產(chǎn)程監(jiān)護與處理產(chǎn)程監(jiān)護與處理1正常分娩定義與分類定義：妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始到全部從母體娩出的過程稱為分娩分類早產(chǎn)：28～36周末足月產(chǎn)：37周～41周末過期產(chǎn)：滿42周及以上正常分娩定義與分類定義：2決定分娩的因素產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量。產(chǎn)道：胎兒娩出的通道胎兒：胎兒大小、胎位及有無畸形精神心理因素：分娩是持續(xù)而強烈的應(yīng)激決定分娩的因素產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量。3產(chǎn)力子宮收縮力：臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程，特點為：節(jié)律性：不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛對稱性：兩側(cè)宮角（起搏點）-宮底中線-宮體-宮頸極性：宮底2倍強度于子宮下段縮復(fù)作用：宮腔縮小，宮頸管消失腹壁肌及膈肌收縮力：第二產(chǎn)程重要輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出肛提肌收縮力：協(xié)助胎兒先露部內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出；第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出產(chǎn)力子宮收縮力：臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程，特點為4產(chǎn)道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道（真骨盆）軟產(chǎn)道兩部分產(chǎn)道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為5骨產(chǎn)道骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)，分娩過程中幾乎無變化，重要標志包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度骨產(chǎn)道骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)，分娩過程中幾乎無變化6軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道子宮下段形成宮頸的變化骨盆底、陰道和會陰的變化軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道7子宮下段形成非孕時長約1cm，臨產(chǎn)后長達7～10cm子宮下段形成非孕時長約1cm，臨產(chǎn)后長達7～10cm8宮頸的變化宮頸管消失：初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴張經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴張同時進行宮口擴張：臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指宮口開全時達10cm宮頸的變化宮頸管消失：9胎兒因素胎兒大?。簺Q定分娩難易的重要因素之一(1)胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。顱骨間縫隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）胎兒因素胎兒大?。?0（2）胎頭主要徑線雙頂徑枕額徑枕下前囟徑枕頦徑（2）胎頭主要徑線雙頂徑11

胎位縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道頭先露臀先露橫產(chǎn)式：足月活胎不能通過產(chǎn)道肩先露胎位縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，12精神心理因素分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強烈的應(yīng)激源產(chǎn)婦情緒改變→心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足→子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長→產(chǎn)婦體力消耗過多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化→胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵孕婦進食教會孕婦掌握分娩時必要的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)開展陪伴分娩（Doula制度）精神心理因素分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強烈的應(yīng)激源13分娩機制胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程分娩機制胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進行的一連串適14

銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎身娩出枕先露分娩機制必須指出：分娩機制各動作是連續(xù)進行的，下降動作始終貫穿于分娩全過程。

銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎15先兆臨產(chǎn)

分娩發(fā)動前，往往出現(xiàn)一些預(yù)示孕婦不久將臨產(chǎn)的癥狀稱先兆臨產(chǎn)(threatenedlabor).

（1）假臨產(chǎn)（2）胎兒下降感（3）見紅先兆臨產(chǎn)分娩發(fā)動前，往往出現(xiàn)一些預(yù)示孕婦不久將16假臨產(chǎn)(falselabor)特點：①宮縮頻率不一致，宮縮持續(xù)時間不規(guī)則；②間歇時間長且無規(guī)律；③宮縮強度不增強。常在夜間出現(xiàn)而于清晨消失；④宮縮只能引起下腹部輕微脹痛；⑤宮頸管不縮短，宮口擴張不明顯；⑥給予鎮(zhèn)靜劑能抑制宮縮。見紅是分娩即將開始的比較可靠征象。

