肝功能不全Hepaticinsufficiency同濟(jì)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)系肝功能不全Hepaticinsufficiency同濟(jì)醫(yī)學(xué)1人體化學(xué)工廠(chǎng)人體化學(xué)工廠(chǎng)2肝臟行使著許多對(duì)機(jī)體而言必不可少的功能

代謝：糖，脂，蛋白質(zhì)，維生素，激素分泌：膽汁合成：白蛋白，凝血因子，纖溶酶原，抗纖溶酶解毒：毒物，藥物，激素，代謝廢物

枯否細(xì)胞：

肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞：殺滅細(xì)菌、病毒，清除內(nèi)毒素肝臟行使著許多對(duì)機(jī)體而言必不可少的功能代謝：糖，脂，蛋3各種致肝損傷因素使肝細(xì)胞（肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞）發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征，稱(chēng)之為肝功能不全。肝功能不全各種致肝損傷因素使肝細(xì)胞（肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞）發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害4肝功能不全的分類(lèi)及病因

急性肝功能不全：急性、嚴(yán)重而廣泛的肝細(xì)胞變性和壞死，常見(jiàn)于暴發(fā)性病毒性肝炎，藥物中毒，急性脂肪肝。

慢性肝功能不全：肝硬化失代償，肝癌晚期。注意：多數(shù)致肝損傷因素一般不易引起肝功能障礙，因?yàn)楦渭?xì)胞具有強(qiáng)大再生能力。這種能力與其重要功能相適應(yīng)。肝功能不全的分類(lèi)及病因急性肝功能不全：急性、嚴(yán)重而廣泛的肝5肝功能不全的臨床表現(xiàn)及其機(jī)制肝功能不全的臨床表現(xiàn)及其機(jī)制6一物質(zhì)與能量代謝障礙一物質(zhì)與能量代謝障礙7（一）低血糖癥肝細(xì)胞大量壞死，糖原儲(chǔ)備銳減葡萄糖-6-磷酸酶破壞，肝糖原無(wú)法水解胰島素滅活障礙產(chǎn)生高胰島素血癥（一）低血糖癥肝細(xì)胞大量壞死，糖原儲(chǔ)備銳減葡萄糖-6-8（二）低蛋白血癥肝細(xì)胞數(shù)目減少低蛋白血癥促進(jìn)肝性腹水形成肝細(xì)胞代謝障礙（二）低蛋白血癥肝細(xì)胞數(shù)目減少低蛋白血癥促進(jìn)肝性腹水形成9（三）低鉀血癥醛固酮滅活減少長(zhǎng)期低鉀使細(xì)胞內(nèi)缺鉀，可導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生空泡變性和功能障礙，從而促進(jìn)肝性腎衰的發(fā)生。腹水有效循環(huán)血量減少Ald分泌增多（三）低鉀血癥醛固酮滅活減少長(zhǎng)期低鉀使細(xì)胞內(nèi)缺鉀，可導(dǎo)致腎小10（四）低鈉血癥有效循環(huán)血量減少血ADH升高腎排水減少細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)胞內(nèi)鉀釋出，胞外鈉入胞內(nèi)低鈉血癥可導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙ADH滅活障礙（四）低鈉血癥有效循環(huán)血量減少血ADH升高腎排水減少細(xì)11（五）能量代謝障礙肝組織缺血、缺氧，線(xiàn)粒體受損線(xiàn)粒體氧化磷酸化能力下降能量生成減少（五）能量代謝障礙肝組織缺血、缺氧，線(xiàn)粒體受損線(xiàn)粒體氧化磷酸12二膽汁分泌和排泄障礙黃疸高膽紅素血癥肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積癥膽紅素的攝取、運(yùn)載、酯化、排泄及膽汁酸的攝入、運(yùn)載及排泄均由肝細(xì)胞完成。

二膽汁分泌和排泄障礙黃疸高膽紅素血癥肝細(xì)13三凝血與纖溶障礙出血傾向凝血因子合成減少凝血因子消耗增多血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多原發(fā)性纖溶血小板的量與功能異常三凝血與纖溶障礙出血傾向凝血因子合成減少凝血14四免疫功能障礙細(xì)菌感染腸源性?xún)?nèi)毒素血癥（intestinalendotoxenia）1內(nèi)毒素入血增加：（1）側(cè)枝循環(huán)建立（2）腸壁水腫,腸粘膜屏障障礙2內(nèi)毒素清除減少

