昏迷的病因與鑒別安徽省廣德縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科朱宗亞昏迷的病因與鑒別安徽省廣德縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科朱宗亞1昏迷的定義昏迷是指較長時間的意識完全喪失。完全保持清醒意識和充分發(fā)展的昏迷之間的過渡狀態(tài)則稱為嗜睡和昏睡。昏迷的定義昏迷是指較長時間的意識完全喪失。完全保持清醒意識和2Adams的昏迷病因分類無局灶癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無局灶性癥狀有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變Adams的昏迷病因分類無局灶癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變3無局灶癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變中毒：如酒精、巴比妥、鴉片等代謝障礙：糖尿病酸中毒、尿毒癥、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、腦缺氧、肺性腦病等嚴重感染：肺炎、傷寒、瘧疾等循環(huán)休克癲癇高血壓腦病及子癇高溫及低溫腦震蕩無局灶癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變中毒：如酒精、巴比妥、鴉4有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無局灶性癥狀蛛網(wǎng)膜下腔出血急性腦膜炎某些病毒性腦炎有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無局灶性癥狀蛛網(wǎng)膜下5有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變腦出血腦梗死腦膿腫硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷腦腫瘤其它：顱內(nèi)靜脈炎、某些病毒性腦炎、播散性或接種后腦炎有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變腦出血6昏迷的最主要原因物質(zhì)代謝障礙外源性中毒腦部疾患低和高糖血癥藥物與鎮(zhèn)靜劑腦血管病變肝和腎功能衰竭抗精神病藥腫瘤電解質(zhì)和酸堿平衡障礙止痛劑和退熱藥感染性疾病腎上腺、甲狀腺、垂體疾患

酒精顱腦外傷昏迷的最主要原因物質(zhì)代謝障礙外源性中毒腦部疾患低和高糖7低血糖性昏迷腦功能障礙：頭痛、腦力活動能力減退、精神混亂、疲乏、抽搐及昏迷；交感神經(jīng)活動亢進：蒼白、震顫、出汗、心悸、饑餓感、恐懼和容易激動。低血糖性昏迷腦功能障礙：頭痛、腦力活動能力減退、精神混亂、疲8糖尿病性、酮癥酸中毒性昏迷深而急的呼吸，為對酸中毒的代償；皮膚干而松弛，眼球軟，頸部靜脈干癟等失水征。實驗診斷：強陽性尿糖和丙酮，血糖可高達16.65~55.5mmol/L。糖尿病性、酮癥酸中毒性昏迷深而急的呼吸，為對酸中毒的代償；9高滲透壓性、非酸中毒性昏迷多見于50歲以上2型糖尿病病人，多由某種嚴重的伴發(fā)疾病引起?；杳钥砂橛携d攣。沒有大呼吸，尿液也無丙酮。多尿，明顯脫水，高滲透壓伴血液濃縮和高鈉血癥，適度的氮質(zhì)血癥，血糖值高達33.3~133.3mmol/L。高滲透壓性、非酸中毒性昏迷多見于50歲以上2型糖尿病病人，多10乳酸酸中毒性昏迷常見于由循環(huán)性休克造成的組織灌注減少，也可作為伴發(fā)現(xiàn)象見于先天性酶缺乏，嚴重的肝功能衰竭，惡性腫瘤，未控制的糖尿病，在用雙胍類治療糖尿病而又同時患有腎功能衰竭的病人。輸入大量果糖、山梨醇、木糖醇以及水楊酸鹽用量過大，酒精中毒也能導(dǎo)致乳酸酸中毒。厭食、腹部不適、惡心與嘔吐。呼吸急而深，常有明顯的低血鉀。血液乳酸測定即能迅速明確診斷。代謝性酸中毒而無酮體中毒也無尿毒癥也提示本病。乳酸酸中毒性昏迷常見于由循環(huán)性休克造成的組織灌注減少，也可作11肝昏迷皮膚和鞏膜黃染是提示肝昏迷的唯一特征。在其它方面所表現(xiàn)的腦病在臨床上與別的代謝性腦損傷無本質(zhì)區(qū)別。肝昏迷前期引人注目的是人格變化、無欲、睡眠時間增多及撲翼樣震顫。肝昏迷皮膚和鞏膜黃染是提示肝昏迷的唯一特征。12尿毒癥性昏迷在尿中毒性腦病導(dǎo)致昏迷之前，腎臟的病一般有許多其它癥狀，而昏迷則多由逐漸加重的意識模糊發(fā)展而成。在發(fā)現(xiàn)血肌酐嚴重增高時，診斷不成問題。尿毒癥性昏迷在尿中毒性腦病導(dǎo)致昏迷之前，腎臟的病一般有許多其13腎上腺性昏迷在原已受損的腎上腺遭受又一次急性額外負擔，如熱性感染、上吐下瀉、手術(shù)、中暑、過度勞累等，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉以及痙攣樣腹痛。原本很低的血壓降得更低，病人昏睡程度加深，繼而昏迷，腱反射消失。病人失水、少尿、有輕度氮質(zhì)血癥。腎上腺性昏迷在原已受損的腎上腺遭受又一次急性額外負擔，如熱性14垂體性昏迷原因首先為產(chǎn)后垂體前葉壞死（席漢氏綜合征），其次為垂體腫瘤?；杳远喟氚l(fā)生在多年的全垂體機能衰退之后，病人的皮膚呈臘樣蒼白，粘液水腫樣變化，以及繼發(fā)性毛發(fā)脫落等內(nèi)分泌性精神綜合征的征象。垂體性昏迷原因首先為產(chǎn)后垂體前葉壞死（席漢氏綜合征），其次為15甲狀腺毒性昏迷臨床表現(xiàn)：具有特征的是體溫極度升高，可達40℃以上，明顯的心動過速，心室率可達200次/分，往往導(dǎo)致心力衰竭。