燒傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略燒傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略1指南出臺—臨床參考美國成人ICU疼痛、躁動和譫妄臨床實踐與指南2013ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnitICUPain,Agitation,andDelirium(IPAD)指南出臺—臨床參考美國成人ICU疼痛、躁動和譫妄臨床實踐與指2燒傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床意義解除患者的焦慮，恐慌；減輕生理應激反應；解除疼痛；使機械通氣容易進行；順利完成床邊護理、診斷與治療；恢復患者晝夜生理節(jié)律；…....。減少并發(fā)癥及死亡率減少ICU入住日及住院日減少醫(yī)療費用燒傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床意義解除患者的焦慮，恐慌；減少并發(fā)癥及301燒傷疼痛定義02燒傷疼痛的分類03燒傷疼痛的評估04管理團隊的組成05燒傷疼痛管理與治療06并發(fā)癥的預防和處理CONTENTS目錄01燒傷疼痛定義02燒傷疼痛的分類03燒傷疼痛的評估04管理4燒傷疼痛的定義Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.燒傷疼痛是指因燒傷造成皮膚、黏膜甚至深部組織結構破壞與完整性受損，導致皮膚神經末梢受損、暴露或受刺激等，以及在燒傷病程中多種診療操作給患者帶來的各種不愉快感覺與體驗燒傷疼痛的定義Clickheretoaddyour5123456燒傷急性疼痛(acutepainafterburn)燒傷操作性疼痛(operationpaininburns)燒傷暴發(fā)性疼痛(breakthroughpaininburns燒傷背景性疼痛（又稱靜息痛)燒傷術后疼痛(postoperationpaininburns其他：包括瘙癢、憂郁、焦郁等燒傷疼痛的分類123456燒傷急性疼痛燒傷操作性疼痛燒傷暴發(fā)性疼痛(bre6皮膚完整性破壞局部或全身炎癥反應繼發(fā)性創(chuàng)面腫脹、壓迫局部缺血、缺氧及酸中毒創(chuàng)面受理化、生物因素影響燒傷急性疼痛燒傷急性疼痛是指自燒傷即刻至傷后2～3d內出現(xiàn)的急性劇烈疼痛。主要與以下幾方面因素有關皮膚完整性破壞局部或全身炎癥反應繼發(fā)性創(chuàng)面腫脹、壓迫局部缺血7燒傷背景性疼痛

燒傷背景性疼痛指在燒傷創(chuàng)面愈合過程中，或在創(chuàng)面愈合后瘢痕增生、攣縮過程中，燒傷患者在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的不愉快感覺或主觀感受。燒傷背景性疼痛往往在休息時及夜間表現(xiàn)更為突出，從而易影響患者的情緒與睡眠。按背景性疼痛的性質與發(fā)生時期不同，可將其分為創(chuàng)面修復期背景性疼痛與創(chuàng)面愈合后瘢痕增生及攣縮期背景性疼痛燒傷背景性疼痛燒傷背景性疼痛指在燒傷創(chuàng)面愈合過8疼痛評估的方法：數字評分法(numericalratingscale，NRS）面部表情疼痛評分法行為疼痛評分表（BPS）重癥疼痛觀察工具（CPOT）疼痛評估包括對疼痛強度、性狀、部位、持續(xù)時間、變化規(guī)律等的評估，其中最難評估的是疼痛強度與性狀。疼痛性狀主要依賴于患者的主觀描述，疼痛評估研究最多的是疼痛強度評估燒傷疼痛的評估疼痛評估的方法：疼痛評估包括對疼痛強度、性狀、部位、持續(xù)時間9數字評分法（NRS）

