三甲復(fù)審

實(shí)施細(xì)則解讀講授：饒慧蘭總監(jiān)

2015年11月3號(hào)三甲復(fù)審

實(shí)施細(xì)則解讀講授：饒慧蘭總監(jiān)

2011提要

?

醫(yī)院評(píng)審的概念?實(shí)施細(xì)則內(nèi)容解讀?評(píng)審方法與流程

提要?醫(yī)院評(píng)審的概念2醫(yī)院評(píng)審概念概念：是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別功能任務(wù)達(dá)成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程。醫(yī)院評(píng)審概念概念：是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院3實(shí)施細(xì)則內(nèi)容解讀實(shí)施細(xì)則內(nèi)容解讀4讀懂標(biāo)準(zhǔn)

?標(biāo)準(zhǔn)之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系

讀懂標(biāo)準(zhǔn)5貫穿于始終理念：

PDCA

貫穿于始終理念：PDCA

6全面質(zhì)量管理的基本工具：PDCA

循環(huán)（戴明環(huán)）

我們要實(shí)施一項(xiàng)質(zhì)量管理就要首先制定一項(xiàng)詳細(xì)的計(jì)劃，然后根據(jù)計(jì)劃實(shí)施，在實(shí)施過(guò)程中不斷檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)的處理然后對(duì)計(jì)劃繼續(xù)修改。照此反復(fù)進(jìn)行。一個(gè)循環(huán)解決了一部分問(wèn)題，尚未解決的問(wèn)題，進(jìn)入下一次循環(huán)。全面質(zhì)量管理的基本工具：PDCA

循環(huán)（戴明環(huán)7

PDCA循環(huán)

計(jì)劃Plan實(shí)施Do處理Action檢查CheckPDCA循環(huán)8PDCAPDCA改進(jìn)再改進(jìn)不斷改進(jìn)原有水平PDCA新目標(biāo)再新目標(biāo)PDCA循環(huán)螺旋式上升—追求的管理理念PDCAPDCA改進(jìn)再改進(jìn)不9起點(diǎn)起點(diǎn)10

標(biāo)準(zhǔn)的重點(diǎn)與難點(diǎn)內(nèi)容（如何準(zhǔn)備）

標(biāo)準(zhǔn)的重點(diǎn)與難點(diǎn)內(nèi)容11

PDCA

計(jì)劃執(zhí)行檢查再執(zhí)行

重點(diǎn)1

重點(diǎn)2

問(wèn)題原因

PDCA

12重點(diǎn)1：計(jì)劃（P）→執(zhí)行(D)?計(jì)劃（P）：法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、

操作流程、實(shí)施方案、預(yù)案等。

重點(diǎn)1：計(jì)劃（P）→執(zhí)行(D)?計(jì)劃（P）：13

梳理物業(yè)項(xiàng)目部各類規(guī)章制度?法律法規(guī):《物業(yè)管理?xiàng)l例》《物權(quán)法》《保安服務(wù)管理?xiàng)l例》《物業(yè)承接查驗(yàn)辦法》《民法通則》《合同法》《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》《治安管理處罰條例》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》

?公司及醫(yī)院下發(fā)文件:紅頭文件

?

標(biāo)明制訂、修訂、新訂日期;

?制度（流程）名稱、目錄、頁(yè)數(shù)清晰明了;

?形成系列叢書，各部門均配備;?重點(diǎn)制度、流程分別印制小手冊(cè)下發(fā)，人手

一冊(cè);梳理物業(yè)項(xiàng)目部各類規(guī)章制度?法律法14預(yù)案

?內(nèi)容：

制定預(yù)案：組織管理、人員技術(shù)、設(shè)備、通訊

每一個(gè)環(huán)節(jié)都要落實(shí)到具體的人

培訓(xùn)、演練：

問(wèn)題、分析：歸因分析：對(duì)演練的結(jié)果進(jìn)行因果分析持續(xù)改進(jìn)：預(yù)案15主要問(wèn)題

?規(guī)章制度缺失、不健全；?規(guī)章制度未有修訂、更新；

?部門未有相應(yīng)規(guī)章制度；

?只有規(guī)章制度沒有相關(guān)工作流程；主要問(wèn)題?規(guī)章制度缺失、不健全；16?培訓(xùn)：計(jì)劃——記錄——時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員(簽到)——內(nèi)容——考核——結(jié)果記載?考核：標(biāo)準(zhǔn)、辦法、記錄；?演練：培訓(xùn)、演練、分析、整改；?培訓(xùn)：17?執(zhí)行（D）：記錄；

各項(xiàng)工作開展原始記錄不全無(wú)記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無(wú)處調(diào)閱記錄不全，缺時(shí)間、缺人員、缺數(shù)字、缺事項(xiàng)、缺內(nèi)容；記錄不符合要求，該記的未記；記錄差錯(cuò)，與實(shí)際情況不符合；?執(zhí)行（D）：記錄；各項(xiàng)工作開展原始記錄不全18檢查（c）→再執(zhí)行（A）?檢查、督導(dǎo)：記錄、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；?評(píng)價(jià)：指標(biāo)體系；?分析:怎樣分析原因？?制定措施：?反饋與再執(zhí)行（如何落實(shí)）：責(zé)任部門、責(zé)任人等?！鷻z查（c）→再執(zhí)行（A）?檢查、督導(dǎo)：19分析問(wèn)題的基本工具

