人工氣道的護(hù)理人工氣道是指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，將導(dǎo)管直接放入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道。不僅用于機(jī)械通氣，也用于氣道分泌物的引流。主要包括氣管內(nèi)插管和氣管切開置管。建立人工氣道的目的：1保持呼吸道通暢，便于清除氣道分泌物或異物。2增加肺泡有效通氣量，減少氣道阻力及死腔，提高呼吸道氣體交換效率。3便于應(yīng)用機(jī)械通氣或加壓給氧。4利于氣道霧化濕化及氣道內(nèi)給藥等。氣管插管的適應(yīng)癥：1、嚴(yán)重低氧或高碳酸血癥；2、氣道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者；3、存在上氣道損傷、狹窄、氣道食管痿影響正常通氣者；4、因診斷或治療需要，在短時間內(nèi)要反復(fù)插入氣管鏡者，為了減少患者痛苦，使操作方便，亦可事先行氣管插管。氣管插管的方法有經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種方法，原則上適應(yīng)癥相同，但如鼻腔有阻塞、感染或出血傾向，或鼻甲、鼻竇有骨折，則考慮經(jīng)口插管。經(jīng)鼻與經(jīng)口插管優(yōu)缺點(diǎn)的比較氣管插管常見并發(fā)癥經(jīng)口和經(jīng)鼻氣管插管的可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，大部分是相同的。主要不同是：經(jīng)口插管一一牙齒損傷，及因口腔護(hù)理不方便而產(chǎn)生潰瘍、口腔感染等。經(jīng)鼻插管一一鼻出血、骨折及鼻竇炎、中耳炎等。鼻出血的發(fā)生率高達(dá)50%。因長期留置氣管插管而產(chǎn)生的并發(fā)癥有：1單側(cè)或雙側(cè)聲帶損傷；2上呼吸道粘膜潰瘍，喉或氣管水腫；3產(chǎn)生粘膜損傷后的氣道狹窄；4導(dǎo)管被分泌物或結(jié)痂堵塞，造成通氣不暢或窒息；5病原菌進(jìn)入氣道，感染。氣管插管的護(hù)理1應(yīng)徹底吸出氣管內(nèi)痰液，同時應(yīng)吸凈口鼻腔內(nèi)分泌物，并做好口腔護(hù)理。吸痰不徹底及氣管內(nèi)濕化不夠造成大量痰液結(jié)痂，完全阻塞氣管導(dǎo)管，可造成呼吸道阻塞而死亡。2必須有專人守護(hù)，密切觀察呼吸活動的頻率、幅度、方式、觀察皮膚黏膜的顏色等，嚴(yán)格交接班。3保持導(dǎo)管通暢，經(jīng)口氣管插管應(yīng)避免在口腔舌根或咽夾部發(fā)生扭曲造成阻塞，用膠布固定好插管，防止煩躁患者將插管及牙墊拔出。插管時間為不超過72h為宜。4氣管導(dǎo)管口徑要合適，導(dǎo)管過細(xì)時氣道阻力大，二氧化碳容易蓄積，導(dǎo)管移動易引起喉水腫，導(dǎo)管過粗會壓迫聲帶及氣管壁黏膜，造成缺血損傷。氣管導(dǎo)管內(nèi)痰痂的形成1）常見于痰液粘稠量多的病人，而氣管導(dǎo)管彎曲度大、管徑較細(xì)時更易形成，如鼻插管、氣管切開導(dǎo)管。2）如病人的氣道有出血，由于血液的凝固性，則更易在氣管導(dǎo)管壁上形成血性痰痂。3）對于一些每分通氣量大、吸氣流速快的病人，更需注意防止痰痂的形成，因為高流速和大的每分通氣量常使呼吸機(jī)送出的干燥氣體不能經(jīng)濕化器的充分加溫加濕，從而使痰液更為粘稠而容易在氣管導(dǎo)管壁上形成痰痂。