ECMO的建立和管理

2022/12/12

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2內(nèi)容ECMO的建立ECMO的管理設(shè)備患者輔助檢查撤離2022/12/12

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3ECMO的建立2022/12/12

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5預(yù)充平衡鹽血漿白蛋白碳酸氫鈉-復(fù)蘇患者紅細(xì)胞-嬰幼兒或新生兒預(yù)充液保溫2022/12/12

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6ECMO插管管徑選擇原則動(dòng)脈插管：全流量情況下，動(dòng)脈插管阻力壓力在100mmHg以下靜脈插管：全流量情況下，靜脈插管阻力壓力最好在40mmHg以下全流量成人2.2-2.6L/m2/min兒童80-120ml/kg/min新生兒120-200ml/kg/min2022/12/12

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7插管性能2022/12/12

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8插管方式的選擇V-AV-V成人小兒2022/12/12

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10切開插管技術(shù)1、暴露游離血管體位：病人取仰臥位，頭偏向左側(cè)。切口：在頸部鎖骨上方一橫指處，右胸鎖乳突肌下部做大約2-3厘米長(zhǎng)度橫切口2022/12/12

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12切開插管技術(shù)2、插管（1）放置插管

（2）固定插管（3）連接管道

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14半切開技術(shù)插管

放置導(dǎo)絲使用套管針在切口上方兩厘米處穿刺皮膚，套管針可以在穿刺進(jìn)入皮膚后，頸部切口上方進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，也可以進(jìn)入切口視野，在切口處直視進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。退出針頭，通過套管插入導(dǎo)絲，直至右心房，退出套管。通過導(dǎo)絲置入導(dǎo)芯，直至右心房。2022/12/12

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15半切開技術(shù)插管

置管注射肝素后，將插管通過導(dǎo)芯直視下插入靜脈，插管動(dòng)脈口須朝向三尖瓣，使進(jìn)入體內(nèi)的動(dòng)脈血大部分進(jìn)入三尖瓣，減少再循環(huán)?？p合切口固定插管2022/12/12

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16經(jīng)皮穿刺插管動(dòng)脈、靜脈置管都可以采取穿刺方式，隨著插管技術(shù)和插管質(zhì)量的不斷改進(jìn)，經(jīng)皮穿刺插管臨床應(yīng)用正在增加。2022/12/12

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17穿刺套包2022/12/12

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18插管2022/12/12

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20ECMO拔管（一）切開技術(shù)插管/半切開技術(shù)插管1、靜脈的處理

靜脈上縫置荷包線，這樣拔管后可以結(jié)扎荷包線止血有條件的可以修補(bǔ)靜脈。2、動(dòng)脈的處理一般動(dòng)脈拔管需要修補(bǔ)血管壁（二）穿刺技術(shù)插管拔除插管后需要壓迫止血20-30min，沙袋壓迫4-6h，同側(cè)肢體制動(dòng)。動(dòng)脈處理一般同上，也有醫(yī)院直接按壓2022/12/12

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21ECMO管理2022/12/12

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23ECMO管理特點(diǎn)管理的復(fù)雜性治療的綜合性方法的多變性撤離勿操之過急使用勿過度依賴2022/12/12

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24設(shè)備檢查離心泵檢測(cè)正常情況使用交流電源內(nèi)置電池模式調(diào)節(jié)流量校零報(bào)警設(shè)置緊急驅(qū)動(dòng)裝置（手搖驅(qū)動(dòng)）2022/12/12

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26管路的安裝易于連接管路走向平滑易于操作易于抽取標(biāo)本、觀察易于護(hù)理方便護(hù)士操作、護(hù)理避免管道打折盡量不要盤折避免管道擠壓不要拖地2022/12/12

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2727離心泵定時(shí)檢查正常情況使用交流電備有UPS電源應(yīng)急手搖柄備用保險(xiǎn)絲離心泵是否有異響先手搖，維持ECMO功能，同時(shí)檢查原因更換故障單元氧合器定時(shí)檢查單氧合器氣體流量是否與血流量匹配氧合器血流量是否在氧合器性能范圍內(nèi)氣體管道連接是否正確氧合器氣體出口是否開放氧合器氣體出口內(nèi)積液是否清亮氧合器頂端是否有氣泡氧合器前后壓力差目視氧合器內(nèi)有無血栓形成2022/12/12

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28更換套包盡快結(jié)束ECMO目標(biāo)是預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓,維持促、抗凝動(dòng)態(tài)平衡?？鼓齻€(gè)體化原則。明確ECMO中血栓形成的同時(shí)伴有凝血因子的消耗。明確凝血因子\血小板在抗凝治療中的角色。ECMO中抗凝理念2022/12/12

