胸腔積液的診斷與治療詳解演示文稿第一頁(yè)，共六十四頁(yè)。（優(yōu)選）胸腔積液的診斷與治療第二頁(yè)，共六十四頁(yè)。正常胸液的產(chǎn)生量早先由于受有創(chuàng)檢查所致的炎癥，使得胸液的產(chǎn)生高估。利用放射性標(biāo)記技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)所測(cè)得的綿羊胸液產(chǎn)生量為0.01ml/kg×h，據(jù)此推算60kg的人每天流經(jīng)胸膜腔的液體量為

－15ml第三頁(yè)，共六十四頁(yè)。胸液的吸收壁層胸膜的淋巴管通過(guò)微孔（2-10m）直接和胸膜腔相同胸水的吸收是整體吸收，而非擴(kuò)散吸收胸水吸收時(shí)蛋白含量不增加胸水蛋白含量可以顯示胸液的性質(zhì)淋巴管最大的吸收量為基礎(chǔ)值的約30倍－BroaddusVC,etal.Removalofpleuralliquidandproteinbylymphaticsinawakesheep.JApplPhysiol1988;64:384-90第四頁(yè)，共六十四頁(yè)。胸腔積液的診斷

結(jié)合病史、體檢、影像學(xué)和胸水的檢查進(jìn)行確定常見(jiàn)癥狀包括呼吸困難、胸痛（胸膜性胸痛）、牽涉性疼痛

300ml以下時(shí)體檢難以發(fā)現(xiàn)。500ml以上時(shí)容易出現(xiàn)體征

無(wú)癥狀良性石棉性胸水類風(fēng)濕性胸膜炎腎病低蛋白血癥黃甲綜合征肺萎陷尿胸腹膜透析

有癥狀細(xì)菌性胸膜炎狼瘡性胸水心臟創(chuàng)傷后綜合征惡性間皮瘤癌性胸水肺栓塞充血性心衰第五頁(yè)，共六十四頁(yè)。影像學(xué)檢查

單側(cè)積液雙側(cè)積液感染性：結(jié)核、病毒、肺炎結(jié)締組織?。豪钳?、類風(fēng)濕腫瘤：轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、白血病其他：BAPE、肺栓塞、藥物、黃甲綜合征、甲減、尿毒癥、乳糜胸、縮窄性心包炎膈下疾?。?/p>

漏出液：最常見(jiàn)滲出液：最常見(jiàn)為惡性胸水、結(jié)核以及結(jié)締組織病等

第六頁(yè)，共六十四頁(yè)。葉間積液鑒別腫瘤第七頁(yè)，共六十四頁(yè)。纖維肉瘤鑒別大量積液第八頁(yè)，共六十四頁(yè)。胸膜鈣化鑒別肺內(nèi)病變第九頁(yè)，共六十四頁(yè)。B超的價(jià)值定位觀察胸膜腔的病變引導(dǎo)穿刺、活檢第十頁(yè)，共六十四頁(yè)。CT的價(jià)值胸膜病變發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)病變（腫瘤、間質(zhì)病等）引導(dǎo)活檢第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。胸水分析

新近出現(xiàn)的胸水都應(yīng)進(jìn)行胸水檢查有明確基礎(chǔ)疾病提示胸水的性質(zhì)，往往不需要穿刺

高度懷疑漏出液：胸水蛋白和LDH滲出液

細(xì)胞總數(shù)、分類、pH和葡萄糖

淀粉酶

狼瘡細(xì)胞和ANA

TG和膽固醇

細(xì)胞學(xué)檢查

細(xì)菌、真菌和抗酸桿菌ADA第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。診斷困難的胸水

觀察、重復(fù)胸穿、胸膜活檢或胸腔鏡檢查

最常見(jiàn)的原因不明的胸水為早期惡性胸水結(jié)核性胸膜炎（胸水培養(yǎng)、胸膜活檢可以診斷75-80%的結(jié)核患者）：必要時(shí)試用抗結(jié)核治療肺栓塞少見(jiàn)病因：黃甲綜合征、肺萎陷、其他淋巴管疾病第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。胸腔積液性質(zhì)分析

