版權所有，1997(c)DaleCarnegie&Associates,Inc.腦水腫的研究進展

第一頁，共四十六頁。腦水腫的定義(dìngyì)

腦水腫是指腦組織液體增加導致腦的容積的增大,是引起顱內壓增高最常見(chánɡjiàn)的因素,也是腦血管病、顱內占位性病變、顱腦損傷和炎癥等引起神經功能障礙的主要病理生理改變第二頁，共四十六頁。腦水腫的分類(fēnlèi)1967年Klatzo首先(shǒuxiān)提出腦水腫從發(fā)病機理和病理方面分為血管源性與細胞毒性腦水腫兩大類1975年Fishman提出間質性腦水腫1979年Miller提出低滲透性與流體靜力壓性腦水腫等第三頁，共四十六頁。腦水腫的分類(fēnlèi)血管源性腦水腫細胞(xìbāo)毒性腦水腫滲透性腦水腫間質性腦水腫流體靜力壓性腦水腫第四頁，共四十六頁。血管(xuèguǎn)源性腦水腫定義血腦屏障受損,毛細血管通透性增加,血漿(xuèjiāng)蛋白和水分外溢,使細胞外液增加第五頁，共四十六頁。血管(xuèguǎn)源性腦水腫病理病灶區(qū)皮質早期有血管充血、壞死(huàisǐ)、出血和灰質腫脹;鏡檢可見神經元缺失和退變,星形膠質細胞、毛細血管內皮細胞腫脹,出現(xiàn)胞飲現(xiàn)象,血管周圍間隙增大,但細胞外間隙仍保持正常。病灶繼續(xù)發(fā)展,則見腦白質明顯水腫,細胞外間隙明顯擴大,星形細胞有明顯胞飲現(xiàn)象,髓鞘及其周圍毛細血管及靜脈無改變第六頁，共四十六頁。血管(xuèguǎn)源性腦水腫病生早期局灶性損傷

*釋放出谷氨酸鹽

*釋放出5-羥色胺水腫(shuǐzhǒng)液分析顯示為血漿濾過液,不論是在病灶區(qū)還是在水腫(shuǐzhǒng)的周圍區(qū),鈉、鉀、氯、蛋白含量均接近于血漿內含量第七頁，共四十六頁。血管(xuèguǎn)源性腦水腫病生腦水腫自病灶處向腦實質內擴散,5-羥色胺、谷氨酸鹽、脂肪酸、激肽、激肽酶隨同(suítóng)血漿滲出至腦實質內并刺激胞飲作用第八頁，共四十六頁。血管(xuèguǎn)源性腦水腫病生5-羥色胺可促使血腦屏障開放和腦

血管功能(gōngnéng)失調

谷氨酸鹽使細胞膜對鈉離子的通透性增加,促使細胞腫脹、壞死脂肪酸影響細胞的能量代謝,促使細胞死亡均能導致血腦屏障開放,影響腦血管調節(jié)反應,加劇腦細胞損害,最后傷及細胞膜游離基團和溶酶體第九頁，共四十六頁。血管(xuèguǎn)源性腦水腫病生血管(xuèguǎn)源性腦水腫多見于腦挫裂傷、腦腫瘤壓迫和炎癥性疾病等第十頁，共四十六頁。細胞(xìbāo)毒性腦水腫定義由于腦缺血、缺氧,鈉、鉀、氯離子泵的能量ATP很快耗損(hàosǔn),泵功能衰竭,細胞內鈣、鈉、氯化物與水潴留,而導致細胞腫脹第十一頁，共四十六頁。細胞(xìbāo)毒性腦水腫病理血管無損傷,血腦屏障相對完整,水腫主要(zhǔyào)在灰質的細胞內,細胞外間隙并不擴大,水腫液不含蛋白質,鈉、氯離子含量增高,但其濃度與血漿內濃度顯著不同第十二頁，共四十六頁。細胞(xìbāo)毒性腦水腫病生ATP減少,細胞膜上鈉、鉀離子泵的功能(gōngnéng)受損,鈉、氯離子大量儲存于細胞內,使細胞內液的滲透壓高于細胞外液第十三頁，共四十六頁。細胞(xìbāo)毒性腦水腫病生多見于各種中毒,如二硝基酚,嚴重(yánzhòng)低溫和早期腦缺血、缺氧

第十四頁，共四十六頁。滲透性腦水腫定義當低血鈉和水中毒等原因使血漿稀釋(xīshì)時,血漿內水分由于滲透壓的改變而大量進入細胞內第十五頁，共四十六頁。滲透性腦水腫病理白質內更為明顯，細胞外間隙不擴張大,血腦屏障也仍保持完整(wánzhěng),水腫液滲透壓低,鈉、鉀離子濃度均低,腦室內腦脊液形成增加第十六頁，共四十六頁。間質性腦水腫定義主要見于(jiànyú)腦室周圍的白質,常與腦積水伴發(fā),故又稱腦積水性水腫第十七頁，共四十六頁。間質性腦水腫病生由于靜水壓的作用使部分腦室液逸出,滲進臨近白質內的結果,水腫的程度(chéngdù)由腦室壓的高低決定第十八頁，共四十六頁。流體靜力壓性腦水腫任何因素(yīnsù)引起的腦毛細血管的動脈端和靜脈端的靜力壓增高,都將導致壓力平衡的紊亂而產生流體靜力壓性腦水腫腦水腫,亦稱細胞外腦水腫第十九頁，共四十六頁。