氣管導(dǎo)管內(nèi)痰痂的觀察在臨床的呼吸管理中要注意及時發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管內(nèi)的痰痂，這往往可以在氣管內(nèi)吸引是被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)吸痰管退至氣管導(dǎo)管，在負(fù)壓吸引的情況下，可聽到有“吱吱”的聲音，這是由于吸痰管的部分開孔被痰痂堵塞，而負(fù)壓導(dǎo)致的氣流通過相對較小的開孔時摩擦增加而出現(xiàn)的聲音。氣管內(nèi)痰痂的形成亦可通過支氣管鏡來確診。氣管導(dǎo)管內(nèi)痰痂的形成具有很大的危害性和隱蔽性，它能使氣管導(dǎo)管內(nèi)徑變細(xì)而增加患者的附加呼吸功，從而影響臨床的判斷和評估。所以在臨床上如碰到不明原因的呼吸窘迫、氣道壓力增高、呼吸機(jī)撤離困難的長期使用呼吸機(jī)的病人應(yīng)考慮其氣管導(dǎo)管內(nèi)是否有痰痂形成。氣管導(dǎo)管內(nèi)痰痂的預(yù)防要預(yù)防痰痂的形成必須明確的一點(diǎn)是所有痰痂的形成都有的一個基礎(chǔ)即吸入氣體濕化的不足，也就是吸入的氣體在到達(dá)病人氣道時在36r時，濕度不能達(dá)到100%。濕度的不足使氣道表面以及分泌物的水分丟失，從而使痰液粘稠。所以要防止痰痂的形成最重要的是要保證吸入氣體的充分的加溫加濕。對于痰液粘稠的病人，可間歇的給予霧化從而起到稀釋痰液的作用。氣管導(dǎo)管內(nèi)形成痰痂的處理氣管內(nèi)痰痂形成后在緊急的情況下如病人已出現(xiàn)缺氧紫紺等嚴(yán)重情況時必須立即給予更換氣管導(dǎo)管，同時予以純氧呼吸囊輔助通氣。小結(jié)人工氣道痰痂形成因素及護(hù)理因素主要有：濕化不足、誤吸營養(yǎng)液、氣道出血以及相應(yīng)護(hù)理技術(shù)缺陷，如：翻身、叩背時未掌握好部位及相應(yīng)力度，未能使深部的痰液充分引流，吸痰效果不到位等。在人工氣道建立后應(yīng)采取加強(qiáng)氣道濕化，及時徹底排痰，防止返流誤吸，以及加強(qiáng)氣道保護(hù)，防止粘膜損傷出血等干預(yù)措施，恢復(fù)呼吸道正常的濕化、加濕、過濾及咳嗽功能，增強(qiáng)防御功能，緩解阻塞性通氣障礙。關(guān)于氣管切開氣管切開的適應(yīng)癥1需要長時間機(jī)械通氣；2已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物；3因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等，氣管插管無法進(jìn)行的；4對咽部作放射治療的，為避免喉以下的呼吸道的放射性損傷而采取的預(yù)防措施。氣管切開的常見并發(fā)癥1創(chuàng)口感染；2切開部位出血，可發(fā)生在術(shù)中，也可發(fā)生在術(shù)后，嚴(yán)重者可危及生命；3氣管套管脫出4氣胸或縱隔氣腫，多與手術(shù)本身有關(guān)；5心臟停搏，可發(fā)生在術(shù)中，也可發(fā)生在術(shù)后一段時間內(nèi)。目前多數(shù)人認(rèn)為氣管插管或氣管切開造成心臟停搏的主要原因是嚴(yán)重缺氧。氣管套管脫出的原因脫管分為完全脫管及不完全脫管，多由于氣管套管系帶太松或太細(xì)斷裂或系帶打結(jié)處松脫，患者劇烈咳嗽，氣管套管完全或大部分脫出于頸部，或外套管已部分露出皮膚或方向、位置改變。當(dāng)頸部皮下脂肪過多及氣管切口過大時也可以發(fā)生氣管套管脫出現(xiàn)象。氣管套管脫出的表現(xiàn)因為患者術(shù)后早期氣管痿尚未形成，套管脫出后傷口閉合，喉部粘膜水腫明顯，此時可出現(xiàn)明顯的吸氣性呼吸困難并常伴煩躁不安、急躁、恐懼，面色紫紅或發(fā)紺，出汗。