常規(guī)檢查生化病原學(xué)細(xì)胞學(xué)免疫學(xué)檢查第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。胸水表觀特性第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。滲出液和漏出液的鑒別

Light標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水/血清LDH>0.6（3）胸水LDH>200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果滿足上述三項(xiàng)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)可判斷為滲出液。敏感性為98%，特異性為74%。改良Light標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水/血清LDH>0.6。敏感性和特異性為97.3/80.3膽固醇標(biāo)準(zhǔn)，敏感性低而特異性高建議用于漏出液可能性大的疾病的鑒別第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。紅細(xì)胞細(xì)胞總數(shù)>5000~10000/mm3:血性胸水腫瘤、肺栓塞、結(jié)核胸水Hct(紅細(xì)胞壓積)/血Hct>0.5:血胸創(chuàng)傷胸膜撕裂主動(dòng)脈夾層第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。有核細(xì)胞

總數(shù)滲出液的細(xì)胞數(shù)常常超過(guò)1000/mm3>10000/mm3常見(jiàn)于復(fù)雜的肺炎旁胸水、膈下膿腫、腹腔臟器的膿腫。在肺栓塞、惡性胸水、結(jié)核、SLE、和心臟創(chuàng)傷后綜合征少見(jiàn)。>50000/mm3常見(jiàn)于復(fù)雜的肺炎旁胸水、膿胸，可見(jiàn)于急性胰腺炎和肺梗死。穿刺液為膿性時(shí)，細(xì)胞數(shù)可以低至數(shù)百

第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。有核細(xì)胞分類

一般規(guī)律急性胸膜炎都是中性粒細(xì)胞首先進(jìn)入胸膜腔急性胸膜炎癥終止后48-72小時(shí)單核細(xì)胞進(jìn)入到胸膜腔中，成為最主要的細(xì)胞超過(guò)2周后，以淋巴細(xì)胞為主

急性細(xì)菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎均以中性粒細(xì)胞為主。隱匿起病者（如惡性胸水和結(jié)核）均以淋巴細(xì)胞為主。漏出液以單核細(xì)胞為主。出現(xiàn)中性粒細(xì)胞為主的情況，應(yīng)考慮其他診斷。

第十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。淋巴細(xì)胞超過(guò)80%

第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)。胸水嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（PEE）

嗜酸性粒細(xì)胞超過(guò)10%

第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。pH低pH:pH<7.30第二十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。低pH胸水的臨床意義肺炎旁胸水：復(fù)雜肺炎旁胸水胸水pH值遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于單純性肺炎旁胸水。結(jié)合臨床情況進(jìn)行判斷惡性胸水：胸水pH值低者胸膜固定術(shù)的成功率低，生存期短。pH低于7.28預(yù)測(cè)胸膜固定術(shù)失敗的敏感性和特異性分別為56%和78%。pH<7.28和pH>7.28在3個(gè)月的生存率分別為39%和62%。最低的pH液患者有65%的可能胸膜固定成功，生存時(shí)間可以超過(guò)3個(gè)月

第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。葡萄糖

胸水低糖：胸水葡萄糖小于60mg/dl或胸水/血葡萄糖小于0.5。胸水葡萄糖為0的情況幾乎僅見(jiàn)于膿胸和類風(fēng)濕

第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。淀粉酶

淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超過(guò)血清的上限或胸水/血清淀粉酶>1.0

主要見(jiàn)于胰腺炎、食管破裂、惡性胸水少見(jiàn)的情況包括肺炎、異位妊娠破裂、腎積水和肝硬化

唾液淀粉酶升高，應(yīng)高度懷疑肺腺癌的診斷；還可見(jiàn)于卵巢腺癌

第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。甘油三酯和膽固醇

甘油三酯濃度超過(guò)110mg/dl考慮乳糜胸甘油三酯小于50mg/dl基本不考慮乳糜胸介于兩者之間時(shí)需要進(jìn)行脂蛋白電泳確定是否存在乳糜微粒乳糜胸臨床上常表現(xiàn)為急性出現(xiàn)的大量胸水伴縱隔移位