NRS使用10cm長的疼痛量尺，告訴患者“0”代表無痛，“10”代表最痛，讓患者自己在數值0～10之間選用相符合的數字代表當時的疼痛評分。其中，分值為1～4分定義為輕度疼痛，5～6分定義為中度疼痛，7～9分定義為重度疼痛，分值為10分時定義為極度疼痛數字評分法（NRS）NRS使用10cm長的疼痛量尺10面部表情疼痛評分法面部表情疼痛評分與數字評分結合進行疼痛評分面部表情疼痛評分法面部表情疼痛評分與數字評分結合進行疼痛評分11疼痛行為學量表BehavioralPainScale(BPS)2022/12/14總分3-12分，分值越高疼痛越嚴重，＜5分疼痛可耐受疼痛行為學量表BehavioralPainScale12危重患者疼痛觀察工具（CPOT）危重患者疼痛觀察工具Critical-CarePainObservationTool(CPOT)面部表情、肢體動作、肌肉張力、與機械通氣之間協(xié)調性：針對病人不能表達時如何及時發(fā)現(xiàn)病人狀況，告訴我們，當病人出現(xiàn)這些情況的同時（呼吸機不同步，姿勢、表情反常），不僅想到鎮(zhèn)靜藥，應該首先想到做鎮(zhèn)痛處理CPOT＞2，則認為存在疼痛2022/12/14危重患者疼痛觀察工具（CPOT）危重患者疼痛觀察工具面部表情13躁動與鎮(zhèn)靜（AgitationandSeda）躁動與鎮(zhèn)靜（AgitationandSeda）14重癥患者鎮(zhèn)靜的意義與原則

由于躁動和焦慮在ICU常見并可導致嚴重后果，因此ICU患者鎮(zhèn)靜顯得尤為重要。

鎮(zhèn)靜實施前應消除可能導致患者躁動的原因，如疾病本身，譫妄，低氧血癥，低血糖或者酒精等藥物戒斷癥狀等。指南指出保持患者輕度（淺）鎮(zhèn)靜水平與臨床結局改善有關（如：縮短機械通氣時間，縮短ICU住院天數[LOS]）(B）MaintaininglightlevelsofsedationinadultICUpatientsisassociatedwithimprovedclinicaloutcomes(e.g.,shorterdurationofmechanicalventilationandashorterICUlengthofstay[LOS])(B).保持輕度（淺）鎮(zhèn)靜水平可能增加患者生理應激反應，但同時并不增加心肌缺血的發(fā)生率（B）Maintaininglightlevelsofsedationincreasesthephysiologicstressresponse,butisnotassociatedwithanincreasedincidenceofmyocardialischemia(B).危重患者維持輕度鎮(zhèn)靜的受益大于風險。重癥患者鎮(zhèn)靜的意義與原則由于躁動和焦慮在ICU常見并15指南推薦患者鎮(zhèn)靜用藥應該滴定式鎮(zhèn)靜方式以維持輕度鎮(zhèn)靜水平，而不是深度鎮(zhèn)靜水平，除非存在臨床反指征（+1B）WerecommendthatsedativemedicationsbetitratedtomaintainalightratherthanadeeplevelofsedationinadultICUpatients,unlessclinicallycontraindicated(+1B).

鎮(zhèn)靜深度與臨床結局

指南推薦患者鎮(zhèn)靜用藥應該滴定式鎮(zhèn)靜方式以維持輕度鎮(zhèn)靜水平，而16Agitation是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動。引起焦慮的原因均可以導致躁動。另外，某些藥物的不良反應、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應、機械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經鼻或經口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。Agitation是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一17

分值

描述

定義

7危險躁動拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉掙扎

6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管

5躁動焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜

4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令

3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡

2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動

1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘鎮(zhèn)靜-躁動評分Sedation-Agitationscale,SAS分值描述定義18+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮

身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應

RASS鎮(zhèn)靜程度評估表

(RichmondAgitation-SedationScale)

+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈19譫妄DELIRIUM譫妄DELIRIUM20譫妄內涵譫妄的主要特點是：

1、意識水平的紊亂（如，對環(huán)境意識清晰度的降低），注意力的集中、維持和轉移的能力下降。2、認知功能的改變（如，記憶功能障礙、神志不清、語言障礙），或知覺受損的進展（如，幻覺、妄想）。譫妄內涵譫妄的主要特點是：21非藥物治療