假臨產(chǎn)(falselabor)特點：17臨產(chǎn)的診斷臨產(chǎn)的標志：（1）規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5~6分鐘（2）進行性宮頸管消失，宮口擴張（3）胎先露部下降臨產(chǎn)的診斷臨產(chǎn)的標志：18總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期從規(guī)律宮縮開始至胎兒胎盤娩出為止，稱分娩總產(chǎn)程(totalstageoflabor)。產(chǎn)程分期第一產(chǎn)程：宮頸擴張期，從開始出現(xiàn)間歇5~6分鐘的規(guī)律宮縮，到宮口開全。初產(chǎn)婦約需11~12小時，經(jīng)產(chǎn)婦約需6～8小時。第二產(chǎn)程：胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦約需1~2小時，經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘即可完成，但也有長達1小時者。第三產(chǎn)程：胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤胎膜娩出。約需5~15分鐘，不應(yīng)超過30分鐘?？偖a(chǎn)程及產(chǎn)程分期從規(guī)律宮縮開始至胎兒胎盤娩出為止，稱分19第一產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及處理（一）臨床表現(xiàn)1規(guī)律宮縮-產(chǎn)程開始時，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習稱“陣痛”2宮口擴張-可分二期：潛伏期及活躍期。3胎頭下降-決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項目。4胎膜破裂：正常產(chǎn)程時胎膜應(yīng)在宮口近開全時破裂。破膜后孕婦自覺陰道有水流出。若胎膜過早破裂，應(yīng)注意頭盆不稱。第一產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及處理（一）臨床表現(xiàn)20（二）第一產(chǎn)程觀察及處理-可采用產(chǎn)程圖觀察產(chǎn)?1子宮收縮：人工監(jiān)護或用胎兒監(jiān)護儀，紀錄宮縮的持續(xù)時間、強度、規(guī)律性及間歇時間。胎兒監(jiān)護儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標。2胎心：是產(chǎn)程中極重要的觀察指標。于潛伏期在宮縮間歇時每1~2小時聽胎心一次，活躍期每15~30分鐘聽一次，每次聽診一分鐘，也可用胎兒監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測胎心率，同時可觀察胎心率變異及其與宮縮、胎動的關(guān)系，了解胎兒在宮內(nèi)的安危程度。3宮口擴張及胎頭下降：通過肛門檢查或陰道檢查可了解宮口擴張及胎頭下降情況。描記宮口擴張曲線及胎頭下降曲線。（二）第一產(chǎn)程觀察及處理-可采用產(chǎn)程圖觀察產(chǎn)?21宮口擴張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）：潛伏期：出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm。平均8小時，最大時限16小時活躍期：宮口擴張3cm～10cm。需4小時，最大時限為8小時?；钴S期又分為3期：加速期：宮口擴張3cm至4cm，約需1小時30分鐘；最大加速期：宮口擴張4cm至9cm，約需2小時；減速期：宮口擴張9cm至10cm，約需30分鐘。胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關(guān)系標明胎頭下降程度胎頭于潛伏期下降不明顯，于活躍期下降加快，平均每小時下降0．86cm。宮口擴張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）：22判斷胎頭高低判斷胎頭高低23產(chǎn)程圖產(chǎn)程圖24

?4胎膜破裂：立即聽胎心，觀察羊水性狀、顏色和流出量，紀錄破膜時間。5精神安慰6血壓：每4~6小時測量一次。一般于第一產(chǎn)程期間宮縮時血壓升高5～10mmHg，間歇期恢復(fù)原狀。

7飲食：少量多次進食。8活動與休息：宮縮不強且未破膜，產(chǎn)婦可在室內(nèi)適當活動，有助于產(chǎn)程進展。初產(chǎn)婦宮口近開全或經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm時，應(yīng)臥床取左側(cè)臥位。

?4胎膜破裂：立即聽胎心，觀察羊水性狀、顏色和25?9排尿與排便：鼓勵產(chǎn)婦每2～4小時排尿一次。初產(chǎn)婦宮口擴張<4cm，經(jīng)產(chǎn)婦<2cm時可行溫肥皂水灌腸

10肛門檢查：應(yīng)適時在宮縮時進行11陰道檢查：適用于肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時產(chǎn)程進展緩慢者。12其他：剃除陰毛。初產(chǎn)婦、有難產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)再次行骨盆外測量。

?9排尿與排便：鼓勵產(chǎn)婦每2～4小時排尿一次。初產(chǎn)婦宮口擴26第二產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及處理1.臨床表現(xiàn)

(1)子宮收縮增強每次持續(xù)1分鐘或更長，間歇1～2分鐘。(2)未破膜者人工破膜(3)產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣；會陰膨隆、變薄，肛門括約肌松弛。(4)胎兒下降及娩出胎頭撥露胎頭著冠(5)胎頭、肩和胎體相繼娩出第二產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及處理1.臨床表現(xiàn)

