兒童腎病綜合征診治進展兒童腎病綜合征診治進展兒童腎臟疾病診治循證指南—背景2009年中華醫(yī)學會兒科腎臟學組循證醫(yī)學證據(jù)，制定:《兒童常見腎臟疾病診治循證指南》“激素敏感、復發(fā)／依賴腎病綜合征診治循證指南”

發(fā)表在《中華兒科雜志》2009年3期167-169頁“激素耐藥型腎病綜合征診治循證指南”

發(fā)表在《中華兒科雜志》2010年1期72-74頁.

兒童腎臟疾病診治循證指南—背景2009年中華醫(yī)學會兒科腎臟學兒童常見腎臟疾病診治循證指南總結(jié)兒童腎臟疾病的診治經(jīng)驗根據(jù)循證醫(yī)學原則制定診治指南結(jié)合中國的國情制定診療方案適合基層醫(yī)院的普及和應用兒童常見腎臟疾病診治循證指南總結(jié)兒童腎臟疾病的診治經(jīng)驗

腎病綜合征（NS）診斷標準1.大量蛋白尿：尿蛋白定性3+～4+；

24h尿蛋白定量≥50mg/kg；2.低蛋白血癥：血白蛋白低于25g/L3.高脂血癥：血總膽固醇＞5.7mmol/L4.水腫

1和2為必要條件腎病綜合征（NS）診斷標準1.大量蛋白尿：尿蛋白定性腎病綜合征的臨床分型1.分為兩型：(1)單純型NS：只有上述四大表現(xiàn)者,(2)腎炎型NS：除上述表現(xiàn)，以下4項之一或多項：①尿常規(guī)：RBC≥10個/HP;②高血壓：≥130/90mmHg(學齡兒童,7歲）≥120/80mmHg（學齡前兒童,6歲）③腎功能不全，排除血容量不足（BUN↑)。④持續(xù)低補體血癥

(補體C3↓)。腎病綜合征的臨床分型1.分為兩型：

激素反應的臨床分型2．按糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)反應，分3型：(1)激素敏感型NS(SSNS)：潑尼松足量治療≤4周,

尿蛋白轉(zhuǎn)陰者；(2)激素耐藥型NS(SRNS)：潑尼松足量治療＞4周,

尿蛋白仍陽性者；(3)激素依賴型NS(SDNS)：對激素敏感，但連續(xù)兩次

減量或停藥2周內(nèi)復發(fā)者。

激素反應的臨床分型2．按糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)反應，分3型

NS復發(fā)與頻復發(fā)NS（FRNS）1.復發(fā)：尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為陽性，連續(xù)3d。或24h尿蛋白定量≥50mg／kg

或尿蛋白／肌酐(mg/mg)≥2.0。2.頻復發(fā)：指腎病病程中半年內(nèi)復發(fā)≥2次，或1年內(nèi)復發(fā)≥3次。NS復發(fā)與頻復發(fā)NS（FRNS）1.復發(fā)：尿蛋白由陰

難治性腎病綜合征激素耐藥型腎病綜合征(SRNS)；激素依賴型腎病綜合征(SDNS)；頻繁復發(fā)型腎病綜合征(FRNS)。難治性腎病綜合征激素耐藥型腎病綜合征(腎病綜合征（NS）的臨床轉(zhuǎn)歸1.臨床治愈：完全緩解，停止治療>3年無復發(fā)，2.完全緩解(CR)：血生化及尿檢查完全正常，3.部分緩解(PR)：尿蛋白陽性＜(+++)，4.未緩解：尿蛋白≥(+++)，腎病綜合征（NS）的臨床轉(zhuǎn)歸1.臨床治愈：完全緩解，停止治療解讀“激素敏感、復發(fā)／依賴腎病綜合征診治循證指南”發(fā)表在《中華兒科雜志》2009年3期167-169頁解讀“激素敏感、復發(fā)／依賴腎病綜合征診治循初發(fā)NS的治療--激素誘導緩解階段：鞏固維持階段：初發(fā)NS的治療--激素誘導緩解階段：初發(fā)NS的治療--激素誘導緩解階段：

