腦血管疾病的介入治療新進展腦血管疾病的介入治療新進展1腦血管介入治療(EndovascularTherapy)主要為顱內(nèi)、椎管內(nèi)的血管性病變包括動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺、動脈狹窄、急性腦梗塞以及部分頭頸部腫瘤。治療技術(shù)血管栓塞術(shù)（固體材料栓塞術(shù)、液體材料栓塞術(shù)、可脫性球囊栓塞術(shù)、螺旋圈栓塞術(shù)和可脫性彈簧栓塞術(shù)），血管內(nèi)藥物灌注術(shù)（區(qū)域性溶栓、區(qū)域性化療和區(qū)域性止血）和血管成形術(shù)。腦血管介入治療(EndovascularTherapy)主2發(fā)展史1930年，Brook應(yīng)用肌肉組織填塞頸內(nèi)動脈治療頸內(nèi)動脈海綿竇瘺1950年，Seldingerc創(chuàng)造一種穿刺動脈后插入導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)1970年，法國Djindjan的頸外動脈和脊髓動脈的超選擇性插管技術(shù)應(yīng)用1976年，Kerber發(fā)明的可漏性球囊導(dǎo)管1980年，美國的Tracker微導(dǎo)管、法國的Magic微導(dǎo)管，Mullan實施了第1例PTA90年代，Roubin提出CAS治療顱外頸動脈狹窄發(fā)展史1930年，Brook應(yīng)用肌肉組織填塞頸內(nèi)動脈治療頸內(nèi)3缺血性腦血管病(ICVD)缺血性腦血管病占腦卒中的7590%1997年新發(fā)病例300萬。腦血管病連續(xù)5年為我國第二位死亡原因，其中多數(shù)為ICVD。

腦血管疾病的介入治療新進展課件4缺血性腦血管病(ICVD)病因顱內(nèi)外腦血管動脈粥樣硬化是一個主要的獨立因素。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)75%TIA和60%腦梗塞患者中存在不同程度的顱內(nèi)外腦血管動脈粥樣硬化斑塊和狹窄。頸動脈導(dǎo)致的狹窄約占老年人口的5%，其中13%為重度狹窄。

腦血管疾病的介入治療新進展課件5缺血性腦血管病(ICVD)病因美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所的資料23%的腦梗死歸因于頸動脈病變，并指出其中12%為腔隙性腦梗死。頸內(nèi)動脈狹窄程度是區(qū)分有無中風(fēng)危險和影響預(yù)后的標志之一。

腦血管疾病的介入治療新進展課件6缺血性腦血管病(ICVD)病因國外對一組無癥狀未加治療的頸內(nèi)動脈狹窄患者進行5年以上超聲學(xué)隨訪，發(fā)現(xiàn)中風(fēng)和TIA累計發(fā)生率在狹窄超過75%的患者為60%，狹窄小于75%者僅為12.7%

腦血管疾病的介入治療新進展課件7缺血性腦血管病卒中癥狀美國卒中學(xué)會建議易于識別的卒中癥狀1.突發(fā)面部、上肢或下肢麻木或無力，特別是出現(xiàn)在身體一側(cè)時2.突發(fā)意識模糊、言語或理解困難3.突發(fā)一側(cè)或雙側(cè)視力下降4突然行走困難、眩暈、平衡或協(xié)調(diào)困難5突發(fā)不明原因的劇烈頭痛

缺血性腦血管病卒中癥狀8④拒絕手術(shù)治療或等待手術(shù)治療的病例。100mg/d，80d對不能耐受結(jié)扎術(shù)者，可先行顱內(nèi)外動脈分流術(shù)，待其側(cè)支循環(huán)建立后，再考慮行頸動脈結(jié)扎術(shù)。包括動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺、動脈狹窄、急性腦梗塞以及部分頭頸部腫瘤。三維時間躍遷MRA（3DTOFMRA）能顯示頸部動脈、顱底Willis環(huán)和大動脈及其主干分支。缺血性腦血管病(ICVD)病因1970年，法國Djindjan的頸外動脈和脊髓動脈的超選擇性插管技術(shù)應(yīng)用③動脈瘤破裂出血后，一般情況差，手術(shù)危險性大。方法發(fā)病6小時以內(nèi)，基底動脈48小時以內(nèi)。結(jié)扎分急性結(jié)扎與慢性結(jié)扎兩種，前者是指在短期內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時）完全阻斷動脈，后者是指采用特制的可調(diào)節(jié)的頸動脈夾，如Selverstone夾，在較長時間內(nèi)（數(shù)天至10余天）逐漸將動脈阻斷。無癥狀的頸動脈狹窄>70%，有癥狀雖然狹窄未超過50%但有潰瘍斑塊。手術(shù)時機如為前交通動脈瘤加照湯氏位像；多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療血管造影大腦中動脈瘤頸動脈狹窄與缺血性腦血管病頸動脈狹窄引起的卒中占缺血性卒中15%狹窄>70%的患者年卒中率13%，無癥狀者為12%不同程度狹窄引起的缺血性卒中類型和卒中部位也不相同