腦水腫可在腦組織遭到損傷后立即發(fā)生,24h后最為明顯,并由病灶區(qū)向腦實質區(qū)和臨近區(qū)擴展,水腫持續(xù)時間一般在3－4周。臨床上同一(tóngyī)病因常可同時或先后發(fā)生不同類型的腦水腫,很少以單一類型出現(xiàn),因此要注意以哪種類型腦水腫為主第二十頁，共四十六頁。能量代謝學說(xuéshuō)

腦微循環(huán)學說自由基學說鈣離子學說腦水腫的發(fā)病(fābìng)機理第二十一頁，共四十六頁。能量代謝學說(xuéshuō)在缺血、缺氧時,細胞在無氧酵解情況下,細胞內ATP產生很少,原儲存(chǔcún)的ATP很快耗盡,細胞膜泵功能發(fā)生障礙,鈉、鉀、鈣、鎂等離子異常轉移,鈉、水細胞內潴留和脂肪過氧化反應增強而產生細胞內水腫第二十二頁，共四十六頁。腦微循環(huán)學說(xuéshuō)由于(yóuyú)腦微循環(huán)障礙而致腦供血不足,缺血、缺氧而致的細胞內水腫第二十三頁，共四十六頁。自由基學說(xuéshuō)1972年Demopoulos等提出,認為自由基是腦水腫發(fā)病機理中的重要因素,并認為不論何種類型的腦水腫,均由于細胞膜的過氧化作用所致。近年來發(fā)現(xiàn)自由基對腦組織的損傷與缺氧、缺血程度、再灌流密切有關。自由基反應還可因腦組織出血,血液中鐵、銅等金屬離子(lízǐ)引起的催化作用而使脂質過氧化反應加重第二十四頁，共四十六頁。鈣離子(lízǐ)學說鈣離子對神經細胞的損害起決定性作用。當腦組織缺血、缺氧或中毒時,鈣離子迅速進入細胞內,而且細胞內線粒體和內質網的鈣也被釋放,使細胞內鈣離子的增加(zēngjiā)達正常濃度的200倍,病理學稱此為鈣超載現(xiàn)象。細胞內鈣離子的增多導致蛋白質和脂肪的破壞,最后細胞死亡。鈣離子還可進入腦的小動脈壁內,引起小動脈痙攣而加重缺血與缺氧第二十五頁，共四十六頁。常見疾病致腦水腫的機理(jīlǐ)第二十六頁，共四十六頁。腦腫瘤致腦水腫的機理(jīlǐ)異物刺激形成血管性腦水腫。水腫主要見于灰質深層和白質,以細胞外水腫為主腦組織缺氧而致細胞毒性腦水腫腫瘤可致癲癇(diānxián)發(fā)作而加重腦水腫第二十七頁，共四十六頁。缺血性腦血管病致腦水腫機理(jīlǐ)早期階段為細胞內水腫,后由于細胞膜離子泵失靈,缺血、缺氧(quēyǎnɡ)持續(xù)存在,則血腦屏障被破壞,形成血管源性腦水腫第二十八頁，共四十六頁。腦出血致腦水腫機理(jīlǐ)腦出血形成血腫,壓迫周圍(zhōuwéi)組織,組織缺血、缺氧導致細胞源性水腫。也可因血腦屏障破壞而造成血管源性腦水腫第二十九頁，共四十六頁。顱內感染(gǎnrǎn)致腦水腫機理血管源性腦水腫細胞(xìbāo)中毒性水腫間質性腦水腫前兩種為主第三十頁，共四十六頁。腦水腫的測定方法腦含水量測定(1)干濕重法;(2)比重法。腦CT組織中水含量增加1.26ml/100g腦組織可以引起CT值下降1HuMRIT1反映組織中的水含量,1/T1與水含量呈線性相關;