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31抗凝管理預(yù)充液內(nèi)肝素100U/100ml體內(nèi)肝素50-100U/kg（ACT>300秒，插管）持續(xù)滴注肝素20～60U/(kg·h);無活動(dòng)出血：ACT維持在160～200s有活動(dòng)出血：ACT維持在130～160s輔助流量減低時(shí)需維持ACT在高限水平。高流量輔助、臟器出血或胸腔引流進(jìn)行性增多，ACT可維持在低限水平。參考APTTACT﹠APTTACT反映全血中各個(gè)凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度，是一種監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果的粗略手段，實(shí)用、簡(jiǎn)便可行檢測(cè)儀器或方法有差別APTT反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性，正常值<31s，ECMO中維持60-80s。它檢測(cè)內(nèi)源性凝血通路/共同通路，對(duì)是否補(bǔ)充凝血因子有指導(dǎo)意義，對(duì)小劑量(0.1-1u/ml)肝素比較敏感，ECMO中有較大幫助。肝素管理持續(xù)泵肝素穩(wěn)定后測(cè)ACT/1-3小時(shí)禁止單劑量單次給藥肝素加減：根據(jù)ACT、APTT、出血等的情況初始劑量：100U/kgbolus維持劑量：范圍:ACT160-200秒速度:10-60u/Kg/hr每天配制新的肝素泵肝素監(jiān)測(cè)ACTTEGAPTTPriceCheapExpensiveMoreexpSiteBedsideBedsideLab，BedsideSampleWholebloodWholebloodPlasmaMeasuresWholebloodclottingWholebloodclottingIntrinsicandcommonpathways2022/12/12

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35心功能支持為主的ECMO流量V-AECMO輔助流量依據(jù)心功能狀況輔助開始可以高流量根據(jù)血壓、尿量、血管活性藥物判定逐漸減流量，相對(duì)固定于合適流量一般不建議長(zhǎng)時(shí)間全流量輔助2022/12/12

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36呼吸輔助為主的流量V-VECMOECMO要高流量：成人4-5L/minECMO氧濃度相對(duì)較高肺休息呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整：壓力、

FiO2↓2022/12/12

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37氣流量的設(shè)置V-V模式

;

FiO2:0.6-1.0

氣

:血

1：1-2：1

V-A模式

;

FiO2:0.6,

氣:血

1:1-0.5:12022/12/12

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38調(diào)節(jié)氣流指標(biāo)根據(jù)血液PCO2調(diào)節(jié)氣流量根據(jù)血液PaO2\PvO2

、SvO2調(diào)節(jié)氧濃度還要考慮血流量、Hb等因素2022/12/12

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39體溫監(jiān)測(cè)與控制心肺功能支持鼻咽溫35.5℃-36.5℃

預(yù)防低溫的同時(shí)警惕感染引起持續(xù)低熱,注意分析原因、防止掩蓋病情防止低溫不干涉發(fā)熱適時(shí)阻止高熱2022/12/12

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40水、電解質(zhì)酸堿平衡動(dòng)脈血靜脈血電解質(zhì)：鈉、鉀、鈣PH＞7.3PaO280-120mmHg（VA）50-70mmHg(VV)PaCO235-45mmHgSvO265-

75%病情穩(wěn)定后3h檢測(cè)一次經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)左手--灌注右手—心肺功能2022/12/12

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41ECMO患者的鎮(zhèn)靜減少氧耗，減輕患者恐懼、焦慮、煩躁、抑郁，配合治療間斷清醒2022/12/12

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42V-AECMO脫機(jī)指標(biāo)心臟：SaO2↑,血壓↑，心電圖正常超聲心臟收縮舒張正常ECMO流量小于心輸出量的10-20％藥物2022/12/12

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43V-VECMO脫機(jī)指標(biāo)肺臟：各種檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)，肺順應(yīng)性改善

PaO2↑，PaCO2↓，氣道峰壓↓V-VECMO停止氣流后患者相關(guān)指標(biāo)無明顯變化2022/12/12

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44ECMO的撤離撤離后再轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)

撤離是一個(gè)逐漸降低ECMO支持的過程

V-AECMO：血流量逐漸降低，注意ACT值，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)次數(shù)

V-VECMO：氣體流量和氧濃度逐漸降低直至關(guān)閉，血流量不必降得很低2022/12/12

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45開始階段建立ECMO肝素負(fù)荷量開始可盡量提高流量，改善機(jī)體狀況此后根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓等調(diào)整到適當(dāng)?shù)牧髁考m正酸堿電解質(zhì)平衡紊亂約2小時(shí)后ECMO進(jìn)入支持階段。2022/12/12

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46支持階段心肺休息，非停止工作氧供和氧耗的平衡ACT，肝素，體溫36℃預(yù)防感染護(hù)理2022/12/12

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47撤除建立要快，撤除要慢，階段有病變好轉(zhuǎn)的診斷學(xué)依據(jù)移植等情況除外輔助流量（血、氣）降低，可維持正常代謝具體情況具體分析2022/12/12

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48ECMO過程中，積極治療原發(fā)病器官保護(hù)維持水電解質(zhì)酸堿平衡2022/12/12

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49團(tuán)隊(duì)協(xié)作整體實(shí)力09-03-25?MAQUET50THANKYO