四免疫功能障礙細(xì)菌感染腸源性?xún)?nèi)毒素血癥1內(nèi)毒素入血增加15腸源性?xún)?nèi)毒素血癥肝損傷1.內(nèi)毒素直接損傷2.呼吸爆發(fā)3.EC表達(dá)ICAM-14.肝微循環(huán)障礙

內(nèi)毒素激活了枯否細(xì)胞,EC，釋放細(xì)胞因子，進(jìn)而吸引更多的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞，并使其增殖、激活，釋放更多的細(xì)胞因子腸源性?xún)?nèi)毒素血癥肝損傷1.內(nèi)毒素直接損傷內(nèi)毒素激活了枯否16病理生理學(xué)16課件17五解毒功能障礙肝性腦病六肝性腹水七肝性功能性腎衰竭五解毒功能障礙肝性腦病六肝性腹水七肝性功18肝功能不全是一個(gè)由輕到重漸進(jìn)的過(guò)程，肝功能衰竭是它的晚期階段，在臨床主要表現(xiàn)為肝性腦病與腎功能衰竭肝功能不全是一個(gè)由輕到重漸進(jìn)的過(guò)程，肝功能衰竭是它的晚期階段19肝性腦病Hepaticencepholopathy定義:

繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合征肝性腦病Hepaticencepholopathy定義:20臨床表現(xiàn)由輕到重：性格行為輕微改變肝昏迷=肝性腦?。烤皴e(cuò)亂行為異?；杷杳耘R床表現(xiàn)由輕到重：性格行為輕微改變肝昏迷=肝性腦病？精21肝性腦病的發(fā)病機(jī)制病理學(xué)檢查顯示：肝性腦病發(fā)生時(shí)腦組織并無(wú)明顯特異的形態(tài)學(xué)改變患者神經(jīng)精神異常是由腦組織代謝和功能障礙所致數(shù)種假說(shuō)試圖揭示其奧秘肝性腦病的發(fā)病機(jī)制病理學(xué)檢查顯示：肝性腦病發(fā)生時(shí)腦組織并無(wú)明22假說(shuō)一氨中毒學(xué)說(shuō)

ammoniaintoxicationhepothesis假說(shuō)一氨中毒學(xué)說(shuō)

