5/5兒科護(hù)理學(xué)緒論講稿

第一節(jié)兒科學(xué)的范圍和任務(wù)

兒科學(xué)屬臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科，其研究對(duì)象是自胎兒至青春期的兒童，研究?jī)?nèi)容可以分為以下四個(gè)方面：

1．研究?jī)和L(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律及其影響因素，不斷提高兒童體格、智力發(fā)育水平和社會(huì)適應(yīng)性能力。

2．研究?jī)和鞣N疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律以及臨床診斷和治療的理論和技術(shù)，不斷降低疾病的發(fā)生率和死亡率，提高疾病的治愈率。

3．研究各種疾病的預(yù)防措施，包括免疫接種、先天性遺傳性疾病的篩查、科學(xué)知識(shí)普及教育等，這是現(xiàn)代兒科學(xué)最具有發(fā)展?jié)摿Φ膬?nèi)容，將會(huì)占據(jù)越來(lái)越重要的地位。

4．研究?jī)和懈鞣N疾病的康復(fù)可能性以及具體方法，盡可能地幫助這些兒童提高他們的生活質(zhì)量乃至完全恢復(fù)健康。

以上研究?jī)?nèi)容歸結(jié)而言就是兒科學(xué)的宗旨：保障兒童健康，提高生命質(zhì)量。

隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，兒科學(xué)也不斷向更深入專業(yè)的三級(jí)學(xué)科細(xì)化發(fā)展，同時(shí)也不斷派生出新的專業(yè)。兒科學(xué)的三級(jí)學(xué)科分支類似內(nèi)科學(xué)，主要以系統(tǒng)劃分，如呼吸、消化、循環(huán)、神經(jīng)、血液、腎臟、內(nèi)分泌、遺傳代謝和免疫等。此外，還有傳染病和急救醫(yī)學(xué)等特殊專業(yè)。小兒外科學(xué)則為外科學(xué)下的三級(jí)學(xué)科。上述學(xué)科雖然在分類上與內(nèi)科學(xué)相似，但是其研究?jī)?nèi)容及內(nèi)在規(guī)律與成人差別頗大，應(yīng)予以注意，不能混淆或替代。

新生兒醫(yī)學(xué)和兒童保健醫(yī)學(xué)是兒科學(xué)中最具特色的學(xué)科，其研究?jī)?nèi)容是其他臨床學(xué)科極少涉及的方面：新生兒期疾病的種類和處理方法與其他時(shí)期有諸多不同，是一個(gè)特殊時(shí)期；死亡率非常高，占嬰兒死亡率的60％～70％，兒童保健醫(yī)學(xué)是研究?jī)和鲿r(shí)期正常體格生長(zhǎng)、智力和心理發(fā)育規(guī)律及其影響因素的學(xué)科，通過(guò)各種措施，促進(jìn)有利因素，防止不利因素，及時(shí)處理各種偏離、異常，保證兒童健康成長(zhǎng)。由于某些年齡階段的兒童具有特殊的臨床特點(diǎn)，近年來(lái)發(fā)展出了圍生期醫(yī)學(xué)。圍生期醫(yī)學(xué)實(shí)際上是界于兒科學(xué)和產(chǎn)科學(xué)問(wèn)的交叉學(xué)科，一般指胎齡28周至出生后不滿1周的胎兒與新生兒，由于此期受環(huán)境因素影響頗大，發(fā)病率和死亡率最高，而且同婦產(chǎn)科的工作有密切聯(lián)系，需要兩個(gè)學(xué)科的積極合作來(lái)共同研究處理這一時(shí)期的問(wèn)題。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)的不斷發(fā)展，兒科學(xué)必將向各個(gè)分支縱深分化，新的學(xué)科、邊緣性的學(xué)科必將繼續(xù)應(yīng)運(yùn)而生。然而，兒科學(xué)的分化發(fā)展趨勢(shì)絕不是兒科學(xué)自身的肢解終結(jié)，在學(xué)習(xí)和研究?jī)嚎茖W(xué)某一分支學(xué)科時(shí)，切不可忽略對(duì)兒科學(xué)基礎(chǔ)和學(xué)科總體的潛心研究和關(guān)注。

第二節(jié)兒科學(xué)的特點(diǎn)