④拒絕手術(shù)治療或等待手術(shù)治療的病例。9頸動脈狹窄的診斷超聲檢查經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）只能檢查血流速度與血流方向。雙功經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranialcolorduplexsonography，TCCD）包含了兩維B超的功能，能檢查頸動脈斑塊及其性質(zhì)、狹窄程度。超聲增強劑進行TCCD（ECCD）ECCD替代血管造影頸動脈狹窄的診斷超聲檢查10TCD依據(jù)狹窄段血流速度加快，但狹窄<25%可無變化狹窄遠端血液流速降低側(cè)支循環(huán)的血流變化頻譜圖形異常頸內(nèi)動脈收縮期血液流速峰值（IPSV）MCA狹窄標準收縮期血流峰速度>=140cm/s或收縮期血流峰速度>=120cm/s且平均血流速度>=80cm/s，可伴有雜音或湍流。TCD依據(jù)狹窄段血流速度加快，但狹窄<25%可無變化11DSA動脈造影可顯示頸動脈和椎基底動脈系統(tǒng)的頸部和顱內(nèi)血管DSA是診斷腦血管病的金標準DSA動脈造影可顯示頸動脈和椎基底動脈系統(tǒng)的頸部和顱內(nèi)血管12MRAMRA是無創(chuàng)性血管成像技術(shù)三維時間躍遷MRA（3DTOFMRA）能顯示頸部動脈、顱底Willis環(huán)和大動脈及其主干分支?？蓹z出顱外和顱內(nèi)頸內(nèi)動脈的狹窄和閉塞。MRAMRA是無創(chuàng)性血管成像技術(shù)13CTA原理是用滑環(huán)式CT掃描機進行連續(xù)快速容積掃描，造影劑增強加上計算機三維影像重建技術(shù)顯示血管結(jié)構(gòu)覆蓋表面顯示法（SSD）最大密度投影法（MIP）曲面重建法（CPR）容積顯示法（VR）CTA原理是用滑環(huán)式CT掃描機進行連續(xù)快速容積掃描，造影劑增14頸動脈狹窄的治療手術(shù)治療頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotidendarterectomy，CEA）北美有癥狀頸動脈內(nèi)膜切除試驗（NASCET）和歐洲頸動脈外科試驗（ECST）結(jié)論狹窄7090%患者手術(shù)有益長期預(yù)防頸動脈同側(cè)卒中特別是致殘性卒中相當有效。頸動脈狹窄的治療手術(shù)治療頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid15突發(fā)一側(cè)或雙側(cè)視力下降但對年輕患者雖有偏癱等神經(jīng)功能障礙，CT掃描示有低密度腦梗死，如患者意識比較清醒，認為仍可早期手術(shù)。機械損傷，動脈內(nèi)膜夾層分離、斑塊破裂、球囊或血管破裂、刺激頸動脈竇、心動過緩、低血壓、腦栓塞、血液動力學(xué)異常、造影劑反應(yīng)、穿刺部位血腫缺血性腦血管病(ICVD)病因抗腦水腫治療20%甘露醇125250ml加地米20mg，靜脈注射每68小時1次。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識障礙與精神失常。誘發(fā)心肌梗塞、深靜脈血栓、肺栓塞、傷口出血感染、腦神經(jīng)損傷、切口瘢痕處感覺麻木、瘢痕增生、全身麻醉、肌肉松弛劑和氣管插管流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)三維時間躍遷MRA（3DTOFMRA）能顯示頸部動脈、顱底Willis環(huán)和大動脈及其主干分支。避免頸部切開和全麻多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。②嚴密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及意識的變化；有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。缺血性腦血管病(ICVD)病因腦掃描提示腦血流量低者，應(yīng)延遲手術(shù)。23%的腦梗死歸因于頸動脈病變，并指出其中12%為腔隙性腦梗死。頸動脈超聲、MRA或DSA任何一項檢查提示癥狀相關(guān)的頸動脈狹窄≧50%。1998年全球24個醫(yī)療中心的頸動脈支架治療病例共2408例由動脈瘤本身對鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動脈瘤的體積和部位有關(guān)。超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療頸動脈狹窄的治療手術(shù)治療頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）缺點誘發(fā)心肌梗塞、深靜脈血栓、肺栓塞、傷口出血感染、腦神經(jīng)損傷、切口瘢痕處感覺麻木、瘢痕增生、全身麻醉、肌肉松弛劑和氣管插管突發(fā)一側(cè)或雙側(cè)視力下降頸動脈狹窄的治療手術(shù)治療頸動脈內(nèi)膜切16血管成形術(shù)球囊成形支架置入術(shù)（percutaneoustransluminalangioplastyandstenting，PTAS）優(yōu)點避免頸部切開和全麻住院時間短、費用少、安全、痛苦輕解除狹窄，防止斑塊脫落造成腦栓塞，對于ICVD的預(yù)防作用肯定。血管成形術(shù)球囊成形支架置入術(shù)（percutaneoustr17血管成形術(shù)球囊成形支架置入術(shù)（percutaneoustransluminalangioplastyandstenting，PTAS）支架球囊擴張式Palmaz自膨式Wallstent，適宜頸動脈