ammoniaintoxica23提出依據(jù)80%的肝昏迷患者血氨升高肝硬化患者口服含氨藥物或進(jìn)食大量蛋白質(zhì)后血氨升高，并出現(xiàn)肝性腦病癥狀及腦電圖改變提出依據(jù)80%的肝昏迷患者血氨升高肝硬化患者口服含氨藥物或24中心論點(diǎn)肝功能?chē)?yán)重受損尿素合成障礙血氨水平升高進(jìn)入腦組織中氨增多腦功能障礙中心論點(diǎn)肝功能?chē)?yán)重受損尿素合成障礙血氨水平升高進(jìn)入腦組25氨的生成氨的清除（肝臟合成尿素）血氨增高的原因正常情況下，氨的生成與清除處于平衡狀態(tài)氨的生成氨的清除血氨增高的原因正常情況下，氨的生成與清除處于26上消化道出血胃腸功能障礙腎功能障礙肌肉產(chǎn)氨增加肝功能?chē)?yán)重障礙鳥(niǎo)氨酸循環(huán)底物缺失ATP不足肝內(nèi)酶系統(tǒng)破壞氨的生成氨的清除肝功衰發(fā)生后：上消化道出血肝功能?chē)?yán)重障礙鳥(niǎo)氨酸循環(huán)底物缺失氨的生成氨的清除27高血氨的毒性作用：1.干擾腦組織的能量代謝2.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶ANADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脫羧酶乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶ANADNADH丙酮酸脫羧酶高血氨的毒性作用：1.干擾腦組織的能量代謝2.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)28氨中毒學(xué)說(shuō)的挑戰(zhàn)1.20%肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢復(fù)正常后，昏迷程度無(wú)相應(yīng)好轉(zhuǎn)3.暴發(fā)性肝炎患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無(wú)相關(guān)性氨中毒學(xué)說(shuō)的挑戰(zhàn)1.20%肝昏迷患者血氨正常29假說(shuō)二假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)Falseneurotransmitterhepothesis假說(shuō)二假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)Falseneurotrans30提出依據(jù)部分肝昏迷患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無(wú)相關(guān)性用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速恢復(fù)提出依據(jù)部分肝昏迷患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無(wú)相關(guān)性用左旋多巴31中心論點(diǎn)肝功能?chē)?yán)重障礙假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)突觸部位堆積神經(jīng)沖動(dòng)傳遞障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙昏迷中心論點(diǎn)肝功能?chē)?yán)重障礙假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)突觸部位堆積32腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是維持意識(shí)的基礎(chǔ)大腦皮質(zhì)間腦腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行神經(jīng)沖動(dòng)多次更換神經(jīng)元次級(jí)神經(jīng)元神經(jīng)遞質(zhì)突觸腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是維持意識(shí)的基礎(chǔ)大腦皮質(zhì)間腦腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行神經(jīng)33正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)CHOHCH2NH2HOHO去甲腎上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羥苯乙醇胺正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)CHOHCH2NH2HOHO去甲腎上腺素C34肝功能衰竭時(shí)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的正常神經(jīng)遞質(zhì)為假性神經(jīng)遞質(zhì)所取代，致使神經(jīng)沖動(dòng)傳遞發(fā)生障礙次級(jí)神經(jīng)元興奮真性神經(jīng)遞質(zhì)突觸次級(jí)神經(jīng)元無(wú)法正常興奮假性神經(jīng)遞質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體突觸NomalHepaticfailure肝功能衰竭時(shí)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的正常神經(jīng)遞質(zhì)為假性神經(jīng)遞質(zhì)所取代，35假說(shuō)三血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)Plasmaaminoacidimblancehepothesis假說(shuō)三血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)Plasmaaminoaci36提出依據(jù)肝性腦病患者BCAA/AAA較正常人顯著下降(decreasefrom3～3.5to0.6～1.2)糾正BCAA/AAA，患者中樞神經(jīng)功能得到改善提出依據(jù)肝性腦病患者BCAA/AAA較正常人顯著下37中心論點(diǎn)胰島素胰島素/胰高血糖素BCAA/AAA肝功能障礙門(mén)體側(cè)支循環(huán)AAA競(jìng)爭(zhēng)入腦增多抑制真性神經(jīng)遞質(zhì)生成促進(jìn)假性神經(jīng)遞質(zhì)生成BCAAAAA中心論點(diǎn)胰島素胰島素BCAA/AAA肝功能障礙門(mén)體側(cè)支循環(huán)A38苯丙氨酸酪氨酸色氨酸血漿血腦屏障腦苯丙氨酸羥化酶中性氨基酸苯丙氨酸酪氨酸多巴多巴胺去甲腎上腺素苯乙胺苯乙醇胺β-羥化酶酪胺羥苯乙醇胺5-羥色氨酸5-羥色胺色氨酸脫羧酶色氨酸羥化酶FNT苯丙氨酸色氨酸FNT中性氨基酸5-羥色胺FNT脫羧酶?-羥化酶苯丙氨酸酪氨酸色氨酸血漿血腦屏障腦苯丙氨酸中性氨基酸苯丙氨酸39與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)相比，該學(xué)說(shuō)強(qiáng)調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)不單純來(lái)自腸道，也可由芳香族氨基酸在腦內(nèi)代謝生成，并強(qiáng)調(diào)真性神經(jīng)遞質(zhì)減少的作用。是假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的補(bǔ)充和發(fā)展與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)相比，該學(xué)說(shuō)強(qiáng)調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)不單純來(lái)自腸道40假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)與血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)的挑戰(zhàn)1.大鼠腦多巴胺和去甲腎上腺素減少，動(dòng)物仍清醒；腦內(nèi)+羥苯乙醇胺，不昏迷；肝病（無(wú)腦?。┗颊連CAA/AAA均降低3.部分肝性腦病患者+BCAA，糾正失衡，腦病未見(jiàn)改善假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)與血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)的挑戰(zhàn)1.大鼠腦多巴胺41假說(shuō)四GABA學(xué)說(shuō)