潑尼松（潑尼松龍）：足量：2mg/(kg·d）或60mg/(m2·d)；最大劑量80mg/d，（≤60mg/d）；分次口服,尿蛋白轉(zhuǎn)陰后,晨頓服,總療程6周。初發(fā)NS的治療--激素誘導緩解階段：初發(fā)NS的治療--激素鞏固維持階段潑尼松隔日晨頓服

1.5-2mg/kg.d或60mg/m2.d,（≤60mg/d）共用6周然后逐漸減量。初發(fā)NS的治療--激素鞏固維持階段

初發(fā)NS的治療--激素足量：潑尼松2mg/(kg·d）或60mg/(m2·d)

足療程：誘導緩解足量激素的療程：6周；

與4周療法相比，激素不良反應稍增高，復發(fā)率下降，避免重復大量應用激素。注意：尿蛋白轉(zhuǎn)陰,激素改為晨頓服（6am-8am)；鞏固：潑尼松隔日晨頓服1.5-2mg/kg.d，6周；減量：以后每4周減0.25mg-0.5mg/kg至停藥；總療程：國內(nèi)6-9個月。初發(fā)NS的治療--激素足量：潑尼松2mg/(k激素的拖尾療法：

潑尼松:每2-4周減量一次，

減0.125mg-0.25mg/kg,

等于每次減量：2.5mg-5mg,

維持緩解最小的有效激素量2.5mg或5mg,隔日頓服，療程9～18個月。激素的拖尾療法：潑尼松:每2-4周減量一次，激素的拖尾療法：

潑尼松:10mg,qod4周（1月）5mg,qod8周（2月）2.5mg,qod8周（2月）2.5mg,qw8周（2月）

停藥。激素的拖尾療法：潑尼松:10mg,qod

初發(fā)NS的治療---激素

對＜4歲的腎病綜合征初發(fā)患兒（嬰幼兒腎?。娔崴?mg/(kg·d）或60mg／m2，4周；改為隔日2mg/(kg·d）或60mg／m2,4周；以后每4周減0.25-0.5mg/kg至停藥；減少患兒的復發(fā)率。初發(fā)NS的治療---激素對＜4歲的腎病綜合征初發(fā)NS的治療--激素不建議初治時：采用甲潑尼龍沖擊治療。誘導緩解階段：采用甲潑尼龍沖擊治療3次，為一療程，沖擊后口服潑尼松繼續(xù)治療，沖擊與單純口服潑尼松治療6周效果相比，經(jīng)1年隨訪觀察，緩解率并無區(qū)別。初發(fā)NS的治療--激素不建議初治時：采用甲潑尼龍沖擊治激素治療的目的盡快獲得完全緩解或者部分緩解，減少復發(fā)和并發(fā)癥，保護腎功能，減少感染。激素治療的目的盡快獲得完全緩解或者部分緩解，激素治療的原則糖皮質(zhì)激素使用前排除感染和腫瘤，激素遵循足量、緩慢減量、長期維持，根據(jù)情況制定個體化治療方案，效果不佳或反復復發(fā)者，尋找誘因。激素治療的原則糖皮質(zhì)激素使用前排除感染和腫瘤，激素治療的副作用①代謝紊亂，柯興貌，滿月臉，向心性肥胖；肌肉萎縮，傷口愈合不良，高血糖；水腫和高血壓，骨質(zhì)疏松。②消化性潰瘍和精神癥狀，興奮、失眠，白內(nèi)障；癲癇發(fā)作；股骨頭壞死；高凝狀態(tài)；生長停滯，③易感染或誘發(fā)結(jié)核灶的活動。④急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，戒斷綜合征。激素治療的副作用①代謝紊亂，柯興貌，滿月臉，向心性肥胖；免疫抑制劑的應用糖皮質(zhì)激素應用不佳，加免疫抑制劑細胞毒類藥物（CTX）鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CsA、FK506)抑制代謝的藥物(MMF、MZR)免疫抑制劑的應用糖皮質(zhì)激素應用不佳，加免疫抑制劑免疫抑制劑分類①糖皮質(zhì)激素類潑尼松，甲基強的松龍②細胞毒類環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤苯丁酸氮芥③鈣調(diào)磷酸酶抑制劑環(huán)孢素A（CsA）他克莫司(FK506)免疫抑制劑分類①糖皮質(zhì)激素類②細胞毒類③鈣調(diào)磷酸酶抑制劑免疫抑制劑分類④抑制代謝藥物嗎替麥考酚酯(霉酚酸酯,MMF）咪唑立賓(MZR)⑤生物抑制劑抗胸腺免疫球蛋白（ATG）利妥昔布單抗(RTX)⑥免疫調(diào)節(jié)劑FTY720左旋咪唑免疫抑制劑分類④抑制代謝藥物⑤生物抑制劑環(huán)磷酰胺（CTX）環(huán)孢素A(CsA)霉酚酸酯（MMF)他克莫司（FK506）咪唑立賓（MZR）免疫抑制劑的治療環(huán)磷酰胺（CTX）免疫抑制劑的治療環(huán)磷酰胺