血管成形術(shù)球囊成形支架置入術(shù)（percutaneoustr18試驗證明1998年全球24個醫(yī)療中心的頸動脈支架治療病例共2408例術(shù)后30天總的卒中和死亡率是5.8%CAVATAS隨機試驗表明血管成形支架置入術(shù)與CEA卒中和死亡率相近,為10%。試驗證明1998年全球24個醫(yī)療中心的頸動脈支架治療病例共219PTAS臨床適應(yīng)證有癥狀的頸動脈狹窄患者（包括TIA或缺血性卒中），臨床體征與供血區(qū)域相符，年齡40歲以上。頸動脈超聲、MRA或DSA任何一項檢查提示癥狀相關(guān)的頸動脈狹窄≧50%。一側(cè)頸動脈閉塞，另一側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄≧50%，病人有能定側(cè)或不能定側(cè)的TIA發(fā)作。PTAS臨床適應(yīng)證有癥狀的頸動脈狹窄患者（包括TIA或缺血性20PTAS臨床適應(yīng)證無癥狀的頸動脈狹窄>70%，有癥狀雖然狹窄未超過50%但有潰瘍斑塊。PTAS臨床適應(yīng)證21PTAS臨床禁忌證80歲以上高齡者死亡率會增加。慢性頸內(nèi)動脈近端閉塞是一大禁忌。因為血栓常常會蔓延至頸內(nèi)動脈全長。PTAS臨床禁忌證22PTAS術(shù)前準備血、尿常規(guī)，出、凝血時間，凝血三項，肝、腎功能，胸片、心電圖。會陰部備皮。術(shù)前半小時魯米那鈉0.1g肌肉注射；術(shù)前3日尼莫地平20mg，2次/日；有癲癇發(fā)作史者，術(shù)前給抗癲癇藥。術(shù)前禁食。對操作時間長的病人留置導(dǎo)尿管。PTAS術(shù)前準備血、尿常規(guī)，出、凝血時間，凝血三項，肝、腎功23PTAS術(shù)中處理全身肝素化首次劑量按1mg/kg，靜脈注射，每隔2小時減半量給藥；或肝素加生理鹽水中，按2030U/kg.小時,以20004000U/小時從靜脈內(nèi)輸入。造影或治療結(jié)束時,應(yīng)用魚精蛋白靜脈注射中和肝素,每毫升魚精蛋白10mg可中和肝素1000U。PTAS術(shù)中處理全身肝素化首次劑量按1mg/kg，靜脈注射，24PTAS術(shù)中處理腦動脈痙攣的防治微導(dǎo)管拔出困難，病人主訴頭痛。預(yù)防注入每毫升含1mg的罌粟鹼溶液15ml，可共用3090mg。治療注入每毫升含1mg的罌粟鹼溶液2030ml，注入0.02%的硝普鈉溶液051ml，觀察血壓，硝酸甘油滴鼻，吸氧，神經(jīng)安定藥物。PTAS術(shù)中處理腦動脈痙攣的防治微導(dǎo)管拔出困難，病人主訴頭痛25PTAS評價PTAS可作為頸動脈粥樣硬化狹窄的基本治療手段。PTAS可預(yù)防TIA和腦梗塞復(fù)發(fā)。PTAS可替代傳統(tǒng)的內(nèi)膜剝離術(shù)。PTAS評價26血管成形術(shù)并發(fā)癥早期機械損傷，動脈內(nèi)膜夾層分離、斑塊破裂、球囊或血管破裂、刺激頸動脈竇、心動過緩、低血壓、腦栓塞、血液動力學(xué)異常、造影劑反應(yīng)、穿刺部位血腫晚期血管堵塞、再狹窄、支架塌陷、腦出血和“大腦高灌注綜合征”（表現(xiàn)為持續(xù)性頭痛和高血壓、癲癇）血管成形術(shù)并發(fā)癥早期27PTAS術(shù)后處理維持血壓正?；蛏缘陀诨A(chǔ)血壓。抗腦水腫治療20%甘露醇125250ml加地米20mg，靜脈注射每68小時1次。輔助性治療常用尼莫通注射液510mg/小時。術(shù)后抗凝治療24小時內(nèi)肝素1000U/小時，低分子肝素0.2ml，2次/日，半個月1個月。低右500ml，丹參20ml，連用3日。保持病人安定，給予鎮(zhèn)靜劑。術(shù)后繼續(xù)控制性低血壓，防止過度灌注綜合征。PTAS術(shù)后處理維持血壓正常或稍低于基礎(chǔ)血壓。28支架(Stent)+線圈(Coil)有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。②嚴密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及意識的變化；②可脫性球囊栓塞術(shù)，系將帶標記硅膠球囊的MagicBD2LPE（或TE）微導(dǎo)管送入動脈瘤內(nèi)，在示蹤電視監(jiān)視下，先用每毫升含碘180mg的非離子造影劑充盈球囊，經(jīng)血管造影證實滿意閉塞動脈瘤后，抽出造影劑再注入與造影劑等量的永久性栓塞劑——球囊充填劑（HEMA）將動脈瘤永久閉塞。大小按直徑大小分為四類動脈瘤的大小及其解剖位置避免頸部切開和全麻概念經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）只能檢查血流速度與血流方向。有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。預(yù)測不經(jīng)治療腦缺血的預(yù)后。血管內(nèi)栓塞術(shù)手術(shù)方式75%TIA和60%腦梗塞患者中存在不同程度的顱內(nèi)外腦血管動脈粥樣硬化斑塊和狹窄。大腦中動脈瘤手術(shù)方式狹窄段血流速度加快，但狹窄<25%可無變化缺血性腦血管病(ICVD)病因狹窄7090%患者手術(shù)有益23%的腦梗死歸因于頸動脈病變，并指出其中12%為腔隙性腦梗死。（1）造影時機未破裂或病情屬Ⅰ~Ⅱ級，在出血后應(yīng)盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。血管成形術(shù)后治療阿斯匹林（拜阿斯匹林）100mg/天，半年。氯吡格雷術(shù)前250mg/日，連用3天，術(shù)后75mg，1次/天，半年支架(Stent)+線圈(Coil)血管成形術(shù)后治療阿斯匹29PTAS術(shù)前、術(shù)后評價臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查。NIHSS量表進行神經(jīng)功能收損程度評分。腦CT掃描。PTAS術(shù)前、術(shù)后評價30超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療31急性缺血性卒中緊急救治方案五個連續(xù)重要評估步驟證實并圖解腦缺血。預(yù)測不經(jīng)治療腦缺血的預(yù)后。評估缺血組織的生存能力和可能的可逆性。預(yù)測治療結(jié)果。選擇治療（有益還是有風(fēng)險）。急性缺血性卒中緊急救治方案五個連續(xù)重要評估步驟32超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療治療時間窗發(fā)病6小時以內(nèi)，基底動脈48小時以內(nèi)。不是一個固定的時間段，而取決于側(cè)支血流和缺血組織的代謝狀況?？捎霉嘧⒊上窆浪?。SPECT(單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù))a缺血區(qū)，b病灶對側(cè)對應(yīng)區(qū)，c缺血側(cè)整個小腦半球；計算殘余CBF。超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療治療時間窗33超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療殘余CBF缺血區(qū)活性/小腦活性（R/CE）=a/c不對稱指數(shù)=1+（ba）/（a+b）缺血組織的血流指數(shù)>0.55時，即使在癥狀出現(xiàn)6h后開始治療仍可挽救。血流指數(shù)>0.35時，早期治療也仍可挽救。血流指數(shù)<0.35和不對稱指數(shù)>1.5，即使在嚴格的時間窗內(nèi)開始治療，仍有出血的危險。超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療殘余CBF34超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療選擇的器械6F導(dǎo)引管、Y形帶閥接頭、加壓輸液袋、肝素化。Magic3F/1.8F微導(dǎo)管。溶栓結(jié)束，酌情用魚精蛋白中和肝素。超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療35超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療選擇的藥物rtPAalteplase10mg或0.9mg/kg，最大用量40mg；reteplase1U，最大用量8U低分子右旋糖酐500mlVD，1/d，10d溶栓后24h，阿斯匹林，300mg/d，10d；100mg/d，80d超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療選擇的藥物36超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療禁忌癥發(fā)病前3個月有過卒中、嚴重頭外傷、顱內(nèi)出血史SBP>185mmHg，DBP>110mmHg蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀3周內(nèi)發(fā)生過消化道、泌尿道出血卒中癥狀出現(xiàn)時伴有癲癇發(fā)作48h內(nèi)用過抗凝劑或肝素PT>15，PLT<10萬/mm3，血糖<2.7或>22.2mmol/L超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療禁忌癥37超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療DSA腦血管造影TIMI0級完全閉塞，無血流1級阻塞區(qū)域少量造影劑通過，末梢血管不顯影2級末梢血管顯影，血流緩慢3級造影正常，<1/2遠端血管充分灌注4級造影正常，>1/2遠端血管充分灌注超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療DSA腦血管造影TIMI38顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤39MCA狹窄標準收縮期血流峰速度>=140cm/s或收縮期血流峰速度>=120cm/s且平均血流速度>=80cm/s，可伴有雜音或湍流。機械損傷，動脈內(nèi)膜夾層分離、斑塊破裂、球囊或血管破裂、刺激頸動脈竇、心動過緩、低血壓、腦栓塞、血液動力學(xué)異常、造影劑反應(yīng)、穿刺部位血腫缺血組織的血流指數(shù)>0.手術(shù)時機②病情嚴重的Ⅳ、Ⅴ級病例不允許作開顱手術(shù)，或手術(shù)需延遲進行；有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。DSA是診斷腦血管病的金標準④腦血供情況有腦缺血或腦梗死的病例手術(shù)最好推遲。缺血組織的血流指數(shù)>0.⑤有蛛網(wǎng)膜下腔出血時按蛛網(wǎng)膜下腔出血治療進行；因為血栓常常會蔓延至頸內(nèi)動脈全長。三維時間躍遷MRA（3DTOFMRA）能顯示頸部動脈、顱底Willis環(huán)和大動脈及其主干分支。北美有癥狀頸動脈內(nèi)膜切除試驗（NASCET）和歐洲頸動脈外科試驗（ECST）結(jié)論住院時間短、費用少、安全、痛苦輕形態(tài)和大小1級阻塞區(qū)域少量造影劑通過，末梢血管不顯影無癥狀的頸動脈狹窄>70%，有癥狀雖然狹窄未超過50%但有潰瘍斑塊。超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療形態(tài)和大小形態(tài)大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動脈瘤。大小按直徑大小分為四類小動脈瘤小于0.5cm巨大動脈瘤:大于2.5cmMCA狹窄標準收縮期血流峰速度>=140cm/s或收縮期血流40病因1.先天性動脈瘤最為多見，占80%～90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。

