內(nèi)科學(xué)講義第二篇呼吸系統(tǒng)疾病第六章\t"/kecheng/2013/_blank"慢性阻塞性肺疾病一、定義

慢性阻塞性肺病(Chronic

obstructivepulmonarydisease,COPD)是一種具有氣流受限為特征的肺部疾病，氣道受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。確切病因還不十分清楚，但認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。二、病因

確切的病因不清楚。與下列導(dǎo)致\t"/kecheng/2013/_blank"慢性支氣管炎的因素有關(guān)。1.吸煙：吸煙與慢支的發(fā)生有密切的關(guān)系?；疾÷逝c吸煙期、吸煙量成正比關(guān)系，而戒煙后患病率下降、癥狀改善。2.職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)3.空氣污染4.感染：是COPD發(fā)生、發(fā)展的重要因素。早期感染中，病毒感染尤為重要，以鼻病毒、粘液病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒為多見(jiàn)。流行季節(jié)以流感病毒多見(jiàn)。病毒感染和與支原體混合感染，誘發(fā)細(xì)菌感染。痰培養(yǎng)以流感嗜血桿菌、\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎雙球菌、甲型鏈球菌、奈瑟氏球菌最多見(jiàn)，前兩種可能為誘發(fā)慢支急性發(fā)作的最主要病原菌。目前，平常少見(jiàn)和罕見(jiàn)的感染菌引起感染呈增多趨勢(shì)。支原體、厭氧菌、真菌等病原體感染已較多見(jiàn)。5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡6.其他：如機(jī)體的內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、\t"/kecheng/2013/_blank"營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫突變都可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。三、病理改變1.小葉中央型

此型多見(jiàn)于。是由于終末細(xì)支氣管或一級(jí)呼吸性細(xì)支氣管因炎癥而致管腔狹窄，遠(yuǎn)端的二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張。其特點(diǎn)是囊狀擴(kuò)張的二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管位于二級(jí)小葉的中央?yún)^(qū)。2.全小葉型

呼吸性細(xì)\t"/kecheng/2013/_blank"支氣管狹窄，引起所屬終末肺組織（肺泡管、肺泡囊和肺泡)擴(kuò)張。其特點(diǎn)是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)。3.混合型

以上兩型同時(shí)存在，多在小葉中央型的基礎(chǔ)上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。四、病理生理早期病變局限于小氣道(直徑<2mm)，僅閉合容積增大，動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低，靜態(tài)肺順應(yīng)性增高。病變侵入大氣道時(shí)，肺通氣功能明顯下降，如FEV1、FVC、MMFR、PEFR、MEF25%及MEF50%均下降。隨著肺組織彈性日益減退，肺泡持續(xù)擴(kuò)大，回縮障礙，則殘氣\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"住院醫(yī)師容積（VC)與其占肺總量的百分比均增加。\t"/kecheng/2013/_blank"肺氣腫日益嚴(yán)重，肺毛細(xì)血管床減少，彌散面積減少，出現(xiàn)彌散障礙，使換氣功能發(fā)生障礙。通氣與血流比例失調(diào)，引起缺氧和\t"/kecheng/2013/_blank"二氧化碳潴留，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，呼吸功能衰竭。五、臨床表現(xiàn)1.癥狀

1.1慢性\t"/kecheng/2013/_blank"咳嗽：常為慢性咳嗽，反復(fù)發(fā)作。以早、晚間明顯，白天較少。1.2咯痰：晨起時(shí)痰量較多，一般為白色粘液或漿液泡沫性，偶有帶血；伴急性感染時(shí)，則變?yōu)檎骋耗撔??？人浴⒖忍狄苍黾印?.3逐漸加重的呼吸困難：最初只發(fā)生在較劇烈活動(dòng)時(shí)，逐漸發(fā)展到靜息時(shí)也感呼吸困難。慢支急性發(fā)作時(shí)，胸悶、氣短加重，甚至出現(xiàn)呼衰的癥狀,如紫紺、\t"/kecheng/2013/_blank"頭痛、\t"/kecheng/2013/_blank"嗜睡、神志恍惚等。1.4喘息和胸悶1.5其他2.體征

2.1早期體征不明顯。2.2視診及觸診

隨著肺氣腫日益嚴(yán)重，可出現(xiàn)頸靜脈充盈，胸廓飽滿甚至桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；雙肺語(yǔ)顫減弱。2.3

叩診

呈過(guò)清音，心界不清或縮小，肺下界或肝濁音界下降。2.4

聽(tīng)診

心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減低，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)；并發(fā)感染時(shí)，肺部可有濕羅音。如劍突下出現(xiàn)收縮期心臟搏動(dòng)及其心音較心尖區(qū)明顯增強(qiáng)時(shí)，提示早期肺心病。六、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查1.呼吸功能檢查