膽固醇水平超過(guò)200mg/dl時(shí)可以呈現(xiàn)乳狀不能確定可進(jìn)行脂蛋白電泳膽固醇胸水常常為慢性，伴有肺萎陷，且縱隔不移位。第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。免疫學(xué)檢查

SLE患者胸水ANA（抗核抗體）大于1：160或胸水/血清ANA之比大于1.0可考慮SLE所致胸水的診斷。發(fā)現(xiàn)LE細(xì)胞則具有確診價(jià)值。RF(類風(fēng)濕因子)對(duì)RA(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)胸水的價(jià)值有限第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。細(xì)胞學(xué)

惡性腫瘤發(fā)生胸水，其中的細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率為40-90%。擬惡性胸水：部分患者因?yàn)樽枞苑尾粡垺⒎嗡ㄈ椭委熞蛩兀ǚ呕煟┏霈F(xiàn)胸水。

第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。ADA（腺苷脫氨酶）ADA增高主要見(jiàn)于結(jié)核、類風(fēng)濕和膿胸ADA2多見(jiàn)于結(jié)核（占ADA活性的80%）而ADA1多見(jiàn)于膿胸（占ADA活性的70%）ADA不高對(duì)于結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。胸水分析可以直接確診的疾病

第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)。惡性胸水最常見(jiàn)的惡性胸水為肺癌，其次為乳腺癌胸膜惡性病變可以沒(méi)有胸水存在，如惡性間皮瘤早期，以及部分轉(zhuǎn)移瘤。

發(fā)生機(jī)制：腫瘤所致的血管通透性增加以及伴隨的炎癥反應(yīng)瘤栓到達(dá)臟層胸膜表面，種植到壁層胸膜（多見(jiàn)）直接侵犯胸膜擬惡性胸水：肺栓塞、肺炎、縱隔淋巴管堵塞第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難咳嗽咳嗽顯著者對(duì)治療性胸穿耐受差，易發(fā)生氣胸。胸痛：早期出現(xiàn)常見(jiàn)于間皮瘤，非胸膜性胸痛，隨時(shí)間進(jìn)展加重。癌導(dǎo)致胸痛常常提示累及胸壁。

第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。影像學(xué)表現(xiàn)縱隔向健側(cè)移動(dòng)：常常需要立即胸穿，并且對(duì)胸膜固定術(shù)反應(yīng)良好?？v隔不移位或向同側(cè)移位：同側(cè)的大氣管阻塞或其他遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移；惡性腫瘤或淋巴結(jié)使縱隔固定；惡性間皮瘤；腫瘤巨大和大量胸水相似。

第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。診斷胸水細(xì)胞以淋巴細(xì)胞或其他單核細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞少見(jiàn)，但是不能除外腫瘤。幾乎所有的腫瘤均為滲出液漏出液見(jiàn)于淋巴瘤或腫瘤阻塞大氣道引起肺萎陷。1/3的患者pH<7.30，糖<60mg/dl，其原因?yàn)槟[瘤負(fù)荷增加。

第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。處理大約2/3的患者需要胸膜固定大量的生長(zhǎng)迅速的胸水應(yīng)行胸膜固定。早期進(jìn)行有助于防止出現(xiàn)肺萎陷。縱隔不移位的大量胸水，強(qiáng)烈建議進(jìn)行增強(qiáng)CT和超聲檢查。CT檢查有助于選擇纖支鏡、胸腔鏡或是經(jīng)胸壁活檢。少量胸水并且患者耐受良好著可觀察，一旦生長(zhǎng)加速應(yīng)行胸膜固定。肺臟一旦萎陷，則胸膜固定很難成功。第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。