2.后天因素與動脈硬化有關(guān)，稱為動脈硬化性動脈瘤；占10%～18%。

３.感染性動脈瘤又稱霉菌性或細菌性動脈瘤，占0.5%～2.0%。

４.外傷性動脈瘤又稱假性動脈瘤，占0.5%左右。

病因1.先天性動脈瘤41臨床表現(xiàn)1.出血癥狀動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識障礙。臨床表現(xiàn)1.出血癥狀42臨床表現(xiàn)2.非出血癥狀由動脈瘤本身對鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動脈瘤的體積和部位有關(guān)。(1)頸內(nèi)—后交通動脈瘤常引起患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴大，眼球外斜，甚至視力下降。(2)前交通動脈瘤常引起丘腦下部功能紊亂，尤見于出血時，有意識障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。(3)大腦中動脈動脈瘤有時引起癲癇、輕偏癱。(4)椎基底動脈瘤可出現(xiàn)肢體不對稱的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。臨床表現(xiàn)2.非出血癥狀43Hunt分級Ⅰ級微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項強直。

Ⅱ級有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)受累癥狀。

Ⅲ級中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項強直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅳ級中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、淺昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅴ級嚴重出血，昏迷，對刺激無反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。

Hunt分級Ⅰ級微量出血，44血管造影（1）造影時機未破裂或病情屬Ⅰ~Ⅱ級，在出血后應(yīng)盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。Ⅲ~Ⅳ級者，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后再造影。對伴發(fā)顱內(nèi)較大血腫、情況緊急者，可緊急造影。

（2）造影方法目前提倡行選擇性全腦DSA（影血管造影數(shù)字減）。除常規(guī)照正側(cè)位像外，如為后交通動脈瘤，加照斜位像；如為前交通動脈瘤加照湯氏位像；有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。

（3）多發(fā)動脈瘤占15%~20%，其中破裂動脈瘤的征像是①動脈瘤較大、形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀或啞鈴狀；②載瘤或主干動脈有血管痙攣；③出血動脈瘤的局部由于出血和水腫而有腦血管移位。

血管造影（1）造影時機未破45前交通動脈瘤前交通動脈瘤46后交通動脈瘤后交通動脈瘤47大腦中動脈瘤大腦中動脈瘤48治療原則動脈瘤的治療取決于病人的身體狀況動脈瘤的大小及其解剖位置外科醫(yī)師的手術(shù)能力手術(shù)室的設(shè)備水平對癥治療三降（降血壓、降顱壓、降體溫）兩抗（抗血管痙攣、抗感染）一引流（腦室引流或腰大池引流）病因治療開顱手術(shù)血管內(nèi)栓塞治療原則動脈瘤的治療取決于49治療手術(shù)治療血管內(nèi)栓塞術(shù)非手術(shù)治療治療手術(shù)治療50手術(shù)治療手術(shù)治療51手術(shù)治療①防止或減少動脈瘤出血的機會；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能保礙。手術(shù)治療52手術(shù)時機①患者術(shù)前的情況根據(jù)動脈瘤的分級評定，一般而論，屬Ⅰ、Ⅱ級的病例不需等待而盡早手術(shù)；Ⅲ級的病例應(yīng)稍等待至意識較清醒時手術(shù)為宜，多在出血后1周以后手術(shù)；Ⅳ、Ⅴ級病例，除有明顯的顱內(nèi)血腫或腦積水時應(yīng)先行手術(shù)清除顱內(nèi)血腫或腦脊液分流手術(shù)外，一般應(yīng)行非手術(shù)療法，直到患者好轉(zhuǎn)后再手術(shù)；②腦血管造影可見腦血管痙攣情況盡管多數(shù)作者認為有腦血管痙攣時，應(yīng)推遲手術(shù)至血管痙攣消失再作；但Yasargil并不主張這樣；③顱內(nèi)壓增高的程度顱內(nèi)壓增高對手術(shù)不利，予以相應(yīng)治療，待患者情況改善后再手術(shù)；④腦血供情況有腦缺血或腦梗死的病例手術(shù)最好推遲。但對年輕患者雖有偏癱等神經(jīng)功能障礙，CT掃描示有低密度腦梗死，如患者意識比較清醒，認為仍可早期手術(shù)。對高齡、有高血壓、心臟病等，手術(shù)應(yīng)延遲進行。腦掃描提示腦血流量低者，應(yīng)延遲手術(shù)。手術(shù)時機①患者術(shù)前的情況根53手術(shù)方式分直接手術(shù)與間接手術(shù)兩類①直接手術(shù)指開顱暴露動脈瘤并對它作各種手術(shù)的直接處理。如動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動脈瘤孤立術(shù)及動脈瘤壁加固術(shù)，其中動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)是最合理最有效治療動脈瘤的手術(shù)方法。此法既能閉塞動脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動脈通暢，維持正常腦血液供應(yīng)，是最理想的治療方法

手術(shù)方式分直接手術(shù)與間接手術(shù)54顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中模擬圖顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中模擬圖55手術(shù)方式②間接手術(shù)系指結(jié)扎頸部動脈的手術(shù)，本法適用于海綿竇內(nèi)動脈瘤或其它不能夾閉的巨大動脈瘤或梭形動脈瘤，結(jié)扎前必須做Matas試驗與造影了解顱內(nèi)前后交通動脈側(cè)支循環(huán)情況，只有患者能耐受頸內(nèi)動脈閉塞，造影證實顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)良好時，方可結(jié)扎頸動脈，否則會發(fā)生腦缺血并發(fā)癥，甚至死亡。對不能耐受結(jié)扎術(shù)者，可先行顱內(nèi)外動脈分流術(shù)，待其側(cè)支循環(huán)建立后，再考慮行頸動脈結(jié)扎術(shù)。結(jié)扎分急性結(jié)扎與慢性結(jié)扎兩種，前者是指在短期內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時）完全阻斷動脈，后者是指采用特制的可調(diào)節(jié)的頸動脈夾，如Selverstone夾，在較長時間內(nèi)（數(shù)天至10余天）逐漸將動脈阻斷。