因果分析圖流程圖控制圖分析問(wèn)題的基本工具20因果分析圖?因果分析圖（簡(jiǎn)稱因果圖），又稱為魚骨圖（Fishbone）。?因果圖是一種由結(jié)果找原因的方法，即根據(jù)反映出來(lái)的質(zhì)量問(wèn)題（結(jié)果）來(lái)尋找原因，然后有針對(duì)性采取措施，解決質(zhì)量問(wèn)題的方法。?探討一個(gè)問(wèn)題產(chǎn)生的原因要從主要原因到原因，從大到小，從粗到細(xì)，尋根究底，直至能具體采取措施為止。因果分析圖?因果分析圖（簡(jiǎn)稱因果圖），又稱為魚骨圖（Fis21質(zhì)量結(jié)果原因1：人力原因2：環(huán)境原因3：財(cái)力原因4：設(shè)備原因2：環(huán)境主魚骨質(zhì)量結(jié)果原因1：人力原因2：環(huán)境原因3：財(cái)力原因4：設(shè)備原因22繪制因果分析圖時(shí)注意事項(xiàng)1、原因分析應(yīng)當(dāng)細(xì)到能采取措施為止。2、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層層深入，找到具體關(guān)鍵環(huán)節(jié)。3、畫出因果分析圖，找出主要原因后，再定出措施去解決繪制因果分析圖時(shí)注意事項(xiàng)23流程圖流程圖：1、通過(guò)圖示的方法表示物業(yè)項(xiàng)目各項(xiàng)工作程序以及具體服務(wù)的完整過(guò)程；2、尋問(wèn)題或找不足；

流程圖流程圖：24

如何優(yōu)化流程：

?某些操作能否被省略或合并？

?某些操作能否由其他人員執(zhí)行（在有適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)前提下）？?

操作地點(diǎn)、操作人員、設(shè)備或其他資源能否變動(dòng)？?

是什么原因引起工作或服務(wù)延誤，如何減少或消除？

如何優(yōu)化流程：25

?目前流程中的“瓶頸”有哪些？

它們是如何發(fā)生的？發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)？

?

完成各項(xiàng)服務(wù)營(yíng)運(yùn)程序所花費(fèi)的平均時(shí)間是多少？其變異程度（標(biāo)準(zhǔn)差）有多大？

?

是否存在存在時(shí)間、材料或步驟的浪費(fèi)？三甲評(píng)審實(shí)施細(xì)則解讀精講課件26質(zhì)量控制圖

控制圖是把數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)原理應(yīng)用于質(zhì)量管理，反映醫(yī)療過(guò)程中質(zhì)量的中心趨勢(shì)與離散的變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)超限的異常狀態(tài)，從而起到質(zhì)量控制作用。質(zhì)量控制圖27

內(nèi)容第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性(新增)第二章醫(yī)院服務(wù)第三章醫(yī)院安全第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(新增)第六章醫(yī)院管理第七章醫(yī)院服務(wù)能力評(píng)價(jià)(新增)第八章醫(yī)院日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)(新增)

內(nèi)容第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性(新增)28第一章至第七章各章節(jié)的條款分布第一章至第七章各章節(jié)的條款分布29結(jié)果判定的依據(jù)?判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，?到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。

C合格

B良好A優(yōu)秀結(jié)果判定的依據(jù)?判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先30第一章至第六章獲得通過(guò)的要求各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。第一章至第六章獲得通過(guò)的要求各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、31第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性?

與物業(yè)相關(guān)的核心條款1條（★）1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性?與物業(yè)相關(guān)的核心條款132三甲評(píng)審實(shí)施細(xì)則解讀精講課件33第二章醫(yī)院服務(wù)強(qiáng)調(diào)

?突出各種服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)與優(yōu)化

第二章醫(yī)院服務(wù)強(qiáng)調(diào)34

一、投訴管理(投訴流程）【落實(shí)點(diǎn)】

?實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人；（★）?公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案及流程；?根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量；?對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)；一、投訴管理(投訴流程）35

二、就診環(huán)境管理

【落實(shí)點(diǎn)】

?

保安引導(dǎo)、咨詢服務(wù)；

?環(huán)境清潔、舒適、安全；

?執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》；?落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求；二、就診環(huán)境管理36第三章患者安全

強(qiáng)調(diào)：患者安全十大目標(biāo)、確保患者安全第三章患者安全37與物業(yè)相關(guān)的1條核心標(biāo)準(zhǔn)（★）3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。與物業(yè)相關(guān)的1條核心標(biāo)準(zhǔn)（★）3839一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份【落實(shí)點(diǎn)】

?對(duì)患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新農(nóng)合卡、身份證、病歷號(hào)）管理?

★嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)同時(shí)使用2種方法核對(duì)患者實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者親自對(duì)患者或家屬告知?善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施，健全交接制度?★使用“腕帶”作為辨識(shí)患者的有效手段（手術(shù)患者、重癥患者、意識(shí)神志不清患者）39一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份3940二、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，

落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求【落實(shí)點(diǎn)】正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施；嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手；★院感部門加強(qiáng)手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)測(cè)40二、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，

落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要4041三：防范與減少患者跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生【落實(shí)點(diǎn)】

★建立患者跌倒/墜床、壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程；★對(duì)有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者（如兒童、老年人、神志不清等患者），使用警示標(biāo)識(shí)和防范措施；制訂壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范；41三：防范與減少患者跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生41第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

質(zhì)量管理的章節(jié)權(quán)重占三分之二以上1/3章節(jié)由科室質(zhì)量管理小組完成

第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理的章42服務(wù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

【落實(shí)點(diǎn)】

?服務(wù)管理方案、制度、流程、預(yù)案及考核體系；

?培訓(xùn)：

?建立檔案：服務(wù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)【落實(shí)點(diǎn)】43第六章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè):核心條款【落實(shí)點(diǎn)】

?開展法律法規(guī)教育

?

特殊崗位全部具有執(zhí)業(yè)資格（★）

?規(guī)章制度和崗位職責(zé)第六章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè):核心條款44二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制:

【落實(shí)點(diǎn)】

?物業(yè)管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置，崗位職責(zé)和管理問(wèn)責(zé)制；

?工作制度和流程；

?效能建設(shè)，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制；

?信息傳達(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制；

?管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能；

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制:

【落實(shí)點(diǎn)45三、后勤保障管理

?后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)；

?水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要（★）

?物流供應(yīng)系統(tǒng)滿足醫(yī)院需要；

?醫(yī)療廢物管理制度。工作人員的安全防護(hù)；

?安全保衛(wèi)；

?消防安全管理（★）特種設(shè)備管理、危險(xiǎn)品管理；

?技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作；

?環(huán)境衛(wèi)生和無(wú)煙醫(yī)院；三、后勤保障管理

?后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職46四、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)

患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)體驗(yàn)的評(píng)價(jià)：

?統(tǒng)一問(wèn)卷內(nèi)容

?

統(tǒng)一調(diào)查方法：抽樣、發(fā)放、回收

專業(yè)人員對(duì)醫(yī)院服務(wù)能力的認(rèn)可程度的評(píng)價(jià)：四、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)體驗(yàn)的評(píng)價(jià)：47評(píng)審方法與流程評(píng)審方法與流程48傳統(tǒng)方法

?醫(yī)院評(píng)審的傳統(tǒng)方法：聽取匯報(bào)

資料審核

現(xiàn)場(chǎng)查看

?不足：評(píng)審者難以判斷資料的真實(shí)有效性；忽略了“以病人為中心”而是以評(píng)審者、管理者為導(dǎo)向，評(píng)審者難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與過(guò)程中的缺失和風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)方法?醫(yī)院評(píng)審的傳統(tǒng)方法：聽取匯報(bào)49評(píng)審流程

自我評(píng)價(jià)

日常評(píng)價(jià)

醫(yī)院的信息評(píng)價(jià)

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)

社會(huì)評(píng)價(jià)

評(píng)審流程50自我評(píng)價(jià):醫(yī)院對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)開展持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程日常評(píng)價(jià)：包括行政部門對(duì)醫(yī)院各種日常檢查、評(píng)價(jià)的結(jié)果，衛(wèi)生行政部門設(shè)置的各類質(zhì)控中心的評(píng)價(jià)

信息評(píng)價(jià):質(zhì)量與安全指標(biāo)（實(shí)施細(xì)則第七章）、DRGs指標(biāo)、單病種指標(biāo)

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)：系統(tǒng)追蹤、個(gè)案追蹤；

社會(huì)評(píng)價(jià):患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)體驗(yàn)的評(píng)價(jià)、專業(yè)人員對(duì)醫(yī)院服務(wù)能力的認(rèn)可程度的評(píng)價(jià)。三甲評(píng)審實(shí)施細(xì)則解讀精講課件51運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（ＤＲＧｓ）方法開展醫(yī)院評(píng)價(jià)采取以病案首頁(yè)信息、電子病歷、醫(yī)院信息系統(tǒng)等為基礎(chǔ)，對(duì)反映醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院運(yùn)行效率和單病種診療水平的相關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行綜合分析、排序比較的方式，從而更加客觀全面地反映醫(yī)院工作狀態(tài)。運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（ＤＲＧｓ）方法開展醫(yī)院評(píng)價(jià)采取以病案首頁(yè)52

信息評(píng)價(jià)疾病診斷相關(guān)組（ＤＲＧ）：代表醫(yī)院的技術(shù)范圍，≥600說(shuō)明醫(yī)院的綜合實(shí)力比較強(qiáng)；病例組合指數(shù)(CMI)：代表醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度時(shí)間效率指數(shù)和費(fèi)用效率指數(shù)：分別表示收治同類病例的時(shí)間長(zhǎng)短和費(fèi)用高低；信息評(píng)價(jià)疾病診斷相關(guān)組（ＤＲＧ）：代表醫(yī)院的技術(shù)范53低分險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率：表示醫(yī)院不該發(fā)生死亡的死亡率，代表醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；缺失專業(yè)與低分專業(yè)的數(shù)量：綜合醫(yī)院技術(shù)全面性的測(cè)評(píng)。低分險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率：表示醫(yī)院不該發(fā)生54現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與分組:3個(gè)組、24大類標(biāo)準(zhǔn)、486項(xiàng)要素

?管理組：行政管理與醫(yī)療管理，綜合評(píng)審

?醫(yī)療組:含醫(yī)技、藥師，醫(yī)療護(hù)理不分家聯(lián)合評(píng)審；?護(hù)理組：含院感等，醫(yī)療護(hù)理不分家，聯(lián)合評(píng)審。

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與分組:3個(gè)組、24大類標(biāo)準(zhǔn)、486項(xiàng)55現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方式

?

醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)2-4天；?整體評(píng)審與專項(xiàng)評(píng)審相結(jié)合；?應(yīng)用：查閱文檔資料、

相關(guān)訪談、

追蹤方法學(xué)；現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方式56查閱文檔資料分三步：院、科兩級(jí)第一步：有無(wú):法律法規(guī)、規(guī)章制度、規(guī)范與指南、流程與預(yù)案；第二步：存在形式；第三步：內(nèi)涵，與醫(yī)院實(shí)際情況是否相符；查閱文檔資料分三步：院、科兩級(jí)57訪談法訪談法58管理組訪談地圖醫(yī)院管理:訪談人員：院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度；人事管理部門：訪談人員：部門主管和職工；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人員配置計(jì)劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育計(jì)劃與料，職工能力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況。管理組訪談地圖醫(yī)院管理:59管理組追蹤地圖質(zhì)量管理部門：訪談人員：院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他質(zhì)控員；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA），事件報(bào)告流（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)；信息管理部門：訪談人員：部門主管和相關(guān)人員；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理計(jì)劃，信息安全，病歷管理；管理組追蹤地圖質(zhì)量管理部門：60管理組追蹤地圖病區(qū)：訪談人員：病人家屬、科主任、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、患者或家屬、物業(yè)服務(wù)人員等；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療安全、病歷質(zhì)量、三級(jí)查房；后勤部門：訪談人員：物業(yè)部門經(jīng)理、主管、員工；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：設(shè)備安全，服務(wù)及時(shí)性，清潔消毒等。管理組追蹤地圖61醫(yī)療組追蹤地圖門診或急診入院訪談人員：患者和家屬、醫(yī)生、護(hù)士、物業(yè)服務(wù)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：救護(hù)車、急救臨床、發(fā)生群體外傷處置應(yīng)急流程等。醫(yī)療組追蹤地圖門診或急診入院62醫(yī)療組追蹤地圖病區(qū)：訪談人員：患者或家屬、醫(yī)生、護(hù)士；評(píng)價(jià)要點(diǎn):患者身份識(shí)別、患者安全、評(píng)估、宣教、醫(yī)療安全、三級(jí)查房、病歷質(zhì)量、醫(yī)囑、交接班、抗生素的使用、疼痛的評(píng)估、應(yīng)急管理；醫(yī)技科室：訪談人員：醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬；評(píng)價(jià)要點(diǎn):危急值、患者身份識(shí)別、患者的評(píng)估、部門溝通、急救應(yīng)急的準(zhǔn)備等；醫(yī)療組追蹤地圖病區(qū)：63醫(yī)療組追蹤地圖藥劑科：訪談人員：醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理流程、高危藥品管理、藥物不良反應(yīng)的報(bào)告、用藥指導(dǎo)；ICU、CCU：訪談人員：醫(yī)護(hù)人員、家屬；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者的評(píng)估、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備的管理、處置、用藥安全、醫(yī)療文書、感染控制等；醫(yī)療組追蹤地圖藥劑科：64醫(yī)療組追蹤地圖手術(shù)室訪談人員：手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、患者家屬；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份的識(shí)別、手術(shù)部位的確認(rèn)、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、術(shù)中管理、術(shù)后監(jiān)護(hù)等；麻醉科：訪談人員：麻醉師、患者家屬；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：蘇醒等。醫(yī)療組追蹤地圖手術(shù)室65護(hù)理組追蹤地圖門診或急診入院訪談人員：患者和家屬、護(hù)士、醫(yī)生評(píng)價(jià)要點(diǎn):急救臨床、發(fā)生群體外傷處置應(yīng)急流程、患者的評(píng)估、急救人員的資質(zhì)等。病區(qū)訪談人員:患者和家屬、護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別、宣教、患者的轉(zhuǎn)運(yùn)、管道、應(yīng)急管理。護(hù)理組追蹤地圖門診或急診入院66護(hù)理組追蹤地圖治療室訪談人員：護(hù)士；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制；污物室訪談人員：護(hù)士、清潔工；評(píng)價(jià)要點(diǎn):廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工

具管理；護(hù)理組追蹤地圖治療室67護(hù)理組追蹤地圖護(hù)士站及走廊訪談人員：護(hù)士、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值；ICU訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬;評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置;護(hù)理組追蹤地圖護(hù)士站及走廊68護(hù)理組追蹤地圖供應(yīng)室訪談人員：護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理；手術(shù)室訪談人員：護(hù)士、醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、患者家屬；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)；護(hù)理組追蹤地圖供應(yīng)室69評(píng)審方法的創(chuàng)新：追蹤方法學(xué)評(píng)審方法的創(chuàng)新：追蹤方法學(xué)70追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué)：體現(xiàn)了“病人為中心”的服務(wù)理念，評(píng)審委員被調(diào)整成一個(gè)病人的角色，以“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷。包括：個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤，評(píng)審專家以病人的角色一旦在個(gè)案追蹤的某環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題，就會(huì)轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，看看是某個(gè)人的問(wèn)題還是系統(tǒng)和組織的問(wèn)題。追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué)：體現(xiàn)了“病人為中心”的服務(wù)理念，評(píng)71追蹤過(guò)程