GABAhepothesis假說(shuō)四GABA學(xué)說(shuō)GABAhepothesis42提出依據(jù)實(shí)驗(yàn)性肝性腦病家兔外周血GABA水平增高肝性腦病患者腦內(nèi)GABA受體增加提出依據(jù)實(shí)驗(yàn)性肝性腦病家兔外周血GABA水平增高肝性腦病患者43突觸后神經(jīng)元突觸前神經(jīng)元GABA興奮Cl-Cl-Cl-Cl-超極化狀態(tài)興奮性下降突觸后神經(jīng)元突觸前神經(jīng)元GABA興奮Cl-Cl-Cl-Cl-44主要論點(diǎn)GABA是哺乳動(dòng)物腦內(nèi)最主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。肝功衰使得腸源性GABA清除減少，通過(guò)通透性增強(qiáng)的血腦屏障，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與受體結(jié)合后使神經(jīng)元呈超極化狀態(tài)，抑制中樞系統(tǒng)功能主要論點(diǎn)GABA是哺乳動(dòng)物腦內(nèi)最主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。45當(dāng)前的觀(guān)念高血氨與血漿氨基酸失衡相互依賴(lài)，互為因果，共同促進(jìn)昏迷發(fā)生當(dāng)前的觀(guān)念高血氨與血漿氨基酸失衡相互依賴(lài)，互為因果，共同促進(jìn)46血氨血氨胰高血糖素胰島素BCAA/AAAGABA能神經(jīng)傳導(dǎo)氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶腦內(nèi)GABAGABA毒性腦內(nèi)谷氨酰胺生成氨基酸代謝紊亂促進(jìn)高血氨形成與維持分泌(+)(+)（-）血氨血氨胰高血糖素胰島素BCAA/AAAGABA能神經(jīng)傳47肝性腦病的影響因素神經(jīng)毒質(zhì)之間、神經(jīng)毒質(zhì)與代謝異常之間的協(xié)同作用故防止誘因作用，是預(yù)防肝性腦病的重要原則之一血腦屏障通透性增高腦的敏感性增高肝性腦病的影響因素神經(jīng)毒質(zhì)之間、神經(jīng)毒質(zhì)與代謝異常之間的協(xié)同48肝性腦病的防治謹(jǐn)防誘因糾正高血氨：口服新霉素，乳果糖糾正氨基酸失衡人工肝肝移植肝性腦病的防治謹(jǐn)防誘因49肝功能不全Hepaticinsufficiency同濟(jì)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)系肝功能不全Hepaticinsufficiency同濟(jì)醫(yī)學(xué)50人體化學(xué)工廠(chǎng)人體化學(xué)工廠(chǎng)51肝臟行使著許多對(duì)機(jī)體而言必不可少的功能

代謝：糖，脂，蛋白質(zhì)，維生素，激素分泌：膽汁合成：白蛋白，凝血因子，纖溶酶原，抗纖溶酶解毒：毒物，藥物，激素，代謝廢物

枯否細(xì)胞：

肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞：殺滅細(xì)菌、病毒，清除內(nèi)毒素肝臟行使著許多對(duì)機(jī)體而言必不可少的功能代謝：糖，脂，蛋52各種致肝損傷因素使肝細(xì)胞（肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞）發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征，稱(chēng)之為肝功能不全。肝功能不全各種致肝損傷因素使肝細(xì)胞（肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞）發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害53肝功能不全的分類(lèi)及病因

急性肝功能不全：急性、嚴(yán)重而廣泛的肝細(xì)胞變性和壞死，常見(jiàn)于暴發(fā)性病毒性肝炎，藥物中毒，急性脂肪肝。

慢性肝功能不全：肝硬化失代償，肝癌晚期。注意：多數(shù)致肝損傷因素一般不易引起肝功能障礙，因?yàn)楦渭?xì)胞具有強(qiáng)大再生能力。這種能力與其重要功能相適應(yīng)。肝功能不全的分類(lèi)及病因急性肝功能不全：急性、嚴(yán)重而廣泛的肝54肝功能不全的臨床表現(xiàn)及其機(jī)制肝功能不全的臨床表現(xiàn)及其機(jī)制55一物質(zhì)與能量代謝障礙一物質(zhì)與能量代謝障礙56（一）低血糖癥肝細(xì)胞大量壞死，糖原儲(chǔ)備銳減葡萄糖-6-磷酸酶破壞，肝糖原無(wú)法水解胰島素滅活障礙產(chǎn)生高胰島素血癥（一）低血糖癥肝細(xì)胞大量壞死，糖原儲(chǔ)備銳減葡萄糖-6-57（二）低蛋白血癥肝細(xì)胞數(shù)目減少低蛋白血癥促進(jìn)肝性腹水形成肝細(xì)胞代謝障礙（二）低蛋白血癥肝細(xì)胞數(shù)目減少低蛋白血癥促進(jìn)肝性腹水形成58（三）低鉀血癥醛固酮滅活減少長(zhǎng)期低鉀使細(xì)胞內(nèi)缺鉀，可導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生空泡變性和功能障礙，從而促進(jìn)肝性腎衰的發(fā)生。腹水有效循環(huán)血量減少Ald分泌增多（三）低鉀血癥醛固酮滅活減少長(zhǎng)期低鉀使細(xì)胞內(nèi)缺鉀，可導(dǎo)致腎小59（四）低鈉血癥有效循環(huán)血量減少血ADH升高腎排水減少細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)胞內(nèi)鉀釋出，胞外鈉入胞內(nèi)低鈉血癥可導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙ADH滅活障礙（四）低鈉血癥有效循環(huán)血量減少血ADH升高腎排水減少細(xì)60（五）能量代謝障礙肝組織缺血、缺氧，線(xiàn)粒體受損線(xiàn)粒體氧化磷酸化能力下降能量生成減少（五）能量代謝障礙肝組織缺血、缺氧，線(xiàn)粒體受損線(xiàn)粒體氧化磷酸61二膽汁分泌和排泄障礙黃疸高膽紅素血癥肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積癥膽紅素的攝取、運(yùn)載、酯化、排泄及膽汁酸的攝入、運(yùn)載及排泄均由肝細(xì)胞完成。