非藥物性治療主要包括冷療、換藥技術、現(xiàn)代敷料、音樂及模擬視頻治療、按摩及其他治療、疼痛知識的宣講及心理治療等6個方面一旦患者有鎮(zhèn)痛需求，或疼痛評分在3分以上時，均應積極實施有效的疼痛控制方案，以減輕、控制患者的疼痛。在管理過程中應監(jiān)測疼痛控制效果，必要時增加用藥劑量或聯(lián)合用藥，或改用、聯(lián)合其他疼痛控制措施，以達到最佳的疼痛控制效果。燒傷疼痛包括非藥物治療和藥物治療燒傷患者疼痛的管理與治療非藥物治療一旦患者有鎮(zhèn)痛需求，或疼痛評分在3分以上時，均應積22鎮(zhèn)痛藥物治療怎樣做？指南這樣說指南建議在實施其他介入的或可能導致疼痛的操作時，應預先使用鎮(zhèn)痛藥或非藥物干預，以減輕疼痛（+2C）WesuggestthatforothertypesofinvasiveandpotentiallypainfulproceduresinadultICUpatients,pre‐emptiveanalgesictherapyand/ornonpharmacologicinterventionsmayalsobeadministeredtoalleviatepain(+2C).指南推薦靜脈應用阿片類藥物作為一線首選用藥治療非神經病理性疼痛（+1C）。

WerecommendthatIVopioidsbeconsideredasthefirst‐linedrugclassofchoicetotreatnonneuropathicpainincriticallyillpatients(+1C).指南建議所有行機械通氣的ICU患者應采用鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜方法（+2B)。

Wesuggestthatanalgesia‐firstsedationbeusedinadultICUpatientswhoaremechanicallyventilated(+2B)2022/12/1412鎮(zhèn)痛藥物治療怎樣做？指南這樣說指南建議在實施其他介入的或可能23燒傷疼痛的藥物選擇-鎮(zhèn)痛藥

鎮(zhèn)痛藥物按其作用部位可分為中樞神經與外周神經兩大類。藥理學特點分為阿片類、非甾體消炎藥（NSAID)類、輔助類及其他類型共4類。阿片類藥物通過作用于中樞與外周神經的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，效果確切，常用于中重度疼痛的治療。其代表性藥物有嗎啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼及地佐辛等。NSAID類在臨床上應用最廣泛，主要用于輕中度疼痛的治療。該類藥物主要通過抑制環(huán)氧合酶(cycloxygenase，COX)活性，減少前列腺素等致痛致炎因子的合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎等作用。燒傷疼痛的藥物選擇-鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥物按其作用部位可24

曲馬多可與阿片受體結合，但親和力很弱，鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)代表藥物如對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛燒傷疼痛的藥物選擇-鎮(zhèn)痛藥曲馬多可與阿片受體結合，但親和力很弱，鎮(zhèn)痛強度約為嗎25嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學穩(wěn)定的患者用法持續(xù)給藥負荷量0.03－0.2mg/kg維持量1－3mg/h間斷用藥1－2h重復燒傷疼痛的藥物選擇-鎮(zhèn)痛藥嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學穩(wěn)定的患者用法26簡要說明書鎮(zhèn)痛強度高，持續(xù)時間久，有效減少嚴重創(chuàng)傷患者因原發(fā)疾病造成的疼痛和各類并發(fā)癥2、安全舒適用藥安全范圍廣，不良反應少，患者安靜舒適，滿意度高3、抑制應激有效抑制患者應對ICU日常操作的應激反應，提高患者配合度。與鎮(zhèn)靜、催眠藥物等聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，可顯著降低鎮(zhèn)靜、催眠藥物的用量?！就ㄓ妹胯蹤此崾娣姨嶙⑸湟骸境煞荨勘酒分饕煞轂殍蹤此崾娣姨帷据o料】枸櫞酸、氯化鈉、注射用水【性狀】本品為無色的澄明液體【適應癥】用于氣管內插管，使用人工呼吸的全身麻醉【包裝】玻璃安瓿1ml：50μg10支/盒

2ml：100μg10支/盒

5ml：250μg5支/盒【貯藏】遮光密閉，于室溫下保存?！居行凇?4

個月2、安全舒適1、強效持久3、抑制應激4、協(xié)同鎮(zhèn)靜產品特點2022/12/14燒傷疼痛的藥物選擇-鎮(zhèn)痛藥簡要說明書鎮(zhèn)痛強度高，持續(xù)時間久，有效減少嚴重創(chuàng)傷患者因原發(fā)27藥代動力學嗎啡芬太尼舒芬太尼血漿蛋白結合率（%）308493a1-酸性蛋白結合率（%）-4484辛醇/水比率（%）1.48101750分布容積（L/kg）3.2-3.74.12.9清除率（ml/kg/min）14.713.312.7排泄半衰期（min）120-1802401604h持續(xù)輸注半衰期（min）-26030常用阿片類藥物藥代動力學參數2022/12/14藥代動力學嗎啡芬太尼舒芬太尼血漿蛋白結合率（%）30849328藥效動力學嗎啡芬太尼舒芬太尼作用部位μ，κμμ起效時間（min）-2-31.3-3最大效應時間（min）205-83-5持續(xù)時間（min）3-4h25-3025-50等效劑量100.10.01治療窗(LD50/ED50)70-9027725211常用阿片類藥物藥效動力學參數2022/12/14藥效動力學嗎啡芬太尼舒芬太尼作用部位μ，κμμ起效時間（mi29理想的鎮(zhèn)靜藥無呼吸抑制具有鎮(zhèn)痛作用