?住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者；

?選擇一位患者，透過(guò)病歷，形成一個(gè)路線圖；

?訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對(duì)照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；

?如遵從度存在問(wèn)題，會(huì)擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問(wèn)題還是組織系統(tǒng)問(wèn)題(轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤)；

?在追蹤過(guò)程中，會(huì)隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或文件；

?同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格；追蹤過(guò)程?住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者；72

換句話說(shuō)，追蹤可以使評(píng)價(jià)者通過(guò)以病人角度“看”到治療、服務(wù)過(guò)程，然后全面分析提供治療、護(hù)理、服務(wù)的醫(yī)院情況。換句話說(shuō)，追蹤可以使評(píng)價(jià)者通過(guò)以病人角度“看”到治療、73追蹤實(shí)例：感控追蹤重點(diǎn)實(shí)地部門訪視:

醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心。

追蹤實(shí)例：感控追蹤重點(diǎn)實(shí)地部門訪視:

74感控追蹤感染控制追蹤的目標(biāo)是確定該組織的感染控制優(yōu)勢(shì)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并進(jìn)一步識(shí)別出消除風(fēng)險(xiǎn)的必要行動(dòng)。感控追蹤感染控制追蹤的目標(biāo)是確定該組織的感染控制優(yōu)勢(shì)和75追蹤焦點(diǎn)

?手衛(wèi)生(依從性、正確率)；

?院感委員會(huì)計(jì)劃的執(zhí)行；

?感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系；

?環(huán)境（無(wú)菌、清潔、污染、普通區(qū)域）；

?消毒與隔離程序；

?應(yīng)急程序；

?人員培訓(xùn)；追蹤焦點(diǎn)?手衛(wèi)生(依從性、正確率)；76感控追蹤

?入院前：病人免疫系統(tǒng)和感染狀態(tài)評(píng)估；

?入院時(shí)：分診、隔離、信息通報(bào)；

?員工防護(hù)：手套、口罩、手衛(wèi)生、隔離衣；

?術(shù)前評(píng)估：生命體征、體檢；

?手術(shù)室：無(wú)菌環(huán)境、設(shè)備、操作；

?出院：出院指導(dǎo)、生命體征和癥狀評(píng)估、隨訪；感控追蹤?入院前：病人免疫系統(tǒng)和感染狀態(tài)評(píng)估；77

謝謝聆聽

敬請(qǐng)指教！

謝謝聆聽78三甲復(fù)審

實(shí)施細(xì)則解讀講授：饒慧蘭總監(jiān)

2015年11月3號(hào)三甲復(fù)審

實(shí)施細(xì)則解讀講授：饒慧蘭總監(jiān)

20179提要

?

醫(yī)院評(píng)審的概念?實(shí)施細(xì)則內(nèi)容解讀?評(píng)審方法與流程

提要?醫(yī)院評(píng)審的概念80醫(yī)院評(píng)審概念概念：是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別功能任務(wù)達(dá)成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程。醫(yī)院評(píng)審概念概念：是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院81實(shí)施細(xì)則內(nèi)容解讀實(shí)施細(xì)則內(nèi)容解讀82讀懂標(biāo)準(zhǔn)

?標(biāo)準(zhǔn)之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系

讀懂標(biāo)準(zhǔn)83貫穿于始終理念：

PDCA

貫穿于始終理念：PDCA

84全面質(zhì)量管理的基本工具：PDCA

循環(huán)（戴明環(huán)）

我們要實(shí)施一項(xiàng)質(zhì)量管理就要首先制定一項(xiàng)詳細(xì)的計(jì)劃，然后根據(jù)計(jì)劃實(shí)施，在實(shí)施過(guò)程中不斷檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)的處理然后對(duì)計(jì)劃繼續(xù)修改。照此反復(fù)進(jìn)行。一個(gè)循環(huán)解決了一部分問(wèn)題，尚未解決的問(wèn)題，進(jìn)入下一次循環(huán)。全面質(zhì)量管理的基本工具：PDCA

循環(huán)（戴明環(huán)85

PDCA循環(huán)

計(jì)劃Plan實(shí)施Do處理Action檢查CheckPDCA循環(huán)86PDCAPDCA改進(jìn)再改進(jìn)不斷改進(jìn)原有水平PDCA新目標(biāo)再新目標(biāo)PDCA循環(huán)螺旋式上升—追求的管理理念PDCAPDCA改進(jìn)再改進(jìn)不87起點(diǎn)起點(diǎn)88

標(biāo)準(zhǔn)的重點(diǎn)與難點(diǎn)內(nèi)容（如何準(zhǔn)備）

標(biāo)準(zhǔn)的重點(diǎn)與難點(diǎn)內(nèi)容89

PDCA

計(jì)劃執(zhí)行檢查再執(zhí)行

重點(diǎn)1

重點(diǎn)2

問(wèn)題原因

PDCA

90重點(diǎn)1：計(jì)劃（P）→執(zhí)行(D)?計(jì)劃（P）：法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、

操作流程、實(shí)施方案、預(yù)案等。

重點(diǎn)1：計(jì)劃（P）→執(zhí)行(D)?計(jì)劃（P）：91

梳理物業(yè)項(xiàng)目部各類規(guī)章制度?法律法規(guī):《物業(yè)管理?xiàng)l例》《物權(quán)法》《保安服務(wù)管理?xiàng)l例》《物業(yè)承接查驗(yàn)辦法》《民法通則》《合同法》《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》《治安管理處罰條例》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》

?公司及醫(yī)院下發(fā)文件:紅頭文件

?