(CTX)：

CTX作為SRNS和SDNS首選藥物，減少復發(fā)，改善激素耐藥和依賴者對激素的效應。方案：10mg/kg·d+生理鹽水，靜滴，

連用2d，為1療程；每2周一療程；

共用6-8個療程；總劑量≤200mg/kg。《家長簽字》不采用口服CTX，環(huán)磷酰胺(CTX)：CTX作為SRNS和CTX副作用胃腸道反應，白細胞減少，肝功能損害，出血性膀胱炎，脫發(fā)，性腺損害。避免青春期前和青春期用藥，遠期性腺損害，臨床受限。國外仍廣泛應用，認為利大于弊。CTX副作用胃腸道反應，

環(huán)孢素A（CsA）環(huán)孢素與細胞漿受體蛋白結(jié)合成復合物，與鈣調(diào)磷酸酶結(jié)合，抑制絲氨酸/蘇氨酸、磷酸酶活性,屬于鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑。環(huán)孢素阻斷細胞因子轉(zhuǎn)錄，抑制IL-2及干擾素，阻止T細胞活化，治療腎小球疾病。環(huán)孢素A（CsA）環(huán)孢素與細胞漿受體蛋白結(jié)合環(huán)孢素A（CsA）

用量

劑量：3-7mg/(kg.d)每日分2次空服口服，療程1-2年。監(jiān)控血藥濃度在80-120μg/L，不良反應：肝、腎毒性反應，高血壓，多毛，牙齦腫脹、中樞神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸道反應等。環(huán)孢素A（CsA）用量劑量：3-7mg/(kg.頻復發(fā)(FRNS)/激素依賴(SDNS)治療--環(huán)孢素A

★起效時間：多在1-2周后★CsA耐藥：連續(xù)使用CsA3個月無效★聯(lián)合應用CsA和小劑量酮康唑提高CsA的血藥濃度，減少CsA用量?！镒⒁猓菏褂肅sA36月，肌酐較高，減少CsA用量。CsA用藥能緩解，停藥或減量易復發(fā)，

30%的重復使用無效，改用他克莫司。

頻復發(fā)(FRNS)/激素依賴(SDNS)治療--環(huán)孢素A他克莫司(普樂可復，F(xiàn)K506)FK506和CsA同屬于鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，與T淋巴細胞內(nèi)受體FK506結(jié)合蛋白（FKBP）形成復合體，阻止鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶功能，使激活的核轉(zhuǎn)錄因子不能發(fā)生磷酸化，抑制免疫反應。

他克莫司(普樂可復，F(xiàn)K506)FK506和CsA同屬于FRNS/SDNS的治療--他克莫司（FK506）

★

劑量：0.1～0.15mg/(kg.d)(空腹)