通氣功能異常：1.1

FEV1%<60%，或FEV1/FVC<60%；1.2

TLC%<80%，殘氣容積增加：RV/TLC>40%；1.3

一氧化碳彌散量2.X線檢查

胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動(dòng)減弱，膈頂下降、變平。兩肺野透亮度增加。肺紋理在內(nèi)帶增粗、紊亂，而在外帶纖細(xì)、稀疏和變直。心臟常呈垂直位，心影狹長(zhǎng)。3.胸部CT檢查4.血?dú)夥治觯好黠@缺氧和二氧化碳潴留時(shí),PａO2↓、PａCO2↑。失代償性呼酸時(shí)，PH值↓。5.其他：血液檢查一般正常，合并細(xì)菌感染時(shí)血液檢查可以出現(xiàn)白細(xì)胞升高，痰液檢查可以發(fā)現(xiàn)致并病菌。七、診斷與嚴(yán)重程度分型八、鑒別診斷1.

\t"/kecheng/2013/_blank"支氣管哮喘2.

\t"/kecheng/2013/_blank"支氣管擴(kuò)張3.

\t"/kecheng/2013/_blank"肺結(jié)核4.

\t"/kecheng/2013/_blank"肺癌5.

其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大九、并發(fā)癥

1.慢性\t"/kecheng/2013/_blank"呼吸衰竭2.自發(fā)性\t"/kecheng/2013/_blank"氣胸

較多見(jiàn)。X線檢查可確診。

3.

\t"/kecheng/2013/_blank"慢性肺原性心臟病十、治療

主要改善呼吸功能，同時(shí)進(jìn)行病因和并發(fā)癥的防治。1.穩(wěn)定期治療

1.1教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。1.2支氣管舒張劑的應(yīng)用

1.2.1\t"/kecheng/2013/_blank"茶堿類：\t"/kecheng/2013/_blank"氨茶堿

用法：輕癥0.1，Tid。重癥0.25mg+25%\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖40ml，于15～30分鐘靜脈注完，其后按每公斤體重每小時(shí)1mg靜滴維持，持續(xù)5小時(shí)。如有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。如靜注過(guò)快，劑量過(guò)大，血藥濃度超過(guò)20μg/ml，可產(chǎn)生副作用：胃腸道刺激癥狀；中樞神經(jīng)興奮癥狀；心血管副作用，如\t"/kecheng/2013/_blank"心律失常，血壓下降。另有長(zhǎng)效氨茶堿或緩釋氨茶堿，作用時(shí)間較長(zhǎng)。1.2.2β2受體興奮劑：常用藥物有舒喘靈(2.4～4.8mg,tid)、氯喘(5～10mg,tid)、氨哮素(20～40μg,tid)、博利康尼(0.125～0.25mg,tid)、曼普特(2.5μg,tid)等。使用時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加至治療劑量，可減少副作用。其相應(yīng)氣霧劑起效快，副作用較少。1.2.3抗膽堿藥1.3祛痰藥：鹽酸\t"/kecheng/2013/_blank"氨溴索1.4長(zhǎng)期家庭氧療1.5應(yīng)加強(qiáng)體育鍛煉，提高機(jī)體免疫力,加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生,避免各種誘發(fā)因素的接觸，進(jìn)行耐寒鍛煉，預(yù)防\t"/kecheng/2013/_blank"感冒。膈肌呼吸鍛煉、縮唇呼氣2.急性加重期治療2.1控制感染

根據(jù)流行情況、痰涂片檢查結(jié)果，經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素。病情較輕者，原則上應(yīng)針對(duì)性選用單一有效抗生素，一般以口服或肌注給藥。嚴(yán)重感染者，則應(yīng)聯(lián)合使用抗生素，靜脈給藥，以求盡快控制感染。痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)是調(diào)整抗生素的重要依據(jù)，但并不完全可靠。待病情改善后改口服抗菌藥物維持。感染控制后，應(yīng)及時(shí)停用廣譜抗菌藥物，以免造成菌群失調(diào)、二重感染，或?qū)е录?xì)菌產(chǎn)生耐藥性。治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮少見(jiàn)的病原體感染，如厭氧菌、真菌、\t"/kecheng/2013/_blank"支原體感染，或合并肺結(jié)核、\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病、肺癌等。2.2祛痰鎮(zhèn)咳

可改善急性發(fā)作期癥狀，慢性遷延期尤應(yīng)堅(jiān)持用藥，以求消除癥狀。常用藥物有氯化銨、咳必清、必嗽平、\t"/kecheng/2013/_blank"甘草合劑、咳特靈、克咳、川貝\t"/kecheng/2013/_blank"枇杷膏、\t"/kecheng/2013/_blank"蛇膽川貝液等。對(duì)無(wú)力咳痰或痰量較多者，應(yīng)以化痰為主，協(xié)助排痰以通暢氣道。而不應(yīng)選用強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳藥,如\t"/kecheng/2013/_blank"可待因,以免抑制呼吸、加重氣道阻塞和感染，導(dǎo)致病情惡化。2.3解痙平喘

常選用氨茶堿、舒喘