頻繁腹瀉/病人失水、皮膚蒼白、干燥。甲狀腺毒性昏迷臨床表現(xiàn)：具有特征的是體溫極度升高，可達40℃16粘液水腫性昏迷病人多為女性（男:女=1:6），年齡屬中至老年，體型以矮胖型為主。臨床表現(xiàn)相當于某種（內(nèi)源性）冬眠，也有以“假死”作描述的：呼吸變淺、變緩、循環(huán)虛脫伴低血壓和心動過緩以及在沒有并發(fā)感染的情況下體溫過低。甲狀腺素測定對診斷具有決定性意義。粘液水腫性昏迷病人多為女性（男:女=1:6），年齡屬中至老年17高粘綜合征的昏迷（異型球蛋白血癥性昏迷）見于多發(fā)性骨髓瘤，Waldenstroem巨球蛋白血癥和冷陳球蛋白血癥病人。產(chǎn)生臨床癥狀的原因是由于血漿粘稠度增高引起的微循環(huán)障礙。多數(shù)病例的主要癥狀是頭痛、頭暈、昏沉、昏迷/痙攣等神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。高粘綜合征的昏迷（異型球蛋白血癥性昏迷）見于多發(fā)性骨髓瘤，W18嚴重全身性疾病時的昏迷在許多嚴重的全身性疾病過程中或在終末期都可見到昏迷，如感染性疾病，特別是敗血癥和腫瘤。重型熱帶瘧疾所致昏迷狀態(tài)也不少見。嚴重全身性疾病時的昏迷在許多嚴重的全身性疾病過程中或在終末期19藥物、鎮(zhèn)靜劑和安眠藥中毒臨床上除意識障礙外呼吸抑制也很常見。其次，還可見肺水腫（海洛因）、冠狀動脈痙攣伴急性心肌梗死（可卡因）或急腹癥。在藥物中毒的緊急情況下準確地識別引起中毒的物質(zhì)一般不易。除了瞳孔變化之外，病人對拮抗劑納洛酮（對鴉片中毒）或Flumazenil（氟馬西尼，對安定中毒）的反應(yīng)是重要的間接鑒別診斷手段。藥物、鎮(zhèn)靜劑和安眠藥中毒臨床上除意識障礙外呼吸抑制也很常見。20精神病藥中毒大劑量服用抗抑郁藥及抗精神病藥物可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到非常強的抑制作用。由三環(huán)類抗抑郁藥導(dǎo)致的昏迷，之前往往先有陣發(fā)性運動不安性譫妄，而抗精神病藥物可在逐漸加重的嗜睡后導(dǎo)致意識喪失。這兩大組藥物對呼吸和心血管循環(huán)都有抑制作用，從而引起低血壓和心律失常。強直-陣攣性抽搐在中毒嚴重的病例中常見。精神病藥中毒大劑量服用抗抑郁藥及抗精神病藥物可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)21止痛劑和退熱藥中毒止痛及退熱類藥物常作為混合制劑應(yīng)用。最重要的有水楊酸鹽、撲熱息痛和吡唑衍生物，其中每一種藥如服用大劑量都能導(dǎo)致昏迷。但與酮體酸中毒性和尿毒癥性昏迷不同，血氣分析顯示的是呼吸性堿中毒。水楊酸中毒時除昏迷外，還可見到呼吸中樞受刺激而出現(xiàn)的典型的深大呼吸；撲熱息痛有嚴重損傷肝細胞的作用，可導(dǎo)致肝細胞衰竭性昏迷；吡唑衍生物可誘發(fā)癲癇發(fā)作。止痛劑和退熱藥中毒止痛及退熱類藥物常作為混合制劑應(yīng)用。最重要22酒精中毒急性酒精中毒很少會引起深昏迷。引起注目的是面色通紅、脈搏快速、血壓低、皮膚涼而濕潤。意識狀態(tài)往往有很大波動。由于常有安定藥物和安眠藥一起服用，其相互增強的作用會迅速導(dǎo)致昏迷。酒精中毒急性酒精中毒很少會引起深昏迷。23一氧化碳中毒重型急性一氧化碳中毒病人的特征為皮膚紅潤，但隨著時間延長和休克的加深，皮膚漸轉(zhuǎn)為發(fā)紺及青紫色。一般都有四肢肌肉痙攣，加重的乳酸酸中毒是判斷中毒程度的良好實驗室指標。一氧化碳本身可用分光計或氣體色譜法在血液中發(fā)現(xiàn)。一氧化碳中毒重型急性一氧化碳中毒病人的特征為皮膚紅潤，但隨著24阿托品中毒對于阿托品中毒，各種有毒植物是主要的原因。主要癥狀為：面部發(fā)紅，粘膜干燥，心率過速，瞳孔散大。阿托品中毒對于阿托品中毒，各種有毒植物是主要的原因。25腦部疾患的昏迷血管源性其它原因腦出血腫瘤腦梗死（血栓形成、栓塞）腦膿腫蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜炎腦靜脈竇血栓形成腦炎外傷（腦震蕩、腦挫傷、硬膜下和硬膜外血腫）基底型偏頭痛腦部疾患的昏迷血管源性其它原因腦出血腫瘤腦梗死（血栓26Glasgow昏迷評分表Ⅰ睜眼動作⒋難以理解的語言2分⒈自動睜眼4分⒌無言語反應(yīng)1分⒉言語呼喚后睜眼3分Ⅲ運動反應(yīng)⒊痛刺激后睜眼2分⒈能按吩咐做肢體活動6分⒋對疼痛刺激無睜眼1分⒉痛刺激能撥開醫(yī)生的手5分Ⅱ言語反應(yīng)⒊痛刺激有逃避反應(yīng)4分⒈正常5分⒋痛刺激有屈曲反應(yīng)3分⒉對話含糊4分⒌痛刺激有直伸反應(yīng)2分⒊能理解，不連貫3分⒍對任何疼痛刺激無反應(yīng)1分Glasgow昏迷評分表Ⅰ睜眼動作27昏迷的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷，首先應(yīng)解決是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，這就是需要進一步解決的問題。所以，昏迷的鑒別診斷包括了昏迷狀態(tài)的鑒別和昏迷病因的鑒別?；杳缘蔫b別診斷昏迷的鑒別診斷，首先應(yīng)解決是不是昏迷。28昏迷狀態(tài)的鑒別昏迷必須與類昏迷鑒別。所謂類昏迷是指病人的臨床表現(xiàn)類似昏迷或貌似昏迷，但實際上并非真昏迷的一種狀態(tài)或癥候。它一般包括假性昏迷、醒狀昏迷及其它一些病癥。昏迷狀態(tài)的鑒別昏迷必須與類昏迷鑒別。29假性昏迷假性昏迷是意識并非真正喪失，但不能表達和反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。