(1)子宮收縮增強27（二）產(chǎn)程觀察及處理1密切監(jiān)測胎心：5~10分鐘聽一次。發(fā)現(xiàn)胎心減慢，應(yīng)立即行陰道檢查2指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣3接產(chǎn)準備：仰臥于產(chǎn)床，消毒外陰。（二）產(chǎn)程觀察及處理284接產(chǎn)：其目的是幫助胎兒按分娩機制娩出及保護會陰防止損傷。（1）會陰撕裂的誘因：會陰水腫、會陰過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快。（2）接產(chǎn)要領(lǐng)：保護會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭最小徑線在宮縮間歇時緩慢通過陰道口4接產(chǎn)：其目的是幫助胎兒按分娩機制娩出及保護會陰防止損傷。29

（3）接產(chǎn)步驟

（3）接產(chǎn)步驟

30（4）會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者（5）會陰切開術(shù)：包括會陰后-側(cè)切開術(shù)，會陰正中切開術(shù)。（4）會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂不31臍帶繞頸占正常妊娠的13.7%-20%當胎頭娩出發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸在1周且較松時，應(yīng)將臍帶順胎肩推下或從胎頭滑下若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應(yīng)快速松解臍帶臍帶繞頸占正常妊娠的13.7%-20%32第三產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及處理●胎盤剝離的征象：（1）宮體變硬呈球形，子宮底升高達臍上。（2）陰道口外露的一段臍帶自行延長（3）陰道少量流血（4）恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。第三產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及處理●胎盤剝離的征象：33產(chǎn)程監(jiān)護與處理課件34監(jiān)護及處理（1）協(xié)助胎盤娩出：一手輕按宮底,另一手輕輕牽拉臍帶,娩出胎盤向一個方向旋轉(zhuǎn)胎盤,使胎膜完整剝離娩（2）檢查胎盤胎膜

—若有殘留可行徒手入宮腔取出殘留組織或大號刮匙清—若僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出

監(jiān)護及處理35（3）檢查軟產(chǎn)道（4）預(yù)防產(chǎn)后出血：正常分娩一般不超過300ml。若胎盤未剝離而出血量多，應(yīng)行手取胎盤，并配合宮縮劑減少出血（5）觀察產(chǎn)后一般情況–在產(chǎn)房觀察2小時—測血壓、脈搏—注意子宮收縮、膀胱是否充盈、陰道流血量、會陰及陰道有無血腫等—將產(chǎn)婦、新生兒送回病房

（3）檢查軟產(chǎn)道36引產(chǎn)與促宮頸成熟妊娠晚期引產(chǎn)是指在自然臨產(chǎn)前通過藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動，達到分娩的目的。主要是為了使胎兒及早脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境，解除與緩解孕婦合并癥或并發(fā)癥所采取的一種措施。妊娠晚期引產(chǎn)是產(chǎn)科處理高危妊娠最常用的手段之一引產(chǎn)與促宮頸成熟妊娠晚期引產(chǎn)是指在自然臨產(chǎn)前通37一、引產(chǎn)的主要指征：

1.延期妊娠（妊娠已達41周仍未臨產(chǎn)者）或過期妊娠。

2.母體疾病，如嚴重的糖尿病、高血壓、腎病等。

3.胎膜早破，未臨產(chǎn)者。

4.胎兒因素，如可疑胎兒窘迫、胎盤功能不良等。

5.死胎及胎兒嚴重畸形。

一、引產(chǎn)的主要指征：

1.延期妊娠（妊娠已達41周仍未臨產(chǎn)者38二、引產(chǎn)禁忌癥:

1.絕對禁忌癥：孕婦嚴重合并癥及并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩者，如:

（1）子宮手術(shù)史，主要是指古典式剖宮產(chǎn)術(shù)，未知子宮切口的剖宮產(chǎn)術(shù)，穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)，子宮破裂史等。

（2）前置胎盤和前置血管。

（3）明顯頭盆不稱。

（4）胎位異常，橫位，初產(chǎn)臀位估計不能經(jīng)陰道分娩者。

（5）宮頸浸潤癌。

（6）某些生殖道感染性疾病，如皰疹感染活動期。

（7）未經(jīng)治療的獲得性免疫缺陷病毒感染者。

（8）對引產(chǎn)藥物過敏者。

2.相對禁忌癥：

（1）子宮下段剖宮產(chǎn)史。

（2）臀位。

（3）羊水過多。

(4）雙胎或多胎妊娠。

（5）經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)大于等于5次者。

二、引產(chǎn)禁忌癥:

