盆腔淤血綜合征

(pelviccongestionsyndrome,PCS)

盆腔淤血綜合征

(pelviccongestion1定義

盆腔淤血綜合征(PCS)是一個(gè)以盆腔靜脈曲張淤血為病理基礎(chǔ)，以慢性盆腔疼痛為主要癥狀的臨床綜合征。

定義2病因解剖學(xué)因素力學(xué)因素內(nèi)分泌因素神經(jīng)精神因素其他病因解剖學(xué)因素3解剖學(xué)因素盆腔靜脈數(shù)量多于動(dòng)脈盆腔靜脈壁薄弱，缺乏彈性,中小靜脈無(wú)瓣膜盆腔各臟器之間靜脈相通膀胱、生殖器官和直腸三個(gè)系統(tǒng)的靜脈叢彼此相通左側(cè)卵巢靜脈行程長(zhǎng)，呈直角入左腎靜脈，且穿行于動(dòng)脈下，不利于靜脈回流解剖學(xué)因素盆腔靜脈數(shù)量多于動(dòng)脈4子宮、膀胱、陰道靜脈叢與髂靜脈的關(guān)系子宮、膀胱、陰道靜脈叢與髂靜脈的關(guān)系5力學(xué)因素站立體位子宮后位早婚早育及孕產(chǎn)頻繁便秘闊韌帶損傷力學(xué)因素站立體位6內(nèi)分泌因素PCS是一種雌激素依賴(lài)性疾病。見(jiàn)于育齡婦女，20-45歲，平均33歲。雌激素有擴(kuò)張血管作用，孕激素可以對(duì)抗雌激素，提高血管的張力，引起盆腔血管平滑肌收縮。絕經(jīng)后婦女無(wú)PCS發(fā)生，且PCS患者在接受亮丙瑞林抑制卵巢功能治療后，癥狀可得到明顯緩解。卵巢靜脈曲張和盆腔淤血常見(jiàn)于多次妊娠的婦女。妊娠期間黃體和胎盤(pán)分泌的大量雌孕激素使血管平滑肌舒張，增加盆腔血管的擴(kuò)張性，盆腔靜脈極度擴(kuò)張充血，使靜脈瓣膜進(jìn)一步遭到破壞。內(nèi)分泌因素PCS是一種雌激素依賴(lài)性疾病。見(jiàn)于育齡婦女，20-7精神因素女性生殖器官同樣是一個(gè)對(duì)神經(jīng)精神因素反應(yīng)極其敏感的系統(tǒng)。長(zhǎng)期憂(yōu)郁、久病、失眠及情緒不穩(wěn)定在PCS患者中較為常見(jiàn)。激惹性的暗示刺激后，PCS患者盆腔血流增加。盡管有上述種種原因及解剖學(xué)病變，至今仍有不少婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為PCS是神經(jīng)精神因素紊亂的結(jié)果。精神因素女性生殖器官同樣是一個(gè)對(duì)神經(jīng)精神因素反應(yīng)極其敏感的系8其他因素輸卵管結(jié)扎術(shù)后子宮肌瘤、慢性盆腔炎、宮頸中重度糜爛其他因素9病理盆腔靜脈淤血是本病的主要病理變化淤血引起局部組織及相關(guān)器官的水腫初始為暫時(shí)可逆的，久之產(chǎn)生持久性變化慢性缺氧致結(jié)締組織增生及纖維化，病理盆腔靜脈淤血是本病的主要病理變化10盆腔臟器淤血表現(xiàn)子宮體一致性肥大、變軟、充血，呈紫色、瘀斑及漿膜下水腫。宮頸肥大，呈紫藍(lán)色，有時(shí)表現(xiàn)為糜爛子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫，血管充盈。卵巢水腫，白膜粗糙，偏大，有時(shí)呈囊狀，長(zhǎng)期可變硬變小。盆腔臟器淤血表現(xiàn)子宮體一致性肥大、變軟、充血，呈紫色、瘀斑及11診斷臨床表現(xiàn)婦科檢查多普勒超聲盆腔靜脈造影診斷臨床表現(xiàn)12診斷臨床表現(xiàn)：三痛兩多一少三痛：下腹盆腔墜痛、低位腰背痛及深部性交痛兩多：月經(jīng)量多、白帶增多一少：婦檢陽(yáng)性體征少婦科檢查

