膽石癥基本外科巡診2008年9月膽道解剖1、膽囊的大小和容積

8~12cm×3~5cm，40~60ml2、膽囊壁厚度一般小于3mm，將≥4mm定義為膽囊壁增厚3、膽管直徑肝內(nèi)膽管：0.30~0.35cm，超過0.5cm視為病理狀態(tài)膽總管：0.6~0.8cm，超過1cm視為病理狀態(tài)4、膽囊三角

有膽囊動脈、肝右動脈、膽囊淋巴結(jié)、副右肝管通過膽道生理1、成人每日分泌膽汁量800~1200ml，可經(jīng)膽囊濃縮5~10倍（PTCD）2、每日膽囊分泌量20ml粘液，即白膽汁（PTBD）3、血膽紅素正常值TBil5.13~22.24umol/L(0.3mg/dl~1.3mg/dl)DBil1.70~8.55umol/L(0.1mg/dl~0.5mg/dl)4、血漿淀粉酶正常值≤125U/L臨床表現(xiàn)決定臨床表現(xiàn)的因素

部位、是否造成梗阻、是否感染梗阻的表現(xiàn)（黃疸、膽道擴(kuò)張、肝區(qū)脹痛）感染的表現(xiàn)（高熱寒戰(zhàn)、休克、神經(jīng)癥狀）迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)

飽脹不適、惡心嘔吐、膽絞痛膽石癥的主要并發(fā)癥急性膽囊炎急性膽管炎膽源性胰腺炎Mirizzi綜合征膽囊胃腸道瘺病例

×××，男性，45歲突發(fā)右上腹痛2小時(shí)患者進(jìn)食羊肉串后，突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，劇烈難忍，伴惡心，疼痛向右肩部放射，無腹脹、腹瀉，自食去痛片無好轉(zhuǎn)。既往體健

結(jié)果二

PE：體溫37.8。C，右上腹壓痛明顯，肌緊張（±），Murphyssign（＋），腸鳴音正常血Rt：WBC12.0*109/L，N80%肝功、胰功正常B-us：膽囊增大9.0*4.2cm，膽囊壁厚、毛糙，膽囊多發(fā)結(jié)石，最大1.5cm急性膽囊炎的手術(shù)治療盡量選擇擇期手術(shù)，尤其是病程3天以上的老年人、糖尿病、免疫力低下的有明確腹膜炎體征的懷疑膽囊穿孔的體溫較高，血像較高，感染難以控制的膽囊直徑大于5.0cm全身情況難以耐受急診手術(shù)的，可考慮PTBD結(jié)果三患者經(jīng)保守治療后3天，出現(xiàn)中上腹疼痛癥狀，持續(xù)性，并向背部放射。PE：體溫38.0。C，右上腹、中上腹深壓痛，肌緊張（－），Murphyssign（±），腸音正常

結(jié)果三血Rt：WBC14.0*109/L，N83%血ALT89u/L，TBil1.3mg/dl，DBil0.7mg/dl，血P-Amy1100u/LB-us：膽囊稍變小，壁厚、毛糙，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管0.8cm，胰腺稍飽滿急性膽源性胰腺炎解剖基礎(chǔ)膽囊多發(fā)小結(jié)石(<3mm)膽囊管寬(>3mm)胰膽管匯合的共通管較長(>5mm)診斷誘因：膽石癥病史、酗酒、暴飲暴食、ERCP后…臨床表現(xiàn)胰腺炎：腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血壓及休克；血、尿淀粉酶短時(shí)間內(nèi)升高；B超或CT提示急性胰腺炎的征象。膽道梗阻：存在膽道系統(tǒng)的活動性病變(梗阻和／或感染)肝功能異常急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血壓、休克、全身并發(fā)癥癥狀（ARDS、急性腎衰竭、心功能不全...）、感染體征：腹部壓痛、肌緊張、腸鳴音減弱、腹部腫塊、Grey-Turner征/Cullen征輔助檢查：血/尿淀粉酶、血清脂肪酶、CRP、WBC升高、血鈣下降，B超、CTB超的作用發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、彌漫性胰腺低回聲胰腺鈣化、胰管擴(kuò)張膽囊/膽管結(jié)石、膽管擴(kuò)張腹腔積液假性囊腫的發(fā)現(xiàn)與追蹤急性膽源性胰腺炎的診斷要點(diǎn)要點(diǎn)急性發(fā)作的劇烈而持續(xù)性上腹痛、惡心、嘔吐，血清淀粉酶升高（≥3倍），影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)學(xué)改變，排除其它急腹癥；存在膽道梗阻癥狀，肝功能異常，B超提示膽總管或壺腹部結(jié)石；病情評估：APACHE-II標(biāo)準(zhǔn)、Ranson標(biāo)準(zhǔn)、CTSI評分（CT分級+壞死范圍評分）急性膽源性胰腺炎的治療無膽道梗阻或膽管炎的類型：主要采用非手術(shù)治療。待急性炎癥消退后，再處理膽道病變，作膽囊切除術(shù)，必要時(shí)作膽道探查。有膽道梗阻或膽管炎的病人：應(yīng)早期或急診手術(shù)解除膽道梗阻，處理膽道病變?nèi)缒懣偣芮虚_取石，行T管引流；若膽囊未切除，應(yīng)同時(shí)切除膽囊。若有條件，也可以作內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開、取石。結(jié)果四患者經(jīng)保守治療后3天，上腹疼痛癥狀有好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴高熱，體溫最高39.0。C，伴寒顫。PE：T38.5。C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深壓痛，肌緊張（－），Murphyssign（±）急性膽管炎診斷臨床表現(xiàn)：肝內(nèi)膽管炎：感染癥狀為主，疼痛和黃疸比較輕，重癥可出現(xiàn)感染性休克肝外膽管炎：常由于肝外膽管梗阻伴發(fā)炎癥導(dǎo)致，臨床上可進(jìn)展到“急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）”

急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱腹痛黃疸寒戰(zhàn)高熱腹痛黃疸感染性休克意識障礙Charcot’s三聯(lián)征病情進(jìn)一步發(fā)展，感染持續(xù)，黃疸加重Reynolds五聯(lián)征實(shí)驗(yàn)室檢查：感染的表現(xiàn)：血WBC上升，可有血培陽性淤疸的表現(xiàn)：血膽紅素上升，直膽為主尿膽紅素陽性，糞膽原和尿膽原多陰性ALP上升影像學(xué)檢查：超聲：表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張，結(jié)石，膽囊璧增厚，膽囊增大等ERCP檢查：疑難病例重癥急性膽管炎的處理早診斷、早處理是關(guān)鍵原則：膽管減壓、解除梗阻、通暢引流對癥支持：抗休克、抗感染治療膽管減壓引流非手術(shù)途徑：PTBD、ENBD手術(shù)途徑：膽總管切開探查(或取石)引流術(shù)B超：膽囊頸部結(jié)石B超：急性膽囊炎，膽囊壁水腫CT：急性膽囊炎ERCP:MirizziSyndromeERCP:MirizziSyndromeB超：膽總管結(jié)石MRCP：膽總管結(jié)石MRCP：膽總管結(jié)石ERCP：膽總管結(jié)石