政治技術(shù)管理政策目標實現(xiàn)設(shè)計實施監(jiān)測/評價調(diào)整/完善要上路了！你準備好了嗎？總結(jié)/提高DRGs你準備好了嗎？支付與補償——中國醫(yī)療效勞支付制度開展研究提要1.醫(yī)療效勞支付與公立醫(yī)院補償2.當前醫(yī)院經(jīng)濟運行的特點與問題3.常見的醫(yī)療效勞支付方式4.中國醫(yī)療效勞支付方式開展預測5.關(guān)于醫(yī)療效勞支付制度與編碼研究中心6.按效勞工程付費制度的標準7.操作編碼的特點與作用8.我國單病種支付制度標準的設(shè)計9.關(guān)于在中國推行DRGs支付制度的思考

1.醫(yī)療效勞支付與公立醫(yī)院補償1.公立醫(yī)院是具有一定福利性質(zhì)的公益性事業(yè)單位公立醫(yī)院是什么機構(gòu)？何為公益性？2.“公益〞為公眾受益的縮寫，公益性是：具有“公眾受益〞的特性提供服務消耗資源醫(yī)療效勞付費的實質(zhì)是醫(yī)療效勞的補償醫(yī)院醫(yī)院hospitals使用者補償醫(yī)保基金補償政府財政補償提供服務消耗資源誰來補？不僅僅是政府、醫(yī)保、個人三方為患者的籌資支付醫(yī)藥費用，而且肩負著對醫(yī)院的補償責任醫(yī)院hospitals藥品耗材加成技術(shù)+勞務薪酬+運行費用提供服務消耗資源從什么渠道補？支付方式醫(yī)院hospitals收費使用者補償醫(yī)?；鹧a償政府補償提供服務消耗資源支付醫(yī)保管理機構(gòu)控費患者服務質(zhì)量與價格醫(yī)院發(fā)展能收盡收支付方式政府Gov.醫(yī)院hospitals政府在醫(yī)療效勞費用支付制度中的地位和作用收費關(guān)于公立醫(yī)院幾點需要澄清的認識1.公立醫(yī)院是具有一定福利性質(zhì)的公益性事業(yè)單位2.醫(yī)療效勞付費的實質(zhì)是醫(yī)療效勞的補償3.醫(yī)療效勞補償＞資源消耗〔+開展因素〕

2.當前醫(yī)院經(jīng)濟運行的特點與問題當前醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟總體運行特點

1.財政對醫(yī)院補助嚴重缺乏；2.醫(yī)療效勞技術(shù)勞務價格偏低，難以調(diào)整到合理價格水平；3.檢查和檢驗收支平衡略有結(jié)余；4.醫(yī)療機構(gòu)的補償過多地依靠藥品和耗材收入衛(wèi)生總費用及其相對于GDP比重衛(wèi)生總費用籌資構(gòu)成1999年-2021年全國GDP等收入指數(shù)和醫(yī)療總費用去除通貨膨脹因素后統(tǒng)計數(shù)據(jù)2006年以來，價格部門取消藥品折扣和讓利，醫(yī)療機構(gòu)為了保證藥品差價收入不減少，導致使用更多的藥品〔特別是高價藥品〕，造成費用上漲。按照醫(yī)改要求，應該一步完善醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟補償政策，增加政府投入，理順醫(yī)藥價格體系，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機構(gòu)收費方式，控制醫(yī)藥費用的不合理增長。

藥品及衛(wèi)生耗材流通領(lǐng)域是補償?shù)淖畲笫芤娣?998-2021年醫(yī)療機構(gòu)藥品收支結(jié)余變化情況1998-2021年醫(yī)療機構(gòu)每門診人次費用變化情況〔單位：元〕1998-2021年醫(yī)療機構(gòu)出院者平均醫(yī)藥費用變化情況〔單位：元〕收費項目收費單位收費標準說明護理費

0

心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護理費天100監(jiān)護室內(nèi)重癥燒傷護理費天50