其他：極度疲勞感、痛經(jīng)、外陰及陰道腫痛、尿道癥狀及肛門(mén)墜痛、自主神經(jīng)功能紊亂診斷臨床表現(xiàn)：三痛兩多一少13診斷婦科檢查子宮常呈后位，對(duì)稱(chēng)性增大、變軟、充血及盆腔壓痛；宮頸肥大淤血呈紫色。

尤其是同時(shí)出現(xiàn)卵巢點(diǎn)壓痛和性交后疼痛診斷敏感性可達(dá)94%，特異性可達(dá)77%診斷婦科檢查14診斷多普勒超聲經(jīng)腹及經(jīng)陰彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢查：簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)可作為PCS篩查的首選方法，但存在假陰性特征性表現(xiàn)為闊韌帶旁卵巢靜脈和靜脈叢迂曲擴(kuò)張

診斷多普勒超聲15診斷腹腔鏡對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎癥及粘連的鑒別診斷有一定價(jià)值可見(jiàn)盆腔靜脈增粗、迂曲或成團(tuán)受盆部抬高體位影響可為陰性

診斷腹腔鏡16診斷

盆腔靜脈造影

是對(duì)子宮靜脈、卵巢靜脈及部分陰道靜脈和髂內(nèi)靜脈顯影，了解盆腔流出盆腔的時(shí)間。造影特征性改變：卵巢靜脈叢淤血，子宮靜脈充盈擴(kuò)張，卵巢靜脈最大直徑超過(guò)10mm，造影劑在盆腔的廓清時(shí)間需要20s以上診斷盆腔靜脈造影17診斷選擇性逆行卵巢靜脈造影

認(rèn)為系目前PCS的確診方法可同時(shí)行治療診斷18鑒別診斷主要為慢性盆腔痛(chronicpelvicpain,CPP)中的其他病因婦科病因非婦科原因