維持血藥濃度：5～10μg/L，

★總療程：12～24個月，

★

FK506的生物學效應是CsA的10-100倍，不良反應較CsA?。籆sA無效應改用FK506?！锲鹦r間：多在1周后,（五酯片提高濃度）★FK506耐藥：連續(xù)使用他克莫司3個月無效。FRNS/SDNS的治療--他克莫司（FK506）★劑量他克莫司與環(huán)孢素A比較他克莫司與環(huán)孢素A比較嗎替麥考酚酯（霉酚酸酯，MMF，驍悉)MMF是霉酚酸2-乙基酯類衍生物，高效、選擇性、非競爭性、可逆性次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑。MMF通過阻斷T和B淋巴細胞中鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，具有高度選擇性，無肝、腎及骨髓毒性。嗎替麥考酚酯（霉酚酸酯，MMF，驍悉)MMF是霉酚酸2-FRNS/SDNS的治療--霉酚酸酯（MMF）★劑量：20～30mg/(kg·d)分兩次口服（最大劑量1g,Bid）★療程12～24月，★起效時間：不定，多在1月后★MMF耐藥：連續(xù)使用MMF4個月無效。

目前多用于紫癜和狼瘡性腎炎患兒FRNS/SDNS的治療--霉酚酸酯（MMF）★劑量：20FRNS/SDNS的治療--咪唑立賓（MZR）★劑量：3～5

mg/(kg·d)分兩次口服（空腹）★療程12～24月，★起效時間：多在1月后★MZR耐藥：連續(xù)使用MZR3個月無效。FRNS/SDNS的治療--咪唑立賓（MZR）★劑量：3～FRNS/SDNS的治療—利妥昔單抗（RTX）劑量：375mg／(m2·次)，每周1次，用2-4次。對上述治療無反應、副作用嚴重的SDNS，RTX能誘導完全緩解，減少復發(fā)次數(shù)，與其他免疫抑制劑合用有更好的療效。但價格昂貴。FRNS/SDNS的治療—利妥昔單抗（RTX）劑量：375m

復發(fā)NS的治療★尋找復發(fā)誘因，積極控制感染，少數(shù)患者控制感染可自行緩解；★感染時增加激素維持量在鞏固維持階段患上呼吸道感染時，

隔日口服激素為同劑量激素每日口服，療程1周，轉(zhuǎn)陰后再減量，降低復發(fā)率。復發(fā)NS的治療★尋找復發(fā)誘因，積極控制感染，★潑尼松治療4周后尿蛋白仍陽性，考慮激素沖擊，甲基潑尼松龍（MP）沖擊治療

MP15～30mg/kg(20mg)ivdrip10%GS100～250ml每日1次，連用3天為一療程，間隔1周重復，可用三個療程，沖擊前后監(jiān)測血壓,如尿蛋白轉(zhuǎn)陰，潑尼松按激素敏感方案減量如尿蛋白仍陽性者，加用其它免疫抑制劑。激素耐藥療法：★潑尼松治療4周后尿蛋白仍陽性，考慮激素沖擊，激素耐藥療推薦方案如下：(1)病理為系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN):選MP沖擊,加其中一種CsA、TAC、MMF等，(2)病理為局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)：

MP和CTX雙沖擊，加其中一種CsA、TAC、MMF(3)病理為膜性腎病（MN）：膜性腎病少見。

選用CsA和MMF。推薦方案如下：(1)病理為系膜增生性腎小球腎炎(MsPG普通肝素(UFH)：125u(1mg)/kg.次，ivdripqd或q12h,用7～10天，

低分子肝素（LMWH）：速避凝（fraxiparine）

0.01ml/kg.d，ih，qd，1-2周.潘生丁（雙嘧達莫）：2-4mg/kg.d，口服，輔助治療。

SRNS輔助治療--抗凝治療普通肝素(UFH)：125u(1mg)/kg.次，ivdr

★

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）福辛普利5-10mg/d(0.3mg/kg.d)