標(biāo)明制訂、修訂、新訂日期;

?制度（流程）名稱、目錄、頁(yè)數(shù)清晰明了;

?形成系列叢書，各部門均配備;?重點(diǎn)制度、流程分別印制小手冊(cè)下發(fā)，人手

一冊(cè);梳理物業(yè)項(xiàng)目部各類規(guī)章制度?法律法92預(yù)案

?內(nèi)容：

制定預(yù)案：組織管理、人員技術(shù)、設(shè)備、通訊

每一個(gè)環(huán)節(jié)都要落實(shí)到具體的人

培訓(xùn)、演練：

問(wèn)題、分析：歸因分析：對(duì)演練的結(jié)果進(jìn)行因果分析持續(xù)改進(jìn)：預(yù)案93主要問(wèn)題

?規(guī)章制度缺失、不健全；?規(guī)章制度未有修訂、更新；

?部門未有相應(yīng)規(guī)章制度；

?只有規(guī)章制度沒有相關(guān)工作流程；主要問(wèn)題?規(guī)章制度缺失、不健全；94?培訓(xùn)：計(jì)劃——記錄——時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員(簽到)——內(nèi)容——考核——結(jié)果記載?考核：標(biāo)準(zhǔn)、辦法、記錄；?演練：培訓(xùn)、演練、分析、整改；?培訓(xùn)：95?執(zhí)行（D）：記錄；

各項(xiàng)工作開展原始記錄不全無(wú)記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無(wú)處調(diào)閱記錄不全，缺時(shí)間、缺人員、缺數(shù)字、缺事項(xiàng)、缺內(nèi)容；記錄不符合要求，該記的未記；記錄差錯(cuò)，與實(shí)際情況不符合；?執(zhí)行（D）：記錄；各項(xiàng)工作開展原始記錄不全96檢查（c）→再執(zhí)行（A）?檢查、督導(dǎo)：記錄、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；?評(píng)價(jià)：指標(biāo)體系；?分析:怎樣分析原因？?制定措施：?反饋與再執(zhí)行（如何落實(shí)）：責(zé)任部門、責(zé)任人等。→檢查（c）→再執(zhí)行（A）?檢查、督導(dǎo)：97分析問(wèn)題的基本工具

因果分析圖流程圖控制圖分析問(wèn)題的基本工具98因果分析圖?因果分析圖（簡(jiǎn)稱因果圖），又稱為魚骨圖（Fishbone）。?因果圖是一種由結(jié)果找原因的方法，即根據(jù)反映出來(lái)的質(zhì)量問(wèn)題（結(jié)果）來(lái)尋找原因，然后有針對(duì)性采取措施，解決質(zhì)量問(wèn)題的方法。?探討一個(gè)問(wèn)題產(chǎn)生的原因要從主要原因到原因，從大到小，從粗到細(xì)，尋根究底，直至能具體采取措施為止。因果分析圖?因果分析圖（簡(jiǎn)稱因果圖），又稱為魚骨圖（Fis99質(zhì)量結(jié)果原因1：人力原因2：環(huán)境原因3：財(cái)力原因4：設(shè)備原因2：環(huán)境主魚骨質(zhì)量結(jié)果原因1：人力原因2：環(huán)境原因3：財(cái)力原因4：設(shè)備原因100繪制因果分析圖時(shí)注意事項(xiàng)1、原因分析應(yīng)當(dāng)細(xì)到能采取措施為止。2、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層層深入，找到具體關(guān)鍵環(huán)節(jié)。3、畫出因果分析圖，找出主要原因后，再定出措施去解決繪制因果分析圖時(shí)注意事項(xiàng)101流程圖流程圖：1、通過(guò)圖示的方法表示物業(yè)項(xiàng)目各項(xiàng)工作程序以及具體服務(wù)的完整過(guò)程；2、尋問(wèn)題或找不足；

流程圖流程圖：102

如何優(yōu)化流程：

?某些操作能否被省略或合并？

?某些操作能否由其他人員執(zhí)行（在有適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)前提下）？?

操作地點(diǎn)、操作人員、設(shè)備或其他資源能否變動(dòng)？?

是什么原因引起工作或服務(wù)延誤，如何減少或消除？

如何優(yōu)化流程：103

?目前流程中的“瓶頸”有哪些？

它們是如何發(fā)生的？發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)？

?

完成各項(xiàng)服務(wù)營(yíng)運(yùn)程序所花費(fèi)的平均時(shí)間是多少？其變異程度（標(biāo)準(zhǔn)差）有多大？

?

