江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容與格式江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)1主要內(nèi)容;、護(hù)理文書的組成三、基本要求、書寫內(nèi)容主要內(nèi)容;2護(hù)理文書的組成:主要包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄單(含病重病危護(hù)理)、護(hù)理評(píng)估單、血糖監(jiān)測(cè)單、血液透析治療記錄單,在患者出院后歸檔。推薦使用者患導(dǎo)管意外危險(xiǎn)因素評(píng)估單、患者跌倒墜床危險(xiǎn)因索評(píng)估單等,醫(yī)療機(jī)構(gòu)酌情歸檔。護(hù)理文書的組成:3二、基本要求:1、護(hù)理文書是病歷資料的組成部分,書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。例如:內(nèi)容應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合,避免重復(fù)和矛盾;盡量使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水2、使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ);無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文;使用規(guī)定的點(diǎn)、線、圈。3、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要,重點(diǎn)突出,表述準(zhǔn)確,不主觀臆斷;文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確,書寫者簽全名。二、基本要求:4二、基本要求:4、書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),用原色雙橫線劃在錯(cuò)字上,需修改的文字當(dāng)時(shí)在雙橫線右側(cè)連續(xù)書寫,保留原記錄清楚、可辨,之后修改的用紅筆在雙橫線上方書寫,并注明修改時(shí)間及簽名;不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡5、實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員書寫的擴(kuò)理文件,須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已執(zhí)業(yè)注冊(cè)的護(hù)理人員審閱修改,用紅筆加簽全名并注明日期;進(jìn)修護(hù)上由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定其執(zhí)業(yè)資格后方可書寫。二、基本要求:5三、書寫內(nèi)容:1、①楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑璺水碳素墨水書寫;②藥敏試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性和脈搏繪制用紅筆;③數(shù)字除特殊說(shuō)明外,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書寫計(jì)量單位。三、書寫內(nèi)容:6三、書寫內(nèi)容:2、楣欄項(xiàng)目包括:姓名、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào),均使用正楷字體書寫。(一)體溫單體溫單為表格式,七天為一頁(yè),用于繪制患者體溫、脈搏、呼吸的曲線,記錄患者的生命體征及有關(guān)情況,內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、住院、手術(shù)、分娩后天數(shù);入院、出院、手術(shù)、分娩、死亡、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、頁(yè)碼等;分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫說(shuō)明如下:三、書寫內(nèi)容:73、一般項(xiàng)目欄包括:日期、住院、手術(shù)、分娩后天數(shù)等。(1)日期:住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫年月-日(如:2010-03-26)。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日(如0326),其余只填寫日期,在一頁(yè)中遇到新的月份需填寫月-日。(2)住院天數(shù):自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù),直至出院(3)××后天數(shù):自手術(shù)(分娩)次日開(kāi)始計(jì)數(shù),手術(shù)(分娩)當(dāng)日為“0”,次日為手術(shù)(分娩)后第一天,連續(xù)書寫10天,若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù),則在“X×后日數(shù)欄內(nèi)填寫0/2,依此類推x3、一般項(xiàng)目欄包括:日期、住院、手術(shù)、分娩后天數(shù)等。8(4)體溫、脈搏、呼吸描記欄:包括體溫、脈搏、呼吸描記①體溫a40C-42℃C之間的記錄:應(yīng)當(dāng)用黑色筆在40eC42°℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、轉(zhuǎn)院、死亡等。除入院寫具體時(shí)間,精確到分鐘外,其余書寫項(xiàng)目即可。如以上項(xiàng)目時(shí)間重疊,則先填寫發(fā)生時(shí)間早的項(xiàng)目,然后在鄰近相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫其他項(xiàng)目?jī)?nèi)容。b.體溫符號(hào):口溫以藍(lán)“●”表示,腋溫以藍(lán)“×”表示,肛溫以藍(lán)“⊙”表示。(4)體溫、脈搏、呼吸描記欄:包括體溫、脈搏、呼吸9(4)體溫、脈搏、呼吸描記欄:包括體溫、脈搏、呼吸描記①體溫c.每小格為02°C,按實(shí)際測(cè)量度數(shù),用藍(lán)色筆繪制于體溫單35-42C之間,相鄰溫度用藍(lán)線相連。d.體溫不升時(shí),可將“不升”二字寫在35°C線以下。物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫,無(wú)論降低或升高,以紅圈“○”表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),以紅虛線與降溫前溫度相連;體溫未變者,則在原體溫記錄標(biāo)記處加一小紅圈x(4)體溫、脈搏、呼吸描記欄:包括體溫、脈搏、呼吸10江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件11江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件12江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件13江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件14江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件15江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件16江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件17江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件18江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件19江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件20江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件21江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件22江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件23江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件24江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件25江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件26江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件27江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件28江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件29江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件30江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件31江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件32江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容與格式江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)33主要內(nèi)容;、護(hù)理文書的組成三、基本要求、書寫內(nèi)容主要內(nèi)容;34護(hù)理文書的組成:主要包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄單(含病重病危護(hù)理)、護(hù)理評(píng)估單、血糖監(jiān)測(cè)單、血液透析治療記錄單,在患者出院后歸檔。