機(jī)械通氣的患者表現(xiàn)為氣道壓上升，通氣機(jī)報警，病人處于窒息狀態(tài)。氣管套管脫出的處理醫(yī)生需迅速重新打開傷口、撐開氣管切口放好氣管套管。氣管套管脫出預(yù)防措施1）對氣管切開病人應(yīng)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備無影燈、氣管切開包。因氣管切開后2,3d內(nèi)尚未形成良好痿管，如發(fā)生脫管，再次置管較為盲目，以上用物是再次置管所必需。2）氣管切開術(shù)后應(yīng)抬高床頭30?45度，頭部位置不宜過高或過低，給病人翻身時應(yīng)使其頭、頸、軀干處于同一軸線，防止套管旋轉(zhuǎn)角度太大，影響通氣而致窒息。3）每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容二指為度。隨時調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^度致導(dǎo)管脫出。4）神清不合作或煩躁者應(yīng)約束雙上肢，并給予適量鎮(zhèn)靜劑，有統(tǒng)計證明適當(dāng)鎮(zhèn)靜能明顯減少非計劃性拔管的發(fā)生率。氣管切開與氣管插管比較的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1明顯減少解剖無效腔，因此也能減少呼吸功的消耗；2比氣管插管的管腔短、口徑大，故氣流阻力相對較小，同時也方便吸痰；3患者可進(jìn)水、進(jìn)食，便于營養(yǎng)、水分等的補(bǔ)充和管理；4易被患者耐受，可保持?jǐn)?shù)月或數(shù)年。缺點(diǎn)：發(fā)生合并癥的機(jī)會及嚴(yán)重性大。氣管切開的護(hù)理氣管切開與氣管插管的護(hù)理有很多不同，具體護(hù)理要點(diǎn)如下：1氣管切開后用系帶妥善固定氣管套管，尤其在48小時內(nèi)嚴(yán)防套管滑脫或移位。2密切觀察傷口有無滲血，及時更換喉墊，出血量多時應(yīng)及時靜脈或局部給予止血藥。3氣管切開墊的更換頻率應(yīng)視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每天更換1?2次。4觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥，必要時傷口周圍分泌物留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)用藥。5使用金屬套管時，內(nèi)套管應(yīng)每日清洗、消毒1次。外套管在術(shù)后7?10天傷口形成竇道后，每月消毒1次。塑料套管每1?2月更換1次。6拔管前應(yīng)先吸除套管內(nèi)外的分泌物，拔管后吸除竇道中的分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，用蝶形膠布固定傷口，蓋上消毒紗布，使傷口不漏氣。指導(dǎo)患者在咳嗽時按壓紗布堵住傷口，以免咳嗽時因局部高壓而引起漏氣。人工氣道患者頭部位置的固定和調(diào)換建立人工氣道的病人，頭部位置的固定和調(diào)換是減少氣管壓迫損傷和防止人工氣道滑脫的方法之一，應(yīng)注意兼顧。頭部位置的固定建立了人工氣道的病人，頭部的位置應(yīng)相對固定，一是減少導(dǎo)管和套管與氣管間的摩擦，減少損傷；二是減少套管滑出氣道的可能性，防止氣道堵塞；三是減少氣囊的耗損和破裂。固定的方法是：選擇病人合適和舒服的位置，并適當(dāng)?shù)靥Ц呋虺涮睿乐诡i后部騰空所造成的不適。另外，病人的思想工作也不能缺少，主動配合是最好的辦法。