鎮(zhèn)靜的同時保持定向力和可喚醒抗焦慮血液動力學平穩(wěn)起效快，可滴定，清除半衰期短無藥物之間的相互作用反復使用無藥物的蓄積給藥方便價格便宜

理想的鎮(zhèn)靜藥應具備以下特點：起效快，劑量-效應可預測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最??；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預測；停藥后能迅速恢復；價格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。燒傷疼痛的藥物選擇-鎮(zhèn)靜藥理想的鎮(zhèn)靜藥無呼吸抑制起效快，可滴定，清除半衰期短理想的鎮(zhèn)30

咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定√催眠√√√遺忘√√√抗焦慮√√√√鎮(zhèn)痛√√鎮(zhèn)靜期間可醒√√燒傷疼痛的藥物選擇-鎮(zhèn)靜藥

咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定√催眠√√√遺31燒傷疼痛的藥物選擇-鎮(zhèn)靜藥咪達唑侖咪達唑侖（10mg/支）注射泵配置咪達唑侖的藥液配制：50ml的溶液：生理鹽水（ml）+咪達唑侖5支，藥液的濃度為1mg/ml。泵注的劑量0.050.15mg/Kg/hr（2.57.5mg/hr），滿足泵注的速度

1ml/hr=1mg/hr。咪達唑侖25ml微泵推注q515min，重復直至躁動控制，然后以2.5ml/hr的速度開始泵注，每15min以2.5ml/hr的速度調整劑量，直至達到鎮(zhèn)靜的目標。若咪達唑侖持續(xù)泵注≥5天，應至少在脫機撥管前一天用得普利麻替換咪達唑侖。咪達唑侖持續(xù)使用≥5天，每天以2.5ml/hr的速度減量。燒傷疼痛的藥物選擇-鎮(zhèn)靜藥咪達唑侖咪達唑侖（10mg/支）32丙泊酚

丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，容易控制。丙泊酚亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用。丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的患者。

丙泊酚經中心靜脈給藥初始速度0.5mg/kg.h

據臨床反應5－10分鐘增加0.5mg/kg，維持于0.5－3.0mg/kg.h燒傷疼痛的藥物選擇-鎮(zhèn)靜藥丙泊酚丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效33燒傷疼痛的藥物選擇-鎮(zhèn)靜藥右美托咪定（dexmedetomidine

艾貝寧）目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨應用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用價格昂貴，未進醫(yī)保燒傷疼痛的藥物選擇-鎮(zhèn)靜藥右美托咪定（dexmedetomi34常用鎮(zhèn)靜藥-右美托咪定

激動腦橋和延髓的α2受體，抑制NE的釋放有效降低機體的應激反應，而無呼吸抑制高選擇性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可喚醒

作用在藍斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠

(NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無呼吸抑制抗交感鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛激動中樞藍斑α2受體，產生鎮(zhèn)靜作用激動脊髓及脊髓、外周的α2受體的亞型而產生鎮(zhèn)痛作用常用鎮(zhèn)靜藥-右美托咪定激動腦橋和延髓的α2受體，抑制NE的35持續(xù)靜脈給藥，使用時需要個體化用藥，逐步滴定以達到臨床的要求負荷劑量：0.5-1.0g/kg，10min輸注完成維持劑量：0.2-0.7g/kg/hr