與其他臨床學(xué)科相比，兒科學(xué)有其不同的特點(diǎn)，這些特點(diǎn)產(chǎn)生的根本原因在于兒科學(xué)研究的對(duì)象是兒童。兒童時(shí)期是機(jī)體處于不斷生長(zhǎng)發(fā)育的階段，因此表現(xiàn)出的基本特點(diǎn)有三方面：①個(gè)體差異、性別差異和年齡差異都非常大。無(wú)論是對(duì)健康狀態(tài)的評(píng)價(jià)，還是對(duì)疾病的臨床診斷都不宜用單一標(biāo)準(zhǔn)衡量。②對(duì)疾病造成損傷的恢復(fù)能力較強(qiáng)，常常在生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中對(duì)比較嚴(yán)重?fù)p傷的轉(zhuǎn)歸可以為自然改善或完全修復(fù)。因此，只要度過(guò)危重期，常可滿意恢復(fù)，適宜的康復(fù)治療常有事半功倍的效果。③自身防護(hù)能力較弱，易受各種不良因素影響導(dǎo)致疾病發(fā)生和性格行為的偏離，如不能及時(shí)干預(yù)和康復(fù)治療，往往影響一生，因此應(yīng)該特別注重預(yù)防保健工作。下面從基礎(chǔ)和臨床兩個(gè)方面具體說(shuō)明兒科學(xué)的主要特點(diǎn)。

一、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)方面

1．解剖隨著體格生長(zhǎng)發(fā)育的進(jìn)展，身體各部位逐漸長(zhǎng)大，頭、軀干和四肢的比例發(fā)生改變，內(nèi)臟的位置也隨年齡增長(zhǎng)而不同，如肝臟右下緣位置在3

歲前可在右肋緣下2cm內(nèi)，3歲后逐漸抬高，6～7歲后在正常情況下不應(yīng)觸及。在體格檢查時(shí)必須熟悉各年齡兒童的體格生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律，才能正確判斷和處理臨床問(wèn)題。

2．機(jī)能各系統(tǒng)器官的機(jī)能也隨年齡增長(zhǎng)逐漸發(fā)育成熟，因此不同年齡兒童的生理、生化正常值各自不同，如心率、呼吸頻率、血壓、血清和其他體液的生化檢驗(yàn)值等。此外，某年齡階段的機(jī)能不成熟常是疾病發(fā)生的內(nèi)在因素，如嬰幼兒的代謝旺盛，營(yíng)養(yǎng)的需求量相對(duì)較高，但是此時(shí)期胃腸的消化吸收功能尚不完善，易發(fā)生消化不良。因此，熟悉掌握各年齡兒童的機(jī)能變化特點(diǎn)是兒科臨床工作的基本要求。

3．病理對(duì)同一致病因素，兒童與成人的病理反應(yīng)和疾病過(guò)程會(huì)有相當(dāng)大的差異，即或是不同年齡的兒童之間也會(huì)出現(xiàn)這種差異，如由肺炎球菌所致的肺炎，嬰兒常表現(xiàn)為支氣管肺炎，而成人和年長(zhǎng)兒則引起大葉性肺炎病變。

4．免疫小年齡兒童的非特異性免疫、體液免疫和細(xì)胞免疫功能都不成熟，因此抗感染的能力比成人和年長(zhǎng)兒低下，如嬰幼兒時(shí)期slgA和IsG水平均較低，容易發(fā)生呼吸道和消化道感染。因此適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施對(duì)小年齡兒童特別重要。

5．心理兒童時(shí)期是心理、行為形成的基礎(chǔ)階段，可塑性非常強(qiáng)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)小兒的天賦氣質(zhì)特點(diǎn)，通過(guò)訓(xùn)練因勢(shì)利導(dǎo)促進(jìn)發(fā)育；根據(jù)不同年齡兒童的心理特點(diǎn)，提供合適的環(huán)境和條件，給予耐心的引導(dǎo)和正確的教養(yǎng)，可以培養(yǎng)兒童良好的個(gè)性和行為習(xí)慣。

二、臨床方面

1．疾病種類兒童疾病發(fā)生的種類與成人有非常大的差別，如心血管疾病，

兒童主要以先天性心臟病為主，而成人則以冠心病為多；兒童白血病中以急性淋巴細(xì)胞性白血病占多數(shù)，而成人則以粒細(xì)胞性白血病居多。此外，不同年齡兒童的疾病種類也有很大差異，如新生兒疾病常與先天遺傳和圍生期因素有關(guān)，嬰幼兒疾病中感染性疾病占多數(shù)等。