1.絕對禁忌癥：孕婦嚴重合并癥及并發(fā)癥，不39促宮頸成熟的方法

（一）、前列腺素制劑促宮頸成熟

1.可控釋地諾前列酮栓2.米索前列醇（二）、其他促宮頸成熟的方法主要是機械性擴張，種類很多，包括低位水囊、Fｏｌｅｙｓ管、昆布條、海藻棒等，需要在陰道無感染及胎膜完整時才能使用。促宮頸成熟的方法

（一）、前列腺素制劑促宮頸成熟

1.可控釋40新生兒阿普加評分體征0分1分2分每分鐘心率呼吸肌張力喉反射皮膚顏色00松弛無反射全身蒼白＜100次淺慢，不規(guī)則四肢稍屈曲有些動作軀干紅，四肢青紫≥100次佳四肢屈曲，活動好咳嗽，惡心全身粉紅新生兒阿普加評分體征0分1分2分每分鐘心率41分娩鎮(zhèn)痛必備條件:①對產(chǎn)婦及胎兒不良作用小；②藥物起效快，作用可靠，便于給藥；③避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動；④產(chǎn)婦清醒，能配合分娩過程。須將神經(jīng)阻滯范圍控制在胸11-骶4之間。多數(shù)鎮(zhèn)痛藥均有直接抑制胎兒呼吸、循環(huán)中樞作用，也能使產(chǎn)婦缺氧、發(fā)生低血壓和高碳酸血癥而影響胎兒。分娩鎮(zhèn)痛必備條件:①對產(chǎn)婦及胎兒不良作用??；②藥物起效快，作42分娩鎮(zhèn)痛時機：宮口開大3-5cm開始用藥。給藥途徑：吸入、全身給藥、局部用藥。以局部鎮(zhèn)痛為首選，其中硬膜外鎮(zhèn)痛被認為是最有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。若選擇藥物和劑量不當可能出現(xiàn)副作用（對宮縮的感覺消失、低血壓、尿潴留、寒戰(zhàn)、腹肌收縮無力等）分娩鎮(zhèn)痛時機：宮口開大3-5cm開始用藥。43導(dǎo)樂導(dǎo)樂陪伴分娩是國際上推薦的一種回歸自然的精神分娩鎮(zhèn)痛方式。指在一個有生育經(jīng)驗的婦女的指導(dǎo)下，在產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后陪伴產(chǎn)婦，給予產(chǎn)婦以生理、心理、感情上的支持，使產(chǎn)婦感到安全舒適并不斷獲得這位女性的支持鼓勵和指導(dǎo)，從而順利地渡過分娩。這個過程就是“導(dǎo)樂分娩”。

導(dǎo)樂導(dǎo)樂陪伴分娩是國際上推薦的一種回歸自然的精神44導(dǎo)樂的專業(yè)性“導(dǎo)樂”都是有經(jīng)驗的產(chǎn)房老助產(chǎn)士、助產(chǎn)小組的組長和產(chǎn)科醫(yī)生，醫(yī)院在選擇“導(dǎo)樂”陪產(chǎn)人員時要求很嚴格，必須是有生育經(jīng)歷，有愛心、耐心和責任心，能夠全身心地投入助產(chǎn)工作，善于與不同類型的人溝通交流，具有臨危不亂能力的人。并需要經(jīng)過特殊的課程訓(xùn)練后才能上崗。

導(dǎo)樂的專業(yè)性45在中國一般的醫(yī)院里，如果你是順產(chǎn)，在你的整個分娩期間，醫(yī)生和某些助產(chǎn)士通常不會一直在產(chǎn)房里陪著你。負責接生的護士常常得同時負責好幾個待產(chǎn)的準媽媽，她們會根據(jù)自己不同的值班輪次來回照顧。在這種情況下，雇傭一位導(dǎo)樂，可能是確保能有一位有經(jīng)驗的人士陪伴你整個產(chǎn)程的有效方法在中國一般的醫(yī)院里，如果你是順產(chǎn)，在你的整個分46根據(jù)《中國婦幼保健》雜志的報道，在北京市通州區(qū)婦幼保健院的一項研究中，他們對696例導(dǎo)樂分娩的產(chǎn)婦與僅有親屬陪伴分娩的產(chǎn)婦的分娩方式及分娩結(jié)局進行了對比剖宮產(chǎn)率自然分娩率導(dǎo)樂分娩8.48%85.49%無導(dǎo)樂分娩20.26%71.26%根據(jù)《中國婦幼保健》雜志的報道，在北京市通州區(qū)47導(dǎo)樂分娩Q＆A