洛汀新、巰甲丙脯酸（卡托普利）

★

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)

氯沙坦25-50mg/d(5-10mg/kg.d)

厄貝沙坦SRNS輔助治療-降蛋白尿★血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）SRNS輔助治療-降聯(lián)合用藥（難治性腎病）激素＋環(huán)磷酰胺＋抗凝劑(傳統(tǒng)三聯(lián)療法)激素＋環(huán)孢素A（FK506）＋抗凝劑(新三聯(lián)療法)激素＋環(huán)磷酰胺＋環(huán)孢素A＋抗凝劑(四聯(lián)療法)激素＋環(huán)磷酰胺＋FK506＋抗凝劑（耐藥最佳）激素＋環(huán)孢素A(FK506)＋霉酚酸脂(MZR)(多靶點）聯(lián)合用藥（難治性腎?。┘に兀h(huán)磷酰胺＋抗凝劑(傳統(tǒng)腎病綜合征并發(fā)癥感染電解質(zhì)紊亂高凝和血栓腎衰竭腎小管功能障礙腎病綜合征并發(fā)癥感染

NS進展激素敏感者經(jīng)常復發(fā)者，激素加單一免疫抑制劑，激素依賴和耐藥者，激素加兩種免疫抑制劑，或交替使用，單基因突變致激素耐藥腎病，免疫抑制劑均無效，預后差，單基因突變所致腎病盡早腎移植，移植后很少復發(fā),

已經(jīng)開展激素耐藥型腎病綜合征的基因突變檢測。NS進展激素敏感者經(jīng)常復發(fā)者，激素加單一免疫謝謝!謝謝!兒童腎病綜合征診治進展兒童腎病綜合征診治進展兒童腎臟疾病診治循證指南—背景2009年中華醫(yī)學會兒科腎臟學組循證醫(yī)學證據(jù)，制定:《兒童常見腎臟疾病診治循證指南》“激素敏感、復發(fā)／依賴腎病綜合征診治循證指南”

發(fā)表在《中華兒科雜志》2009年3期167-169頁“激素耐藥型腎病綜合征診治循證指南”

發(fā)表在《中華兒科雜志》2010年1期72-74頁.

兒童腎臟疾病診治循證指南—背景2009年中華醫(yī)學會兒科腎臟學兒童常見腎臟疾病診治循證指南總結(jié)兒童腎臟疾病的診治經(jīng)驗根據(jù)循證醫(yī)學原則制定診治指南結(jié)合中國的國情制定診療方案適合基層醫(yī)院的普及和應用兒童常見腎臟疾病診治循證指南總結(jié)兒童腎臟疾病的診治經(jīng)驗

腎病綜合征（NS）診斷標準1.大量蛋白尿：尿蛋白定性3+～4+；

24h尿蛋白定量≥50mg/kg；2.低蛋白血癥：血白蛋白低于25g/L3.高脂血癥：血總膽固醇＞5.7mmol/L4.水腫

1和2為必要條件腎病綜合征（NS）診斷標準1.大量蛋白尿：尿蛋白定性腎病綜合征的臨床分型1.分為兩型：(1)單純型NS：只有上述四大表現(xiàn)者,(2)腎炎型NS：除上述表現(xiàn)，以下4項之一或多項：①尿常規(guī)：RBC≥10個/HP;②高血壓：≥130/90mmHg(學齡兒童,7歲）≥120/80mmHg（學齡前兒童,6歲）③腎功能不全，排除血容量不足（BUN↑)。④持續(xù)低補體血癥

(補體C3↓)。腎病綜合征的臨床分型1.分為兩型：

激素反應的臨床分型2．按糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)反應，分3型：(1)激素敏感型NS(SSNS)：潑尼松足量治療≤4周,