2．臨床表現(xiàn)兒科患者在臨床表現(xiàn)方面的特殊性主要集中在小年齡兒童，年幼體弱兒對(duì)疾病的反應(yīng)差，往往表現(xiàn)為體溫不升、不哭、納呆、表情淡漠，且無(wú)明顯定位癥狀和體征。嬰幼兒易患急性感染性疾病，由于免疫功能不完善，感染容易擴(kuò)散甚至發(fā)展成敗血癥，病情發(fā)展快，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)。因此兒科醫(yī)護(hù)人員必須密切觀察病情，隨時(shí)注意細(xì)微變化，不輕易放過(guò)任何可疑表現(xiàn)。

3．診斷兒童對(duì)病情的表述常有困難且不準(zhǔn)確，但仍應(yīng)認(rèn)真聽取和分析，同時(shí)必須詳細(xì)傾聽家長(zhǎng)陳述病史。全面準(zhǔn)確的體格檢查對(duì)于兒科的臨床診斷非常重要，有時(shí)甚至是關(guān)鍵性的。發(fā)病的年齡和季節(jié)，以及流行病學(xué)史往往非常有助于某些疾病的診斷。不同年齡兒童的檢驗(yàn)正常值常不相同，應(yīng)該特別注意。

4．治療兒科的治療應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合治療，不僅要重視對(duì)主要疾病的治療，也不可忽視對(duì)各類并發(fā)癥的治療，有時(shí)并發(fā)癥可能是致死的原因；不僅要進(jìn)行臨床的藥物治療，還要重視護(hù)理和支持療法，尤應(yīng)注意對(duì)患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行心理支持。小兒的藥物劑量必須按體重和體表面積仔細(xì)計(jì)算，并且要重視適當(dāng)?shù)妮斠撼鋈肓亢鸵后w療法。

5．預(yù)后兒童疾病往往來(lái)勢(shì)兇猛，但是如能及時(shí)處理，度過(guò)危重期后，恢復(fù)也較快，且較少轉(zhuǎn)成慢性或留下后遺癥。因此，臨床的早期診斷和治療顯得特別重要，適時(shí)正確的處理不僅有助于患兒的轉(zhuǎn)危為安，也有益于病情的轉(zhuǎn)歸預(yù)后。

6．預(yù)防已有不少嚴(yán)重威脅人類健康的急性傳染病可以通過(guò)預(yù)防接種得以避免，此項(xiàng)工作基本上是在兒童時(shí)期進(jìn)行，是兒科工作的重要方面。目前許多成人疾病或老年性疾病的兒童期預(yù)防已經(jīng)受到重視，如動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠心病、高血壓和糖尿病等都與兒童時(shí)期的飲食有關(guān)；成人后的心理問(wèn)題也與兒童時(shí)期的環(huán)境條件和心理衛(wèi)生有關(guān)。

第三節(jié)小兒年齡分期

兒童的生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)連續(xù)漸進(jìn)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，不應(yīng)被人為地割裂認(rèn)識(shí)。但是在這個(gè)過(guò)程中，隨著年齡的增長(zhǎng)，兒童的解剖、生理和心理等功能確實(shí)在不同的階段表現(xiàn)出與年齡相關(guān)的規(guī)律性。因此，在實(shí)際工作中將其分為若干期，以便熟悉掌握。

(一)胎兒期

從受精卵形成到胎兒出生為止，共40周。胎兒的周齡即為胎齡。母親妊娠期間如受外界不利因素影響，包括感染、創(chuàng)傷、濫用藥物、接觸放射性物質(zhì)、毒品等，以及營(yíng)養(yǎng)缺乏、嚴(yán)重疾病和心理創(chuàng)傷等都可能影響胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)、畸形或?qū)m內(nèi)發(fā)育不良等。

(二)新生兒期

自胎兒娩出臍帶結(jié)扎至28天的時(shí)期，按年齡劃分，此期實(shí)際包含在嬰兒期內(nèi)。由于此期在生長(zhǎng)發(fā)育和疾病方面具有非常明顯的特殊性，且發(fā)病率高，死亡率也高，因此將嬰兒期中的這一個(gè)特殊時(shí)期單獨(dú)列為新生兒期。在此期間，小兒脫離母體轉(zhuǎn)而獨(dú)立生存，所處的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生根本的變化，但其適應(yīng)能力尚不完善。此外，分娩過(guò)程中的損傷、感染延續(xù)存在，先天性畸形也常在此期表現(xiàn)。