它包括癔病性不反應(yīng)狀態(tài)、木僵狀態(tài)、閉鎖綜合征。假性昏迷假性昏迷是意識并非真正喪失，但不能表達和反應(yīng)的一種精30癔病性不反應(yīng)狀態(tài)①病人常伴有眼瞼眨動，對突然較強的刺激可有瞬目反應(yīng)甚至開眼反應(yīng)，拉開其眼瞼有明顯抵抗感，并見眼球向上翻動，放開后雙眼迅速緊閉；②感覺障礙與神經(jīng)分布區(qū)域不符，如暴露部位的感覺消失，而隱蔽部位的感覺存在；③腦干反射如瞳孔對光反射等存在，亦無病理反射；④腦電圖呈覺醒反應(yīng)；⑤暗示治療可恢復(fù)常態(tài)。癔病性不反應(yīng)狀態(tài)①病人常伴有眼瞼眨動，對突然較強的刺激可有瞬31木僵狀態(tài)①開眼存在；②可伴有蠟樣屈曲、違拗癥等，或談及病人有關(guān)憂傷事件時，可見眼角噙淚等情感反應(yīng)；③夜深人靜時可稍有活動或自進飲食，詢問時可低聲回答；④腦干反射存在；⑤腦電圖正常。木僵狀態(tài)①開眼存在；32閉鎖綜合征①開眼反應(yīng)存在，能以開眼或閉眼表示“是”或“否”和周圍人交流；②第Ⅴ腦神經(jīng)以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運動、瞳孔對光反射存在；③腦電圖多數(shù)正常。閉鎖綜合征①開眼反應(yīng)存在，能以開眼或閉眼表示“是”或“否”和33醒狀昏迷醒狀昏迷是覺醒狀態(tài)存在、意識內(nèi)容喪失的一種特殊的意識障礙。臨床上表現(xiàn)為語言和運動反應(yīng)嚴重喪失，而皮質(zhì)下的大多數(shù)功能和延髓的植物功能保存或業(yè)已恢復(fù)，自發(fā)性開眼反應(yīng)及覺醒-睡眠周期等都存在。可見于去皮質(zhì)綜合征、無動性緘默癥及植物狀態(tài)。醒狀昏迷醒狀昏迷是覺醒狀態(tài)存在、意識內(nèi)容喪失的一種特殊的意識34去皮質(zhì)綜合征多見于因雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導(dǎo)致的皮質(zhì)功能減退或喪失，皮質(zhì)下功能仍保存?；颊弑憩F(xiàn)為意識內(nèi)容完全喪失，但覺醒-睡眠周期存在，能無意識地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球，但眼球不能隨光線或物品轉(zhuǎn)動，貌似清醒但對外界刺激無反應(yīng)。光反射、角膜反射、甚至咀嚼動作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、強握等原始反射，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高，雙側(cè)錐體束征陽性，常伴有去皮質(zhì)強直。常見于缺氧性腦病、腦炎、中毒和嚴重顱腦外傷等。去皮質(zhì)綜合征多見于因雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導(dǎo)致的皮質(zhì)功能減退35無動性緘默癥由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起，此時大腦半球及其傳出通路無病變?；颊吣茏⒁曋車h(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動或言語，二便失禁。肌張力減低，無錐體束征。強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在睡眠-覺醒周期。本癥常見于腦干梗死。無動性緘默癥由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起，此時大腦36植物狀態(tài)指大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)。①對自身或環(huán)境毫無感知，且不能與周圍人接觸；②對視、聽、觸或有害刺激，無持久的、重復(fù)的、有目的或自主的行為反應(yīng)；③不能理解和表達語言；④睡眠-覺醒周期存在；⑤可有無意義哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射；⑥大小便失禁；⑦顱神經(jīng)（瞳孔、眼腦、角膜、眼-前庭、咽）和脊髓反射保存。植物狀態(tài)指大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)。37其它病癥暈厥失語發(fā)作性睡病其它病癥暈厥38暈厥暈厥是一種急起而短暫的意識喪失，常有先兆癥狀，如視覺模糊、全身無力、頭昏眼花、出冷汗等。然后暈倒，持續(xù)時間很短，一般數(shù)秒鐘至1min即可完全恢復(fù)?；杳缘某掷m(xù)時間更長，一般為數(shù)分鐘至若干小時以上，且通常無先兆，恢復(fù)也慢。暈厥暈厥是一種急起而短暫的意識喪失，常有先兆癥狀，如視覺39失語完全性失語的病人，尤其是伴有四肢癱瘓時，對外界的刺激均失去反應(yīng)能力。如同時伴有嗜睡，更易誤認為昏迷。但失語病人對給予聲光及疼痛刺激時，能睜開眼睛，能以表情等來示意其仍可理解和領(lǐng)悟，表明其意識內(nèi)容存在，或可見到喃喃發(fā)聲，欲語不能。失語完全性失語的病人，尤其是伴有四肢癱瘓時，對外界的刺激40發(fā)作性睡病臨床表現(xiàn)在通常不易入睡的場合下，如行走、進食、上課或某些操作過程中，發(fā)生不可抗拒的睡眠，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒種至數(shù)小時不等。發(fā)作時瞳孔對光反射存在，且多數(shù)可被喚醒，故與昏迷不難區(qū)別。