手術(shù)方式②間接手術(shù)系指結(jié)扎頸56顱內(nèi)動脈瘤術(shù)前和術(shù)后DSA顱內(nèi)動脈瘤術(shù)前和術(shù)后DSA57血管內(nèi)栓塞術(shù)血管內(nèi)栓塞術(shù)58概念屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股（或頸）動脈，插入導(dǎo)引管，再經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管（如MagicBD2L、Tracker10或18）至動脈瘤內(nèi)或載瘤動脈，經(jīng)微導(dǎo)管送入栓塞材料（如球囊、微彈簧圈），將動脈瘤或載瘤動脈閉塞的方法。概念屬于介入治療59支架(Stent)+線圈(Coil)支架(Stent)+線圈(Coil)60Stent+coilsStent+coils61寬頸、寬基底動脈瘤寬頸、寬基底動脈瘤62適應(yīng)癥①手術(shù)探查夾閉失敗。②患者全身情況差，不能耐受麻醉或手術(shù)。③動脈瘤破裂出血后，一般情況差，手術(shù)危險性大。④因動脈瘤解剖部位特殊不能手術(shù)，如海綿竇段動脈瘤；或解剖位置深，又在重要功能區(qū)，如基底動脈分叉部動脈瘤。⑤某些特殊的動脈瘤，如瘤頸寬、瘤壁厚、硬化、巨大動脈瘤、復(fù)雜動脈瘤及手術(shù)夾閉后又增大的動脈瘤。⑥患者不愿接受手術(shù)。適應(yīng)癥①手術(shù)探查夾63方法①彈簧圈栓塞術(shù)，系將鎢或鉑金微彈簧圈，機械解脫鎢絲微彈簧圈（MDS）、電解鉑金微彈簧圈（GDC），經(jīng)微導(dǎo)管送入動脈瘤內(nèi)將動脈瘤閉塞，其中以MDS、GDC為最好、安全可靠。②可脫性球囊栓塞術(shù)，系將帶標記硅膠球囊的MagicBD2LPE（或TE）微導(dǎo)管送入動脈瘤內(nèi)，在示蹤電視監(jiān)視下，先用每毫升含碘180mg的非離子造影劑充盈球囊，經(jīng)血管造影證實滿意閉塞動脈瘤后，抽出造影劑再注入與造影劑等量的永久性栓塞劑——球囊充填劑（HEMA）將動脈瘤永久閉塞。對不能保留載瘤動脈的顱內(nèi)動脈瘤，如頸內(nèi)動脈海綿竇段、基底動脈主干動脈瘤，經(jīng)血管造影證實顱內(nèi)前后交通動脈側(cè)枝循環(huán)良好，患者又能耐受閉塞試驗時，也可用可脫性球囊閉塞載瘤動脈、頸內(nèi)動脈或基底動脈。

方法①彈簧圈栓塞術(shù)，系64非手術(shù)治療腦血管疾病的介入治療新進展課件65適應(yīng)征

①急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，病情的趨向不明確；②病情嚴重的Ⅳ、Ⅴ級病例不允許作開顱手術(shù)，或手術(shù)需延遲進行；③動脈瘤位于手術(shù)不能達到的部位；④拒絕手術(shù)治療或等待手術(shù)治療的病例。適應(yīng)征

①急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，病情的趨向不明確；66具體措施①患者應(yīng)絕對臥床休息，頭部可稍抬高；②嚴密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及意識的變化；③加強護理，預(yù)防各種并發(fā)癥；④用導(dǎo)瀉劑防止便秘；⑤有蛛網(wǎng)膜下腔出血時按蛛網(wǎng)膜下腔出血治療進行；⑥血壓過高的患者適當用降壓藥物，必要時給予控制性低血壓；⑦止血劑和抗纖維蛋白酶制劑的應(yīng)用；⑧抗腦血管痙攣的治療；⑨防治腦積水的措施。具體措施①患者應(yīng)絕對臥床休息，頭部可稍抬高；67療效評價1.治愈動脈瘤切除或消失，癥狀消失，恢復(fù)正常工作。2.好轉(zhuǎn)間接手術(shù)或動脈瘤未切除，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，部分恢復(fù)工作。3.未愈動脈瘤未處理，癥狀無改善。療效評價1.治愈動脈瘤切除或消失，癥狀消失，恢復(fù)正常工作。68謝謝謝謝69腦血管疾病的介入治療新進展腦血管疾病的介入治療新進展70腦血管介入治療(EndovascularTherapy)主要為顱內(nèi)、椎管內(nèi)的血管性病變包括動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺、動脈狹窄、急性腦梗塞以及部分頭頸部腫瘤。治療技術(shù)血管栓塞術(shù)（固體材料栓塞術(shù)、液體材料栓塞術(shù)、可脫性球囊栓塞術(shù)、螺旋圈栓塞術(shù)和可脫性彈簧栓塞術(shù)），血管內(nèi)藥物灌注術(shù)（區(qū)域性溶栓、區(qū)域性化療和區(qū)域性止血）和血管成形術(shù)。腦血管介入治療(EndovascularTherapy)主71發(fā)展史1930年，Brook應(yīng)用肌肉組織填塞頸內(nèi)動脈治療頸內(nèi)動脈海綿竇瘺1950年，Seldingerc創(chuàng)造一種穿刺動脈后插入導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)1970年，法國Djindjan的頸外動脈和脊髓動脈的超選擇性插管技術(shù)應(yīng)用1976年，Kerber發(fā)明的可漏性球囊導(dǎo)管1980年，美國的Tracker微導(dǎo)管、法國的Magic微導(dǎo)管，Mullan實施了第1例PTA90年代，Roubin提出CAS治療顱外頸動脈狹窄發(fā)展史1930年，Brook應(yīng)用肌肉組織填塞頸內(nèi)動脈治療頸內(nèi)72缺血性腦血管病(ICVD)缺血性腦血管病占腦卒中的7590%1997年新發(fā)病例300萬。腦血管病連續(xù)5年為我國第二位死亡原因，其中多數(shù)為ICVD。

腦血管疾病的介入治療新進展課件73缺血性腦血管病(ICVD)病因顱內(nèi)外腦血管動脈粥樣硬化是一個主要的獨立因素。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)75%TIA和60%腦梗塞患者中存在不同程度的顱內(nèi)外腦血管動脈粥樣硬化斑塊和狹窄。頸動脈導(dǎo)致的狹窄約占老年人口的5%，其中13%為重度狹窄。

腦血管疾病的介入治療新進展課件74缺血性腦血管病(ICVD)病因美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所的資料23%的腦梗死歸因于頸動脈病變，并指出其中12%為腔隙性腦梗死。頸內(nèi)動脈狹窄程度是區(qū)分有無中風(fēng)危險和影響預(yù)后的標志之一。