特級護理天25

一級護理天7

二級護理天5

三級護理天3

醫(yī)療效勞補償結(jié)構(gòu)不合理技術(shù)勞務價值無法表達

北京市現(xiàn)行醫(yī)療效勞收費標準收費項目收費單位收費標準說明手術(shù)費闌尾切除術(shù)例234

單純?nèi)橄偾谐g(shù)例281

單純胃大部切除術(shù)例624

胃癌根治術(shù)例936

膽總管空腸吻合術(shù)例920即膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)（膽囊空腸端側(cè)吻合加空腸空腸端側(cè)吻合術(shù)）北京市現(xiàn)行醫(yī)療效勞收費標準收費項目收費單位收費標準說明手術(shù)費臀位牽引術(shù)例147臀位助產(chǎn)按接生費收接生費例187

接生費（雙胎）例281

剖腹產(chǎn)術(shù)例546

剖腹產(chǎn)術(shù)（雙胎）例624

腹膜外剖腹產(chǎn)術(shù)例593

北京市現(xiàn)行醫(yī)療效勞收費標準闌尾切除術(shù)（化膿）金額（元）百分比（%）總費用4351.00100.00藥品2265.0052.06材料860.8019.78化驗140.003.22麻醉320.007.35監(jiān)護50.001.15住院168.003.86護理45.001.03診療49.001.13治療215.204.95手術(shù)234.005.38其他4.000.09金額百分比（%）總費用19274.00100.00藥品8059.0041.81材料5416.8028.10化驗1535.007.96麻醉380.001.97檢查（心電、彩超、胃鏡、放射）794.004.12監(jiān)護1010.005.24住院552.002.86護理143.000.74治療8.200.04診療161.000.84手術(shù)811.004.21其他404.002.10胃潰瘍胃大部切除

金額百分比（%）總費用8106.69100.00藥品2204.3227.19材料2468.8730.45化驗1021.5012.60檢查5.000.06床位196.002.42護理51.000.63治療42.000.52診療49.000.60手術(shù)499.006.16電視腹腔鏡手術(shù)加收1000.0012.34其他570.007.03

單純膽囊切除術(shù)

2626鼓勵體系倒置A:開檢查單和藥方(輔助的價值創(chuàng)造活動)B:診療病情和治療方案(核心的價值創(chuàng)造活動)醫(yī)生的價值創(chuàng)造醫(yī)院的收入表達BABADRG風險DRG差模風險之微觀鼓勵機制寧力總額預算醫(yī)療費用支付方醫(yī)療效勞提供方付費機制DRG按工程付費住院日付費按人頭付費患者費用風險28總額預算醫(yī)療費用支付方醫(yī)療效勞提供方付費機制財務風險DRG按工程付費住院日付費按人頭付費患者博弈寧力1、30年的醫(yī)改是一個舊弊除新弊生的過程2、公立醫(yī)院的不合理的補償機制是改革30年逐步形成的需要在改革中有方案地加以解決3、改革醫(yī)療效勞支付方式是改善公立醫(yī)院補償機制的有效途徑之一