發(fā)作性睡病臨床表現(xiàn)在通常不易入睡的場合下，如行走、進食、上課41昏迷病因的鑒別無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變有局灶定位癥狀、伴或不伴腦膜刺激征、腦脊液正?；虍惓Ｓ心X膜刺激征、腦脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位癥狀昏迷病因的鑒別無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變42無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變這種具有三無特點的昏迷，主要見于顱外全身性疾病，包括大多數(shù)代謝性腦病和中毒性腦病，也可見于少數(shù)顱內(nèi)彌漫性疾病，如彌漫性軸索傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、高血壓腦病及某些腦炎等。在鑒別診斷時應(yīng)注重既往史、全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查。無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變這種具有三無特點的昏43既往病史與代謝性腦病慢性肝病肝昏迷腎臟疾病尿毒癥昏迷低鈉血癥心臟病心肌梗死Adms-Stokes綜合征高滲性昏迷糖尿病糖尿病酸中毒昏迷低血糖昏迷垂體性昏迷內(nèi)分泌疾病粘液性水腫昏迷甲狀腺腦病腎上腺危象慢性肺部疾病肺性腦病既往病史與代謝性腦病慢性肝病44幾種常見毒物中毒的鑒別中毒類別瞳孔皮膚粘膜呼吸其它鎮(zhèn)靜麻醉藥中毒有機磷農(nóng)藥中毒酒精中毒CO中毒氰化物中毒阿托品中毒縮小、阿片類呈針尖樣縮小擴大縮小或擴大擴大擴大蒼白或紫紺蒼白或紫紺蒼白或潮紅櫻紅色鮮紅色潮紅、干燥淺而慢，可伴肺水腫有蒜味，可伴肺水腫有酒味有氣燈味有苦杏仁味呼吸麻痹增快低體溫、低血壓、心率快，肌弛緩出汗、流涎、肌束震顫低體溫、低血壓、四肢弛緩低體溫、肌肉無力四肢痙攣松弛高熱、無汗、尿潴留幾種常見毒物中毒的鑒別中毒類別瞳孔皮膚粘膜呼吸其45以精神錯亂起病的三無昏迷的鑒別病癥臨床表現(xiàn)肝性腦病有門脈高壓體征，肝功能嚴重受損尿毒癥尿改變或無尿，腎功能嚴重受損肺性腦病有肺部病損的體征，血氣示呼吸性酸中毒休克性肺炎有休克、白細胞增多、X線提示肺炎低鈉血癥血清鈉<125mmol/L內(nèi)分泌腦病有低血壓、低體溫或高熱、血糖異常、心電圖改變、內(nèi)分泌功能異常某些腦炎可有去皮層狀態(tài)表現(xiàn)，發(fā)病6d后CT可見灰、白質(zhì)低密度灶以精神錯亂起病的三無昏迷的鑒別病癥46尿毒癥、高血壓腦病、妊娠子癇的鑒別病癥臨床表現(xiàn)尿毒癥昏迷前多淡漠，有肌陣攣或震顫，腎功能嚴重受損高血壓腦病昏迷前多躁動，頭痛較劇，視網(wǎng)膜小動脈痙攣妊娠子癇昏迷前多有子癇抽搐發(fā)作，視網(wǎng)膜小動脈痙攣尿毒癥、高血壓腦病、妊娠子癇的鑒別病癥47酮癥酸中毒昏迷與非酮性高滲性昏迷項目酮癥酸中毒昏迷非酮性高滲性昏迷發(fā)病年齡誘發(fā)因素昏迷前癥狀昏迷時癥狀酮體pHPaCO2NaKClBUN滲透壓血糖年輕者（多為30歲以下）停用胰島素或胰島素耐藥性增高、感染等煩渴、多飲、多尿、體重下降、惡心嘔吐、腹痛、倦怠或嗜睡有酮味，Kussmaul大呼吸、無神經(jīng)系統(tǒng)體征（+）~（+++）<7.3降低多低于140mmol/L初期增高，末期低多低增加300~400mOsm/L16.65~55.5mmol/L高齡者（多為50歲以上）藥物（利尿劑、類固醇、高滲糖過量）脫水、感染倦怠、頭痛、胃腸道癥狀嚴重脫水、低血容量休克、常伴有驚厥、震顫、偏癱（-）~（+）>7.3~7.4增高多高于150mmol/L增高傾向多增高顯著增加>350mOsm/L33.3~133.3mmol/L酮癥酸中毒昏迷與非酮性高滲性昏迷項目酮癥酸中毒昏迷非酮性48滲透壓異常與昏迷的病因滲透壓增高：糖尿病昏迷非酮性高滲性昏迷尿毒癥高血鈉癥急性酒精中毒其它高滲性藥物中毒滲透壓降低：急性水中毒抗利尿激素分泌不當綜合征腦耗鹽綜合征滲透壓異常與昏迷的病因滲透壓增高：49有局灶定位癥狀、伴或不伴腦膜刺激征、腦脊液正常或異常外傷性昏迷非外傷性昏迷有局灶定位癥狀、伴或不伴腦膜刺激征、腦脊液正?；虍惓Ｍ鈧曰?0外傷性昏迷外傷性昏迷伴有局灶定位癥狀或體征者，多見于腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫。外傷性昏迷外傷性昏迷伴有局灶定位癥狀或體征者，多見于腦挫傷、51腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫的鑒別診斷鑒別診斷依據(jù)腦挫傷硬膜外血腫硬膜下血腫持續(xù)昏迷；CT示低密度水腫區(qū)見散在斑點狀出血灶或腦池高密度短暫昏迷清醒昏迷；CT示顱骨內(nèi)板下梭形高密度影持續(xù)昏迷或數(shù)日后昏迷；CT示硬膜下新月形或半月形高密度影腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫的鑒別診斷鑒別診斷依據(jù)腦挫傷持52非外傷性昏迷有局灶定位癥狀或體征的非外傷性昏迷主要見于腦部腫塊性或破壞性病變，如腦出血、腦梗死、腦膿腫、腦腫瘤及腦炎等。非外傷性昏迷有局灶定位癥狀或體征的非外傷性昏迷主要見于腦部腫53有腦膜刺激征、腦脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位癥狀有腦膜刺激征、腦脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位癥狀54腦膜刺激征陽性伴腦脊液含血不伴局灶定位癥狀：①蛛網(wǎng)膜下腔出血；②原發(fā)性腦室出血。