標簽進行辨別，確認和信息追溯等均進行了流程的規(guī)范，如未按流程要求操作，進行下一步操作時系統(tǒng)會自動報錯，從而到達了進行質量控制的目的。在使用無菌包時需要掃描包上條碼再掃描患者腕帶，進而對患者和無菌包進行綁定，當某個患者出現感染時，可追溯其所使用的無菌包及同批次的無菌包，同時可追溯使用該批次無菌包的患者，并可追溯到該無菌包清洗、打包、滅菌、登記的人員和時間，利于護理質量的追溯與改良。2.4ICU臨床監(jiān)護信息模塊ICU臨床監(jiān)護信息模塊是重癥醫(yī)學科護理信息系統(tǒng)的核心，通過與數字化醫(yī)療儀器〔床邊監(jiān)護儀、監(jiān)護儀、呼吸機)，醫(yī)院各類臨床信息系統(tǒng)〔如醫(yī)囑系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、移動護理設備、電子病歷系統(tǒng)、手術麻醉系統(tǒng)等)，局域通訊系統(tǒng)進行連接，實現對患者數據的高效管理，提升了工作效率。2.4.1自動收集并記錄監(jiān)測數據及呼吸機設置參數等數據重癥患者由于病情重，需要血流動力學、呼吸系統(tǒng)等多項指標監(jiān)測，生命體征變化快，需要護士頻繁記錄。ICU臨床監(jiān)護信息模塊可實時自動收集患者的生命體征、各項監(jiān)測指標和呼吸機設置參數等數據，并將數值記錄到危重患者護理記錄單的相應位置上，自動描繪各項參數曲線，對患者病情變化一目了然，同時能夠根據患者的危重水平按需求設置記錄的時間間隔。2.4.2通過建立護理記錄模板縮短護理記錄書寫時間護理記錄是護士針對護理對象進行的一系列護理活動的真實反映，它不僅是衡量護理質量、提供診療的根據，同時也是〔醫(yī)療事故處理條例〕中規(guī)定的法庭證據。當前護理記錄書寫中存在書寫不規(guī)范、記錄缺失、記錄不及時等問題?。危重患者的護理記錄不僅需要生命體征、用藥的記錄，更需要護士對患者病情觀察的描繪敘述和各項治療辦法的記錄，護士完成這些記錄需要有充分的時間并具備豐富的工作經歷體驗。然而傳統(tǒng)手工書寫護理記錄的方式不僅占用了ICU護士大量的時間和精神，而且難以對各種數據進行科學、有效、快速、完好的收集ICU臨床監(jiān)護信息模塊將護士常用的針對患者的一些處理辦法和病情描繪敘述制成模板，護士只須使用相應模板并對其進行簡單修改和填充相應內容即可完成記錄，使護理記錄標準化，彌補了護理記錄不完善、不精確等缺陷，從而提升了護理文書的書寫質量，節(jié)省了大量用于書寫護理記錄的時間。2.4.3治療和操作履行后自動提取相關內容，防止遺漏記錄顧秋迎等[4]曾提出，在使用重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)軟件后存在漏記的問題，漏記的內容重要為部分護理操作履行后，護士遺漏了點擊記錄，如口腔護理、導管沖管、床頭仰角、尿色評估等項目；有病情描繪敘述的部分需要手工輸人，低年資護士可能會出現錄人不夠精確的問題。而我院的重癥醫(yī)學科護理信息系統(tǒng)可在護士手持PDA確認患者身份、履行詳細治療和操作后，自動提取相關內容放在記錄中，避免了遺漏的發(fā)生，保證了記錄的及時性和精確性。2.5護理管理模塊2.5.1護理人員的管理護士長將科室每名護士的信息輸人到護理管理模塊中，內容牽涉護士的基本信息、職稱、職務、學歷信息、獲獎信息、科研信息、社會兼職等，進而實現對每名護士的職業(yè)生涯、教育、培訓及科研情況等的全面了解；可根據天天在崗責任護士的天資和能力進行分組，施行患者護理工作；可在網上進行排班，方便快捷，便于查看，并可實時統(tǒng)計護士工作時間，以便統(tǒng)計護士的工作量，實現優(yōu)質護理效勞要求。護士可隨時在網上填寫休假申請，護士長能夠及時查看并審核，將護士長“家長式管理排班〞轉為人性化管理，到達護士滿意，同時為人員調配和績效考核提供根據。2.5.2護理規(guī)章制度的查詢科學、可行的護理規(guī)章制度是護理人員的工作原則，是保證護理質量和護理安全的前提。