高血壓危象的臨床診治

河南省人民醫(yī)院錢鵬概念高血壓危象指血壓嚴重升高(>180/120mmHg)伴有癥狀或伴發(fā)嚴重靶器官(心、腦、腎、視網(wǎng)膜)功能損害或衰竭，如不立即降壓治療，從而可能危及生命的一組臨床綜合征包括高血壓急癥和高血壓次急癥。CompanyLogo概念以往的文獻和教科書中曾出現(xiàn)過的有關(guān)術(shù)語有：高血壓急癥、高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、急進型高血壓等。不同的作者所給的定義以及包含的內(nèi)容有所不同，有些甚至比較混亂。1997年美國高血壓預(yù)防、檢測、評價和治療的全國聯(lián)合委員會第六次報告（JNC6）和第七次報告（JNC7）對高血壓急癥和亞急癥的定義簡單明了。CompanyLogo1．高血壓腦病2．急進型/惡性高血壓有心、腦、腎、眼底損害3．嚴重高血壓出現(xiàn)急性并發(fā)癥:(1)腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血急性腦梗塞高血壓急癥常見類型CompanyLogo(2)急進性腎功衰竭(3)心臟疾病急性左心衰竭急性心肌梗死（AMI）不穩(wěn)定性心絞痛急性主動脈夾層(4)子癇或妊娠期嚴重高血壓高血壓急癥常見類型CompanyLogo(5)兒茶酚胺過高分泌狀態(tài)嗜鉻細胞瘤危象少數(shù)嚴重撤藥綜合征（如可樂定等撤藥后）(6)術(shù)后高血壓(7)頭顱外傷高血壓急癥常見類型CompanyLogo概念高血壓次急癥(HypertensiveUrgencies)血壓顯著升高不伴有急性進行性靶器官病變。應(yīng)在24-48小時內(nèi)使血壓逐漸降低合理水平。CompanyLogo原發(fā)性高血壓

Cushing綜合癥腎臟器質(zhì)性病變腎素分泌性腫瘤

急性腎小球腎炎

腎上腺皮質(zhì)激素性高血壓

血管炎藥物

溶血性腎衰綜合癥

可卡因，促紅細胞生成素，環(huán)孢素，停用降壓藥，苯異丙胺，鉛中毒等。

血栓性血小板減少性紫癜自身免疫性疾病腎血管疾病

Guillain-Barre綜合癥

腎動脈狹窄

急性間歇性血卟啉病妊娠中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙

子癇

顱腦外傷內(nèi)分泌性

腦梗塞/出血

嗜鉻細胞瘤

腦腫瘤高血壓危象常見病因CompanyLogo高血壓危象診斷病史+體格檢查完善必要檢查鑒別高血壓急癥和高血壓次急癥CompanyLogo降壓治療的原則（美國JNC7，中國高血壓防治指南2010年修訂版）首先,靜脈給藥,在數(shù)分鐘到1小時內(nèi)使平均動脈壓下降幅度不超過25%。。如血壓穩(wěn)定，在以后的2～6小時內(nèi)使血壓降至160/100mmHg。過多的血壓下降會導(dǎo)致心、腦、腎灌注不足，應(yīng)予避免。如患者能耐受此血壓水平，臨床病情穩(wěn)定，則可進一步在以后的24～48小時內(nèi)將血壓降至正常水平。高血壓急癥治療原則CompanyLogo例外缺血性腦卒中（無明確的臨床試驗證據(jù)支持給予即刻降壓治療）主動脈夾層（如患者能夠耐受，應(yīng)將其SBP降至100mmHg以下高血壓急癥治療原則CompanyLogo常用降壓藥物CompanyLogo治療指南推薦高血壓急癥的注射用降壓藥硝普鈉硝酸甘油酚妥拉明尼卡地平艾司洛爾烏拉地爾硝普鈉硝酸甘油酚妥拉明尼卡地平艾司洛爾拉貝洛爾肼苯達嗪中國高血壓防治指南，(2005年修訂版)美國JNC7，2003年12月CompanyLogo高血壓急癥的治療：硝普鈉動脈和靜脈擴張劑靜脈輸注，從0.25μg/kg/分鐘開始，最大滴速2μg/kg/分鐘即刻起效停止輸注后1～2分鐘作用消失不良反應(yīng)：惡心，嘔吐，肌顫，出汗，低血壓，硫氰酸鹽中毒，高鐵血紅蛋白血癥（罕見）。顱內(nèi)高壓和氮質(zhì)血癥。CompanyLogo高血壓急癥的治療：硝酸甘油靜脈和外周動脈擴張劑5～100μg/分鐘1～5分鐘起效，作用維持3-5分鐘。不良反應(yīng)：頭痛，惡心，嘔吐，心動過速，高鐵血紅蛋白血癥，長期使用產(chǎn)生耐受性。尤適用于心肌缺血。