伴有局灶定位癥狀：①腦出血并蛛網(wǎng)膜下腔出血；②腦外傷繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦膜刺激征陽性伴腦脊液含血不伴局灶定位癥狀：①蛛網(wǎng)膜下腔出血55腦膜刺激征陽性而腦脊液不含血多見于各種腦膜炎及腦膜腦炎，一般多急性起病，發(fā)熱為常有的前驅(qū)癥狀，伴或不伴有局灶性定位癥狀。常見的有化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌腦膜炎、乙型腦炎、森林腦炎、皰疹病毒腦炎、急性播散性腦脊髓炎等。腦膜刺激征陽性而腦脊液不含血多見于各種腦膜炎及腦膜腦炎，一般56幾種常見的腦膜（腦）炎的鑒別疾病流行病學腦脊液特殊診斷化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎隱球菌腦膜炎鉤端螺旋體腦膜炎流腦和肺炎球菌腦膜炎多冬春流行無季節(jié)性無季節(jié)性夏秋季流行混濁，細胞數(shù)>1.0×109/L,中性占優(yōu)勢,蛋白增高,糖減少微混,毛玻璃樣,細胞數(shù)<0.5×109/L,早期以中性為主,繼而以淋巴細胞占優(yōu)勢,蛋白增高,糖及氯化物下降細胞數(shù)<0.5×109/L,早期以中性為主,繼而以淋巴細胞占優(yōu)勢,蛋白增高,糖減少細胞數(shù)<0.5×109/L,以淋巴細胞為主,蛋白增高,糖及氯化物正常CSF涂片或培養(yǎng)CSF涂片或TB-PCR墨汁染色CSF病原體分離幾種常見的腦膜（腦）炎的鑒別疾病流行病學腦脊液特殊診斷57幾種常見的腦膜（腦）炎的鑒別疾病流行病學腦脊液特殊診斷乙型腦炎森林腦炎皰疹病毒腦炎播散性腦脊髓炎7~9月流行,多發(fā)于小兒林區(qū)春夏季流行散在發(fā)病無季節(jié)性細胞數(shù)<0.1×109/L,以淋巴細胞為主,蛋白增高,糖正常細胞數(shù)<0.2×109/L,以淋巴細胞為主,蛋白增高,糖正常正?；蚣毎麛?shù)和蛋白輕度增高,糖正常正常或細胞數(shù)和蛋白輕度增高,糖正常補體結(jié)合、中和試驗補體結(jié)合、抗體滴度免疫熒光抗體染色、腦活檢腦活檢幾種常見的腦膜（腦）炎的鑒別疾病流行病學腦脊液特殊診斷58思考題簡述Adams的昏迷病因分類昏迷應(yīng)如何進行鑒別思考題簡述Adams的昏迷病因分類59昏迷的病因與鑒別安徽省廣德縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科朱宗亞昏迷的病因與鑒別安徽省廣德縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科朱宗亞60昏迷的定義昏迷是指較長時間的意識完全喪失。完全保持清醒意識和充分發(fā)展的昏迷之間的過渡狀態(tài)則稱為嗜睡和昏睡?；杳缘亩x昏迷是指較長時間的意識完全喪失。完全保持清醒意識和61Adams的昏迷病因分類無局灶癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無局灶性癥狀有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變Adams的昏迷病因分類無局灶癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變62無局灶癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變中毒：如酒精、巴比妥、鴉片等代謝障礙：糖尿病酸中毒、尿毒癥、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、腦缺氧、肺性腦病等嚴重感染：肺炎、傷寒、瘧疾等循環(huán)休克癲癇高血壓腦病及子癇高溫及低溫腦震蕩無局灶癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變中毒：如酒精、巴比妥、鴉63有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無局灶性癥狀蛛網(wǎng)膜下腔出血急性腦膜炎某些病毒性腦炎有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無局灶性癥狀蛛網(wǎng)膜下64有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變腦出血腦梗死腦膿腫硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷腦腫瘤其它：顱內(nèi)靜脈炎、某些病毒性腦炎、播散性或接種后腦炎有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變腦出血65昏迷的最主要原因物質(zhì)代謝障礙外源性中毒腦部疾患低和高糖血癥藥物與鎮(zhèn)靜劑腦血管病變肝和腎功能衰竭抗精神病藥腫瘤電解質(zhì)和酸堿平衡障礙止痛劑和退熱藥感染性疾病腎上腺、甲狀腺、垂體疾患