Q：(1)什么時候和醫(yī)生提出我要導(dǎo)樂分娩比較合適？A：一旦有了導(dǎo)樂分娩的這個想法，就應(yīng)該隨時跟醫(yī)生溝通，我們將立即給你安排一位經(jīng)驗豐富的高年資助產(chǎn)人員但當您的“導(dǎo)樂”，建議一旦有了這個要求就應(yīng)該跟接診醫(yī)生提出這個要求，讓醫(yī)生來安排。

Q：(2)產(chǎn)婦需要怎么配合導(dǎo)樂呢？A：產(chǎn)婦分娩的時候要跟自己的導(dǎo)樂人員有一個溝通，由導(dǎo)樂人員介紹整個分娩過程的一些具體表現(xiàn)還有具體的程序以及分娩的具體過程。在這中間可能會出現(xiàn)一些問題跟產(chǎn)婦交代清楚，比如什么時候該有一些什么堅持，產(chǎn)婦有什么情況要及時告訴導(dǎo)樂，導(dǎo)樂對于她的情況及時給予解釋，這樣可以緩解她的精神壓力和恐懼，并且隨時告訴她產(chǎn)程進展的情況以及目前的身體狀況以及胎兒的狀況。

Q：(3)導(dǎo)樂需要具備什么樣的素質(zhì)和經(jīng)驗才能當呢？我怎么挑選導(dǎo)樂？A：導(dǎo)樂一般是由有豐富接生經(jīng)驗的工作人員來承擔，最好是你跟她談以后覺得特別信任的人，這一點是最重要的。

Q：(4)我院的導(dǎo)樂分娩具體從孕幾月開始配合到什么時候結(jié)束呢？A：一般來講是從妊娠中期開始，要對孕婦進行生活還有保健等等方面的指導(dǎo)，同時建立互相溝通的良好的人際關(guān)系，臨產(chǎn)以后導(dǎo)樂人員專門來陪護一直到產(chǎn)后。導(dǎo)樂分娩Q＆A48產(chǎn)程監(jiān)護與處理產(chǎn)程監(jiān)護與處理49正常分娩定義與分類定義：妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始到全部從母體娩出的過程稱為分娩分類早產(chǎn)：28～36周末足月產(chǎn)：37周～41周末過期產(chǎn)：滿42周及以上正常分娩定義與分類定義：50決定分娩的因素產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量。產(chǎn)道：胎兒娩出的通道胎兒：胎兒大小、胎位及有無畸形精神心理因素：分娩是持續(xù)而強烈的應(yīng)激決定分娩的因素產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量。51產(chǎn)力子宮收縮力：臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程，特點為：節(jié)律性：不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛對稱性：兩側(cè)宮角（起搏點）-宮底中線-宮體-宮頸極性：宮底2倍強度于子宮下段縮復(fù)作用：宮腔縮小，宮頸管消失腹壁肌及膈肌收縮力：第二產(chǎn)程重要輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出肛提肌收縮力：協(xié)助胎兒先露部內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出；第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出產(chǎn)力子宮收縮力：臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程，特點為52產(chǎn)道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道（真骨盆）軟產(chǎn)道兩部分產(chǎn)道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為53骨產(chǎn)道骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)，分娩過程中幾乎無變化，重要標志包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度骨產(chǎn)道骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)，分娩過程中幾乎無變化54軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道子宮下段形成宮頸的變化骨盆底、陰道和會陰的變化軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道55子宮下段形成非孕時長約1cm，臨產(chǎn)后長達7～10cm子宮下段形成非孕時長約1cm，臨產(chǎn)后長達7～10cm56宮頸的變化宮頸管消失：初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴張經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴張同時進行宮口擴張：臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指宮口開全時達10cm宮頸的變化宮頸管消失：57胎兒因素胎兒大?。簺Q定分娩難易的重要因素之一(1)胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。顱骨間縫隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）胎兒因素胎兒大小：58（2）胎頭主要徑線雙頂徑枕額徑枕下前囟徑枕頦徑（2）胎頭主要徑線雙頂徑59