近幾年來,隨著彌散(mísàn)(diffusion)MRI,灌注MRI(動態(tài)MRI)和磁共振波譜(MRS)的應用,MRI對腦水腫的檢測更加靈敏第三十一頁，共四十六頁。腦水腫的治療(zhìliáo)改變血漿滲透性藥物此類藥物注入血管內可使血滲透壓增高,形成血管內和腦組織內滲透壓梯度,吸取(xīqǔ)腦組織液進入血管,導致脫水和降低顱內壓(ICP),常用藥物如甘露醇、甘油、白蛋白、速尿等第三十二頁，共四十六頁。腦水腫的治療(zhìliáo)常用20％甘露醇(0.3－1g/kg)靜滴,于30min滴完,大部分4h左右經腎臟排出,故臨床上以間隔4－6小時用藥一次近來研究發(fā)現(xiàn),用20％甘露醇250ml和125ml的作用一樣,但后者的副作用更小kaufmann發(fā)現(xiàn)連用5個劑量后出現(xiàn)一逆向滲透壓梯度(tīdù)(腦組織:血漿為2.69:1)。在5次用藥后,腦水分含量反而增高3％第三十三頁，共四十六頁。腦水腫的治療(zhìliáo)能減輕腦水腫的形成,減輕腦組織的壞死(huàisǐ)自由基清除劑鈣離子拮抗劑興奮性氨基酸拮抗劑腦保護劑第三十四頁，共四十六頁。腦水腫的治療(zhìliáo)甘露醇動物實驗研究采用線栓法阻斷大鼠大腦中動脈造成缺血性腦水腫,分別(fēnbié)于缺血后2h,16h,20h,24h給予甘露醇一次,和于缺血后12h開始用甘露醇,每隔2h一次,用三次,五次和七次,甘露醇用量為0.5g/Kg體重,對照組為缺血后12h,16h,20h,24h未用甘露醇。用腦組織含水量、病理變化及梗塞病灶面積三個指標來觀察水腫的程度。上海華山醫(yī)院朱國行等1997第三十五頁，共四十六頁。腦水腫的治療(zhìliáo)甘露醇動物實驗研究(yánjiū)

LMCAO后不同時間腦組織含水量的變化(×±S)(％)───────────────────────────

病灶側對側───────────────────────────12h82.74±0.72*78.41±0.6416h83.34±0.62*79.82±0.6320h83.65±0.68*79.01±0.5824h83.67±1.08*78.91±0.68───────────────────────────注:兩兩比較P>0.05*示與對側相比較P<0.01上海華山醫(yī)院朱國行等1997第三十六頁，共四十六頁。腦水腫的治療(zhìliáo)甘露醇動物實驗研究用不同次甘露醇后病側(左側)腦組織含水量的變化(×±S)(％)──────────────────────────────────12h16h20h24h──────────────────────────────────對照組82.74±0.7283.34±0.6283.65±0.6883.67±1.08用甘露醇一次80.72±1.19*81.17±0.79*81.41±0.65*81.68±0.83*用甘露醇三次80.78±0.48*用甘露醇五次81.64±0.77△用甘露醇七次83.84±0.72○──────────────────────────────────注:*與對照組相應側比較(bǐjiào)P<0.01△與對照組相比P<0.05○與對照組相比較P>0.05上海華山醫(yī)院朱國行等1997第三十七頁，共四十六頁。腦水腫的治療(zhìliáo)甘露醇動物實驗研究(yánjiū)用不同次甘露醇后正常側(右側)腦組織含水量的變化(×±S)(％)──────────────────────────────────12h16h20h24h──────────────────────────────────對照組78.41±0.6479.82±0.6379.01±0.5878.91±0.68用甘露醇一次77.52±0.5*78.45±0.33*78.52±0.27*77.49±0.58*用甘露醇三次78.25±0.41△用甘露醇五次77.83±0.55△用甘露醇七次77.72±0.49△──────────────────────────────────注:*與對照組相比P>0.05△與對照組相比P<0.05上海華山醫(yī)院朱國行等1997第三十八頁，共四十六頁。腦水腫的治療(zhìliáo)甘露醇動物實驗研究提示用甘露醇一次后就可減輕腦水腫,其脫水作用與甘露醇開始使用時間無關用甘露醇一次,用三次和五次后能使病灶側腦組織含水量減少,用七次后反而使病灶側含水量增高(zēnggāo),但對正常側均有脫水作用上海華山醫(yī)院朱國行等1997第三十九頁，共四十六頁。腦水腫的治療(zhìliáo)甘露醇MRI研究方法:采用測定MRIT1和T2值及水腫區(qū)大小來觀察甘露醇用藥(yònɡyào)前后對腦血管病性腦水腫的治療作用上海華山醫(yī)院朱國行等1997第四十頁，共四十六頁。腦水腫的治療(zhìliáo)甘露醇MRI研究急性腦血管病14例,分為(fēnwéi)A,B二組A組7例為發(fā)病后1-3天,平均已用甘露醇5.14±2.93次B組7例為發(fā)病后4-7天,平均已用甘露醇12.86±3.39次上海華山醫(yī)院朱國行等1997第四十一頁，共四十六頁。腦水腫的治療(zhìliáo)甘露醇MRI研究A組病人用甘露醇后水腫區(qū)減小,T1和T2值下降,以水腫周邊區(qū)為主B組病人用甘露醇后水腫區(qū)增大(zēnɡdà),T1和T2值增加,以水腫中心區(qū)為主上海華山醫(yī)院朱國行等1997第四十二頁，共四十六頁。腦水腫的治療(zhìliáo)甘露醇MRI研究(yánjiū)

A,B組病人應用甘露醇后相對T1,T2變化率比較(％)───────────────────────────中心區(qū)周邊區(qū)───────────────────────────△T1(A)9.08±2.751