腦血管疾病的介入治療新進展課件75缺血性腦血管病(ICVD)病因國外對一組無癥狀未加治療的頸內(nèi)動脈狹窄患者進行5年以上超聲學(xué)隨訪，發(fā)現(xiàn)中風(fēng)和TIA累計發(fā)生率在狹窄超過75%的患者為60%，狹窄小于75%者僅為12.7%

腦血管疾病的介入治療新進展課件76缺血性腦血管病卒中癥狀美國卒中學(xué)會建議易于識別的卒中癥狀1.突發(fā)面部、上肢或下肢麻木或無力，特別是出現(xiàn)在身體一側(cè)時2.突發(fā)意識模糊、言語或理解困難3.突發(fā)一側(cè)或雙側(cè)視力下降4突然行走困難、眩暈、平衡或協(xié)調(diào)困難5突發(fā)不明原因的劇烈頭痛

缺血性腦血管病卒中癥狀77④拒絕手術(shù)治療或等待手術(shù)治療的病例。100mg/d，80d對不能耐受結(jié)扎術(shù)者，可先行顱內(nèi)外動脈分流術(shù)，待其側(cè)支循環(huán)建立后，再考慮行頸動脈結(jié)扎術(shù)。包括動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺、動脈狹窄、急性腦梗塞以及部分頭頸部腫瘤。三維時間躍遷MRA（3DTOFMRA）能顯示頸部動脈、顱底Willis環(huán)和大動脈及其主干分支。缺血性腦血管病(ICVD)病因1970年，法國Djindjan的頸外動脈和脊髓動脈的超選擇性插管技術(shù)應(yīng)用③動脈瘤破裂出血后，一般情況差，手術(shù)危險性大。方法發(fā)病6小時以內(nèi)，基底動脈48小時以內(nèi)。結(jié)扎分急性結(jié)扎與慢性結(jié)扎兩種，前者是指在短期內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時）完全阻斷動脈，后者是指采用特制的可調(diào)節(jié)的頸動脈夾，如Selverstone夾，在較長時間內(nèi)（數(shù)天至10余天）逐漸將動脈阻斷。無癥狀的頸動脈狹窄>70%，有癥狀雖然狹窄未超過50%但有潰瘍斑塊。手術(shù)時機如為前交通動脈瘤加照湯氏位像；多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療血管造影大腦中動脈瘤頸動脈狹窄與缺血性腦血管病頸動脈狹窄引起的卒中占缺血性卒中15%狹窄>70%的患者年卒中率13%，無癥狀者為12%不同程度狹窄引起的缺血性卒中類型和卒中部位也不相同

④拒絕手術(shù)治療或等待手術(shù)治療的病例。78頸動脈狹窄的診斷超聲檢查經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）只能檢查血流速度與血流方向。雙功經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranialcolorduplexsonography，TCCD）包含了兩維B超的功能，能檢查頸動脈斑塊及其性質(zhì)、狹窄程度。超聲增強劑進行TCCD（ECCD）ECCD替代血管造影頸動脈狹窄的診斷超聲檢查79TCD依據(jù)狹窄段血流速度加快，但狹窄<25%可無變化狹窄遠端血液流速降低側(cè)支循環(huán)的血流變化頻譜圖形異常頸內(nèi)動脈收縮期血液流速峰值（IPSV）MCA狹窄標準收縮期血流峰速度>=140cm/s或收縮期血流峰速度>=120cm/s且平均血流速度>=80cm/s，可伴有雜音或湍流。TCD依據(jù)狹窄段血流速度加快，但狹窄<25%可無變化80DSA動脈造影可顯示頸動脈和椎基底動脈系統(tǒng)的頸部和顱內(nèi)血管DSA是診斷腦血管病的金標準DSA動脈造影可顯示頸動脈和椎基底動脈系統(tǒng)的頸部和顱內(nèi)血管81MRAMRA是無創(chuàng)性血管成像技術(shù)三維時間躍遷MRA（3DTOFMRA）能顯示頸部動脈、顱底Willis環(huán)和大動脈及其主干分支?？蓹z出顱外和顱內(nèi)頸內(nèi)動脈的狹窄和閉塞。MRAMRA是無創(chuàng)性血管成像技術(shù)82CTA原理是用滑環(huán)式CT掃描機進行連續(xù)快速容積掃描，造影劑增強加上計算機三維影像重建技術(shù)顯示血管結(jié)構(gòu)覆蓋表面顯示法（SSD）最大密度投影法（MIP）曲面重建法（CPR）容積顯示法（VR）CTA原理是用滑環(huán)式CT掃描機進行連續(xù)快速容積掃描，造影劑增83頸動脈狹窄的治療手術(shù)治療頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotidendarterectomy，CEA）北美有癥狀頸動脈內(nèi)膜切除試驗（NASCET）和歐洲頸動脈外科試驗（ECST）結(jié)論狹窄7090%患者手術(shù)有益長期預(yù)防頸動脈同側(cè)卒中特別是致殘性卒中相當有效。頸動脈狹窄的治療手術(shù)治療頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid84突發(fā)一側(cè)或雙側(cè)視力下降但對年輕患者雖有偏癱等神經(jīng)功能障礙，CT掃描示有低密度腦梗死，如患者意識比較清醒，認為仍可早期手術(shù)。機械損傷，動脈內(nèi)膜夾層分離、斑塊破裂、球囊或血管破裂、刺激頸動脈竇、心動過緩、低血壓、腦栓塞、血液動力學(xué)異常、造影劑反應(yīng)、穿刺部位血腫缺血性腦血管病(ICVD)病因抗腦水腫治療20%甘露醇125250ml加地米20mg，靜脈注射每68小時1次。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識障礙與精神失常。誘發(fā)心肌梗塞、深靜脈血栓、肺栓塞、傷口出血感染、腦神經(jīng)損傷、切口瘢痕處感覺麻木、瘢痕增生、全身麻醉、肌肉松弛劑和氣管插管流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)三維時間躍遷MRA（3DTOFMRA）能顯示頸部動脈、顱底Willis環(huán)和大動脈及其主干分支。避免頸部切開和全麻多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。②嚴密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及意識的變化；有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。缺血性腦血管病(ICVD)病因腦掃描提示腦血流量低者，應(yīng)延遲手術(shù)。23%的腦梗死歸因于頸動脈病變，并指出其中12%為腔隙性腦梗死。頸動脈超聲、MRA或DSA任何一項檢查提示癥狀相關(guān)的頸動脈狹窄≧50%。1998年全球24個醫(yī)療中心的頸動脈支架治療病例共2408例由動脈瘤本身對鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動脈瘤的體積和部位有關(guān)。超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療頸動脈狹窄的治療手術(shù)治療頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）缺點誘發(fā)心肌梗塞、深靜脈血栓、肺栓塞、傷口出血感染、腦神經(jīng)損傷、切口瘢痕處感覺麻木、瘢痕增生、全身麻醉、肌肉松弛劑和氣管插管突發(fā)一側(cè)或雙側(cè)視力下降頸動脈狹窄的治療手術(shù)治療頸動脈內(nèi)膜切85血管成形術(shù)球囊成形支架置入術(shù)（percutaneoustransluminalangioplastyandstenting，PTAS）優(yōu)點避免頸部切開和全麻住院時間短、費用少、安全、痛苦輕解除狹窄，防止斑塊脫落造成腦栓塞，對于ICVD的預(yù)防作用肯定。血管成形術(shù)球囊成形支架置入術(shù)（percutaneoustr86血管成形術(shù)球囊成形支架置入術(shù)（percutaneoustransluminalangioplastyandstenting，PTAS）支架球囊擴張式Palmaz自膨式Wallstent，適宜頸動脈