(三)嬰兒期

自出生到1周歲之前為嬰兒期。此期是生長(zhǎng)發(fā)育極其迅速的階段，因此對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求量相對(duì)較高。此時(shí)，各系統(tǒng)器官的生長(zhǎng)發(fā)育雖然也在繼續(xù)進(jìn)行，但是不夠成熟完善，尤其是消化系統(tǒng)常常難以適應(yīng)對(duì)大量食物的消化吸收，容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)和消化紊亂。同時(shí)，嬰兒體內(nèi)來(lái)自母體的抗體逐漸減少，自身的免疫功能尚未成熟，抗感染能力較弱，易發(fā)生各種感染和傳染性疾病。

(四)幼兒期

自1歲至滿3周歲之前為幼兒期。體格生長(zhǎng)發(fā)育速度較前稍減慢，智能發(fā)育迅速，同時(shí)活動(dòng)范圍漸廣，接觸社會(huì)事物漸多，語(yǔ)言、思維和社交能力的發(fā)育日漸增速。此階段消化系統(tǒng)功能仍不完善，營(yíng)養(yǎng)的需求量仍然相對(duì)較高，而斷乳和其他食物添加須在幼兒早期完成，因此適宜的喂養(yǎng)仍然是保持正常生長(zhǎng)發(fā)育的重要環(huán)節(jié)。此期小兒對(duì)危險(xiǎn)的識(shí)別和自我保護(hù)能力都有限，因此意外傷害發(fā)生率非常高，應(yīng)格外注意防護(hù)。

(五)學(xué)齡前期

自3周歲至6—7歲人小學(xué)前為學(xué)齡前期。此時(shí)體格生長(zhǎng)發(fā)育處于穩(wěn)步增長(zhǎng)狀態(tài)，智能發(fā)育更加迅速，與同齡兒童和社會(huì)事物有了廣泛的接觸，知識(shí)面能夠得以擴(kuò)大，自理能力和初步社交能力能夠得到鍛煉。

(六)學(xué)齡期

自人小學(xué)始(6～7歲)至青春期前為學(xué)齡期。此期兒童的體格生長(zhǎng)速度相對(duì)緩慢，除生殖系統(tǒng)外，各系統(tǒng)器官外形均已接近成人。智能發(fā)育更加成熟，可以接受系統(tǒng)的科學(xué)文化教育。

(七)青春期

青春期年齡范圍一般從10歲～20歲，女孩的青春期開始年齡和結(jié)束年齡都比男孩早2年左右。青春期的進(jìn)入和結(jié)束年齡存在較大個(gè)體差異，約可相差2—4歲。此期兒童的體格生長(zhǎng)發(fā)育再次加速，出現(xiàn)第二次高峰，同時(shí)生殖系統(tǒng)的發(fā)育也加速并漸趨成熟。

第四節(jié)兒科學(xué)的發(fā)展與展望

與西方醫(yī)學(xué)比較而言，我國(guó)的中醫(yī)兒科起源要早得多，自扁鵲“為小兒醫(yī)”以來(lái)已有2400余年，自宋代錢乙建立中醫(yī)兒科學(xué)體系以來(lái)也有近900年。此前在唐代已在太醫(yī)署正規(guī)培養(yǎng)5年制少小科專科醫(yī)生，隋、唐時(shí)代已有多部?jī)嚎茖Ｖ鴨?wèn)世，如“諸病源候論”和“小兒藥證直訣”等，收集論述小兒雜病諸侯6

卷255候，建立了中醫(yī)兒科以五臟為中心的臨床辨證方法。16世紀(jì)中葉發(fā)明的接種人痘預(yù)防天花的方法比歐洲發(fā)明牛痘接種早百余年。進(jìn)入19世紀(jì)后，西方兒科學(xué)發(fā)展迅速并隨著商品和教會(huì)進(jìn)入我國(guó)。