尿蛋白轉(zhuǎn)陰者；(2)激素耐藥型NS(SRNS)：潑尼松足量治療＞4周,

尿蛋白仍陽性者；(3)激素依賴型NS(SDNS)：對激素敏感，但連續(xù)兩次

減量或停藥2周內(nèi)復發(fā)者。

激素反應的臨床分型2．按糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)反應，分3型

NS復發(fā)與頻復發(fā)NS（FRNS）1.復發(fā)：尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為陽性，連續(xù)3d。或24h尿蛋白定量≥50mg／kg

或尿蛋白／肌酐(mg/mg)≥2.0。2.頻復發(fā)：指腎病病程中半年內(nèi)復發(fā)≥2次，或1年內(nèi)復發(fā)≥3次。NS復發(fā)與頻復發(fā)NS（FRNS）1.復發(fā)：尿蛋白由陰

難治性腎病綜合征激素耐藥型腎病綜合征(SRNS)；激素依賴型腎病綜合征(SDNS)；頻繁復發(fā)型腎病綜合征(FRNS)。難治性腎病綜合征激素耐藥型腎病綜合征(腎病綜合征（NS）的臨床轉(zhuǎn)歸1.臨床治愈：完全緩解，停止治療>3年無復發(fā)，2.完全緩解(CR)：血生化及尿檢查完全正常，3.部分緩解(PR)：尿蛋白陽性＜(+++)，4.未緩解：尿蛋白≥(+++)，腎病綜合征（NS）的臨床轉(zhuǎn)歸1.臨床治愈：完全緩解，停止治療解讀“激素敏感、復發(fā)／依賴腎病綜合征診治循證指南”發(fā)表在《中華兒科雜志》2009年3期167-169頁解讀“激素敏感、復發(fā)／依賴腎病綜合征診治循初發(fā)NS的治療--激素誘導緩解階段：鞏固維持階段：初發(fā)NS的治療--激素誘導緩解階段：初發(fā)NS的治療--激素誘導緩解階段：

潑尼松（潑尼松龍）：足量：2mg/(kg·d）或60mg/(m2·d)；最大劑量80mg/d，（≤60mg/d）；分次口服,尿蛋白轉(zhuǎn)陰后,晨頓服,總療程6周。初發(fā)NS的治療--激素誘導緩解階段：初發(fā)NS的治療--激素鞏固維持階段潑尼松隔日晨頓服

1.5-2mg/kg.d或60mg/m2.d,（≤60mg/d）共用6周然后逐漸減量。初發(fā)NS的治療--激素鞏固維持階段

初發(fā)NS的治療--激素足量：潑尼松2mg/(kg·d）或60mg/(m2·d)

足療程：誘導緩解足量激素的療程：6周；

與4周療法相比，激素不良反應稍增高，復發(fā)率下降，避免重復大量應用激素。注意：尿蛋白轉(zhuǎn)陰,激素改為晨頓服（6am-8am)；鞏固：潑尼松隔日晨頓服1.5-2mg/kg.d，6周；減量：以后每4周減0.25mg-0.5mg/kg至停藥；總療程：國內(nèi)6-9個月。初發(fā)NS的治療--激素足量：潑尼松2mg/(k激素的拖尾療法：