胎位縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道頭先露臀先露橫產(chǎn)式：足月活胎不能通過產(chǎn)道肩先露胎位縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，60精神心理因素分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強烈的應(yīng)激源產(chǎn)婦情緒改變→心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足→子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長→產(chǎn)婦體力消耗過多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化→胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵孕婦進食教會孕婦掌握分娩時必要的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)開展陪伴分娩（Doula制度）精神心理因素分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強烈的應(yīng)激源61分娩機制胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程分娩機制胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進行的一連串適62

銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎身娩出枕先露分娩機制必須指出：分娩機制各動作是連續(xù)進行的，下降動作始終貫穿于分娩全過程。

銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎63先兆臨產(chǎn)

分娩發(fā)動前，往往出現(xiàn)一些預(yù)示孕婦不久將臨產(chǎn)的癥狀稱先兆臨產(chǎn)(threatenedlabor).

（1）假臨產(chǎn)（2）胎兒下降感（3）見紅先兆臨產(chǎn)分娩發(fā)動前，往往出現(xiàn)一些預(yù)示孕婦不久將64假臨產(chǎn)(falselabor)特點：①宮縮頻率不一致，宮縮持續(xù)時間不規(guī)則；②間歇時間長且無規(guī)律；③宮縮強度不增強。常在夜間出現(xiàn)而于清晨消失；④宮縮只能引起下腹部輕微脹痛；⑤宮頸管不縮短，宮口擴張不明顯；⑥給予鎮(zhèn)靜劑能抑制宮縮。見紅是分娩即將開始的比較可靠征象。

假臨產(chǎn)(falselabor)特點：65臨產(chǎn)的診斷臨產(chǎn)的標志：（1）規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5~6分鐘（2）進行性宮頸管消失，宮口擴張（3）胎先露部下降臨產(chǎn)的診斷臨產(chǎn)的標志：66總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期從規(guī)律宮縮開始至胎兒胎盤娩出為止，稱分娩總產(chǎn)程(totalstageoflabor)。產(chǎn)程分期第一產(chǎn)程：宮頸擴張期，從開始出現(xiàn)間歇5~6分鐘的規(guī)律宮縮，到宮口開全。初產(chǎn)婦約需11~12小時，經(jīng)產(chǎn)婦約需6～8小時。第二產(chǎn)程：胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦約需1~2小時，經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘即可完成，但也有長達1小時者。第三產(chǎn)程：胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤胎膜娩出。約需5~15分鐘，不應(yīng)超過30分鐘?？偖a(chǎn)程及產(chǎn)程分期從規(guī)律宮縮開始至胎兒胎盤娩出為止，稱分67第一產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及處理（一）臨床表現(xiàn)1規(guī)律宮縮-產(chǎn)程開始時，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習稱“陣痛”2宮口擴張-可分二期：潛伏期及活躍期。3胎頭下降-決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項目。4胎膜破裂：正常產(chǎn)程時胎膜應(yīng)在宮口近開全時破裂。破膜后孕婦自覺陰道有水流出。若胎膜過早破裂，應(yīng)注意頭盆不稱。第一產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及處理（一）臨床表現(xiàn)68（二）第一產(chǎn)程觀察及處理-可采用產(chǎn)程圖觀察產(chǎn)?1子宮收縮：人工監(jiān)護或用胎兒監(jiān)護儀，紀錄宮縮的持續(xù)時間、強度、規(guī)律性及間歇時間。胎兒監(jiān)護儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標。2胎心：是產(chǎn)程中極重要的觀察指標。于潛伏期在宮縮間歇時每1~2小時聽胎心一次，活躍期每15~30分鐘聽一次，每次聽診一分鐘，也可用胎兒監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測胎心率，同時可觀察胎心率變異及其與宮縮、胎動的關(guān)系，了解胎兒在宮內(nèi)的安危程度。3宮口擴張及胎頭下降：通過肛門檢查或陰道檢查可了解宮口擴張及胎頭下降情況。描記宮口擴張曲線及胎頭下降曲線。（二）第一產(chǎn)程觀察及處理-可采用產(chǎn)程圖觀察產(chǎn)?69宮口擴張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）：潛伏期：出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm。平均8小時，最大時限16小時活躍期：宮口擴張3cm～10cm。需4小時，最大時限為8小時?；钴S期又分為3期：加速期：宮口擴張3cm至4cm，約需1小時30分鐘；最大加速期：宮口擴張4cm至9cm，約需2小時；減速期：宮口擴張9cm至10cm，約需30分鐘。胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關(guān)系標明胎頭下降程度胎頭于潛伏期下降不明顯，于活躍期下降加快，平均每小時下降0．86cm。宮口擴張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）：70判斷胎頭高低判斷胎頭高低71產(chǎn)程圖產(chǎn)程圖72