起效時間：5-10min右美托咪定規(guī)格：200微克/2ml常用鎮(zhèn)靜藥-右美托咪定持續(xù)靜脈給藥，使用時需要個體化用藥，逐步滴定以達到臨床的要求362013版美國PAD指南推薦用藥流程舒芬太尼（1ml:50μg）1支加生理鹽水至50ml（濃度為1μg/ml）首劑緩慢推注0.2μg/kg,觀察患者反應，持續(xù)靜脈輸注0.1μg/(kg·h)每10min進行一次鎮(zhèn)痛評分（BehavioralPainScal,BPS評分方法或Critical-CarePainObservationTool,CPOT重癥監(jiān)護疼痛觀察工具）當CPOT≤2或BPS≤4時，進行SAS評分若CPOT>2或BPS>4時以0.05μg/(kg·h)的速率增加舒芬的用量創(chuàng)傷性（手術、燒傷、骨科等）ICU機械通氣患者2022/12/142013版美國PAD指南推薦用藥流程舒芬太尼（1ml:50μ372013版美國PAD指南推薦用藥流程當CPOT≤2或BPS≤4時，進行SAS評分SAS評分≥5分靜注丙泊酚1mg，并以0.5mg/(kg·h)的速率維持3<SAS<4分，每4小時評估一次若SAS<2分，則減少丙泊酚的泵入量脫機前，逐漸降低舒芬的用量至0.1μg/(kg·h)，脫機后繼續(xù)維持不小于1h2022/12/14272013版美國PAD指南推薦用藥流程當CPOT≤2或BPS≤38鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離目的防止和避免鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥戒斷現(xiàn)象的發(fā)生方法鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥：每日按10%~25%劑量遞減以前指南推薦大劑量或大約超過7天持續(xù)應用阿片類鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類藥物以及丙泊酚治療后，應考慮撤藥后戒斷癥狀發(fā)生的可能性，應該系統(tǒng)地逐漸減少給藥劑量以防止發(fā)生戒斷癥狀（B級）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離目的防止和避免鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥戒斷現(xiàn)39小結重視燒傷患者的疼痛、躁動與譫妄鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評分是規(guī)范化治療的基礎做到燒傷患者個體化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理重視各系統(tǒng)并發(fā)癥的預防與治療小結重視燒傷患者的疼痛、躁動與譫妄40Thanksforyourattention!2013.12.6.Thanksforyourattention!201341燒傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略燒傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略42指南出臺—臨床參考美國成人ICU疼痛、躁動和譫妄臨床實踐與指南2013ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnitICUPain,Agitation,andDelirium(IPAD)指南出臺—臨床參考美國成人ICU疼痛、躁動和譫妄臨床實踐與指43燒傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床意義解除患者的焦慮，恐慌；減輕生理應激反應；解除疼痛；使機械通氣容易進行；順利完成床邊護理、診斷與治療；恢復患者晝夜生理節(jié)律；…....。減少并發(fā)癥及死亡率減少ICU入住日及住院日減少醫(yī)療費用燒傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床意義解除患者的焦慮，恐慌；減少并發(fā)癥及4401燒傷疼痛定義02燒傷疼痛的分類03燒傷疼痛的評估04管理團隊的組成05燒傷疼痛管理與治療06并發(fā)癥的預防和處理CONTENTS目錄01燒傷疼痛定義02燒傷疼痛的分類03燒傷疼痛的評估04管理45燒傷疼痛的定義Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.燒傷疼痛是指因燒傷造成皮膚、黏膜甚至深部組織結構破壞與完整性受損，導致皮膚神經末梢受損、暴露或受刺激等，以及在燒傷病程中多種診療操作給患者帶來的各種不愉快感覺與體驗燒傷疼痛的定義Clickheretoaddyour46123456燒傷急性疼痛(acutepainafterburn)燒傷操作性疼痛(operationpaininburns)燒傷暴發(fā)性疼痛(breakthroughpaininburns燒傷背景性疼痛（又稱靜息痛)燒傷術后疼痛(postoperationpaininburns其他：包括瘙癢、憂郁、焦郁等燒傷疼痛的分類123456燒傷急性疼痛燒傷操作性疼痛燒傷暴發(fā)性疼痛(bre47皮膚完整性破壞局部或全身炎癥反應繼發(fā)性創(chuàng)面腫脹、壓迫局部缺血、缺氧及酸中毒創(chuàng)面受理化、生物因素影響燒傷急性疼痛燒傷急性疼痛是指自燒傷即刻至傷后2～3d內出現(xiàn)的急性劇烈疼痛。主要與以下幾方面因素有關皮膚完整性破壞局部或全身炎癥反應繼發(fā)性創(chuàng)面腫脹、壓迫局部缺血48燒傷背景性疼痛