3.常見的醫(yī)療效勞支付方式

常見的醫(yī)療效勞支付方式常用的付費方式：1.按工程付費2.按住院床日付費(精神病)3.按人頭付費4.按單元付費5.按單病種付費(105-更多)6.按疾病診斷相關(guān)分組〔DRGs〕付費7.建立在付費方式根底上的總額控制五種常用付費方式比較付費方式特點優(yōu)點缺點費用風險誘導消費形式按項目付費依服務項目及服務量收費醫(yī)療質(zhì)量、效率高過多服務量提高單價支付方增加服務項目及服務量量按住院床日付費依住院期問按日收費平均住院成本低平均住院日長醫(yī)院延長住院日按單病種（病例）付費依病例給付固定費用有效降低醫(yī)療成本及控制醫(yī)療費用成長服務項目減少醫(yī)療質(zhì)量下降醫(yī)院減少醫(yī)療服務項目、縮短住院日按人頭付費特定期問內(nèi)依被保險人數(shù)支付定額費用有效降低醫(yī)療成本及控制醫(yī)療費用成長逆向篩選、服務項目減少醫(yī)療質(zhì)量下降醫(yī)院逆向篩選、增加承保人數(shù)、減少醫(yī)療服務項自按單元付費依特定期問支付定額費用有效降低醫(yī)療咸本及控制醫(yī)療費用成長服務項目減少醫(yī)療質(zhì)量下降醫(yī)院減少服務量，降低服務質(zhì)量4.中國醫(yī)療效勞支付方式開展預測按效勞工程付費按效勞工程付費按效勞工程付費按效勞工程付費按效勞工程付費按單病種付費按單病種付費按住院床日付費按單病種付費按住院床日付費其他按人頭付費按DRGs付費按DRGs付費2021按人頭付費支付方式演變與開展的預測第一階段第二階段第三階段第四階段第五階段5.關(guān)于醫(yī)療效勞支付制度與編碼研究中心支付制度與編碼研究中心簡介醫(yī)療效勞支付制度與編碼研究中心DRG研究部〔DRG及其他支付支付〕醫(yī)學編碼研究部醫(yī)療效勞價格操作工程標準核心研究組〔含單病種〕醫(yī)療效勞價格操作工程標準專家組508名支付方式研究部按單例〔病種〕付費按DRGs付費----2021第一階段第二階段第三階段第四階段第五階段按效勞工程付費CHEI按工程付費標準按病〔例〕種付費標準DRGs支付制度標準6.按效勞工程付費制度的標準全國醫(yī)療效勞價格工程標準主要內(nèi)容?全國醫(yī)療效勞價格工程標準?〔試行〕2001年版，于2001年底由衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、國家開展方案委員會〔國家改革與開展委員會〕聯(lián)合下發(fā)執(zhí)行。共公布醫(yī)療效勞價格工程3966項。新增與修訂工程評審與發(fā)布

(2006.10-2007.6)新增工程204項：其中綜合類4項，醫(yī)技類109項，臨床類64項，中醫(yī)類27項。修訂工程141項：其中綜合類11項，醫(yī)技類24項，臨床類98項，中醫(yī)類8項。

項目數(shù)綠本（2001版）新增項目數(shù)（2007增）修訂項目數(shù)（2007修）合計綜合類8641190醫(yī)技類988109241097臨床類279564982859中醫(yī)類97278124小計39662041414170全國醫(yī)療效勞價格工程標準工程分類統(tǒng)計2021年修訂前后工程標準框架結(jié)構(gòu)比照：項目編碼項目名稱項目內(nèi)涵除外內(nèi)容計價單位說明2001版框架2021版框架項目編碼項目名稱項目內(nèi)涵除外必需除外可選計價單位基本人力消耗及耗時低值器材損耗低值耗材計價說明風險程度賦值技術(shù)含量賦值價格相對值（資源消耗量）

4170項綜合類項醫(yī)技類項臨床類項中醫(yī)類項醫(yī)療服務價格項目規(guī)范2001+2007修訂拆分到終極項目13000項48個臨床專業(yè)組全新的框架結(jié)構(gòu)