酒精顱腦外傷昏迷的最主要原因物質(zhì)代謝障礙外源性中毒腦部疾患低和高糖66低血糖性昏迷腦功能障礙：頭痛、腦力活動能力減退、精神混亂、疲乏、抽搐及昏迷；交感神經(jīng)活動亢進：蒼白、震顫、出汗、心悸、饑餓感、恐懼和容易激動。低血糖性昏迷腦功能障礙：頭痛、腦力活動能力減退、精神混亂、疲67糖尿病性、酮癥酸中毒性昏迷深而急的呼吸，為對酸中毒的代償；皮膚干而松弛，眼球軟，頸部靜脈干癟等失水征。實驗診斷：強陽性尿糖和丙酮，血糖可高達16.65~55.5mmol/L。糖尿病性、酮癥酸中毒性昏迷深而急的呼吸，為對酸中毒的代償；68高滲透壓性、非酸中毒性昏迷多見于50歲以上2型糖尿病病人，多由某種嚴重的伴發(fā)疾病引起?；杳钥砂橛携d攣。沒有大呼吸，尿液也無丙酮。多尿，明顯脫水，高滲透壓伴血液濃縮和高鈉血癥，適度的氮質(zhì)血癥，血糖值高達33.3~133.3mmol/L。高滲透壓性、非酸中毒性昏迷多見于50歲以上2型糖尿病病人，多69乳酸酸中毒性昏迷常見于由循環(huán)性休克造成的組織灌注減少，也可作為伴發(fā)現(xiàn)象見于先天性酶缺乏，嚴重的肝功能衰竭，惡性腫瘤，未控制的糖尿病，在用雙胍類治療糖尿病而又同時患有腎功能衰竭的病人。輸入大量果糖、山梨醇、木糖醇以及水楊酸鹽用量過大，酒精中毒也能導(dǎo)致乳酸酸中毒。厭食、腹部不適、惡心與嘔吐。呼吸急而深，常有明顯的低血鉀。血液乳酸測定即能迅速明確診斷。代謝性酸中毒而無酮體中毒也無尿毒癥也提示本病。乳酸酸中毒性昏迷常見于由循環(huán)性休克造成的組織灌注減少，也可作70肝昏迷皮膚和鞏膜黃染是提示肝昏迷的唯一特征。在其它方面所表現(xiàn)的腦病在臨床上與別的代謝性腦損傷無本質(zhì)區(qū)別。肝昏迷前期引人注目的是人格變化、無欲、睡眠時間增多及撲翼樣震顫。肝昏迷皮膚和鞏膜黃染是提示肝昏迷的唯一特征。71尿毒癥性昏迷在尿中毒性腦病導(dǎo)致昏迷之前，腎臟的病一般有許多其它癥狀，而昏迷則多由逐漸加重的意識模糊發(fā)展而成。在發(fā)現(xiàn)血肌酐嚴重增高時，診斷不成問題。尿毒癥性昏迷在尿中毒性腦病導(dǎo)致昏迷之前，腎臟的病一般有許多其72腎上腺性昏迷在原已受損的腎上腺遭受又一次急性額外負擔，如熱性感染、上吐下瀉、手術(shù)、中暑、過度勞累等，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉以及痙攣樣腹痛。原本很低的血壓降得更低，病人昏睡程度加深，繼而昏迷，腱反射消失。病人失水、少尿、有輕度氮質(zhì)血癥。腎上腺性昏迷在原已受損的腎上腺遭受又一次急性額外負擔，如熱性73垂體性昏迷原因首先為產(chǎn)后垂體前葉壞死（席漢氏綜合征），其次為垂體腫瘤?；杳远喟氚l(fā)生在多年的全垂體機能衰退之后，病人的皮膚呈臘樣蒼白，粘液水腫樣變化，以及繼發(fā)性毛發(fā)脫落等內(nèi)分泌性精神綜合征的征象。垂體性昏迷原因首先為產(chǎn)后垂體前葉壞死（席漢氏綜合征），其次為74甲狀腺毒性昏迷臨床表現(xiàn)：具有特征的是體溫極度升高，可達40℃以上，明顯的心動過速，心室率可達200次/分，往往導(dǎo)致心力衰竭。頻繁腹瀉/病人失水、皮膚蒼白、干燥。甲狀腺毒性昏迷臨床表現(xiàn)：具有特征的是體溫極度升高，可達40℃75粘液水腫性昏迷病人多為女性（男:女=1:6），年齡屬中至老年，體型以矮胖型為主。臨床表現(xiàn)相當于某種（內(nèi)源性）冬眠，也有以“假死”作描述的：呼吸變淺、變緩、循環(huán)虛脫伴低血壓和心動過緩以及在沒有并發(fā)感染的情況下體溫過低。甲狀腺素測定對診斷具有決定性意義。粘液水腫性昏迷病人多為女性（男:女=1:6），年齡屬中至老年76高粘綜合征的昏迷（異型球蛋白血癥性昏迷）見于多發(fā)性骨髓瘤，Waldenstroem巨球蛋白血癥和冷陳球蛋白血癥病人。產(chǎn)生臨床癥狀的原因是由于血漿粘稠度增高引起的微循環(huán)障礙。多數(shù)病例的主要癥狀是頭痛、頭暈、昏沉、昏迷/痙攣等神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。高粘綜合征的昏迷（異型球蛋白血癥性昏迷）見于多發(fā)性骨髓瘤，W77嚴重全身性疾病時的昏迷在許多嚴重的全身性疾病過程中或在終末期都可見到昏迷，如感染性疾病，特別是敗血癥和腫瘤。重型熱帶瘧疾所致昏迷狀態(tài)也不少見。嚴重全身性疾病時的昏迷在許多嚴重的全身性疾病過程中或在終末期78藥物、鎮(zhèn)靜劑和安眠藥中毒臨床上除意識障礙外呼吸抑制也很常見。其次，還可見肺水腫（海洛因）、冠狀動脈痙攣伴急性心肌梗死（可卡因）或急腹癥。在藥物中毒的緊急情況下準確地識別引起中毒的物質(zhì)一般不易。除了瞳孔變化之外，病人對拮抗劑納洛酮（對鴉片中毒）或Flumazenil（氟馬西尼，對安定中毒）的反應(yīng)是重要的間接鑒別診斷手段。藥物、鎮(zhèn)靜劑和安眠藥中毒臨床上除意識障礙外呼吸抑制也很常見。79精神病藥中毒大劑量服用抗抑郁藥及抗精神病藥物可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到非常強的抑制作用。由三環(huán)類抗抑郁藥導(dǎo)致的昏迷，之前往往先有陣發(fā)性運動不安性譫妄，而抗精神病藥物可在逐漸加重的嗜睡后導(dǎo)致意識喪失。這兩大組藥物對呼吸和心血管循環(huán)都有抑制作用，從而引起低血壓和心律失常。強直-陣攣性抽搐在中毒嚴重的病例中常見。精神病藥中毒大劑量服用抗抑郁藥及抗精神病藥物可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)80止痛劑和退熱藥中毒止痛及退熱類藥物常作為混合制劑應(yīng)用。最重要的有水楊酸鹽、撲熱息痛和吡唑衍生物，其中每一種藥如服用大劑量都能導(dǎo)致昏迷。但與酮體酸中毒性和尿毒癥性昏迷不同，血氣分析顯示的是呼吸性堿中毒。水楊酸中毒時除昏迷外，還可見到呼吸中樞受刺激而出現(xiàn)的典型的深大呼吸；撲熱息痛有嚴重損傷肝細胞的作用，可導(dǎo)致肝細胞衰竭性昏迷；吡唑衍生物可誘發(fā)癲癇發(fā)作。止痛劑和退熱藥中毒止痛及退熱類藥物常作為混合制劑應(yīng)用。最重要81酒精中毒急性酒精中毒很少會引起深昏迷。引起注目的是面色通紅、脈搏快速、血壓低、皮膚涼而濕潤。意識狀態(tài)往往有很大波動。由于常有安定藥物和安眠藥一起服用，其相互增強的作用會迅速導(dǎo)致昏迷。