少量胸水

細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性

細(xì)胞學(xué)陰性

原發(fā)灶明確

原發(fā)灶不明

化療？

胸腔鏡+滑石粉吹入

觀察

胸水進(jìn)展則行胸膜固定術(shù)

重復(fù)胸穿+活檢

胸腔鏡

陰性，觀察

滑石粉吹入

少量胸水的處理

第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。大量胸水，縱隔向健側(cè)移位

細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性

診斷和治療性胸穿

細(xì)胞學(xué)陰性

原發(fā)灶明確

化療？

胸膜固定

原發(fā)灶不明

胸腔鏡

化療

滑石粉吹入

重復(fù)胸穿+活檢

胸腔鏡+滑石粉吹入

大量胸水（縱隔向健側(cè)移位）的處理

第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。

大量胸水，縱隔不移位

胸穿+超聲

成功

細(xì)胞陽(yáng)性：化療？

細(xì)胞陰性

增強(qiáng)CT

纖支鏡

胸腔鏡

經(jīng)胸活檢

陰性則活檢

陰性則纖支鏡

陰性則纖支鏡

不成功

增強(qiáng)CT

纖支鏡

經(jīng)胸活檢

胸腔鏡

陰性則纖支鏡

陰性則胸腔鏡

開(kāi)胸活檢？

大量胸水（縱隔不移位）的處理

第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。其他治療方法重復(fù)的胸膜固定可適當(dāng)增加滑石粉的劑量胸腔腹腔分流肺萎陷、無(wú)腹水部分胸膜切除術(shù)（可通過(guò)VATS進(jìn)行）放置胸管-持續(xù)引流反復(fù)胸穿第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎多數(shù)發(fā)生于原發(fā)感染后6-12周胸膜下的病灶破裂，引發(fā)胸膜腔內(nèi)的免疫反應(yīng)。其中內(nèi)皮細(xì)胞和間皮細(xì)胞是初始階段的主要細(xì)胞。Th1免疫反應(yīng)在結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病中起重要作用，但是并不能防止以后的結(jié)核活動(dòng)65%未經(jīng)治療的結(jié)核性胸膜炎患者在胸膜炎緩解后5年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核

第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)。

IL-1，IL-6，TNF-α

ADA2

分支桿菌糖脂

趨化因子-α

趨化因子-β

IL-8，NAP2

MIP-1，MCP-1，TNF-α

IL-1，TNF-α

INF-

γ，IL-12

間皮細(xì)胞/內(nèi)皮細(xì)胞

中性粒，淋巴細(xì)胞

單核巨噬細(xì)胞/結(jié)核桿菌

間皮細(xì)胞

活化的淋巴細(xì)胞Th1

ADA1

結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機(jī)制假說(shuō)

第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)平均發(fā)病年齡35歲，男性略多，老年人發(fā)病增加主要癥狀有咳嗽、發(fā)熱、胸痛和呼吸困難。老年人缺乏明確癥狀。HIV陽(yáng)性患者臨床表現(xiàn)差異較大。從出現(xiàn)癥狀到明確診斷的時(shí)間較長(zhǎng)。癥狀一般更為明顯，衰弱等。肝脾和淋巴結(jié)腫大。第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。影像學(xué)檢查多數(shù)為小到中等量的單側(cè)積液。14-29%為大量積液，多見(jiàn)于原發(fā)性結(jié)核HIV陽(yáng)性者大量積液更常見(jiàn)。<10%的患者為雙側(cè)積液，HIV陽(yáng)性者雙側(cè)積液多見(jiàn)。