CompanyLogo高血壓急癥的治療：尼卡地平鈣拮抗劑規(guī)格：2mg/2ml,10mg/10ml,以生理鹽水或5%GS稀釋10倍后靜脈輸注。靜脈輸注，從5mg/小時開始,可逐步調(diào)量至15mg/小時(每5分鐘增加滴速2.5mg/小時)。5～15分鐘起效，作用持續(xù)4～6小時不良反應(yīng)：頭痛，心動過速，惡心，嘔吐，潮紅，靜脈炎。適用于除急性心衰外的大多數(shù)高血壓急診，注意冠脈缺血。CompanyLogo高血壓急癥的治療：酚妥拉明 α阻滯劑適用于兒茶酚胺過多首劑1～5mg緩慢靜脈注射即刻起效，維持15分鐘。不良反應(yīng)：潮紅，頭痛，心動過速，快速心律失常，心絞痛。CompanyLogo高血壓急癥的治療：艾司洛爾β受體阻滯劑250～500μg/kg/分鐘X1分鐘，隨之50～100μg/kg/分鐘4分鐘1～2分鐘起效作用維持10～20分鐘不良反應(yīng)：低血壓，惡心尤其適用于主動脈夾層CompanyLogo高血壓急癥的治療：高血壓腦病高血壓腦病須和高血壓的其它急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)出血）相鑒別。鑒別點為，高血壓腦病患者在降壓治療后病情迅速改善。高血壓腦病首選靜脈注射尼卡地平。CompanyLogo高血壓急癥的治療：腦血管意外對任何種類的急性腦卒中患者給予緊急降壓治療所能得到的益處目前還都是推測性的，還缺少充分的臨床和實驗研究證據(jù)。CompanyLogo高血壓急癥的治療：

腦血管意外(顱內(nèi)出血)根據(jù)放射學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，一般建議對收縮壓>200mmHg和舒張壓>120mmHg的顱內(nèi)出血患者，給予謹慎降壓。但降壓速度不宜過快，幅度不應(yīng)超過治療前血壓水平的20％。高血壓可能是顱內(nèi)壓增高的結(jié)果，可能在48小時內(nèi)自行消退。迅速降壓可能實際上阻止了進一步的出血，但卻會增加腦灌注不足的危險。CompanyLogo高血壓急癥的治療：

腦血管意外(急性缺血性中風(fēng))血壓增高可通過損傷的組織導(dǎo)致灌注不適當?shù)卦黾?，造成水腫和正常腦組織受壓，因此，有謹慎地降低血壓的必要。但是，由于局部的血管收縮作用，需要有較高的動脈血壓來灌注梗塞區(qū)周圍的損傷腦組織，這是反對降低血壓的證據(jù)。慢性高血壓和腦血管病變使腦血流的自動調(diào)節(jié)曲線右移，從而腦血流的減少發(fā)生于較正常人為高的血壓水平。因此，腦的低灌注可以發(fā)生于血壓仍然高于正常上限以上的水平。CompanyLogo高血壓急癥的治療：