酒精中毒急性酒精中毒很少會引起深昏迷。82一氧化碳中毒重型急性一氧化碳中毒病人的特征為皮膚紅潤，但隨著時間延長和休克的加深，皮膚漸轉(zhuǎn)為發(fā)紺及青紫色。一般都有四肢肌肉痙攣，加重的乳酸酸中毒是判斷中毒程度的良好實驗室指標。一氧化碳本身可用分光計或氣體色譜法在血液中發(fā)現(xiàn)。一氧化碳中毒重型急性一氧化碳中毒病人的特征為皮膚紅潤，但隨著83阿托品中毒對于阿托品中毒，各種有毒植物是主要的原因。主要癥狀為：面部發(fā)紅，粘膜干燥，心率過速，瞳孔散大。阿托品中毒對于阿托品中毒，各種有毒植物是主要的原因。84腦部疾患的昏迷血管源性其它原因腦出血腫瘤腦梗死（血栓形成、栓塞）腦膿腫蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜炎腦靜脈竇血栓形成腦炎外傷（腦震蕩、腦挫傷、硬膜下和硬膜外血腫）基底型偏頭痛腦部疾患的昏迷血管源性其它原因腦出血腫瘤腦梗死（血栓85Glasgow昏迷評分表Ⅰ睜眼動作⒋難以理解的語言2分⒈自動睜眼4分⒌無言語反應(yīng)1分⒉言語呼喚后睜眼3分Ⅲ運動反應(yīng)⒊痛刺激后睜眼2分⒈能按吩咐做肢體活動6分⒋對疼痛刺激無睜眼1分⒉痛刺激能撥開醫(yī)生的手5分Ⅱ言語反應(yīng)⒊痛刺激有逃避反應(yīng)4分⒈正常5分⒋痛刺激有屈曲反應(yīng)3分⒉對話含糊4分⒌痛刺激有直伸反應(yīng)2分⒊能理解，不連貫3分⒍對任何疼痛刺激無反應(yīng)1分Glasgow昏迷評分表Ⅰ睜眼動作86昏迷的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷，首先應(yīng)解決是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，這就是需要進一步解決的問題。所以，昏迷的鑒別診斷包括了昏迷狀態(tài)的鑒別和昏迷病因的鑒別。昏迷的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷，首先應(yīng)解決是不是昏迷。87昏迷狀態(tài)的鑒別昏迷必須與類昏迷鑒別。所謂類昏迷是指病人的臨床表現(xiàn)類似昏迷或貌似昏迷，但實際上并非真昏迷的一種狀態(tài)或癥候。它一般包括假性昏迷、醒狀昏迷及其它一些病癥?；杳誀顟B(tài)的鑒別昏迷必須與類昏迷鑒別。88假性昏迷假性昏迷是意識并非真正喪失，但不能表達和反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。它包括癔病性不反應(yīng)狀態(tài)、木僵狀態(tài)、閉鎖綜合征。假性昏迷假性昏迷是意識并非真正喪失，但不能表達和反應(yīng)的一種精89癔病性不反應(yīng)狀態(tài)①病人常伴有眼瞼眨動，對突然較強的刺激可有瞬目反應(yīng)甚至開眼反應(yīng)，拉開其眼瞼有明顯抵抗感，并見眼球向上翻動，放開后雙眼迅速緊閉；②感覺障礙與神經(jīng)分布區(qū)域不符，如暴露部位的感覺消失，而隱蔽部位的感覺存在；③腦干反射如瞳孔對光反射等存在，亦無病理反射；④腦電圖呈覺醒反應(yīng)；⑤暗示治療可恢復(fù)常態(tài)。癔病性不反應(yīng)狀態(tài)①病人常伴有眼瞼眨動，對突然較強的刺激可有瞬90木僵狀態(tài)①開眼存在；②可伴有蠟樣屈曲、違拗癥等，或談及病人有關(guān)憂傷事件時，可見眼角噙淚等情感反應(yīng)；③夜深人靜時可稍有活動或自進飲食，詢問時可低聲回答；④腦干反射存在；⑤腦電圖正常。木僵狀態(tài)①開眼存在；91閉鎖綜合征①開眼反應(yīng)存在，能以開眼或閉眼表示“是”或“否”和周圍人交流；②第Ⅴ腦神經(jīng)以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運動、瞳孔對光反射存在；③腦電圖多數(shù)正常。閉鎖綜合征①開眼反應(yīng)存在，能以開眼或閉眼表示“是”或“否”和92醒狀昏迷醒狀昏迷是覺醒狀態(tài)存在、意識內(nèi)容喪失的一種特殊的意識障礙。臨床上表現(xiàn)為語言和運動反應(yīng)嚴重喪失，而皮質(zhì)下的大多數(shù)功能和延髓的植物功能保存或業(yè)已恢復(fù)，自發(fā)性開眼反應(yīng)及覺醒-睡眠周期等都存在?？梢娪谌テべ|(zhì)綜合征、無動性緘默癥及植物狀態(tài)。醒狀昏迷醒狀昏迷是覺醒狀態(tài)存在、意識內(nèi)容喪失的一種特殊的意識93去皮質(zhì)綜合征多見于因雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導(dǎo)致的皮質(zhì)功能減退或喪失，皮質(zhì)下功能仍保存?；颊弑憩F(xiàn)為意識內(nèi)容完全喪失，但覺醒-睡眠周期存在，能無意識地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球，但眼球不能隨光線或物品轉(zhuǎn)動，貌似清醒但對外界刺激無反應(yīng)。光反射、角膜反射、甚至咀嚼動作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、強握等原始反射，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高，雙側(cè)錐體束征陽性，常伴有去皮質(zhì)強直。常見于缺氧性腦病、腦炎、中毒和嚴重顱腦外傷等。去皮質(zhì)綜合征多見于因雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導(dǎo)致的皮質(zhì)功能減退94無動性緘默癥由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起，此時大腦半球及其傳出通路無病變。