頭部位置的調(diào)換經(jīng)常調(diào)換頭、頸部位置的目的，是改變?nèi)斯獾琅c氣管黏膜的接觸面，防止某個部位壓迫時間過長所致的損傷，此點(diǎn)在臨床很容易被忽視。調(diào)換的方式一般只有三種：仰臥、左轉(zhuǎn)、右轉(zhuǎn)，三種方向可交替選擇。改變頭部方向時，需強(qiáng)調(diào)頭、頸部一致性或同方向的轉(zhuǎn)動，否則不但減輕不了局部壓迫，還有可能加重壓迫。吸引的方法從人工氣道吸引分泌物是協(xié)助病人排痰的有效方法，掌握得好，能有效地保持呼吸道暢通，預(yù)防和控制呼吸道和肺實質(zhì)的感染。掌握吸引方法有五個要點(diǎn)：1、吸痰管的選擇2、吸引的壓力3、送管和抽出吸痰管的方法4、吸引管的沖洗5、吸引與濕化液注入的先、后和間隔的時間吸痰管的選擇粗細(xì)：根據(jù)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑大小選擇吸痰管，其外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的二分之一，這樣在吸痰時空氣仍可進(jìn)入肺部，大大減少窒息的可能，并防止負(fù)壓過大引起肺不張。吸痰多選擇有側(cè)孔透明硅膠吸痰管，內(nèi)徑約0.3?0.5cm。長短：吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長4-5厘米，長度30厘米以上。吸引的壓力成人吸痰負(fù)壓約40-50kPa小兒吸痰負(fù)壓約13-30kPa壓力過高會導(dǎo)致嚴(yán)重的氣道損傷、肺不張和低氧血癥。送管和抽出吸痰管的方法未建立人工氣道者：潤滑吸痰管前段，戴無菌手套，右手執(zhí)筆法拿吸痰管，沿一側(cè)鼻孔緩緩將吸痰管插入15—18cm，成人相當(dāng)于聲門處，感阻力增高，囑其深吸氣，也可用手指壓迫天突穴，以刺激氣管引起病人咳嗽，于聲門開放時將吸痰管迅速放入氣管內(nèi)（約20-25cm），導(dǎo)管插入氣管后，可引起劇烈咳嗽，不能發(fā)音或聲音嘶啞，作為判斷插管成功的依據(jù)。建立人工氣道者：吸痰管長度應(yīng)夠長，必須大于氣管導(dǎo)管，起始部最好有一側(cè)孔，可掌握吸引力的大小。在無負(fù)壓的情況下將吸痰管插入超過氣管導(dǎo)管的遠(yuǎn)端，當(dāng)吸引管不再容易向下推進(jìn)時，撤出少許（1cm），應(yīng)用間歇負(fù)壓進(jìn)行吸引，過吸引邊退，動作輕柔，避免在氣管內(nèi)反復(fù)上下提插，可明顯減輕對氣道粘膜的損傷和提高分泌物的清除效果。吸引管的沖洗每次重新插入吸引管前，應(yīng)用水將吸引管沖洗，去除管內(nèi)殘留的分泌物；吸管被分泌物堵塞時，應(yīng)及時更換；吸管應(yīng)有一定的粗細(xì)，以免影響吸引的效果。吸引與濕化液注入的先后和間隔時間呼吸道分泌物少時，應(yīng)先注入適量的生理鹽水，停留片刻或接上呼吸機(jī)呼吸1?2次后再做吸引；分泌物多時，先充分吸引，再注入一定量的濕化液，并立即吸引。吸引的時機(jī)除了送管和拔管的技巧外，很好掌握吸引的間隔和持續(xù)時間也很重要，一般可根據(jù)病人的耐受程度，有的病人呼吸功能差、低氧血癥嚴(yán)重，無法耐受較長時間的缺氧，應(yīng)以增加吸引次數(shù)、縮短吸引時間的方法抵消吸引時的不利影響，但每次吸痰最多連續(xù)持續(xù)3次，并且每次吸痰時間不超過15秒，如果吸痰過于頻繁或持續(xù)時間過長，氧飽和度會下降，甚至出現(xiàn)窒息和氣道損傷。必要時，吸引前、后可暫時性提高FiO2或增加TV。吸引的技巧吸痰次數(shù)：因病情而定，痰多可不到半小時一次，痰少或夜間病人安睡時可2小時吸痰一次。