鑒別診斷主要為慢性盆腔痛(chronicpelvic19鑒別診斷婦科病因子宮內(nèi)膜異位癥盆腹腔粘連盆腔炎性疾病子宮腺肌病殘余卵巢綜合征

鑒別診斷婦科病因20鑒別診斷非婦科原因腸激惹綜合征間質(zhì)性膀胱炎肌纖維疼痛綜合征神經(jīng)精神因素—抑郁

鑒別診斷非婦科原因21治療一般治療藥物療法手術(shù)療法經(jīng)導(dǎo)管栓塞療法綜合療法治療一般治療22一般治療根據(jù)PCS病因，注意休息及體位調(diào)節(jié)，避免長(zhǎng)期站立和睡眠仰臥位。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉增進(jìn)盆腔肌張力及改善盆腔血循環(huán)。對(duì)于子宮后位的患者，每天2—3次持續(xù)10min的膝胸臥位，以利于盆腔疼痛癥狀減輕或緩解。注意心理調(diào)節(jié)治療一般治療根據(jù)PCS病因，注意休息及體位調(diào)節(jié)，避免長(zhǎng)期站立和睡23藥物療法藥物治療包括對(duì)癥治療和病因治療。但藥物治療只是暫時(shí)性的，所有患者幾乎在停藥以后均復(fù)發(fā)，因此只能作為進(jìn)一步治療前的權(quán)宜之計(jì)或是用作急性發(fā)作的控制。藥物療法藥物治療包括對(duì)癥治療和病因治療。24藥物療法------對(duì)癥治療植物神經(jīng)調(diào)節(jié)藥、鎮(zhèn)靜藥或肌肉營(yíng)養(yǎng)藥的用，如谷維素、維生素E、氫溴酸、加蘭他敏、新斯的明、地西絆(安定)等，對(duì)于減輕各種慢性疼痛，改善睡眠有一定效果。雙氫麥角胺靜脈注射可以有效地收縮卵巢靜脈，在數(shù)小時(shí)內(nèi)明顯緩解患者疼痛。藥物療法------對(duì)癥治療植物神經(jīng)調(diào)節(jié)藥、鎮(zhèn)靜藥或肌25藥物療法----病因治療PCS的發(fā)病和卵巢內(nèi)分泌功能有關(guān)，抑制卵巢功能療法已取得療效。利用丹那唑、GnRHa或安宮黃體酮、避孕藥等抑制卵巢功能，使患者處于閉經(jīng)狀態(tài)，約有73％的患者癥狀緩解50％以上。理療及活血化瘀中藥、骶管藥物注射等藥物療法----病因治療PCS的發(fā)病和卵巢內(nèi)分泌功能有關(guān)，抑26手術(shù)療法圓韌帶懸吊術(shù)及骶韌帶縮短術(shù)卵巢靜脈結(jié)扎或切除（LAP）闊韌帶筋膜橫行修補(bǔ)全子宮及附件切除術(shù)手術(shù)療法27闊韌帶筋膜橫行修補(bǔ)闊韌帶筋膜橫行修補(bǔ)28經(jīng)導(dǎo)管栓塞療法1993年Edwards等首先報(bào)道卵巢靜脈栓塞治療PCS。術(shù)后第2d疼痛消失，在隨訪的6個(gè)月中未復(fù)發(fā)且保持月經(jīng)規(guī)律。隨后幾年，許多研究報(bào)道證實(shí)栓塞療法治療PCS具有療效好、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。Pieris等認(rèn)為卵巢靜脈栓塞是治療雙側(cè)PCS首選方法。經(jīng)導(dǎo)管栓塞療法1993年Edwards等首先報(bào)道卵巢靜脈栓塞29治療方法治療前需選擇性卵巢靜脈造影，以明確盆腔靜脈擴(kuò)張的程度，有無(wú)血液返流以及髂內(nèi)靜脈、外陰?kù)o脈、直腸或下肢靜脈是否受累。一般以右股靜脈為人路，插入8號(hào)導(dǎo)管，將5—15mm不銹鋼圈或鉑線(xiàn)圈栓塞擴(kuò)張的卵巢靜脈及其并行分支口，如有分支和腸系膜下靜脈或外陰的曲張靜脈相通，或有髂內(nèi)靜脈的擴(kuò)張分支亦行栓塞。較大直徑的靜脈需要數(shù)個(gè)同軸線(xiàn)圈才能實(shí)現(xiàn)有效的栓塞。栓塞后需再次行卵巢靜脈造影以證實(shí)卵巢靜脈閉塞成功?；颊咝g(shù)后靜觀2—4h，方可離開(kāi)醫(yī)院。治療方法治療前需選擇性卵巢靜脈造影，以明確盆腔靜脈擴(kuò)張的程度30并發(fā)癥及預(yù)防卵巢靜脈栓塞療法并發(fā)癥少見(jiàn)，有靜脈穿孔和造影劑外漏報(bào)道。血栓性靜脈炎、腎靜脈栓塞尚無(wú)報(bào)道，可能是潛在的并發(fā)癥。Edwards等指出PCS患者的卵巢靜脈直徑往往較大，如果僅僅栓塞遠(yuǎn)端靜脈，很可能會(huì)在近端靜脈中形成大量血栓。因此為了防止肺栓塞的發(fā)生，對(duì)近端血管也應(yīng)該進(jìn)行栓塞。并發(fā)癥及預(yù)防卵巢靜脈栓塞療法并發(fā)癥少見(jiàn)，有靜脈穿孔和造影劑外31綜合療法綜合治療包括疼痛控制，功能恢復(fù)，提高應(yīng)對(duì)疼痛的技巧在減輕疼痛和軀體癥狀方面優(yōu)于藥物療法。綜合治療將醫(yī)學(xué)的介人手段、對(duì)社會(huì)環(huán)境問(wèn)題的干預(yù)、認(rèn)知一行為的策略和心理疾病的治療整合為一體，對(duì)患者的疼痛程度、整體健康狀況和功能狀態(tài)的改善都優(yōu)于孤立的藥物療法或手術(shù)療法。綜合療法綜合治療包括疼痛控制，功能恢復(fù)，提高應(yīng)對(duì)疼痛32小結(jié)盆腔淤血綜合征(PCS)是一個(gè)以盆腔靜脈曲張淤血為病理基礎(chǔ)，以慢性盆腔疼痛為主要癥狀的臨床綜合征。其發(fā)生與解剖、機(jī)械、內(nèi)分泌、心理社會(huì)等因素有關(guān)。小結(jié)盆腔淤血綜合征(PCS)是一個(gè)以盆腔靜脈曲張淤血為病理基33小結(jié)詳細(xì)的病史和體格檢查及無(wú)創(chuàng)性的超聲多普勒檢查有助于PCS初步診斷，選擇性逆行卵巢靜脈造影是公認(rèn)的確診方法。藥物治療PCS只是暫時(shí)性方法，手術(shù)療效較持久，但對(duì)患者損傷大。卵巢靜脈栓塞療效肯定，是目前首選的治療手段。多學(xué)科的綜合療法優(yōu)于單一的療法。小結(jié)詳細(xì)的病史和體格檢查及無(wú)創(chuàng)性的超聲多普勒檢查有助于PCS34