腦血管意外(急性缺血性中風(fēng))降壓治療應(yīng)十分謹慎，接受治療的人應(yīng)該很少。推薦僅在舒張壓>120-130mmHg時，才給予降壓治療。24小時內(nèi)降壓幅度不大于20%。CompanyLogo高血壓急癥的治療：

腦血管意外(急性缺血性中風(fēng))靜脈給藥，首選尼卡地平。硝普鈉增高顱內(nèi)壓，治療指數(shù)狹窄(尤其在腎功能減退者：氰化物中毒)。ACEI、硝苯地平均不推薦CompanyLogo高血壓急癥的治療：圍手術(shù)期高血壓圍手術(shù)期重度高血壓的原因多種：停用降壓藥、疼痛、容量負荷過重和交感興奮。即使是中等程度的血壓增高也會損害新鮮血管縫線的完整性。治療應(yīng)個別化，有時需立即降低血壓。在有新鮮血管縫線的患者，應(yīng)避免產(chǎn)生低血壓，以免栓塞的危險。如有條件監(jiān)護，常選用硝普鈉、艾司洛爾。CompanyLogo高血壓急癥的治療：子癇發(fā)生于妊娠期的先兆子癇---高血壓水腫和蛋白尿綜合征。某些先兆子癇患者可發(fā)展到子癇：抽搐和靶器官損害（腦出血、腎衰、微血管病性溶血性貧血）。治療的一個重要方面是控制高血壓，但此時應(yīng)考慮到降低血壓有進一步影響胎盤血流的危險。CompanyLogo高血壓急癥的治療：子癇舒張壓超過115mmHg或發(fā)生子癇時，烏拉地爾或鈣拮抗劑。但鈣拮抗劑不能和硫酸鎂合用。某些擴血管藥，特別是鈣拮抗劑，可抑制子宮收縮，甚至導(dǎo)致生產(chǎn)中斷。避免使用利尿劑或硝普鈉避免使用ACEI或ARB。如驚厥出現(xiàn)，可靜脈應(yīng)用硫酸鎂。CompanyLogo妊娠高血壓時降壓藥的應(yīng)用(中國高血壓防治指南，2010修訂版)當血壓升高>170/110mmHg時，積極降壓，以防中風(fēng)及子癇發(fā)生。究竟血壓降至多低合適，目前尚無一致意見。緊急降壓：硝苯地平10mg口服，60分鐘后必要時再給藥。拉貝洛爾25-100mg加入50%葡萄糖20ml,靜脈推注，15分鐘后可重復(fù)。緩慢降壓：阿替洛爾；哌唑嗪。不宜使用：ACEI，ARB(胎兒生長遲緩，羊水過少，新生兒腎衰，胎兒畸形)；利尿劑(減少血容量，使胎兒缺氧加重)。CompanyLogo高血壓急癥的治療：

血液循環(huán)中兒茶酚胺過多特點是α交感神經(jīng)張力的突然增高。在嗜鉻細胞瘤所致的血壓反跳，以及攝入擬交感胺所致的高血壓，和單胺氧化酶抑制劑與富含酪氨食物之間的相互作用等情況下，均有血漿兒茶酚胺水平升高。CompanyLogo高血壓急癥的治療：

血液循環(huán)中兒茶酚胺過多當疑及這種情況時，應(yīng)給予酚妥拉明。次選藥硝普鈉加β阻滯劑。如患者同時有心動過速或室性早搏，可能需用β阻滯劑。為防止α介導(dǎo)的周圍血管收縮作用不受到對抗，在給予β阻滯劑之前，均應(yīng)給予α阻滯劑。CompanyLogo高血壓急癥的治療：腎功能不全血壓增高伴有腎功能惡化應(yīng)考慮為高血壓急癥，而需要降壓。硝普鈉有效，但由于有硫氰酸鹽中毒危險性增加，需調(diào)整劑量，檢測硫氰酸鹽水平。