推薦使用者患導(dǎo)管意外危險(xiǎn)因素評(píng)估單、患者跌倒墜床危險(xiǎn)因索評(píng)估單等,醫(yī)療機(jī)構(gòu)酌情歸檔。護(hù)理文書的組成:35二、基本要求:1、護(hù)理文書是病歷資料的組成部分,書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。例如:內(nèi)容應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合,避免重復(fù)和矛盾;盡量使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水2、使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ);無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文;使用規(guī)定的點(diǎn)、線、圈。3、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要,重點(diǎn)突出,表述準(zhǔn)確,不主觀臆斷;文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確,書寫者簽全名。二、基本要求:36二、基本要求:4、書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),用原色雙橫線劃在錯(cuò)字上,需修改的文字當(dāng)時(shí)在雙橫線右側(cè)連續(xù)書寫,保留原記錄清楚、可辨,之后修改的用紅筆在雙橫線上方書寫,并注明修改時(shí)間及簽名;不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡5、實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員書寫的擴(kuò)理文件,須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已執(zhí)業(yè)注冊(cè)的護(hù)理人員審閱修改,用紅筆加簽全名并注明日期;進(jìn)修護(hù)上由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定其執(zhí)業(yè)資格后方可書寫。二、基本要求:37三、書寫內(nèi)容:1、①楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑璺水碳素墨水書寫;②藥敏試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性和脈搏繪制用紅筆;③數(shù)字除特殊說(shuō)明外,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書寫計(jì)量單位。三、書寫內(nèi)容:38三、書寫內(nèi)容:2、楣欄項(xiàng)目包括:姓名、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào),均使用正楷字體書寫。(一)體溫單體溫單為表格式,七天為一頁(yè),用于繪制患者體溫、脈搏、呼吸的曲線,記錄患者的生命體征及有關(guān)情況,內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、住院、手術(shù)、分娩后天數(shù);入院、出院、手術(shù)、分娩、死亡、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、頁(yè)碼等;分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫說(shuō)明如下:三、書寫內(nèi)容:393、一般項(xiàng)目欄包括:日期、住院、手術(shù)、分娩后天數(shù)等。(1)日期:住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫年月-日(如:2010-03-26)。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日(如0326),其余只填寫日期,在一頁(yè)中遇到新的月份需填寫月-日。(2)住院天數(shù):自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù),直至出院(3)××后天數(shù):自手術(shù)(分娩)次日開(kāi)始計(jì)數(shù),手術(shù)(分娩)當(dāng)日為“0”,次日為手術(shù)(分娩)后第一天,連續(xù)書寫10天,若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù),則在“X×后日數(shù)欄內(nèi)填寫0/2,依此類推x3、一般項(xiàng)目欄包括:日期、住院、手術(shù)、分娩后天數(shù)等。40(4)體溫、脈搏、呼吸描記欄:包括體溫、脈搏、呼吸描記①體溫a40C-42℃C之間的記錄:應(yīng)當(dāng)用黑色筆在40eC42°℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、轉(zhuǎn)院、死亡等。除入院寫具體時(shí)間,精確到分鐘外,其余書寫項(xiàng)目即可。如以上項(xiàng)目時(shí)間重疊,則先填寫發(fā)生時(shí)間早的項(xiàng)目,然后在鄰近相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫其他項(xiàng)目?jī)?nèi)容。b.體溫符號(hào):口溫以藍(lán)“●”表示,腋溫以藍(lán)“×”表示,肛溫以藍(lán)“⊙”表示。(4)體溫、脈搏、呼吸描記欄:包括體溫、脈搏、呼吸41(4)體溫、脈搏、呼吸描記欄:包括體溫、脈搏、呼吸描記①體溫c.每小格為02°C,按實(shí)際測(cè)量度數(shù),用藍(lán)色筆繪制于體溫單35-42C之間,相鄰溫度用藍(lán)線相連。d.體溫不升時(shí),可將“不升”二字寫在35°C線以下。物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫,無(wú)論降低或升高,以紅圈“○”表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),以紅虛線與降溫前溫度相連;體溫未變者,則在原體溫記錄標(biāo)記處加一小紅圈x(4)體溫、脈搏、呼吸描記欄:包括體溫、脈搏、呼吸42江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件43江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件44江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件45江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件46江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件47江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件48江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件49江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件50江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件51江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件52江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容及格式課件53江西省護(hù)