盆腔淤血綜合征

(pelviccongestionsyndrome,PCS)

盆腔淤血綜合征

(pelviccongestion35定義

盆腔淤血綜合征(PCS)是一個(gè)以盆腔靜脈曲張淤血為病理基礎(chǔ)，以慢性盆腔疼痛為主要癥狀的臨床綜合征。

定義36病因解剖學(xué)因素力學(xué)因素內(nèi)分泌因素神經(jīng)精神因素其他病因解剖學(xué)因素37解剖學(xué)因素盆腔靜脈數(shù)量多于動(dòng)脈盆腔靜脈壁薄弱，缺乏彈性,中小靜脈無(wú)瓣膜盆腔各臟器之間靜脈相通膀胱、生殖器官和直腸三個(gè)系統(tǒng)的靜脈叢彼此相通左側(cè)卵巢靜脈行程長(zhǎng)，呈直角入左腎靜脈，且穿行于動(dòng)脈下，不利于靜脈回流解剖學(xué)因素盆腔靜脈數(shù)量多于動(dòng)脈38子宮、膀胱、陰道靜脈叢與髂靜脈的關(guān)系子宮、膀胱、陰道靜脈叢與髂靜脈的關(guān)系39力學(xué)因素站立體位子宮后位早婚早育及孕產(chǎn)頻繁便秘闊韌帶損傷力學(xué)因素站立體位40內(nèi)分泌因素PCS是一種雌激素依賴(lài)性疾病。見(jiàn)于育齡婦女，20-45歲，平均33歲。雌激素有擴(kuò)張血管作用，孕激素可以對(duì)抗雌激素，提高血管的張力，引起盆腔血管平滑肌收縮。絕經(jīng)后婦女無(wú)PCS發(fā)生，且PCS患者在接受亮丙瑞林抑制卵巢功能治療后，癥狀可得到明顯緩解。卵巢靜脈曲張和盆腔淤血常見(jiàn)于多次妊娠的婦女。妊娠期間黃體和胎盤(pán)分泌的大量雌孕激素使血管平滑肌舒張，增加盆腔血管的擴(kuò)張性，盆腔靜脈極度擴(kuò)張充血，使靜脈瓣膜進(jìn)一步遭到破壞。內(nèi)分泌因素PCS是一種雌激素依賴(lài)性疾病。見(jiàn)于育齡婦女，20-41精神因素女性生殖器官同樣是一個(gè)對(duì)神經(jīng)精神因素反應(yīng)極其敏感的系統(tǒng)。長(zhǎng)期憂(yōu)郁、久病、失眠及情緒不穩(wěn)定在PCS患者中較為常見(jiàn)。激惹性的暗示刺激后，PCS患者盆腔血流增加。盡管有上述種種原因及解剖學(xué)病變，至今仍有不少婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為PCS是神經(jīng)精神因素紊亂的結(jié)果。精神因素女性生殖器官同樣是一個(gè)對(duì)神經(jīng)精神因素反應(yīng)極其敏感的系42其他因素輸卵管結(jié)扎術(shù)后子宮肌瘤、慢性盆腔炎、宮頸中重度糜爛其他因素43病理盆腔靜脈淤血是本病的主要病理變化淤血引起局部組織及相關(guān)器官的水腫初始為暫時(shí)可逆的，久之產(chǎn)生持久性變化慢性缺氧致結(jié)締組織增生及纖維化，病理盆腔靜脈淤血是本病的主要病理變化44盆腔臟器淤血表現(xiàn)子宮體一致性肥大、變軟、充血，呈紫色、瘀斑及漿膜下水腫。宮頸肥大，呈紫藍(lán)色，有時(shí)表現(xiàn)為糜爛子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫，血管充盈。卵巢水腫，白膜粗糙，偏大，有時(shí)呈囊狀，長(zhǎng)期可變硬變小。盆腔臟器淤血表現(xiàn)子宮體一致性肥大、變軟、充血，呈紫色、瘀斑及45診斷臨床表現(xiàn)婦科檢查多普勒超聲盆腔靜脈造影診斷臨床表現(xiàn)46診斷臨床表現(xiàn)：三痛兩多一少三痛：下腹盆腔墜痛、低位腰背痛及深部性交痛兩多：月經(jīng)量多、白帶增多一少：婦檢陽(yáng)性體征少婦科檢查