潑尼松:每2-4周減量一次，

減0.125mg-0.25mg/kg,

等于每次減量：2.5mg-5mg,

維持緩解最小的有效激素量2.5mg或5mg,隔日頓服，療程9～18個月。激素的拖尾療法：潑尼松:每2-4周減量一次，激素的拖尾療法：

潑尼松:10mg,qod4周（1月）5mg,qod8周（2月）2.5mg,qod8周（2月）2.5mg,qw8周（2月）

停藥。激素的拖尾療法：潑尼松:10mg,qod

初發(fā)NS的治療---激素

對＜4歲的腎病綜合征初發(fā)患兒（嬰幼兒腎?。娔崴?mg/(kg·d）或60mg／m2，4周；改為隔日2mg/(kg·d）或60mg／m2,4周；以后每4周減0.25-0.5mg/kg至停藥；減少患兒的復發(fā)率。初發(fā)NS的治療---激素對＜4歲的腎病綜合征初發(fā)NS的治療--激素不建議初治時：采用甲潑尼龍沖擊治療。誘導緩解階段：采用甲潑尼龍沖擊治療3次，為一療程，沖擊后口服潑尼松繼續(xù)治療，沖擊與單純口服潑尼松治療6周效果相比，經(jīng)1年隨訪觀察，緩解率并無區(qū)別。初發(fā)NS的治療--激素不建議初治時：采用甲潑尼龍沖擊治激素治療的目的盡快獲得完全緩解或者部分緩解，減少復發(fā)和并發(fā)癥，保護腎功能，減少感染。激素治療的目的盡快獲得完全緩解或者部分緩解，激素治療的原則糖皮質(zhì)激素使用前排除感染和腫瘤，激素遵循足量、緩慢減量、長期維持，根據(jù)情況制定個體化治療方案，效果不佳或反復復發(fā)者，尋找誘因。激素治療的原則糖皮質(zhì)激素使用前排除感染和腫瘤，激素治療的副作用①代謝紊亂，柯興貌，滿月臉，向心性肥胖；肌肉萎縮，傷口愈合不良，高血糖；水腫和高血壓，骨質(zhì)疏松。②消化性潰瘍和精神癥狀，興奮、失眠，白內(nèi)障；癲癇發(fā)作；股骨頭壞死；高凝狀態(tài)；生長停滯，③易感染或誘發(fā)結(jié)核灶的活動。④急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，戒斷綜合征。激素治療的副作用①代謝紊亂，柯興貌，滿月臉，向心性肥胖；免疫抑制劑的應用糖皮質(zhì)激素應用不佳，加免疫抑制劑細胞毒類藥物（CTX）鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CsA、FK506)抑制代謝的藥物(MMF、MZR)免疫抑制劑的應用糖皮質(zhì)激素應用不佳，加免疫抑制劑免疫抑制劑分類①糖皮質(zhì)激素類潑尼松，甲基強的松龍②細胞毒類環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤苯丁酸氮芥③鈣調(diào)磷酸酶抑制劑環(huán)孢素A（CsA）他克莫司(FK506)免疫抑制劑分類①糖皮質(zhì)激素類②細胞毒類③鈣調(diào)磷酸酶抑制劑免疫抑制劑分類④抑制代謝藥物嗎替麥考酚酯(霉酚酸酯,MMF）咪唑立賓(MZR)⑤生物抑制劑抗胸腺免疫球蛋白（ATG）利妥昔布單抗(RTX)⑥免疫調(diào)節(jié)劑FTY720左旋咪唑免疫抑制劑分類④抑制代謝藥物⑤生物抑制劑環(huán)磷酰胺（CTX）環(huán)孢素A(CsA)霉酚酸酯（MMF)他克莫司（FK506）咪唑立賓（MZR）免疫抑制劑的治療環(huán)磷酰胺（CTX）免疫抑制劑的治療環(huán)磷酰胺

(CTX)：

CTX作為SRNS和SDNS首選藥物，減少復發(fā)，改善激素耐藥和依賴者對激素的效應。方案：10mg/kg·d+生理鹽水，靜滴，

連用2d，為1療程；每2周一療程；

共用6-8個療程；總劑量≤200mg/kg?！都议L簽字》不采用口服CTX，環(huán)磷酰胺(CTX)：CTX作為SRNS和CTX副作用胃腸道反應，白細胞減少，肝功能損害，出血性膀胱炎，脫發(fā)，性腺損害。避免青春期前和青春期用藥，遠期性腺損害，臨床受限。國外仍廣泛應用，認為利大于弊。CTX副作用胃腸道反應，