血管成形術(shù)球囊成形支架置入術(shù)（percutaneoustr87試驗證明1998年全球24個醫(yī)療中心的頸動脈支架治療病例共2408例術(shù)后30天總的卒中和死亡率是5.8%CAVATAS隨機試驗表明血管成形支架置入術(shù)與CEA卒中和死亡率相近,為10%。試驗證明1998年全球24個醫(yī)療中心的頸動脈支架治療病例共288PTAS臨床適應(yīng)證有癥狀的頸動脈狹窄患者（包括TIA或缺血性卒中），臨床體征與供血區(qū)域相符，年齡40歲以上。頸動脈超聲、MRA或DSA任何一項檢查提示癥狀相關(guān)的頸動脈狹窄≧50%。一側(cè)頸動脈閉塞，另一側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄≧50%，病人有能定側(cè)或不能定側(cè)的TIA發(fā)作。PTAS臨床適應(yīng)證有癥狀的頸動脈狹窄患者（包括TIA或缺血性89PTAS臨床適應(yīng)證無癥狀的頸動脈狹窄>70%，有癥狀雖然狹窄未超過50%但有潰瘍斑塊。PTAS臨床適應(yīng)證90PTAS臨床禁忌證80歲以上高齡者死亡率會增加。慢性頸內(nèi)動脈近端閉塞是一大禁忌。因為血栓常常會蔓延至頸內(nèi)動脈全長。PTAS臨床禁忌證91PTAS術(shù)前準備血、尿常規(guī)，出、凝血時間，凝血三項，肝、腎功能，胸片、心電圖。會陰部備皮。術(shù)前半小時魯米那鈉0.1g肌肉注射；術(shù)前3日尼莫地平20mg，2次/日；有癲癇發(fā)作史者，術(shù)前給抗癲癇藥。術(shù)前禁食。對操作時間長的病人留置導(dǎo)尿管。PTAS術(shù)前準備血、尿常規(guī)，出、凝血時間，凝血三項，肝、腎功92PTAS術(shù)中處理全身肝素化首次劑量按1mg/kg，靜脈注射，每隔2小時減半量給藥；或肝素加生理鹽水中，按2030U/kg.小時,以20004000U/小時從靜脈內(nèi)輸入。造影或治療結(jié)束時,應(yīng)用魚精蛋白靜脈注射中和肝素,每毫升魚精蛋白10mg可中和肝素1000U。PTAS術(shù)中處理全身肝素化首次劑量按1mg/kg，靜脈注射，93PTAS術(shù)中處理腦動脈痙攣的防治微導(dǎo)管拔出困難，病人主訴頭痛。預(yù)防注入每毫升含1mg的罌粟鹼溶液15ml，可共用3090mg。治療注入每毫升含1mg的罌粟鹼溶液2030ml，注入0.02%的硝普鈉溶液051ml，觀察血壓，硝酸甘油滴鼻，吸氧，神經(jīng)安定藥物。PTAS術(shù)中處理腦動脈痙攣的防治微導(dǎo)管拔出困難，病人主訴頭痛94PTAS評價PTAS可作為頸動脈粥樣硬化狹窄的基本治療手段。PTAS可預(yù)防TIA和腦梗塞復(fù)發(fā)。PTAS可替代傳統(tǒng)的內(nèi)膜剝離術(shù)。PTAS評價95血管成形術(shù)并發(fā)癥早期機械損傷，動脈內(nèi)膜夾層分離、斑塊破裂、球囊或血管破裂、刺激頸動脈竇、心動過緩、低血壓、腦栓塞、血液動力學(xué)異常、造影劑反應(yīng)、穿刺部位血腫晚期血管堵塞、再狹窄、支架塌陷、腦出血和“大腦高灌注綜合征”（表現(xiàn)為持續(xù)性頭痛和高血壓、癲癇）血管成形術(shù)并發(fā)癥早期96PTAS術(shù)后處理維持血壓正?；蛏缘陀诨A(chǔ)血壓?？鼓X水腫治療20%甘露醇125250ml加地米20mg，靜脈注射每68小時1次。輔助性治療常用尼莫通注射液510mg/小時。術(shù)后抗凝治療24小時內(nèi)肝素1000U/小時，低分子肝素0.2ml，2次/日，半個月1個月。低右500ml，丹參20ml，連用3日。保持病人安定，給予鎮(zhèn)靜劑。術(shù)后繼續(xù)控制性低血壓，防止過度灌注綜合征。PTAS術(shù)后處理維持血壓正常或稍低于基礎(chǔ)血壓。97支架(Stent)+線圈(Coil)有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。②嚴密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及意識的變化；②可脫性球囊栓塞術(shù)，系將帶標記硅膠球囊的MagicBD2LPE（或TE）微導(dǎo)管送入動脈瘤內(nèi)，在示蹤電視監(jiān)視下，先用每毫升含碘180mg的非離子造影劑充盈球囊，經(jīng)血管造影證實滿意閉塞動脈瘤后，抽出造影劑再注入與造影劑等量的永久性栓塞劑——球囊充填劑（HEMA）將動脈瘤永久閉塞。大小按直徑大小分為四類動脈瘤的大小及其解剖位置避免頸部切開和全麻概念經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）只能檢查血流速度與血流方向。有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。預(yù)測不經(jīng)治療腦缺血的預(yù)后。血管內(nèi)栓塞術(shù)手術(shù)方式75%TIA和60%腦梗塞患者中存在不同程度的顱內(nèi)外腦血管動脈粥樣硬化斑塊和狹窄。大腦中動脈瘤手術(shù)方式狹窄段血流速度加快，但狹窄<25%可無變化缺血性腦血管病(ICVD)病因狹窄7090%患者手術(shù)有益23%的腦梗死歸因于頸動脈病變，并指出其中12%為腔隙性腦梗死。（1）造影時機未破裂或病情屬Ⅰ~Ⅱ級，在出血后應(yīng)盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。血管成形術(shù)后治療阿斯匹林（拜阿斯匹林）100mg/天，半年。氯吡格雷術(shù)前250mg/日，連用3天，術(shù)后75mg，1次/天，半年支架(Stent)+線圈(Coil)血管成形術(shù)后治療阿斯匹98PTAS術(shù)前、術(shù)后評價臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查。NIHSS量表進行神經(jīng)功能收損程度評分。腦CT掃描。PTAS術(shù)前、術(shù)后評價99超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療100急性缺血性卒中緊急救治方案五個連續(xù)重要評估步驟證實并圖解腦缺血。預(yù)測不經(jīng)治療腦缺血的預(yù)后。評估缺血組織的生存能力和可能的可逆性。預(yù)測治療結(jié)果。選擇治療（有益還是有風(fēng)險）。急性缺血性卒中緊急救治方案五個連續(xù)重要評估步驟101超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療治療時間窗發(fā)病6小時以內(nèi)，基底動脈48小時以內(nèi)。不是一個固定的時間段，而取決于側(cè)支血流和缺血組織的代謝狀況。可用灌注成像估算。SPECT(單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù))a缺血區(qū)，b病灶對側(cè)對應(yīng)區(qū)，c缺血側(cè)整個小腦半球；計算殘余CBF。超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療治療時間窗102超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療殘余CBF缺血區(qū)活性/小腦活性（R/CE）=a/c不對稱指數(shù)=1+（ba）/（a+b）缺血組織的血流指數(shù)>0.55時，即使在癥狀出現(xiàn)6h后開始治療仍可挽救。血流指數(shù)>0.35時，早期治療也仍可挽救。血流指數(shù)<0.35和不對稱指數(shù)>1.5，即使在嚴格的時間窗內(nèi)開始治療，仍有出血的危險。超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療殘余CBF103超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療選擇的器械6F導(dǎo)引管、Y形帶閥接頭、加壓輸液袋、肝素化。Magic3F/1.8F微導(dǎo)管。溶栓結(jié)束，酌情用魚精蛋白中和肝素。超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療104超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療選擇的藥物rtPAalteplase10mg或0.9mg/kg，最大用量40mg；reteplase1U，最大用量8U低分子右旋糖酐500mlVD，1/d，10d溶栓后24h，阿斯匹林，300mg/d，10d；100mg/d，80d超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療選擇的藥物105超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療禁忌癥發(fā)病前3個月有過卒中、嚴重頭外傷、顱內(nèi)出血史SBP>185mmHg，DBP>110mmHg蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀3周內(nèi)發(fā)生過消化道、泌尿道出血卒中癥狀出現(xiàn)時伴有癲癇發(fā)作48h內(nèi)用過抗凝劑或肝素PT>15，PLT<10萬/mm3，血糖<2.7或>22.2mmol/L超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療禁忌癥106超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療DSA腦血管造影TIMI0級完全閉塞，無血流1級阻塞區(qū)域少量造影劑通過，末梢血管不顯影2級末梢血管顯影，血流緩慢3級造影正常，<1/2遠端血管充分灌注4級造影正常，>1/2遠端血管充分灌注超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療DSA腦血管造影TIMI107顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤108MCA狹窄標準收縮期血流峰速度>=140cm/s或收縮期血流峰速度>=120cm/s且平均血流速度>=80cm/s，可伴有雜音或湍流。機械損傷，動脈內(nèi)膜夾層分離、斑塊破裂、球囊或血管破裂、刺激頸動脈竇、心動過緩、低血壓、腦栓塞、血液動力學(xué)異常、造影劑反應(yīng)、穿刺部位血腫缺血組織的血流指數(shù)>0.手術(shù)時機②病情嚴重的Ⅳ、Ⅴ級病例不允許作開顱手術(shù)，或手術(shù)需延遲進行；有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。DSA是診斷腦血管病的金標準④腦血供情況有腦缺血或腦梗死的病例手術(shù)最好推遲。缺血組織的血流指數(shù)>0.⑤有蛛網(wǎng)膜下腔出血時按蛛網(wǎng)膜下腔出血治療進行；因為血栓常常會蔓延至頸內(nèi)動脈全長。三維時間躍遷MRA（3DTOFMRA）能顯示頸部動脈、顱底Willis環(huán)和大動脈及其主干分支。北美有癥狀頸動脈內(nèi)膜切除試驗（NASCET）和歐洲頸動脈外科試驗（ECST）結(jié)論住院時間短、費用少、安全、痛苦輕形態(tài)和大小1級阻塞區(qū)域少量造影劑通過，末梢血管不顯影無癥狀的頸動脈狹窄>70%，有癥狀雖然狹窄未超過50%但有潰瘍斑塊。超選擇性腦動脈內(nèi)溶栓治療形態(tài)和大小形態(tài)大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動脈瘤。大小按直徑大小分為四類小動脈瘤小于0.5cm巨大動脈瘤:大于2.5cmMCA狹窄標準收縮期血流峰速度>=140cm/s或收縮期血流109病因1.先天性動脈瘤最為多見，占80%～90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。

