家訪記錄表10張家訪記錄表10張家訪記錄表10張家訪記錄表10張編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:臨淄區(qū)“愛心進(jìn)萬家·感動(dòng)你我他”大家訪行動(dòng)記錄表學(xué)校：辛店大武學(xué)校家訪教師家訪時(shí)間

家訪學(xué)生班

級(jí)

家長姓名及聯(lián)系方式家訪方式受訪家庭基本情況及學(xué)生學(xué)習(xí)生活情況一、家庭情況1.家長職業(yè)狀況（）A.機(jī)關(guān)或企事業(yè)單位職工B.務(wù)農(nóng)C.經(jīng)商D.其它職業(yè)2.家長受教育程度（）A.大專及以上B.高中或中專C.初中及以下3.家庭居住地（）A.城區(qū)B.城郊C.農(nóng)村4.家庭收入（）A.較高B.一般C.較少5.家庭狀況（）A.正常家庭B.單親家庭C.重組家庭D.隔代撫養(yǎng)家庭二、學(xué)生在家表現(xiàn)情況6.為學(xué)生創(chuàng)設(shè)的家庭學(xué)習(xí)環(huán)境（）A.較好B.一般C.較差7.學(xué)生在家生活學(xué)習(xí)習(xí)慣（）A.較好B.一般C.較差8.學(xué)生與家庭成員的關(guān)系（）A.較好B.一般C.較差9.學(xué)生是否接受父母或監(jiān)護(hù)人正確的管理和教育（）A.是B.有時(shí)不C.經(jīng)常不三、家長對(duì)孩子的關(guān)注度10.家長是否與孩子經(jīng)常談心交流（）A.每天或每周都談心B.感覺孩子有問題時(shí)談心C.很少談心11.家長對(duì)孩子的興趣愛好是否了解（）A.很了解B.不太了解C.基本不知道12.家長是否關(guān)注孩子的行為習(xí)慣養(yǎng)成（）A.非常關(guān)注B.有時(shí)關(guān)注C.很少關(guān)注13.學(xué)生是否對(duì)家長提出與學(xué)習(xí)無關(guān)的消費(fèi)要求（）A.經(jīng)常B.有時(shí)C.幾乎不四、家長對(duì)孩子的教育現(xiàn)狀14.家長對(duì)孩子的成長和未來是否有一定規(guī)劃（）A.一直按規(guī)劃教育孩子B.有規(guī)劃但缺少行動(dòng)C.很少考慮這個(gè)問題15.家長認(rèn)為自己現(xiàn)在家庭教育知識(shí)（）A.較豐富B.不多C.缺乏16.家長教育孩子的方法（）A.平等民主溝通B.較為簡(jiǎn)單C.溝通較少，很少管教17.家長是否經(jīng)常與學(xué)校教師保持聯(lián)系（）A.經(jīng)常聯(lián)系B.有時(shí)聯(lián)系C.很少聯(lián)系18.學(xué)生是否做力所能及的家務(wù)勞動(dòng)（）A.經(jīng)常做些家務(wù)B.有時(shí)做些家務(wù)C.基本不做家務(wù)19.學(xué)生在家如何利用網(wǎng)絡(luò)（）A.主要是利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行學(xué)習(xí)活動(dòng)B.經(jīng)常聊天和玩游戲C.平時(shí)不上網(wǎng)D.經(jīng)常去網(wǎng)吧20.家長認(rèn)為自己孩子在課堂上最有效的學(xué)習(xí)方式（）A.自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)、探究學(xué)習(xí)B.聽老師滿堂灌C.不清楚21.家長了解到孩子和老師之間的關(guān)系（）A.融洽B.一般，有時(shí)有抵觸或?qū)α⑶榫wC.不了解幫助受訪家庭解決的問題和困難家長對(duì)班主任及任課教師的意見或建議家長對(duì)學(xué)校教育管理工作的意見或建議說明：該記錄表正反面打印，所記錄家長