但當前護理人員對護理制度的認知和履行情況并不是很樂觀。高榮花等[5]2007年在醫(yī)院管理年督導檢查中對11家醫(yī)院包含護士長在內的55名護理人員就分級護理制度、交接班制度、核對制度等幾項核心制度的知曉情況進行考核，結果純熟把握的人員不到30%，大部分只是部分了解；在制度的履行上僅僅局限于寫在紙上、掛在墻上、印制成冊，沒有構成依靠制度、規(guī)范、體系進行管理的形式。因而為了提升護士對護理規(guī)章制度的知曉率和履行力，我院的規(guī)章與流程構成了規(guī)范的體系，放人護理信息系統(tǒng)中，實現了護理規(guī)章制度的電子化，同時護士可隨時查看、及時了解最新版本，保證各項規(guī)章與流程的知曉和落實，規(guī)范了護理工作。3應用重癥醫(yī)學科護理信息系統(tǒng)的效果3.1給藥毛病發(fā)生情況使用重癥醫(yī)學科護理信息系統(tǒng)前平均每年發(fā)生用藥毛病為3例，自從使用該系統(tǒng)后未發(fā)生過用藥毛病。3.2書寫護理記錄用時應用重癥醫(yī)學科護理信息系統(tǒng)前每個班次每名責任護士書寫護理記錄用時平均為〔76.60±10.37)min，應用后為(44.28±9.43)min，前、后比較差別有統(tǒng)計學意義〔t=16.299，P0.001)。3.3危重患者的中心靜脈導管感染率和死亡率使用重癥醫(yī)學科護理信息系統(tǒng)前危重患者的中心靜脈導管感染率為2.43例/千日，應用該系統(tǒng)后下降到2.01例/千日；死亡率由7.98%下降到6.13%。4應用重癥醫(yī)學科護理信息系統(tǒng)的領會4.1可規(guī)范工作流程，確保醫(yī)囑的正確履行醫(yī)囑從開出到護士轉抄，從轉抄到雙人核對，從雙人核對到履行，從履行到完成后的記錄，需要經太多個環(huán)節(jié)、多人操作，怎樣確保醫(yī)囑正確、精確、安全的施行是當前護理同仁共同奮斗的目的。而重癥醫(yī)學科護理信息系統(tǒng)可幫助護士完成醫(yī)囑從轉抄、核對、履行到記錄的全經過，并應用系統(tǒng)的報警和提醒功能，確保醫(yī)囑履行的精確性和安全性，大大降低了在醫(yī)囑轉抄經過中造成的毛病和不規(guī)范，優(yōu)化了醫(yī)囑履行的流程，從效果中能夠看出，應用該系統(tǒng)后未發(fā)生過給藥毛病，保證了患者安全。4.2可自動整合數據，提升護士工作效率重癥醫(yī)學科護理信息系統(tǒng)以危重患者為中心，以規(guī)范的護理工作流程為主線，對患者的生命體征、病情、治療、護理進行實時監(jiān)測，系統(tǒng)、精確地記錄患者各項數據，并自動收集、生成各種治療護理記錄。通過與床邊監(jiān)護儀的信息分享，實現各種監(jiān)護數據的自動收集，減輕了ICU護士的書寫工作量。治療及護理操作履行后系統(tǒng)可自動記錄，并能自動統(tǒng)計患者出人量，節(jié)約了護士轉抄和計算的時間。通過護理記錄模板的建立，既確保了護理記錄的正確性，又大大減少了護士書寫記錄的時間，真正做到了把時間還給護士，把護士還給患者，實現了對危重患者標準化、規(guī)范化、流程化的全程、全面監(jiān)護，到達了李麗等M所提出的應用重癥醫(yī)學科護理信息系統(tǒng)使護士真正有時間為患者提供床邊效勞的目的，提升了ICU護理工作質量和危重患者的搶救成功率。4.3有利于對感染患者進行嚴格管理，降低危重患者感染率重癥醫(yī)學科護理信息系統(tǒng)實現了與醫(yī)院各種信息系統(tǒng)的無縫連接，可充足分享資源，自動生成各種相關信息，有利于指點護士及時發(fā)現高危患者。系統(tǒng)中會標識高熱患者，提示護士進行隔離或體溫監(jiān)測；同時，ICU床位管理模塊可對感染患者進行標示，提醒護士在安排、協調床位時，嚴格遵照隔離原則；當感染患者增加時立即處理，劃分出感染區(qū)域，做好區(qū)域隔離。通過標示，可時刻提醒護士該患者為感染患者，有利于感染控制，防止