醫(yī)療服務價格操作項目規(guī)范7000-8000項±綜合類項醫(yī)技類項臨床類項發(fā)布文件+附件中醫(yī)類項2009版醫(yī)療服務價格項目規(guī)范1.從2009版醫(yī)療服務價格規(guī)范中選擇2.衛(wèi)生部臨床路徑中選擇105種項目打包，做單病種付費試點推行，逐步增加單病種付費數(shù)量，擴大全面推開。3.服務項目用上述規(guī)范項目單病種付費規(guī)范1.DRG收（付費）規(guī)范2.建立我國DRG付費體系3.制定相關(guān)配套管理制度DRG收（付費）規(guī)范＋付費標準研究進展1.外科復雜疾病2.內(nèi)科疾病3.制定相關(guān)配套管理制度按DRG分組打包收費規(guī)范1.具有操作管理功的收費工程2.具有收費功能的操作管理工程臨床操作碼臨床操作、收費同一工程，進醫(yī)生工作站＋8.我國單病種支付制度標準的設(shè)計1.低于本錢價格醫(yī)療效勞工程1〕一般醫(yī)療效勞工程〔診察、護理、一般治療肌肉注射、輸液、理療〕2〕手術(shù)工程、3〕非手術(shù)治療工程藥品〔順價加成〕西藥15%中成藥16%中草藥30%耗材〔順價加成〕2.價格持平略有結(jié)余的效勞工程檢查工程3.結(jié)余較高的醫(yī)療效勞工程大型儀器檢查CT,MR,PTCT……藥品、耗材結(jié)余〔利潤〕檢驗、檢查工程結(jié)余〔利潤〕目前醫(yī)院醫(yī)療效勞收費結(jié)余來源示意1〕背景1.根本效勞工程〔必須給患者提供的效勞工程〕2.可選工程〔根據(jù)病情需要選擇提供的效勞工程〕藥品〔據(jù)病情醫(yī)院確定使用〕耗材〔據(jù)病情醫(yī)院確定使用〕確定收費標準〔可略有降價例如3-5%〕但以后要逐年增長的2009年平均收費額視為當年的補償水平1.列入單病種付費管理的臨床標準2.制定質(zhì)量標準3.臨床路徑4.最低住院日5.出院狀態(tài)6.規(guī)定不得因同病種再次住院的間隔7.變異標準8.違規(guī)處理方法單病種根本效勞包根本原理1.固定單元價格2.規(guī)定質(zhì)量標準和入出院標準3.盈虧自負2〕設(shè)計原理結(jié)余1.必做效勞工程〔必須給患者提供的效勞工程〕2.可選工程〔根據(jù)病情需要選擇提供的效勞工程〕藥品耗材確定收費標準2021年平均收費額視為當年的補償水平1.列入單病種付費管理的臨床標準2.制定質(zhì)量標準3.臨床路徑4.最低住院日5.出院狀態(tài)6.規(guī)定不得因同病種再次住院的間隔7.變異標準8.違規(guī)處理方法結(jié)余=優(yōu)化了收費〔費用〕結(jié)構(gòu)調(diào)動醫(yī)院、醫(yī)務人員積極性1.節(jié)約-降低本錢2.減少使用不必要的藥品及耗材-增加結(jié)余3.標準化治療-確保質(zhì)量達標醫(yī)療服務項目規(guī)范外部政策支持補充質(zhì)量要求臨床路徑出院狀態(tài)同一病種出院后復住時間間隔醫(yī)保政策物價政策財務制度稅收制度違規(guī)處理方法

內(nèi)部監(jiān)管1.必做服務項目（必須給患者提供的服務項目：手術(shù)、治療、護理、檢查、藥品、耗材）2.可選項目（根據(jù)病情需要選擇提供的服務項目）藥品耗材檢查結(jié)余出院狀態(tài)同一病種出院后復住時間間隔醫(yī)保政策物價政策財務制度稅收制度違規(guī)處理方法外部政策支持

內(nèi)部監(jiān)管1.必做服務項目（必須給患者提供的服務項目：手術(shù)、治療、護理、檢查、藥品、耗材）2.可選項目（根據(jù)病情需要選擇提供的服務項目）藥品耗材檢查結(jié)余臨床路徑補充質(zhì)量要求出院狀態(tài)同一病種出院后復住時間間隔醫(yī)保政策物價政策財務制度稅收制度違規(guī)處理方法外部政策支持