其他：極度疲勞感、痛經(jīng)、外陰及陰道腫痛、尿道癥狀及肛門(mén)墜痛、自主神經(jīng)功能紊亂診斷臨床表現(xiàn)：三痛兩多一少47診斷婦科檢查子宮常呈后位，對(duì)稱(chēng)性增大、變軟、充血及盆腔壓痛；宮頸肥大淤血呈紫色。

尤其是同時(shí)出現(xiàn)卵巢點(diǎn)壓痛和性交后疼痛診斷敏感性可達(dá)94%，特異性可達(dá)77%診斷婦科檢查48診斷多普勒超聲經(jīng)腹及經(jīng)陰彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢查：簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)可作為PCS篩查的首選方法，但存在假陰性特征性表現(xiàn)為闊韌帶旁卵巢靜脈和靜脈叢迂曲擴(kuò)張

診斷多普勒超聲49診斷腹腔鏡對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎癥及粘連的鑒別診斷有一定價(jià)值可見(jiàn)盆腔靜脈增粗、迂曲或成團(tuán)受盆部抬高體位影響可為陰性

診斷腹腔鏡50診斷

盆腔靜脈造影

是對(duì)子宮靜脈、卵巢靜脈及部分陰道靜脈和髂內(nèi)靜脈顯影，了解盆腔流出盆腔的時(shí)間。造影特征性改變：卵巢靜脈叢淤血，子宮靜脈充盈擴(kuò)張，卵巢靜脈最大直徑超過(guò)10mm，造影劑在盆腔的廓清時(shí)間需要20s以上診斷盆腔靜脈造影51診斷選擇性逆行卵巢靜脈造影

認(rèn)為系目前PCS的確診方法可同時(shí)行治療診斷52鑒別診斷主要為慢性盆腔痛(chronicpelvicpain,CPP)中的其他病因婦科病因非婦科原因