燒傷背景性疼痛指在燒傷創(chuàng)面愈合過程中，或在創(chuàng)面愈合后瘢痕增生、攣縮過程中，燒傷患者在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的不愉快感覺或主觀感受。燒傷背景性疼痛往往在休息時及夜間表現(xiàn)更為突出，從而易影響患者的情緒與睡眠。按背景性疼痛的性質與發(fā)生時期不同，可將其分為創(chuàng)面修復期背景性疼痛與創(chuàng)面愈合后瘢痕增生及攣縮期背景性疼痛燒傷背景性疼痛燒傷背景性疼痛指在燒傷創(chuàng)面愈合過49疼痛評估的方法：數字評分法(numericalratingscale，NRS）面部表情疼痛評分法行為疼痛評分表（BPS）重癥疼痛觀察工具（CPOT）疼痛評估包括對疼痛強度、性狀、部位、持續(xù)時間、變化規(guī)律等的評估，其中最難評估的是疼痛強度與性狀。疼痛性狀主要依賴于患者的主觀描述，疼痛評估研究最多的是疼痛強度評估燒傷疼痛的評估疼痛評估的方法：疼痛評估包括對疼痛強度、性狀、部位、持續(xù)時間50數字評分法（NRS）

NRS使用10cm長的疼痛量尺，告訴患者“0”代表無痛，“10”代表最痛，讓患者自己在數值0～10之間選用相符合的數字代表當時的疼痛評分。其中，分值為1～4分定義為輕度疼痛，5～6分定義為中度疼痛，7～9分定義為重度疼痛，分值為10分時定義為極度疼痛數字評分法（NRS）NRS使用10cm長的疼痛量尺51面部表情疼痛評分法面部表情疼痛評分與數字評分結合進行疼痛評分面部表情疼痛評分法面部表情疼痛評分與數字評分結合進行疼痛評分52疼痛行為學量表BehavioralPainScale(BPS)2022/12/14總分3-12分，分值越高疼痛越嚴重，＜5分疼痛可耐受疼痛行為學量表BehavioralPainScale53危重患者疼痛觀察工具（CPOT）危重患者疼痛觀察工具Critical-CarePainObservationTool(CPOT)面部表情、肢體動作、肌肉張力、與機械通氣之間協(xié)調性：針對病人不能表達時如何及時發(fā)現(xiàn)病人狀況，告訴我們，當病人出現(xiàn)這些情況的同時（呼吸機不同步，姿勢、表情反常），不僅想到鎮(zhèn)靜藥，應該首先想到做鎮(zhèn)痛處理CPOT＞2，則認為存在疼痛2022/12/14危重患者疼痛觀察工具（CPOT）危重患者疼痛觀察工具面部表情54躁動與鎮(zhèn)靜（AgitationandSeda）躁動與鎮(zhèn)靜（AgitationandSeda）55重癥患者鎮(zhèn)靜的意義與原則

由于躁動和焦慮在ICU常見并可導致嚴重后果，因此ICU患者鎮(zhèn)靜顯得尤為重要。

鎮(zhèn)靜實施前應消除可能導致患者躁動的原因，如疾病本身，譫妄，低氧血癥，低血糖或者酒精等藥物戒斷癥狀等。指南指出保持患者輕度（淺）鎮(zhèn)靜水平與臨床結局改善有關（如：縮短機械通氣時間，縮短ICU住院天數[LOS]）(B）MaintaininglightlevelsofsedationinadultICUpatientsisassociatedwithimprovedclinicaloutcomes(e.g.,shorterdurationofmechanicalventilationandashorterICUlengthofstay[LOS])(B).保持輕度（淺）鎮(zhèn)靜水平可能增加患者生理應激反應，但同時并不增加心肌缺血的發(fā)生率（B）Maintaininglightlevelsofsedationincreasesthephysiologicstressresponse,butisnotassociatedwithanincreasedincidenceofmyocardialischemia(B).危重患者維持輕度鎮(zhèn)靜的受益大于風險。重癥患者鎮(zhèn)靜的意義與原則由于躁動和焦慮在ICU常見并56指南推薦患者鎮(zhèn)靜用藥應該滴定式鎮(zhèn)靜方式以維持輕度鎮(zhèn)靜水平，而不是深度鎮(zhèn)靜水平，除非存在臨床反指征（+1B）WerecommendthatsedativemedicationsbetitratedtomaintainalightratherthanadeeplevelofsedationinadultICUpatients,unlessclinicallycontraindicated(+1B).

