房顫查體？房顫的流行病學(xué)？＞60歲人群，房顫發(fā)生率1％；＞70歲人群，房顫發(fā)生率5％＞65歲人群，有臨床心血管疾病者，約10％合并房顫房顫的病因？瓣膜病高血壓，冠心病首次就診的房顫，注意有無(wú)潛在的原因甲亢，二尖瓣狹窄，肺栓塞，心包炎新進(jìn)發(fā)生的房顫，尤其需要除外甲亢癥狀血栓栓塞慢性房顫：3P分類(lèi)方法Paroxysmal－陣發(fā)性房顫房顫反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)，可以自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律Persistent－持續(xù)性房顫房顫發(fā)作時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，不能自發(fā)轉(zhuǎn)為竇律，但經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)復(fù)處理，可以轉(zhuǎn)為竇律Permanent

－永久性房顫慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效，不可轉(zhuǎn)復(fù)CASE1女，49歲，突發(fā)心慌2小時(shí)，我院急診查血壓140/90mmHg，ECG示房顫，HR160次/分。既往高血壓史，無(wú)明確房顫史。急性房顫的處理最初治療目標(biāo)：控制心室率通?？梢栽?4小時(shí)內(nèi)自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)24小時(shí)內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)者：靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)或同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)48小時(shí)之內(nèi)的復(fù)律治療不需抗凝48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)復(fù)律治療，仍未能轉(zhuǎn)復(fù)者：按持續(xù)性房顫處理快速心室率致血流動(dòng)力學(xué)改變：直接同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)CASE2女，49歲，突發(fā)心慌2小時(shí)，我院急診查血壓140/90mmHg，ECG示房顫，HR160次/分。既往高血壓史，反復(fù)房顫發(fā)作史，近來(lái)每1~2天即發(fā)作1次。陣發(fā)性房顫常能自行終止發(fā)作時(shí)處理同急性房顫發(fā)作頻繁或發(fā)作時(shí)伴有明顯癥狀者，可以口服維持竇律的藥物，以減少發(fā)作次數(shù)和每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間發(fā)作頻繁者，也應(yīng)進(jìn)行抗凝治療持續(xù)性房顫復(fù)律治療心室率控制治療復(fù)律前評(píng)價(jià)復(fù)律及維持竇律的可能性心房大小，房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短左房大于50mm，或房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)半年～1年，一般不再考慮復(fù)律心房大小，房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不是復(fù)律的禁忌評(píng)估竇房結(jié)的功能復(fù)律前？擇期復(fù)律的注意事項(xiàng)臨床病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行（心衰？缺氧？酸中毒？感染？，血壓？）對(duì)新近發(fā)生栓塞并發(fā)癥者，不宜復(fù)律復(fù)律當(dāng)日無(wú)低血鉀服用洋地黃者，至少停用洋地黃24小時(shí)。洋地黃中毒為復(fù)律禁忌。