掌握三快一慢的原則：進(jìn)痰管快、沖洗氣道快、整個吸痰過程要快、退吸痰管慢，盡量縮短吸痰時間，減少缺氧程度和機(jī)體做功。為盡可能多地吸出呼吸道的分泌物，可用水、石蠟油或凡士林潤滑吸管，以便吸管能被插入較深的氣道外。吸引的注意事項1吸痰應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，可用無菌鑷子夾住吸痰管；應(yīng)帶無菌手套進(jìn)行吸痰操作。2吸痰前后吸高濃度氧氣1?2min,同時進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測。3吸引負(fù)壓以不超過50kPa為宜。4每次吸痰不超過15秒鐘。5一定要先吸氣管，后吸口腔和鼻腔分泌物。6將用過的吸痰管集中消毒。7吸痰用的無菌鹽水也要準(zhǔn)備兩瓶，分別供吸氣管和口鼻部使用。8利多卡因氣管內(nèi)注入：對呼吸道黏膜敏感的病人，為減少刺激性嗆咳，可向氣道內(nèi)注入一定量的利多卡因，這是一種表面麻醉劑，還有預(yù)防和治療心律失常的作用。感染的預(yù)防和處理消毒和隔離（環(huán)境和器具）換藥：主要指氣管切開的病人,定時清潔傷口，去除傷口上的分泌物和分泌物結(jié)痂，更換敷料，是預(yù)防和控制切口感染的主要措施。即使對已經(jīng)感染的切口，常規(guī)局部換藥也很必要，一般每日1?2次?？股氐膽?yīng)用：在預(yù)防和控制人工氣道和應(yīng)用呼吸機(jī)病人呼吸道和切口感染的過程中，有目的地選擇合適的抗生素，采用全身和局部兩條途徑，預(yù)防和治療感染很有必要。消毒和隔離空氣和環(huán)境的消毒：人工氣道建立后，去除了正常情況下人體上呼吸道對呼吸道感染的預(yù)防作用，空氣中所含的塵埃顆粒和病原微生物一部分直接進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)致這類病人的呼吸道感染。預(yù)防和控制這類感染途徑的主要措施，是對環(huán)境和空氣的消毒及必要的病人隔離，如建立層流病房，日常的消毒就是通風(fēng)、日照、紫外線照射、過氧乙酸噴霧或（和）高錳酸鉀混合后熏蒸。人工氣道用品的消毒：包括氣管插管和氣管套管，目前多用一次性制品，定期更換就可以。如為舊式的銀制或鍍銀氣管套管，多用高壓蒸汽消毒的方法滅菌，緊急情況下，對其內(nèi)、外套管均可采用煮沸的方法消毒，時間N20min。醫(yī)務(wù)人員與病人的交流與溝通對于神志清醒的病人，人工氣道的建立使病人不能發(fā)聲，影響語言交流，常使病人感到孤獨(dú)和恐懼。此時應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板等，以了解病人的想法和要求。因病人無法表達(dá)自己的感受，所以護(hù)士觀察病人要細(xì)心，詢問病人要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動配合醫(yī)療和護(hù)理工作。人工氣道對人體的損害人工氣道對人體可造成嚴(yán)重的危害，其發(fā)生程度與氣道材料結(jié)構(gòu)種類和維護(hù)的是否合理有關(guān)。人工氣道的建立破壞了氣道的正常細(xì)菌防御機(jī)制，致使氣道支氣管容易發(fā)生細(xì)菌污染。人工氣道破壞了咳嗽功能，氣管插管通過聲帶而氣管插管則越過聲音，使其功能喪失人工氣道破壞了病人的交談能力。氣管插管不當(dāng)可造成的局部損傷并給病人帶來不適。清醒的插管病人有人格受辱感，這種感覺會因環(huán)境控制，減少與病人接觸的人數(shù)而減少應(yīng)與注意。氣道的正常細(xì)菌防御機(jī)制正常人呼吸道具有完善的防御功能，對吸入空氣具有過