內(nèi)部監(jiān)管1.必做服務項目（必須給患者提供的服務項目：手術(shù)、治療、護理、檢查、藥品、耗材）2.可選項目（根據(jù)病情需要選擇提供的服務項目）藥品耗材檢查結(jié)余補充質(zhì)量要求臨床路徑單病種付費的臨床路徑相關(guān)表9.關(guān)于在中國推行DRGs支付制度的思考1、在中國推行DRGs要做好哪些準備？1〕政治準備2〕政策準備3〕思想觀念準備4〕管理準備5〕技術(shù)準備2.在中國推行DRG需要標準什么？1〕C-DRG的系統(tǒng)框架2〕疾病診斷相關(guān)分組3〕C-DRG支付相對值4〕信息數(shù)據(jù)標準5〕推行C-DRG的管理制度6〕推行C-DRG的監(jiān)測與評價3.將風險管理理念融入DRGs的設(shè)計、實施全過程

DRGs來了，準備好了嗎？小結(jié)1.醫(yī)療效勞付費的本質(zhì)是對醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)和開展的補償途徑之一。2.目前中國醫(yī)療效勞付費方式是以按工程付費為主的。這種方式可以提高醫(yī)院的效率，但卻容易導致醫(yī)院誘導患者不合理的消費。3.隨著覆蓋全體國民醫(yī)療保障制度的建立，醫(yī)療效勞付費〔支付〕方式一定會進行改革。4.未來醫(yī)療效勞付費方式改革趨勢是：以提高醫(yī)療質(zhì)量為前提，以推行按住院天數(shù)、按人頭、按病種等打包的付費方式為主，最終會開展成為以DRGs為主，其他多種付費方式并存的局面。5.按醫(yī)療效勞工程付費是各種付費方式的根底，是長期持續(xù)使用的方式。6.任何一種付費方式都有優(yōu)缺點，都必須輔以嚴密的配套管理制度才能有效。7.付費方式是手段，提高醫(yī)療效勞質(zhì)量、確?；颊咂桨埠筒攀轻t(yī)療效勞的根本目標。感慨與忠告1.當今的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革將會成為載入史冊的著名歷史時期；2.今后十至十五年是中國衛(wèi)生領(lǐng)域制度與政策高產(chǎn)期，這一時期產(chǎn)生的政策將會影響到這個古老的國家今后50年甚至100年的開展〔2001年10月在全球第五次衛(wèi)生論壇上的發(fā)言〕；3.這樣的一個環(huán)境對于一個衛(wèi)生領(lǐng)域的政策研究者、制定者和執(zhí)行理者都是可遇而不可求的；4.客觀、冷靜、不驕不躁、不急功近利、實事求是地投身這場改革你將無愧于社會、無愧于國家、無愧于子孫；謝謝

9、靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。。4月-224月-22Monday,April25,202210、雨中黃葉樹，燈下白頭人。。07:15:0107:15:0107:154/25/20227:15:01AM11、以我獨沈久，愧君相見頻。。4月-2207:15:0107:15Apr-2225-Apr-2212、故人江海別，幾度隔山川。。07:15:0107:15:0107:15Monday,April25,202213、乍見翻疑夢，相悲各問年。。4月-224月-2207:15:0107:15:01April25,202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。。25四月20227:15:01上午07:15:014月-2215、比不了得就不比，得不到的就不要。。。四月227:15上午4月-2207:15April25,202216、行動出成果，工作出財富。。2022/4/257:15:0107:15:0125April202217、做前，能夠環(huán)視四周；做時，你只能或者最好沿著以腳為起點的射線向前。。7:15:01上午7:15上午07:15:014月-229、沒有失敗，只有暫時停止成功！。4月-224月-22Monday,April25,202210、很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒有。。07:15:0107:15:0107:154/25/20227:15:01AM11、成功就是日復一日那一點點小小努力的積累。。4月-2207:15:0107:15Apr-2225-Apr-2212、世間成事，不求其絕對圓滿，留一份缺乏，可得無限完美。。07:15:0107:15:0107:15Monday,April25,202213、不知香積寺，數(shù)里入云峰。。4月-224月-2207:15:0107:15:01April25,202214、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。25四月20227:15:01上午07:15:014月-221