?4胎膜破裂：立即聽胎心，觀察羊水性狀、顏色和流出量，紀錄破膜時間。5精神安慰6血壓：每4~6小時測量一次。一般于第一產(chǎn)程期間宮縮時血壓升高5～10mmHg，間歇期恢復(fù)原狀。

7飲食：少量多次進食。8活動與休息：宮縮不強且未破膜，產(chǎn)婦可在室內(nèi)適當活動，有助于產(chǎn)程進展。初產(chǎn)婦宮口近開全或經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm時，應(yīng)臥床取左側(cè)臥位。

?4胎膜破裂：立即聽胎心，觀察羊水性狀、顏色和73?9排尿與排便：鼓勵產(chǎn)婦每2～4小時排尿一次。初產(chǎn)婦宮口擴張<4cm，經(jīng)產(chǎn)婦<2cm時可行溫肥皂水灌腸

10肛門檢查：應(yīng)適時在宮縮時進行11陰道檢查：適用于肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時產(chǎn)程進展緩慢者。12其他：剃除陰毛。初產(chǎn)婦、有難產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)再次行骨盆外測量。

?9排尿與排便：鼓勵產(chǎn)婦每2～4小時排尿一次。初產(chǎn)婦宮口擴74第二產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及處理1.臨床表現(xiàn)

(1)子宮收縮增強每次持續(xù)1分鐘或更長，間歇1～2分鐘。(2)未破膜者人工破膜(3)產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣；會陰膨隆、變薄，肛門括約肌松弛。(4)胎兒下降及娩出胎頭撥露胎頭著冠(5)胎頭、肩和胎體相繼娩出第二產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及處理1.臨床表現(xiàn)

(1)子宮收縮增強75（二）產(chǎn)程觀察及處理1密切監(jiān)測胎心：5~10分鐘聽一次。發(fā)現(xiàn)胎心減慢，應(yīng)立即行陰道檢查2指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣3接產(chǎn)準備：仰臥于產(chǎn)床，消毒外陰。（二）產(chǎn)程觀察及處理764接產(chǎn)：其目的是幫助胎兒按分娩機制娩出及保護會陰防止損傷。（1）會陰撕裂的誘因：會陰水腫、會陰過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快。（2）接產(chǎn)要領(lǐng)：保護會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭最小徑線在宮縮間歇時緩慢通過陰道口4接產(chǎn)：其目的是幫助胎兒按分娩機制娩出及保護會陰防止損傷。77

（3）接產(chǎn)步驟

（3）接產(chǎn)步驟

78（4）會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者（5）會陰切開術(shù)：包括會陰后-側(cè)切開術(shù)，會陰正中切開術(shù)。（4）會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂不79臍帶繞頸占正常妊娠的13.7%-20%當胎頭娩出發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸在1周且較松時，應(yīng)將臍帶順胎肩推下或從胎頭滑下若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應(yīng)快速松解臍帶臍帶繞頸占正常妊娠的13.7%-20%80第三產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及處理●胎盤剝離的征象：（1）宮體變硬呈球形，子宮底升高達臍上。（2）陰道口外露的一段臍帶自行延長（3）陰道少量流血（4）恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。第三產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及處理●胎盤剝離的征象：81產(chǎn)程監(jiān)護與處理課件82監(jiān)護及處理（1）協(xié)助胎盤娩出：一手輕按宮底,另一手輕輕牽拉臍帶,娩出胎盤向一個方向旋轉(zhuǎn)胎盤,使胎膜完整剝離娩（2）檢查胎盤胎膜