二膽汁分泌和排泄障礙黃疸高膽紅素血癥肝細(xì)62三凝血與纖溶障礙出血傾向凝血因子合成減少凝血因子消耗增多血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多原發(fā)性纖溶血小板的量與功能異常三凝血與纖溶障礙出血傾向凝血因子合成減少凝血63四免疫功能障礙細(xì)菌感染腸源性?xún)?nèi)毒素血癥（intestinalendotoxenia）1內(nèi)毒素入血增加：（1）側(cè)枝循環(huán)建立（2）腸壁水腫,腸粘膜屏障障礙2內(nèi)毒素清除減少

四免疫功能障礙細(xì)菌感染腸源性?xún)?nèi)毒素血癥1內(nèi)毒素入血增加64腸源性?xún)?nèi)毒素血癥肝損傷1.內(nèi)毒素直接損傷2.呼吸爆發(fā)3.EC表達(dá)ICAM-14.肝微循環(huán)障礙

內(nèi)毒素激活了枯否細(xì)胞,EC，釋放細(xì)胞因子，進(jìn)而吸引更多的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞，并使其增殖、激活，釋放更多的細(xì)胞因子腸源性?xún)?nèi)毒素血癥肝損傷1.內(nèi)毒素直接損傷內(nèi)毒素激活了枯否65病理生理學(xué)16課件66五解毒功能障礙肝性腦病六肝性腹水七肝性功能性腎衰竭五解毒功能障礙肝性腦病六肝性腹水七肝性功67肝功能不全是一個(gè)由輕到重漸進(jìn)的過(guò)程，肝功能衰竭是它的晚期階段，在臨床主要表現(xiàn)為肝性腦病與腎功能衰竭肝功能不全是一個(gè)由輕到重漸進(jìn)的過(guò)程，肝功能衰竭是它的晚期階段68肝性腦病Hepaticencepholopathy定義:

繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合征肝性腦病Hepaticencepholopathy定義:69臨床表現(xiàn)由輕到重：性格行為輕微改變肝昏迷=肝性腦?。烤皴e(cuò)亂行為異?；杷杳耘R床表現(xiàn)由輕到重：性格行為輕微改變肝昏迷=肝性腦?。烤?0肝性腦病的發(fā)病機(jī)制病理學(xué)檢查顯示：肝性腦病發(fā)生時(shí)腦組織并無(wú)明顯特異的形態(tài)學(xué)改變患者神經(jīng)精神異常是由腦組織代謝和功能障礙所致數(shù)種假說(shuō)試圖揭示其奧秘肝性腦病的發(fā)病機(jī)制病理學(xué)檢查顯示：肝性腦病發(fā)生時(shí)腦組織并無(wú)明71假說(shuō)一氨中毒學(xué)說(shuō)

ammoniaintoxicationhepothesis假說(shuō)一氨中毒學(xué)說(shuō)