環(huán)孢素A（CsA）環(huán)孢素與細胞漿受體蛋白結(jié)合成復合物，與鈣調(diào)磷酸酶結(jié)合，抑制絲氨酸/蘇氨酸、磷酸酶活性,屬于鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑。環(huán)孢素阻斷細胞因子轉(zhuǎn)錄，抑制IL-2及干擾素，阻止T細胞活化，治療腎小球疾病。環(huán)孢素A（CsA）環(huán)孢素與細胞漿受體蛋白結(jié)合環(huán)孢素A（CsA）

用量

劑量：3-7mg/(kg.d)每日分2次空服口服，療程1-2年。監(jiān)控血藥濃度在80-120μg/L，不良反應：肝、腎毒性反應，高血壓，多毛，牙齦腫脹、中樞神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸道反應等。環(huán)孢素A（CsA）用量劑量：3-7mg/(kg.頻復發(fā)(FRNS)/激素依賴(SDNS)治療--環(huán)孢素A

★起效時間：多在1-2周后★CsA耐藥：連續(xù)使用CsA3個月無效★聯(lián)合應用CsA和小劑量酮康唑提高CsA的血藥濃度，減少CsA用量?！镒⒁猓菏褂肅sA36月，肌酐較高，減少CsA用量。CsA用藥能緩解，停藥或減量易復發(fā)，

30%的重復使用無效，改用他克莫司。

頻復發(fā)(FRNS)/激素依賴(SDNS)治療--環(huán)孢素A他克莫司(普樂可復，F(xiàn)K506)FK506和CsA同屬于鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，與T淋巴細胞內(nèi)受體FK506結(jié)合蛋白（FKBP）形成復合體，阻止鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶功能，使激活的核轉(zhuǎn)錄因子不能發(fā)生磷酸化，抑制免疫反應。

他克莫司(普樂可復，F(xiàn)K506)FK506和CsA同屬于FRNS/SDNS的治療--他克莫司（FK506）

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劑量：0.1～0.15mg/(kg.d)(空腹)

維持血藥濃度：5～10μg/L，

★總療程：12～24個月，

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FK506的生物學效應是CsA的10-100倍，不良反應較CsA??；CsA無效應改用FK506?！锲鹦r間：多在1周后,（五酯片提高濃度）★FK506耐藥：連續(xù)使用他克莫司3個月無效。FRNS/SDNS的治療--他克莫司（FK506）★劑量他克莫司與環(huán)孢素A比較他克莫司與環(huán)孢素A比較嗎替麥考酚酯（霉酚酸酯，MMF，驍悉)MMF是霉酚酸2-乙基酯類衍生物，高效、選擇性、非競爭性、可逆性次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑。MMF通過阻斷T和B淋巴細胞中鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，具有高度選擇性，無肝、腎及骨髓毒性。嗎替麥考酚酯（霉酚酸酯，MMF，驍悉)MMF是霉酚酸2-FRNS/SDNS的治療--霉酚酸酯（MMF）★劑量：20～30mg/(kg·d)分兩次口服（最大劑量1g,Bid）★療程12～24月，★起效時間：不定，多在1月后★MMF耐藥：連續(xù)使用MMF4個月無效。

目前多用于紫癜和狼瘡性腎炎患兒FRNS/SDNS的治療--霉酚酸酯（MMF）★劑量：20FRNS/SDNS的治療--咪唑立賓（MZR）★劑量：3～5

mg/(kg·d)分兩次口服（空腹）★療程12～24月，★起效時間：多在1月后★MZR耐藥：連續(xù)使用MZR3個月無效。FRNS/SDNS的治療--咪唑立賓（MZR）★劑量：3～FRNS/SDNS的治療—利妥昔單抗（RTX）劑量：375mg／(m2·次)，每周1次，用2-4次。對上述治療無反應、副作用嚴重的SDNS，RTX能誘導完全緩解，減少復發(fā)次數(shù)，與其他免疫抑制劑合用有更好的療效。但價格昂貴。FRNS/SDNS的治療—利妥昔單抗（RTX）劑量：375m

復發(fā)NS的治療★尋找復發(fā)誘因，積極控制