鎮(zhèn)靜深度與臨床結局

指南推薦患者鎮(zhèn)靜用藥應該滴定式鎮(zhèn)靜方式以維持輕度鎮(zhèn)靜水平，而57Agitation是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動。引起焦慮的原因均可以導致躁動。另外，某些藥物的不良反應、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應、機械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經鼻或經口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。Agitation是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一58

分值

描述

定義

7危險躁動拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉掙扎

6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管

5躁動焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜

4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令

3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡

2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動

1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘鎮(zhèn)靜-躁動評分Sedation-Agitationscale,SAS分值描述定義59+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮

身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應

RASS鎮(zhèn)靜程度評估表

(RichmondAgitation-SedationScale)

+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈60譫妄DELIRIUM譫妄DELIRIUM61譫妄內涵譫妄的主要特點是：

1、意識水平的紊亂（如，對環(huán)境意識清晰度的降低），注意力的集中、維持和轉移的能力下降。2、認知功能的改變（如，記憶功能障礙、神志不清、語言障礙），或知覺受損的進展（如，幻覺、妄想）。譫妄內涵譫妄的主要特點是：62非藥物治療

非藥物性治療主要包括冷療、換藥技術、現(xiàn)代敷料、音樂及模擬視頻治療、按摩及其他治療、疼痛知識的宣講及心理治療等6個方面一旦患者有鎮(zhèn)痛需求，或疼痛評分在3分以上時，均應積極實施有效的疼痛控制方案，以減輕、控制患者的疼痛。在管理過程中應監(jiān)測疼痛控制效果，必要時增加用藥劑量或聯(lián)合用藥，或改用、聯(lián)合其他疼痛控制措施，以達到最佳的疼痛控制效果。燒傷疼痛包括非藥物治療和藥物治療燒傷患者疼痛的管理與治療非藥物治療一旦患者有鎮(zhèn)痛需求，或疼痛評分在3分以上時，均應積63鎮(zhèn)痛藥物治療怎樣做？指南這樣說指南建議在實施其他介入的或可能導致疼痛的操作時，應預先使用鎮(zhèn)痛藥或非藥物干預，以減輕疼痛（+2C）WesuggestthatforothertypesofinvasiveandpotentiallypainfulproceduresinadultICUpatients,pre‐emptiveanalgesictherapyand/ornonpharmacologicinterventionsmayalsobeadministeredtoalleviatepain(+2C).指南推薦靜脈應用阿片類藥物作為一線首選用藥治療非神經病理性疼痛（+1C）。

WerecommendthatIVopioidsbeconsideredasthefirst‐linedrugclassofchoicetotreatnonneuropathicpainincriticallyillpatients(+1C).指南建議所有行機械通氣的ICU患者應采用鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜方法（+2B)。

Wesuggestthatanalgesia‐firstsedationbeusedinadultICUpatientswhoaremechanicallyventilated(+2B)2022/12/1412鎮(zhèn)痛藥物治療怎樣做？指南這樣說指南建議在實施其他介入的或可能64燒傷疼痛的藥物選擇-鎮(zhèn)痛藥

鎮(zhèn)痛藥物按其作用部位可分為中樞神經與外周神經兩大類。藥理學特點分為阿片類、非甾體消炎藥（NSAID)類、輔助類及其他類型共4類。阿片類藥物通過作用于中樞與外周神經的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，效果確切，常用于中重度疼痛的治療。其代表性藥物有嗎啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼及地佐辛等。NSAID類在臨床上應用最廣泛，主要用于輕中度疼痛的治療。該類藥物主要通過抑制環(huán)氧合酶(cycloxygenase，COX)活性，減少前列腺素等致痛致炎因子的合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎等作用。燒傷疼痛的藥物選擇-鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥物按其作用部位可65