20世紀(jì)30年代西醫(yī)兒科學(xué)在我國(guó)開始受到重視，至40年代兒科臨床醫(yī)療規(guī)模初具，當(dāng)時(shí)的工作重點(diǎn)在于診治各種傳染病和防治營(yíng)養(yǎng)不良。由于兒科人才日趨緊缺，兒科學(xué)教育應(yīng)運(yùn)而生。1943年，我國(guó)現(xiàn)代兒科學(xué)的奠基人諸福棠教授主編的《實(shí)用兒科學(xué)》首版問(wèn)世，成為我國(guó)第一部大型兒科醫(yī)學(xué)參考書，標(biāo)志著我國(guó)現(xiàn)代兒科學(xué)的建立。

自19世紀(jì)至20世紀(jì)末，西方兒科學(xué)的重大貢獻(xiàn)主要在于有效地防治傳染病和營(yíng)養(yǎng)不良方面，兩者為當(dāng)時(shí)兒童中死亡的首要原因。對(duì)預(yù)防多種傳染病疫苗的研制成功使得兒童常見(jiàn)傳染病的發(fā)生率明顯下降，嬰兒死亡率逐年減少。同時(shí)，由于抗生素的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用，兒童感染性疾病的發(fā)病率和死亡率大幅度地下降。代乳食品和配方乳粉的研究和提供曾經(jīng)拯救了大量?jī)和纳?，近年?lái)大力提倡母乳喂養(yǎng)使得兒童的生長(zhǎng)發(fā)育水平更加提高。

中華人民共和國(guó)成立以后，黨和政府對(duì)于兒童的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)非常關(guān)心。在城鄉(xiāng)各地建立和完善了兒科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且按照預(yù)防為主的方針在全國(guó)大多數(shù)地區(qū)建立起兒童保健機(jī)構(gòu)，同時(shí)普遍辦起了各種形式的托幼機(jī)構(gòu)。這些機(jī)構(gòu)對(duì)于保障我國(guó)兒童的健康和提高兒童的生命質(zhì)量起了至關(guān)重要的作用。通過(guò)這些機(jī)構(gòu)，兒童的生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、先天性遺傳性疾病的篩查、疫苗的接種、“四病”的防治得以落實(shí)，兒童中常見(jiàn)病、多發(fā)病能夠得到及時(shí)的診治。

盡管我國(guó)兒童目前的主要健康問(wèn)題從總體上看還集中在感染性和營(yíng)養(yǎng)性疾病等常見(jiàn)病、多發(fā)病方面，由于兒科學(xué)的長(zhǎng)足進(jìn)展，但與20世紀(jì)相比，這些疾病的發(fā)生率和嚴(yán)重性大大降低；并且在某些發(fā)達(dá)地區(qū)，嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良和急性傳染病已經(jīng)少見(jiàn)：這些疾病譜的變化昭示我國(guó)兒科工的注意力應(yīng)該開始向新的領(lǐng)域發(fā)展延伸，兒科學(xué)的任務(wù)不僅要著重降低發(fā)病率和死亡率，更應(yīng)該著眼于保

障兒童健康，提高生命質(zhì)量的遠(yuǎn)大目標(biāo)。因此，研究?jī)和ＩL(zhǎng)發(fā)育規(guī)律及其影響因素的兒童保健學(xué)應(yīng)該受到重視，兒童保健的臨床服務(wù)應(yīng)該由大城市逐漸普及到中小城市和社區(qū)、鄉(xiāng)村，以保證兒童的體格生長(zhǎng)、心理健康、智能發(fā)育和社會(huì)應(yīng)對(duì)能力得到全面均衡的發(fā)展。同時(shí)，研究?jī)和净几鞣N疾病后得以盡量完善恢復(fù)的兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)應(yīng)該受到重視，兒童時(shí)期疾患的后遺癥將可能影響今后一生的健康和幸福，而處于生長(zhǎng)發(fā)育階段的兒童具

有非常強(qiáng)的修復(fù)和再塑能力，在適宜的康復(fù)治療下往往可能獲得令人難以想象的效果。此外，某些成人疾病的兒童期預(yù)防應(yīng)該受到重視，疾病預(yù)防的范圍不應(yīng)僅局限于對(duì)感染性疾病，許多疾病在成人后(或在老年期)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，實(shí)際上發(fā)病的過(guò)程在兒童期已經(jīng)開始，如能在兒童期進(jìn)行早期預(yù)防干預(yù)，就可能防止或延緩疾病的發(fā)生、發(fā)展。

人類已經(jīng)步入21世紀(jì)，這