是否存在存在時(shí)間、材料或步驟的浪費(fèi)？三甲評(píng)審實(shí)施細(xì)則解讀精講課件104質(zhì)量控制圖

控制圖是把數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)原理應(yīng)用于質(zhì)量管理，反映醫(yī)療過(guò)程中質(zhì)量的中心趨勢(shì)與離散的變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)超限的異常狀態(tài)，從而起到質(zhì)量控制作用。質(zhì)量控制圖105

內(nèi)容第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性(新增)第二章醫(yī)院服務(wù)第三章醫(yī)院安全第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(新增)第六章醫(yī)院管理第七章醫(yī)院服務(wù)能力評(píng)價(jià)(新增)第八章醫(yī)院日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)(新增)

內(nèi)容第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性(新增)106第一章至第七章各章節(jié)的條款分布第一章至第七章各章節(jié)的條款分布107結(jié)果判定的依據(jù)?判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，?到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。

C合格

B良好A優(yōu)秀結(jié)果判定的依據(jù)?判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先108第一章至第六章獲得通過(guò)的要求各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。第一章至第六章獲得通過(guò)的要求各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、109第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性?

與物業(yè)相關(guān)的核心條款1條（★）1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性?與物業(yè)相關(guān)的核心條款1110三甲評(píng)審實(shí)施細(xì)則解讀精講課件111第二章醫(yī)院服務(wù)強(qiáng)調(diào)

?突出各種服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)與優(yōu)化

第二章醫(yī)院服務(wù)強(qiáng)調(diào)112

一、投訴管理(投訴流程）【落實(shí)點(diǎn)】

?實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人；（★）?公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案及流程；?根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量；?對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)；一、投訴管理(投訴流程）113

二、就診環(huán)境管理

【落實(shí)點(diǎn)】

?

保安引導(dǎo)、咨詢服務(wù)；

?環(huán)境清潔、舒適、安全；

?執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》；?落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求；二、就診環(huán)境管理114第三章患者安全

強(qiáng)調(diào)：患者安全十大目標(biāo)、確?；颊甙踩谌禄颊甙踩?15與物業(yè)相關(guān)的1條核心標(biāo)準(zhǔn)（★）3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。與物業(yè)相關(guān)的1條核心標(biāo)準(zhǔn)（★）116117一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份【落實(shí)點(diǎn)】

?對(duì)患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新農(nóng)合卡、身份證、病歷號(hào)）管理?

★嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)同時(shí)使用2種方法核對(duì)患者實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者親自對(duì)患者或家屬告知?善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施，健全交接制度?★使用“腕帶”作為辨識(shí)患者的有效手段（手術(shù)患者、重癥患者、意識(shí)神志不清患者）39一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份117118二、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，

落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求【落實(shí)點(diǎn)】正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施；嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手；★院感部門加強(qiáng)手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)測(cè)40二、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，

落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要118119三：防范與減少患者跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生【落實(shí)點(diǎn)】

★建立患者跌倒/墜床、壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程；★對(duì)有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者（如兒童、老年人、神志不清等患者），使用警示標(biāo)識(shí)和防范措施；制訂壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范；41三：防范與減少患者跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生119第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

質(zhì)量管理的章節(jié)權(quán)重占三分之二以上1/3章節(jié)由科室質(zhì)量管理小組完成

第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理的章120服務(wù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

【落實(shí)點(diǎn)】

?服務(wù)管理方案、制度、流程、預(yù)案及考核體系；

?培訓(xùn)：

?建立檔案：服務(wù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)【落實(shí)點(diǎn)】121第六章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè):核心條款【落實(shí)點(diǎn)】

?開展法律法規(guī)教育

?

特殊崗位全部具有執(zhí)業(yè)資格（★）

?規(guī)章制度和崗位職責(zé)第六章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè):核心條款122二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制:

【落實(shí)點(diǎn)】

?物業(yè)管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置，崗位職責(zé)和管理問(wèn)責(zé)制；

?工作制度和流程；

?效能建設(shè)，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制；

?信息傳達(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制；

?管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能；

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制:

【落實(shí)點(diǎn)123三、后勤保障管理

?后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)；

?水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要（★）

?物流供應(yīng)系統(tǒng)滿足醫(yī)院需要；

?醫(yī)療廢物管理制度。工作人員的安全防護(hù)；

?安全保衛(wèi)；

?消防安全管理（★）特種設(shè)備管理、危險(xiǎn)品管理；

?技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作；

?環(huán)境衛(wèi)生和無(wú)煙醫(yī)院；三、后勤保障管理

?后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職124四、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)

患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)體驗(yàn)的評(píng)價(jià)：

?統(tǒng)一問(wèn)卷內(nèi)容

?