—若有殘留可行徒手入宮腔取出殘留組織或大號刮匙清—若僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出

監(jiān)護及處理83（3）檢查軟產(chǎn)道（4）預(yù)防產(chǎn)后出血：正常分娩一般不超過300ml。若胎盤未剝離而出血量多，應(yīng)行手取胎盤，并配合宮縮劑減少出血（5）觀察產(chǎn)后一般情況–在產(chǎn)房觀察2小時—測血壓、脈搏—注意子宮收縮、膀胱是否充盈、陰道流血量、會陰及陰道有無血腫等—將產(chǎn)婦、新生兒送回病房

（3）檢查軟產(chǎn)道84引產(chǎn)與促宮頸成熟妊娠晚期引產(chǎn)是指在自然臨產(chǎn)前通過藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動，達到分娩的目的。主要是為了使胎兒及早脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境，解除與緩解孕婦合并癥或并發(fā)癥所采取的一種措施。妊娠晚期引產(chǎn)是產(chǎn)科處理高危妊娠最常用的手段之一引產(chǎn)與促宮頸成熟妊娠晚期引產(chǎn)是指在自然臨產(chǎn)前通85一、引產(chǎn)的主要指征：

1.延期妊娠（妊娠已達41周仍未臨產(chǎn)者）或過期妊娠。

2.母體疾病，如嚴重的糖尿病、高血壓、腎病等。

3.胎膜早破，未臨產(chǎn)者。

4.胎兒因素，如可疑胎兒窘迫、胎盤功能不良等。

5.死胎及胎兒嚴重畸形。

一、引產(chǎn)的主要指征：

1.延期妊娠（妊娠已達41周仍未臨產(chǎn)者86二、引產(chǎn)禁忌癥:

1.絕對禁忌癥：孕婦嚴重合并癥及并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩者，如:

（1）子宮手術(shù)史，主要是指古典式剖宮產(chǎn)術(shù)，未知子宮切口的剖宮產(chǎn)術(shù)，穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)，子宮破裂史等。

（2）前置胎盤和前置血管。

（3）明顯頭盆不稱。

（4）胎位異常，橫位，初產(chǎn)臀位估計不能經(jīng)陰道分娩者。

（5）宮頸浸潤癌。

（6）某些生殖道感染性疾病，如皰疹感染活動期。

（7）未經(jīng)治療的獲得性免疫缺陷病毒感染者。

（8）對引產(chǎn)藥物過敏者。

2.相對禁忌癥：

（1）子宮下段剖宮產(chǎn)史。

（2）臀位。

（3）羊水過多。

(4）雙胎或多胎妊娠。

（5）經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)大于等于5次者。

二、引產(chǎn)禁忌癥:

1.絕對禁忌癥：孕婦嚴重合并癥及并發(fā)癥，不87促宮頸成熟的方法

（一）、前列腺素制劑促宮頸成熟

1.可控釋地諾前列酮栓2.米索前列醇（二）、其他促宮頸成熟的方法主要是機械性擴張，種類很多，包括低位水囊、Fｏｌｅｙｓ管、昆布條、海藻棒等，需要在陰道無感染及胎膜完整時才能使用。促宮頸成熟的方法

（一）、前列腺素制劑促宮頸成熟

1.可控釋88新生兒阿普加評分體征0分1分2分每分鐘心率呼吸肌張力喉反射皮膚顏色00松弛無反射全身蒼白＜100次淺慢，不規(guī)則四肢稍屈曲有些動作軀干紅，四肢青紫≥100次佳四肢屈曲，活動好咳嗽，惡心全身粉紅新生兒阿普加評分體征0分1分2分每分鐘心率89分娩鎮(zhèn)痛必備條件:①對產(chǎn)婦及胎兒不良作用??；②藥物起效快，作用可靠，便于給藥；③避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動；④產(chǎn)婦清醒，能配合分娩過程。須將神經(jīng)阻滯范圍控制在胸11-骶4之間。多數(shù)鎮(zhèn)痛藥均有直接抑制胎兒呼吸、循環(huán)中樞作用，也能使產(chǎn)婦缺氧、發(fā)生低血壓和高碳酸血癥而影響胎兒。分娩鎮(zhèn)痛必備條件:①對產(chǎn)婦及胎兒不良作用小；