曲馬多可與阿片受體結合，但親和力很弱，鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)代表藥物如對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛燒傷疼痛的藥物選擇-鎮(zhèn)痛藥曲馬多可與阿片受體結合，但親和力很弱，鎮(zhèn)痛強度約為嗎66嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學穩(wěn)定的患者用法持續(xù)給藥負荷量0.03－0.2mg/kg維持量1－3mg/h間斷用藥1－2h重復燒傷疼痛的藥物選擇-鎮(zhèn)痛藥嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學穩(wěn)定的患者用法67簡要說明書鎮(zhèn)痛強度高，持續(xù)時間久，有效減少嚴重創(chuàng)傷患者因原發(fā)疾病造成的疼痛和各類并發(fā)癥2、安全舒適用藥安全范圍廣，不良反應少，患者安靜舒適，滿意度高3、抑制應激有效抑制患者應對ICU日常操作的應激反應，提高患者配合度。與鎮(zhèn)靜、催眠藥物等聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，可顯著降低鎮(zhèn)靜、催眠藥物的用量?！就ㄓ妹胯蹤此崾娣姨嶙⑸湟骸境煞荨勘酒分饕煞轂殍蹤此崾娣姨帷据o料】枸櫞酸、氯化鈉、注射用水【性狀】本品為無色的澄明液體【適應癥】用于氣管內插管，使用人工呼吸的全身麻醉【包裝】玻璃安瓿1ml：50μg10支/盒

2ml：100μg10支/盒

5ml：250μg5支/盒【貯藏】遮光密閉，于室溫下保存?！居行凇?4

個月2、安全舒適1、強效持久3、抑制應激4、協(xié)同鎮(zhèn)靜產品特點2022/12/14燒傷疼痛的藥物選擇-鎮(zhèn)痛藥簡要說明書鎮(zhèn)痛強度高，持續(xù)時間久，有效減少嚴重創(chuàng)傷患者因原發(fā)68藥代動力學嗎啡芬太尼舒芬太尼血漿蛋白結合率（%）308493a1-酸性蛋白結合率（%）-4484辛醇/水比率（%）1.48101750分布容積（L/kg）3.2-3.74.12.9清除率（ml/kg/min）14.713.312.7排泄半衰期（min）120-1802401604h持續(xù)輸注半衰期（min）-26030常用阿片類藥物藥代動力學參數2022/12/14藥代動力學嗎啡芬太尼舒芬太尼血漿蛋白結合率（%）30849369藥效動力學嗎啡芬太尼舒芬太尼作用部位μ，κμμ起效時間（min）-2-31.3-3最大效應時間（min）205-83-5持續(xù)時間（min）3-4h25-3025-50等效劑量100.10.01治療窗(LD50/ED50)70-9027725211常用阿片類藥物藥效動力學參數2022/12/14藥效動力學嗎啡芬太尼舒芬太尼作用部位μ，κμμ起效時間（mi70理想的鎮(zhèn)靜藥無呼吸抑制具有鎮(zhèn)痛作用

鎮(zhèn)靜的同時保持定向力和可喚醒抗焦慮血液動力學平穩(wěn)起效快，可滴定，清除半衰期短無藥物之間的相互作用反復使用無藥物的蓄積給藥方便價格便宜

理想的鎮(zhèn)靜藥應具備以下特點：起效快，劑量-效應可預測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最小；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預測；停藥后能迅速恢復；價格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。燒傷疼痛的藥物選擇-鎮(zhèn)靜藥理想的鎮(zhèn)靜藥無呼吸抑制起效快，可滴定，清除半衰期短理想的鎮(zhèn)71

咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定√催眠√√√遺忘√√√抗焦慮√√√√鎮(zhèn)痛√√鎮(zhèn)靜期間可醒√√燒傷疼痛的藥物選擇-鎮(zhèn)靜藥

咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定√催眠√√√遺72燒傷疼痛的藥物選擇-鎮(zhèn)靜藥咪達唑侖咪達唑侖（10mg/支）注射泵配置咪達唑侖的藥液配制：50ml的溶液：生理鹽水（ml）+咪達唑侖5支，藥液的濃度為1mg/ml。泵注的劑量0.050.15mg/Kg/hr（2.57.5mg/hr），滿足泵注的速度

1ml/hr=1mg/hr。咪達唑侖25ml微泵推注q515min，重復直至躁動控制，然后以2.5ml/hr的速度開始泵注，每15min以2.5ml/hr的速度調整劑量，直至達到鎮(zhèn)靜的目標。若咪達唑侖持續(xù)泵注≥5天，應至少在脫機撥管前一天用得普利麻替換咪達唑侖。咪達唑侖持續(xù)使用≥5天，每