第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。病原學(xué)檢查胸水中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌胸水結(jié)核培養(yǎng)的陽(yáng)性率為23-86%；穿刺活檢培養(yǎng)的陽(yáng)性率為39-71%；放射性培養(yǎng)系統(tǒng)（BACTEC）使診斷時(shí)間縮短2-3周。PCR檢查的敏感性和特異性分別為61-94%和78-100%。HIV患者胸水發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的陽(yáng)性率較高，而活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死的則較少第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。病理胸膜活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死：陽(yáng)性率為51-87.8%反應(yīng)廣泛，增加胸膜活檢標(biāo)本數(shù)并不增加陽(yáng)性率檢查方法結(jié)合起來(lái)的陽(yáng)性率：82-98%。第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查PPD試驗(yàn)：PPD（5u）的陽(yáng)性率為70%，大約50%的患者初試試驗(yàn)（1u）陰性，2-6周后重復(fù)呈陽(yáng)性。HIV陽(yáng)性患者PPD皮試陰性率為47%（HIV陰性者為12%）。痰菌：?jiǎn)渭冃啬ぱ渍?，痰菌的?yáng)性率為4-7%合并肺部浸潤(rùn)者為28-50%胸水常規(guī)：以淋巴細(xì)胞為主的滲出液，最開(kāi)始為中性粒細(xì)胞增多嗜酸性粒細(xì)胞增多（>10%）和間皮細(xì)胞增多（>5%）具有排除診斷價(jià)值第四十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。ADAADA升高對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的敏感性和特異性分別為77-100%和81-97%。ADA增加還見(jiàn)于膿胸、惡性淋巴瘤和類風(fēng)濕。HIV陽(yáng)性者ADA仍具有一定的診斷價(jià)值，而且胸水中的淋巴細(xì)胞比例和HIV陰性者差別不大第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。其他檢查IFN-γ、溶菌酶、Ils等的檢測(cè)由于價(jià)值和假陽(yáng)性等問(wèn)題臨床使用很少。第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。

疑似結(jié)核

結(jié)核性胸膜炎

非結(jié)核性胸水

胸水分析

—蛋白、LDH

—pH，糖

—ADA

—細(xì)胞計(jì)數(shù)

—分支桿菌

漏出液

滲出液

分支桿菌

ADA>40IU,L/N>0.75,<35y

陽(yáng)性疑似診斷

>2/3

1/3

胸膜活檢

結(jié)核

干酪樣肉芽腫/結(jié)核菌

無(wú)干酪樣肉芽腫/結(jié)核菌

不是結(jié)核

診斷流程

第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。治療中的一些問(wèn)題常規(guī)化療可采用HRZ2/HR4，在耐藥結(jié)核占一定比例的地區(qū)應(yīng)加用E，臨床療效不理想，應(yīng)延長(zhǎng)使用時(shí)間。HIV陽(yáng)性者可以采用同樣的方案充分地穿刺抽液為合理的治療方法糖皮質(zhì)激素：無(wú)明顯療效—MatchabaPT,etal.Steroidsfortreatingtuberculouspleurisy.TheCochraneLibrary,Issue1.Oxford2001第五十頁(yè)，共六十四頁(yè)。預(yù)后并發(fā)癥：胸膜肥厚、膿胸和胸壁感染。晚期可能發(fā)生NHL、肉瘤等惡性腫瘤，但很少見(jiàn)。經(jīng)過(guò)治療后43-50%的患者胸膜厚度超過(guò)2mm，20%超過(guò)10mm。胸膜肥厚對(duì)肺功能的影響一般不大。第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。結(jié)核性膿胸常見(jiàn)于支氣管胸膜瘺。由于胸水量大和胸膜肥厚，化療效果較差。往往需要切開(kāi)和/或胸膜剝脫。有報(bào)道經(jīng)過(guò)反復(fù)穿刺及24個(gè)月的三聯(lián)治療效果良好者。第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。肺炎旁胸水及膿胸

胸膜腔感染可見(jiàn)于各個(gè)年齡的患者，老人和兒童多見(jiàn)。糖尿病、酗酒、吸毒和有基礎(chǔ)肺病者比例更高一些。大多數(shù)復(fù)雜的肺炎旁胸水和膿胸繼發(fā)于社區(qū)獲得性肺炎。醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的胸膜感染，尤其有陰性桿菌存在時(shí)預(yù)后差。外觀為膿性的胸腔感染死亡率接近20%免疫功能低下者可達(dá)38%。