如準(zhǔn)備電復(fù)律與麻醉科聯(lián)系參加復(fù)律患者或委托人簽署知情同意轉(zhuǎn)復(fù)前一天通知次晨禁食一般選擇上午復(fù)律心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通路靜脈藥物復(fù)律普羅帕酮、胺碘酮、普魯卡因胺、Flecainide、Ibutilide成功率：35％～75％，靜脈胺碘酮復(fù)律成功率相對(duì)較低同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗，作為最后的復(fù)律機(jī)會(huì)也可直接采用電轉(zhuǎn)復(fù)方法，復(fù)律前，予口服復(fù)律藥物2周，降低除顫閾快速心室率致血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，作為緊急的處理措施150J始，如未復(fù)律，予200J，如仍未復(fù)律，放棄成功率：90％，復(fù)律后仍應(yīng)用藥維持竇律?？诜幬飶?fù)律：Ia、Ic、III類(lèi)藥物胺碘酮、普羅帕酮、莫雷西嗪、普魯卡因胺、奎尼丁，丙吡胺、索他洛爾很少單獨(dú)的復(fù)律手段持續(xù)性房顫的心室率控制治療心室率控制治療心室率控制治療是房顫治療的另一項(xiàng)重要措施房顫復(fù)律治療失敗雖然復(fù)律，但竇律難以維持房顫本身的因素患者的因素：不能正規(guī)服用維持竇律的藥物，或不能定期隨訪因種種原因不考慮復(fù)律治療者心室率控制治療常用藥物洋地黃類(lèi)

受體阻滯劑Ca2+拮抗劑洋地黃制劑適用于心衰病人。通過(guò)興奮迷走神經(jīng)起作用，伴心衰時(shí)首選。只對(duì)靜息心率有效，一般均需與受體阻滯劑或Ca2+拮抗劑合用。對(duì)重癥、交感興奮病人療效差。急診控制心室率：靜脈制劑受體阻滯劑控制活動(dòng)時(shí)心室率，可與地高辛合用冠心病病人首選，心衰病人選用美托洛爾5mg靜注;倍他樂(lè)克25-50mgBid口服阿替洛爾12.5-25mgBid比索洛爾(高選擇性1受體阻滯劑）2.5-5mg/日鈣拮抗劑維拉帕米、地爾硫唑，口服或靜脈COPD、肺心病病人首選高血壓合并房顫靜脈地爾硫唑，安全、作用快、有效受體阻滯劑與Ca2+拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎室率控制目標(biāo)靜息心率60～80bpm輕度活動(dòng)后心率90~110bpm持續(xù)性房顫的抗凝治療抗凝治療抗凝治療是房顫治療中的一項(xiàng)重要內(nèi)容華法令抗凝可以降低腦卒中危險(xiǎn)率68％，阿司匹林治療可以降低腦卒中危險(xiǎn)率21％。其中阿司匹林使用325mg/d才具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？鼓委熝ㄋㄈｋU(xiǎn)因素栓塞史，尤其是腦栓塞左心衰，尤其是EF＜40％者伴高血壓、冠心病或糖尿病瓣膜病或人工瓣膜左房＞50cm年齡大于75歲，尤其女性甲狀腺功能亢進(jìn)尚未糾正者抗凝治療90年代末，歐、美心臟病學(xué)會(huì)分別建議：＜65歲，不具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素?zé)o需抗凝治療，予阿司匹林65歲～75歲，不具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素首選抗凝治療，也可以予阿司匹林具血栓栓塞危險(xiǎn)因素抗凝治療＞75歲，不能耐受抗凝治療阿司匹林抗凝治療《抗心律失常藥物治療建議》：有條件的醫(yī)院宜參照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，在嚴(yán)密觀察下，正規(guī)抗凝。《心律失常的臨床對(duì)策》：有條件的醫(yī)院，對(duì)以下病人宜進(jìn)行抗凝治療?！耙话惴款?，可選用小劑量阿司匹林”。血栓栓塞史左房血栓二尖瓣狹窄，左房明顯擴(kuò)大人工瓣膜置換術(shù)后抗凝治療積極？？有條件者（定期隨診凝血功能，依從性好），積極按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)治療不具抗凝條件，予阿司匹林，如無(wú)特殊合并癥或不良反應(yīng)史，300mg/d高齡，＞75歲如無(wú)明確的血栓栓塞史，不用積極抗凝，可予阿司匹林，不追求300mg/d的劑量?？鼓?適當(dāng)降低抗凝強(qiáng)度高血壓病人抗凝前，應(yīng)將血壓降至<140/90mmHg抗凝治療抗凝治療的實(shí)施Warfarine3mgQd有條件時(shí)，使用Warfarine之前，予LMWH2～4天，繼以Warfarine+LMWH重疊3天，停LMWH，繼續(xù)使用Warfarine并監(jiān)測(cè)PT-INR。Warfarine抗凝初期，存在一過(guò)性高凝狀態(tài)。抗凝治療監(jiān)測(cè)Warfarine3dose后，1周，2周，3周，4周查PT-INR