腦血管造影(DSA)知情同意書(shū)腦血管造影(DSA)知情同意書(shū)腦血管造影(DSA)知情同意書(shū)腦血管造影(DSA)知情同意書(shū)編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話(huà)：傳真:郵編:******醫(yī)院腦血管造影（DSA）知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的血管可能患有動(dòng)脈硬化，狹窄，閉塞或動(dòng)脈瘤，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。腦血管病患者中一部分存在血管畸形、動(dòng)脈瘤或者其他的血管異常；針對(duì)血管狹窄、閉塞、血管再通、潰瘍形成以及顱內(nèi)和顱外大、小動(dòng)脈夾層的診斷以及血管狹窄示側(cè)枝循環(huán)的分析，血管造影仍是不可取代的；對(duì)于可能需要介入治療的患者血管造影可以評(píng)價(jià)其血管病變程度知道下一步治療。因?yàn)閷?dǎo)管血管造影費(fèi)用高，需要專(zhuān)門(mén)的導(dǎo)管技術(shù)，而且具有%～3%的栓塞性卒中的危險(xiǎn)，所以一般對(duì)出血或梗死病人的病因評(píng)價(jià)只做一次。對(duì)于栓塞的診斷，血管造影在發(fā)作后幾小時(shí)內(nèi)就應(yīng)該進(jìn)行，因?yàn)檠w?？赡芷扑?，從而改變受累血管的影像，從原來(lái)的閉塞變成狹窄或正常的空腔，這些改變當(dāng)然取決于拖延的時(shí)間。當(dāng)懷疑大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄時(shí)，在血管造影之前進(jìn)行中央視網(wǎng)膜動(dòng)脈壓檢測(cè)或者多普勒超聲檢查，有助于靈活選用血管造影的檢測(cè)部位，并且能夠使血管造影集中在認(rèn)為是主要的受累區(qū)域。導(dǎo)管血管造影是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形術(shù)前評(píng)價(jià)的主要方法，尤其是需要考慮導(dǎo)管介入治療時(shí)。動(dòng)脈狹窄可以利用血管成形術(shù)來(lái)進(jìn)行治療。這種方法是通過(guò)導(dǎo)管把一個(gè)血管內(nèi)球囊放在狹窄的位置，然后使氣囊膨脹從而擴(kuò)充血管，血管成形術(shù)最多是用于顱外血管的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。有時(shí)還要再放入金屬絲網(wǎng)模支架使管腔開(kāi)放。血管成形術(shù)也可用于擴(kuò)張由于蛛網(wǎng)膜下腔出血引起痙攣的血管。也可以應(yīng)用血管內(nèi)技術(shù)來(lái)完成異常血管和動(dòng)脈瘤造成的血管閉塞。動(dòng)靜脈畸形和瘺管都可以通過(guò)導(dǎo)入線(xiàn)圈（柔軟的金屬螺線(xiàn)可導(dǎo)致局部的栓塞）使供血血管閉合，而動(dòng)靜脈畸形的病灶可以用一種快速安放的聚合膠來(lái)進(jìn)行閉合。對(duì)于動(dòng)脈瘤如果由于解剖或位置或病人身體狀況等原因無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的話(huà)，也可以通過(guò)導(dǎo)管將線(xiàn)圈（有時(shí)候是氣囊）放入動(dòng)脈瘤來(lái)進(jìn)行治療。對(duì)于無(wú)法控制的鼻出血和術(shù)后的頸部、副鼻竇和顱底區(qū)出血也可以進(jìn)行緊急的動(dòng)脈閉合術(shù)。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下腦血管造影（DSA）可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：過(guò)敏反應(yīng)（包括造影劑和麻醉劑）。嚴(yán)重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、心室停搏等）。感染（包括局部和全身）。急性心肌梗死。急性心衰、休克。顱內(nèi)出血（包括動(dòng)脈或靜脈大出血）及穿刺局部血腫。血栓栓塞（由于頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊或心臟內(nèi)栓子脫落引起腦血管栓塞）。導(dǎo)管斷裂、打結(jié)。血管造影未發(fā)現(xiàn)病變，可能需要擇期再次檢查。手術(shù)引起腹膜后血腫，可能危及生命。穿刺不成功。手術(shù)中血管痙攣。手術(shù)引起動(dòng)脈夾層或血管破裂。放射線(xiàn)可能造成損傷。手術(shù)過(guò)程中形成假動(dòng)脈瘤。部分材料是自費(fèi)的。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要的高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式