PAGE藥品零售企業(yè)變更申報(bào)材料目錄序號(hào)提交材料名稱材料要求原件/復(fù)印件紙質(zhì)/電子文件份數(shù)1《藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)表》填寫清晰，完整，準(zhǔn)確，加蓋公章eq\o\ac(□,√)原件□復(fù)印件紙質(zhì)12《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》正本、副本復(fù)印件清晰，完整eq\o\ac(□,√)原件□復(fù)印件紙質(zhì)13《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》復(fù)印件要求清晰、完整□原件eq\o\ac(□,√)復(fù)印件紙質(zhì)14企業(yè)法定代表人或負(fù)責(zé)人授權(quán)委托書授權(quán)人簽字，加蓋企業(yè)公章eq\o\ac(□,√)原件□復(fù)印件紙質(zhì)1變更藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)名稱、住所的應(yīng)提交變更后的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件復(fù)印件要求清晰、完整□原件eq\o\ac(□,√)復(fù)印件紙質(zhì)1變更藥品經(jīng)營(yíng)許可證法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)提交變更后的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件，擬變更企業(yè)法人、企業(yè)負(fù)責(zé)人個(gè)人身份證、健康證、學(xué)歷或?qū)I(yè)技術(shù)人員資格證書復(fù)印件要求清晰、完整□原件eq\o\ac(□,√)復(fù)印件紙質(zhì)1變更藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)人擬變更質(zhì)量負(fù)責(zé)人個(gè)人身份證、健康證、學(xué)歷證、執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證。復(fù)印件要求清晰、完整□原件eq\o\ac(□,√)復(fù)印件紙質(zhì)1變更藥品經(jīng)營(yíng)范圍與擬增加經(jīng)營(yíng)范圍相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員（企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人及驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員）的身份證、資格證書、健康證增加中藥飲片的，質(zhì)量管理、驗(yàn)收、采購(gòu)人員的須具有中藥學(xué)中專以上學(xué)歷或中藥學(xué)初級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱□原件eq\o\ac(□,√)復(fù)印件紙質(zhì)1變更藥品注冊(cè)地址（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所）由縣（市、區(qū)）市場(chǎng)監(jiān)管局出具審核意見，擬變更注冊(cè)地址（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所）位置圖、功能布局平面圖；房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明；租賃合同位置準(zhǔn)確，店內(nèi)布局合理，房屋產(chǎn)權(quán)明確，租賃合同建議簽訂2年以上eq\o\ac(□,√)原件eq\o\ac(□,√)復(fù)印件紙質(zhì)1注：1、企業(yè)申報(bào)變更時(shí)，除1、2、3、4要求資料外，依據(jù)變更事項(xiàng)，提交相應(yīng)的變更資料；2、資料選用A4紙打印復(fù)印，同時(shí)加蓋公章。企業(yè)名稱經(jīng)營(yíng)地址經(jīng)營(yíng)方式藥品經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)GSP證書號(hào)法人代表企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話變更項(xiàng)目原核準(zhǔn)事項(xiàng)申請(qǐng)變更后事項(xiàng)企業(yè)名稱注冊(cè)地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)范圍變更理由單位蓋章：年月日本表中所填內(nèi)容及申報(bào)資料真實(shí)有效，并保證本店執(zhí)業(yè)藥師及藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在崗履職，不違法違規(guī)“掛證”，如違反相關(guān)規(guī)定，愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。企業(yè)法人代表或負(fù)責(zé)人：年月日縣（區(qū)）市場(chǎng)監(jiān)督管理局初審意見藥械科意見分管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字：年月日簽字：年月日《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》變更申請(qǐng)審批表曲靖市市場(chǎng)監(jiān)督管理局審核意見窗口受理意見行政審批科