有關(guān)非心血管外科手術(shù)抗血小板藥應(yīng)用的一例案例報道

神經(jīng)外科案例事實患者（女，７０歲，體質(zhì)量４９ｋｇ）因“多發(fā)腔隙性腦梗死”于１月１９日至２月１日在神經(jīng)內(nèi)科住院，口服拜阿司匹林腸溶片。期間檢查ＣＴ發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管盆段強(qiáng)化灶，考慮腫瘤可能性大，泌尿外科會診建議手術(shù)。２月１日出院等候泌尿外科床位，出院醫(yī)囑“拜阿司匹林100mgpoqd”。２月９日再次入院準(zhǔn)備手術(shù)，停拜阿司匹林口服。醫(yī)院告知患者因服用阿司匹林手術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險明顯加大。經(jīng)過7ｄ準(zhǔn)備，于2月17日行“腹腔鏡左腎輸尿管全長切除術(shù)＋膀胱袖狀切除術(shù)”18：00手術(shù)結(jié)束，術(shù)中出血600ｍＬ，術(shù)中補(bǔ)紅細(xì)胞520ｍＬ和血漿400ｍＬ。案例事實至20:00引流400ml血性液；給與凝血因子、凝血酶、多種止血藥。至22:00引流190ml血性液，切口滲血敷料更換一次（表１）。圖１手術(shù)前和手術(shù)后血常規(guī)變化Question1、該案例中醫(yī)師術(shù)前對應(yīng)用拜阿司匹林的患者處理是否正確？2、該案例中醫(yī)師對術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的處理是否正確？可能存在哪里醫(yī)療失誤？3、您對抗血小板藥物在外科手術(shù)中的應(yīng)用是怎么理解的？回顧阿司匹林的藥理機(jī)制：低濃度阿司匹林能使血小板前列腺素合成酶-環(huán)氧化酶（COX）活性中心的絲氨酸乙?；Щ?，不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶，減少血小板中血栓素Ａ２（ＴＸＡ２）的生成，而影響血小板的聚集及抗血栓形成，達(dá)到抗凝作用。阿司匹林對血液中血小板抑制作用是永久直到變性的血小板被吞噬，新的血小板生成。（由于血小板沒有細(xì)胞核不能重新合成蛋白，血小板環(huán)氧化酶（COX）的絲氨酸乙?；Щ罹筒荒苤匦律桑┐送?，抗血小板藥物中磷酸腺苷（ADP）受體阻斷劑硫酸氯吡格雷、鹽酸噻氯匹定，不可逆地改變血小板ADP受體功能，其結(jié)果使暴露于該藥的血小板在其壽命內(nèi)不再產(chǎn)生聚集反應(yīng)。該類藥物術(shù)前停藥時間與阿司匹林機(jī)制一樣。回顧阿司匹林的藥理機(jī)制：血小板進(jìn)入血液后，平均壽命７～１４ｄ，即經(jīng)過７～１４ｄ，全身的血小板會更新一遍。但考慮該結(jié)果是用統(tǒng)計方法獲得，而且基因多態(tài)性的影響個體間差異很大，具體某個患者血小板生存周期是7ｄ、10ｄ還是14ｄ無法確定。由于阿司匹林、硫酸氯吡格雷、鹽酸噻氯匹定是改變血小板的功能，數(shù)量并不減少，因此無法從血小板數(shù)量判斷凝血機(jī)制?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》關(guān)于輸注血小板的規(guī)定

我國《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（2000年１0月1日實施）在附件三“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”部分，規(guī)范輸注血小板的適應(yīng)癥。即患者伴有出血傾向或表現(xiàn)：（１）血小板計數(shù)＞100×109/L，可以不輸。（２）血小板計數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸。（３）血小板計數(shù)在（50～100）×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。（４）如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。

（血小板功能低下在注解部分進(jìn)一步解釋說明，如繼發(fā)于術(shù)前阿司匹林治療導(dǎo)致的血小板功能低下，對出血的影響比血小板計數(shù)更重要。）

因此，根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，在外傷和手術(shù)出血中，既要考慮血小板數(shù)量減少，也要考慮血小板凝血功能改變。繼發(fā)于術(shù)前阿司匹林治療導(dǎo)致血小板功能低下，對出血的影響比血小板計數(shù)更有意義。上述案例存在的醫(yī)療失誤

上述案例中，患者“多發(fā)腔隙性腦梗死”使用阿司匹林抗凝，又合并“左側(cè)輸尿管癌”需要手術(shù)切除腫瘤。手術(shù)前阿司匹林停藥７ｄ，但是手術(shù)后大量出血，醫(yī)院給與輸紅細(xì)胞、血漿、凝血因子、凝血酶等各種止血措施，但始終沒有輸注血小板。

訴訟中醫(yī)院認(rèn)為：醫(yī)師指出根據(jù)血常規(guī)化驗，血小板數(shù)量直到第一次手術(shù)后14ｈ降到100×109/L以下，才勉強(qiáng)符合輸注血小板的要求。關(guān)于手術(shù)前服用阿司匹林影響凝血問題，醫(yī)院已經(jīng)按照診療規(guī)范術(shù)前停藥7ｄ，消除阿司匹林的藥理作用，不應(yīng)認(rèn)為血小板功能低下。法院認(rèn)為：醫(yī)院診療行為的缺陷是沒有把握阿司匹林藥理作用，沒有根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》關(guān)于繼發(fā)于術(shù)前阿司匹林治療導(dǎo)致血小板功能低下，對出血的影響比血小板計數(shù)更重要的提示，面對阿司匹林作用導(dǎo)致血小板凝血功能障礙時，沒有及時補(bǔ)充新鮮血小板改善凝血，導(dǎo)致患者最后死