患者能注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動或言語，二便失禁。肌張力減低，無錐體束征。強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在睡眠-覺醒周期。本癥常見于腦干梗死。無動性緘默癥由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起，此時大腦95植物狀態(tài)指大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)。①對自身或環(huán)境毫無感知，且不能與周圍人接觸；②對視、聽、觸或有害刺激，無持久的、重復(fù)的、有目的或自主的行為反應(yīng)；③不能理解和表達語言；④睡眠-覺醒周期存在；⑤可有無意義哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射；⑥大小便失禁；⑦顱神經(jīng)（瞳孔、眼腦、角膜、眼-前庭、咽）和脊髓反射保存。植物狀態(tài)指大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)。96其它病癥暈厥失語發(fā)作性睡病其它病癥暈厥97暈厥暈厥是一種急起而短暫的意識喪失，常有先兆癥狀，如視覺模糊、全身無力、頭昏眼花、出冷汗等。然后暈倒，持續(xù)時間很短，一般數(shù)秒鐘至1min即可完全恢復(fù)。昏迷的持續(xù)時間更長，一般為數(shù)分鐘至若干小時以上，且通常無先兆，恢復(fù)也慢。暈厥暈厥是一種急起而短暫的意識喪失，常有先兆癥狀，如視覺98失語完全性失語的病人，尤其是伴有四肢癱瘓時，對外界的刺激均失去反應(yīng)能力。如同時伴有嗜睡，更易誤認為昏迷。但失語病人對給予聲光及疼痛刺激時，能睜開眼睛，能以表情等來示意其仍可理解和領(lǐng)悟，表明其意識內(nèi)容存在，或可見到喃喃發(fā)聲，欲語不能。失語完全性失語的病人，尤其是伴有四肢癱瘓時，對外界的刺激99發(fā)作性睡病臨床表現(xiàn)在通常不易入睡的場合下，如行走、進食、上課或某些操作過程中，發(fā)生不可抗拒的睡眠，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒種至數(shù)小時不等。發(fā)作時瞳孔對光反射存在，且多數(shù)可被喚醒，故與昏迷不難區(qū)別。發(fā)作性睡病臨床表現(xiàn)在通常不易入睡的場合下，如行走、進食、上課100昏迷病因的鑒別無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變有局灶定位癥狀、伴或不伴腦膜刺激征、腦脊液正?；虍惓Ｓ心X膜刺激征、腦脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位癥狀昏迷病因的鑒別無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變101無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變這種具有三無特點的昏迷，主要見于顱外全身性疾病，包括大多數(shù)代謝性腦病和中毒性腦病，也可見于少數(shù)顱內(nèi)彌漫性疾病，如彌漫性軸索傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、高血壓腦病及某些腦炎等。在鑒別診斷時應(yīng)注重既往史、全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查。無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變這種具有三無特點的昏102既往病史與代謝性腦病慢性肝病肝昏迷腎臟疾病尿毒癥昏迷低鈉血癥心臟病心肌梗死Adms-Stokes綜合征高滲性昏迷糖尿病糖尿病酸中毒昏迷低血糖昏迷垂體性昏迷內(nèi)分泌疾病粘液性水腫昏迷甲狀腺腦病腎上腺危象慢性肺部疾病肺性腦病既往病史與代謝性腦病慢性肝病103幾種常見毒物中毒的鑒別中毒類別瞳孔皮膚粘膜呼吸其它鎮(zhèn)靜麻醉藥中毒有機磷農(nóng)藥中毒酒精中毒CO中毒氰化物中毒阿托品中毒縮小、阿片類呈針尖樣縮小擴大縮小或擴大擴大擴大蒼白或紫紺蒼白或紫紺蒼白或潮紅櫻紅色鮮紅色潮紅、干燥淺而慢，可伴肺水腫有蒜味，可伴肺水腫有酒味有氣燈味有苦杏仁味呼吸麻痹增快低體溫、低血壓、心率快，肌弛緩出汗、流涎、肌束震顫低體溫、低血壓、四肢弛緩低體溫、肌肉無力四肢痙攣松弛高熱、無汗、尿潴留幾種常見毒物中毒的鑒別中毒類別瞳孔皮膚粘膜呼吸其104以精神錯亂起病的三無昏迷的鑒別病癥臨床表現(xiàn)肝性腦病有門脈高壓體征，肝功能嚴重受損尿毒癥尿改變或無尿，腎功能嚴重受損肺性腦病有肺部病損的體征，血氣示呼吸性酸中毒休克性肺炎有休克、白細胞增多、X線提示肺炎低鈉血癥血清鈉<125mmol/L內(nèi)分泌腦病有低血壓、低體溫或高熱、血糖異常、心電圖改變、內(nèi)分泌功能異常某些腦炎可有去皮層狀態(tài)表現(xiàn)，發(fā)病6d后CT可見灰、白質(zhì)低密度灶以精神錯亂起病的三無昏迷的鑒別病癥105尿毒癥、高血壓腦病、妊娠子癇的鑒別病癥臨床表現(xiàn)尿毒癥昏迷前多淡漠，有肌陣攣或震顫，腎功能嚴重受損高血壓腦病昏迷前多躁動，頭痛較劇，視網(wǎng)膜小動脈痙攣妊娠子癇昏迷前多有子癇抽搐發(fā)作，視網(wǎng)膜小動脈痙攣尿毒癥、高血壓腦病、妊娠子癇的鑒別病癥106酮癥酸中毒昏迷與非酮性高滲性昏迷項目酮癥酸中毒昏迷非酮性高滲性昏迷發(fā)病年齡誘發(fā)因素昏迷前癥狀昏迷時癥狀酮體pH