第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。胸膜感染的病生理

滲出期：胸膜通透性增加。葡萄糖>40mg/dl，pH>7.20。胸水中檢測(cè)不到細(xì)菌。經(jīng)抗生素治療肺炎后可自行吸收。纖維素化膿期：細(xì)菌侵入胸膜腔。纖維素在胸膜腔中大量沉著，形成纖維分隔。葡萄糖水平和pH下降。最后出現(xiàn)膿性胸水。機(jī)化期：成纖維細(xì)胞增生，兩層胸膜表面形成纖維硬殼，胸膜腔中分隔。肺膨脹受限。該期的發(fā)生情況差異較大。約50%的患者在3周后仍然不形成纖維瘢痕。

第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。細(xì)菌學(xué)厭氧菌最常見(jiàn)，接近50%，包括消化鏈球菌、梭狀桿菌、擬桿菌等。陽(yáng)性球菌以鏈球菌和金黃色葡萄球菌多見(jiàn)。陰性桿菌中常見(jiàn)的病原為流感嗜血桿菌、大腸桿菌、假單孢菌屬和克雷伯桿菌等。社區(qū)獲得性肺炎繼發(fā)的原發(fā)性膿胸的病原常見(jiàn)鏈球菌、金黃色葡萄球菌，常常合并厭氧菌。醫(yī)院獲得性膿胸常見(jiàn)腸桿菌、MRSA和腸球菌。糖尿病和酗酒發(fā)生膿胸的病因常常為陰性桿菌。

第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。診斷57%的肺炎出現(xiàn)胸水，只有4%出現(xiàn)明確的胸膜感染需要引流。由于胸膜增厚、分隔，橫隔上移，胸穿前最好B超定位。胸水pH以及革蘭氏染色和培養(yǎng)對(duì)胸水的處理具有重要的指導(dǎo)作用胸水葡萄糖小于35mg/dl或LDH大于1000IU/l時(shí)也應(yīng)考慮引流的可能。膿胸需要和乳糜胸、惡性胸膜腫瘤、肺栓塞和癥狀不典型的食管破裂進(jìn)行鑒別。

第五十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。治療-抗生素社區(qū)獲得性感染：二代頭孢菌素或半合成廣譜青霉素+酶抑制劑可加用抗厭氧菌藥物（甲硝唑）醫(yī)院內(nèi)獲得性膿胸：抗假單孢菌的半合成青霉素、三代頭孢菌素或碳青霉烯類，覆蓋厭氧菌存在MRSA感染時(shí)加用萬(wàn)古霉素根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床療效觀察調(diào)整抗生素的使用不推薦使用氨基糖甙抗生素的療程一般需要2周甚至更長(zhǎng)的時(shí)間第五十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。治療-其他引流充分的營(yíng)養(yǎng)支持纖溶治療外科治療：纖維膿性晚期或機(jī)化性膿胸常常需要手術(shù)治療以充分引流，并使肺復(fù)張

第五十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。纖溶治療50余年的歷史常用藥物為溶栓藥物，如SK(鏈激酶)、UK（尿激酶）、rtPA（重組組織型纖溶酶原激活劑）等。打斷纖維間隔和胸膜表面的纖維帶，使引流容易進(jìn)行，并使肺臟恢復(fù)膨脹。80%的患者避免了外科手術(shù)。第五十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。纖溶治療SK250000IU+30mlNS（2-4小時(shí)）qd-bid數(shù)天UK100000IUqd3天。副作用：出血、胸痛和發(fā)熱等，少見(jiàn)。第六十頁(yè)，共六十四頁(yè)。纖溶治療的對(duì)照試驗(yàn)作者研究設(shè)計(jì)患者人數(shù)劑量結(jié)果Davies(1997)SKv