統(tǒng)一調(diào)查方法：抽樣、發(fā)放、回收

專業(yè)人員對(duì)醫(yī)院服務(wù)能力的認(rèn)可程度的評(píng)價(jià)：四、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)體驗(yàn)的評(píng)價(jià)：125評(píng)審方法與流程評(píng)審方法與流程126傳統(tǒng)方法

?醫(yī)院評(píng)審的傳統(tǒng)方法：聽取匯報(bào)

資料審核

現(xiàn)場(chǎng)查看

?不足：評(píng)審者難以判斷資料的真實(shí)有效性；忽略了“以病人為中心”而是以評(píng)審者、管理者為導(dǎo)向，評(píng)審者難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與過(guò)程中的缺失和風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)方法?醫(yī)院評(píng)審的傳統(tǒng)方法：聽取匯報(bào)127評(píng)審流程

自我評(píng)價(jià)

日常評(píng)價(jià)

醫(yī)院的信息評(píng)價(jià)

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)

社會(huì)評(píng)價(jià)

評(píng)審流程128自我評(píng)價(jià):醫(yī)院對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)開展持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程日常評(píng)價(jià)：包括行政部門對(duì)醫(yī)院各種日常檢查、評(píng)價(jià)的結(jié)果，衛(wèi)生行政部門設(shè)置的各類質(zhì)控中心的評(píng)價(jià)

信息評(píng)價(jià):質(zhì)量與安全指標(biāo)（實(shí)施細(xì)則第七章）、DRGs指標(biāo)、單病種指標(biāo)

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)：系統(tǒng)追蹤、個(gè)案追蹤；

社會(huì)評(píng)價(jià):患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)體驗(yàn)的評(píng)價(jià)、專業(yè)人員對(duì)醫(yī)院服務(wù)能力的認(rèn)可程度的評(píng)價(jià)。三甲評(píng)審實(shí)施細(xì)則解讀精講課件129運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（ＤＲＧｓ）方法開展醫(yī)院評(píng)價(jià)采取以病案首頁(yè)信息、電子病歷、醫(yī)院信息系統(tǒng)等為基礎(chǔ)，對(duì)反映醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院運(yùn)行效率和單病種診療水平的相關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行綜合分析、排序比較的方式，從而更加客觀全面地反映醫(yī)院工作狀態(tài)。運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（ＤＲＧｓ）方法開展醫(yī)院評(píng)價(jià)采取以病案首頁(yè)130

信息評(píng)價(jià)疾病診斷相關(guān)組（ＤＲＧ）：代表醫(yī)院的技術(shù)范圍，≥600說(shuō)明醫(yī)院的綜合實(shí)力比較強(qiáng)；病例組合指數(shù)(CMI)：代表醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度時(shí)間效率指數(shù)和費(fèi)用效率指數(shù)：分別表示收治同類病例的時(shí)間長(zhǎng)短和費(fèi)用高低；信息評(píng)價(jià)疾病診斷相關(guān)組（ＤＲＧ）：代表醫(yī)院的技術(shù)范131低分險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率：表示醫(yī)院不該發(fā)生死亡的死亡率，代表醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；缺失專業(yè)與低分專業(yè)的數(shù)量：綜合醫(yī)院技術(shù)全面性的測(cè)評(píng)。低分險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率：表示醫(yī)院不該發(fā)生132現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與分組:3個(gè)組、24大類標(biāo)準(zhǔn)、486項(xiàng)要素

?管理組：行政管理與醫(yī)療管理，綜合評(píng)審

?醫(yī)療組:含醫(yī)技、藥師，醫(yī)療護(hù)理不分家聯(lián)合評(píng)審；?護(hù)理組：含院感等，醫(yī)療護(hù)理不分家，聯(lián)合評(píng)審。

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與分組:3個(gè)組、24大類標(biāo)準(zhǔn)、486項(xiàng)133現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方式

?

醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)2-4天；?整體評(píng)審與專項(xiàng)評(píng)審相結(jié)合；?應(yīng)用：查閱文檔資料、

相關(guān)訪談、

追蹤方法學(xué)；現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方式134查閱文檔資料分三步：院、科兩級(jí)第一步：有無(wú):法律法規(guī)、規(guī)章制度、規(guī)范與指南、流程與預(yù)案；第二步：存在形式；第三步：內(nèi)涵，與醫(yī)院實(shí)際情況是否相符；查閱文檔資料分三步：院、科兩級(jí)135訪談法訪談法136管理組訪談地圖醫(yī)院管理:訪談人員：院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度；人事管理部門：訪談人員：部門主管和職工；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人員配置計(jì)劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育計(jì)劃與料，職工能力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況。管理組訪談地圖醫(yī)院管理:137管理組追蹤地圖質(zhì)量管理部門：訪談人員：院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他質(zhì)控員；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA），事件報(bào)告流（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)；信息管理部門：訪談人員：部門主管和相關(guān)人員；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理計(jì)劃，信息安全，病歷管理；管理組追蹤地圖質(zhì)量管理部門：138管理組追蹤地圖病區(qū)：訪談人員：病人家屬、科主任、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、患者或家屬、物業(yè)服務(wù)人員等；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療安全、病歷質(zhì)量、三級(jí)查房；后勤部門：訪談人員：物業(yè)部門經(jīng)理、主管、員工；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：設(shè)備安全，服務(wù)及時(shí)性，清潔消毒等。管理組追蹤地圖139醫(yī)療組追蹤地圖門診或急診入院訪談人員：患者和家屬、醫(yī)生、護(hù)士、物業(yè)服務(wù)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：救護(hù)車、急救臨床、發(fā)生群體外傷處置應(yīng)急流程等。醫(yī)療組追蹤地圖門診或急診入院140醫(yī)療組追蹤地圖病區(qū)：訪談人員：患者或家屬、醫(yī)生、護(hù)士；評(píng)價(jià)要點(diǎn):患者身份識(shí)別、患者安全、評(píng)估、宣教、醫(yī)療安全、三級(jí)查房、病歷質(zhì)量、醫(yī)囑、交