鑒別診斷主要為慢性盆腔痛(chronicpelvic53鑒別診斷婦科病因子宮內(nèi)膜異位癥盆腹腔粘連盆腔炎性疾病子宮腺肌病殘余卵巢綜合征

鑒別診斷婦科病因54鑒別診斷非婦科原因腸激惹綜合征間質(zhì)性膀胱炎肌纖維疼痛綜合征神經(jīng)精神因素—抑郁

鑒別診斷非婦科原因55治療一般治療藥物療法手術(shù)療法經(jīng)導(dǎo)管栓塞療法綜合療法治療一般治療56一般治療根據(jù)PCS病因，注意休息及體位調(diào)節(jié)，避免長(zhǎng)期站立和睡眠仰臥位。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉增進(jìn)盆腔肌張力及改善盆腔血循環(huán)。對(duì)于子宮后位的患者，每天2—3次持續(xù)10min的膝胸臥位，以利于盆腔疼痛癥狀減輕或緩解。注意心理調(diào)節(jié)治療一般治療根據(jù)PCS病因，注意休息及體位調(diào)節(jié)，避免長(zhǎng)期站立和睡57藥物療法藥物治療包括對(duì)癥治療和病因治療。但藥物治療只是暫時(shí)性的，所有患者幾乎在停藥以后均復(fù)發(fā)，因此只能作為進(jìn)一步治療前的權(quán)宜之計(jì)或是用作急性發(fā)作的控制。藥物療法藥物治療包括對(duì)癥治療和病因治療。58藥物療法------對(duì)癥治療植物神經(jīng)調(diào)節(jié)藥、鎮(zhèn)靜藥或肌肉營(yíng)養(yǎng)藥的用，如谷維素、維生素E、氫溴酸、加蘭他敏、新斯的明、地西絆(安定)等，對(duì)于減輕各種慢性疼痛，改善睡眠有一定效果。雙氫麥角胺靜脈注射可以有效地收縮卵巢靜脈，在數(shù)小時(shí)內(nèi)明顯緩解患者疼痛。藥物療法------對(duì)癥治療植物神經(jīng)調(diào)節(jié)藥、鎮(zhèn)靜藥或肌59藥物療法----病因治療PCS的發(fā)病和卵巢內(nèi)分泌功能有關(guān)，抑制卵巢功能療法已取得療效。利用丹那唑、GnRHa或安宮黃體酮、避孕藥等抑制卵巢功能，使患者處于閉經(jīng)狀態(tài)，約有73％的患者癥狀緩解50％以上。理療及活血化瘀中藥、骶管藥物注射等藥物療法----病因治療PCS的發(fā)病和卵巢內(nèi)分泌功能有關(guān)，抑60手術(shù)療法圓韌帶懸吊術(shù)及骶韌帶縮短術(shù)卵巢靜脈結(jié)扎或切除（LAP）闊韌帶筋膜橫行修補(bǔ)全子宮及附件切除術(shù)手術(shù)療法61闊韌帶筋膜橫行修補(bǔ)闊韌帶筋膜橫行修補(bǔ)62經(jīng)導(dǎo)管栓塞療法1993年Edwards等首先報(bào)道卵巢靜脈栓塞治療PCS。術(shù)后第2d疼痛消失，在隨訪的6個(gè)月中未復(fù)發(fā)且保持月經(jīng)規(guī)律。隨后幾年，許多研究報(bào)道證實(shí)栓塞療法治療PCS具有療效好、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。Pieris等認(rèn)為卵巢靜脈栓塞是治療雙側(cè)PCS首選方法。經(jīng)導(dǎo)管栓塞療法1993年Edwards等首先報(bào)道卵巢靜脈栓塞63治療方法治療前需選擇性卵巢靜脈造影，以明確盆腔靜脈擴(kuò)張的程度，有無(wú)血液返流以及髂內(nèi)靜脈、外陰?kù)o脈、直腸或下肢靜脈是否受累。一般以右股靜脈為人路，插入8號(hào)導(dǎo)管，將5—15mm不銹鋼圈或鉑線(xiàn)圈栓塞擴(kuò)張的卵巢靜脈及其并行分支口，如有分支和腸系膜下靜脈或外陰的