ammoniaintoxica72提出依據(jù)80%的肝昏迷患者血氨升高肝硬化患者口服含氨藥物或進(jìn)食大量蛋白質(zhì)后血氨升高，并出現(xiàn)肝性腦病癥狀及腦電圖改變提出依據(jù)80%的肝昏迷患者血氨升高肝硬化患者口服含氨藥物或73中心論點(diǎn)肝功能?chē)?yán)重受損尿素合成障礙血氨水平升高進(jìn)入腦組織中氨增多腦功能障礙中心論點(diǎn)肝功能?chē)?yán)重受損尿素合成障礙血氨水平升高進(jìn)入腦組74氨的生成氨的清除（肝臟合成尿素）血氨增高的原因正常情況下，氨的生成與清除處于平衡狀態(tài)氨的生成氨的清除血氨增高的原因正常情況下，氨的生成與清除處于75上消化道出血胃腸功能障礙腎功能障礙肌肉產(chǎn)氨增加肝功能?chē)?yán)重障礙鳥(niǎo)氨酸循環(huán)底物缺失ATP不足肝內(nèi)酶系統(tǒng)破壞氨的生成氨的清除肝功衰發(fā)生后：上消化道出血肝功能?chē)?yán)重障礙鳥(niǎo)氨酸循環(huán)底物缺失氨的生成氨的清除76高血氨的毒性作用：1.干擾腦組織的能量代謝2.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶ANADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脫羧酶乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶ANADNADH丙酮酸脫羧酶高血氨的毒性作用：1.干擾腦組織的能量代謝2.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)77氨中毒學(xué)說(shuō)的挑戰(zhàn)1.20%肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢復(fù)正常后，昏迷程度無(wú)相應(yīng)好轉(zhuǎn)3.暴發(fā)性肝炎患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無(wú)相關(guān)性氨中毒學(xué)說(shuō)的挑戰(zhàn)1.20%肝昏迷患者血氨正常78假說(shuō)二假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)Falseneurotransmitterhepothesis假說(shuō)二假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)Falseneurotrans79提出依據(jù)部分肝昏迷患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無(wú)相關(guān)性用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速恢復(fù)提出依據(jù)部分肝昏迷患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無(wú)相關(guān)性用左旋多巴80中心論點(diǎn)肝功能?chē)?yán)重障礙假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)突觸部位堆積神經(jīng)沖動(dòng)傳遞障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙昏迷中心論點(diǎn)肝功能?chē)?yán)重障礙假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)突觸部位堆積81腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是維持意識(shí)的基礎(chǔ)大腦皮質(zhì)間腦腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行神經(jīng)沖動(dòng)多次更換神經(jīng)元次級(jí)神經(jīng)元神經(jīng)遞質(zhì)突觸腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是維持意識(shí)的基礎(chǔ)大腦皮質(zhì)間腦腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行神經(jīng)82正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)CHOHCH2NH2HOHO去甲腎上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羥苯乙醇胺正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)CHOHCH2NH2HOHO去甲腎上腺素C83肝功能衰竭時(shí)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的正常神經(jīng)遞質(zhì)為假性神經(jīng)遞質(zhì)所取代，致使神經(jīng)沖動(dòng)傳遞發(fā)生障礙次級(jí)神經(jīng)元興奮真性神經(jīng)遞質(zhì)突觸次級(jí)神經(jīng)元無(wú)法正常興奮假性神經(jīng)遞質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體突觸NomalHepaticfailure肝功能衰竭時(shí)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的正常神經(jīng)遞質(zhì)為假性神經(jīng)遞質(zhì)所取代，84假說(shuō)三血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)Plasmaaminoacidimblancehepothesis假說(shuō)三血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)Plasmaaminoaci85提出依據(jù)肝性腦病患者BCAA/AAA較正常人顯著下降(decreasefrom3～3.5to0.6～1.2)糾正BCAA/AAA，患者中樞神經(jīng)功能得到改善提出依據(jù)肝性腦病患者BCAA/AAA較正常人顯著下86中心論點(diǎn)胰島素胰島素/胰高血糖素BCAA/AAA肝功能障礙門(mén)體側(cè)支循環(huán)AAA競(jìng)爭(zhēng)入腦增多抑制真性神經(jīng)遞質(zhì)生成促進(jìn)假性神經(jīng)遞質(zhì)生成BCAAAAA中心論點(diǎn)胰島素胰島素BCAA/AAA肝功能障礙門(mén)體側(cè)支循環(huán)A87苯丙氨酸酪氨酸色氨酸血漿血腦屏障腦苯丙氨酸羥化酶中性氨基酸苯丙氨酸酪氨酸多巴多巴胺去甲腎上腺素苯乙胺苯乙醇胺β-羥化酶酪胺羥苯乙醇胺5-羥色氨酸5-羥色胺色氨酸脫羧酶色氨酸羥化酶FNT苯丙氨酸色氨酸FNT中性氨基酸5-羥色胺FNT脫羧酶?-羥化酶苯丙氨酸酪氨酸色