2.后天因素與動脈硬化有關(guān)，稱為動脈硬化性動脈瘤；占10%～18%。

３.感染性動脈瘤又稱霉菌性或細菌性動脈瘤，占0.5%～2.0%。

４.外傷性動脈瘤又稱假性動脈瘤，占0.5%左右。

病因1.先天性動脈瘤110臨床表現(xiàn)1.出血癥狀動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識障礙。臨床表現(xiàn)1.出血癥狀111臨床表現(xiàn)2.非出血癥狀由動脈瘤本身對鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動脈瘤的體積和部位有關(guān)。(1)頸內(nèi)—后交通動脈瘤常引起患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴大，眼球外斜，甚至視力下降。(2)前交通動脈瘤常引起丘腦下部功能紊亂，尤見于出血時，有意識障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。(3)大腦中動脈動脈瘤有時引起癲癇、輕偏癱。(4)椎基底動脈瘤可出現(xiàn)肢體不對稱的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。臨床表現(xiàn)2.非出血癥狀112Hunt分級Ⅰ級微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項強直。

Ⅱ級有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)受累癥狀。

Ⅲ級中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項強直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅳ級中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、淺昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅴ級嚴重出血，昏迷，對刺激無反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。

Hunt分級Ⅰ級微量出血，113血管造影（1）造影時機未破裂或病情屬Ⅰ~Ⅱ級，在出血后應(yīng)盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。Ⅲ~Ⅳ級者，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后再造影。對伴發(fā)顱內(nèi)較大血腫、情況緊急者，可緊急造影。

（2）造影方法目前提倡行選擇性全腦DSA（影血管造影數(shù)字減）。除常規(guī)照正側(cè)位像外，如為后交通動脈瘤，加照斜位像；如為前交通動脈瘤加照湯氏位像；有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。

（3）多發(fā)動脈瘤占15%~20%，其中破裂動脈瘤的征像是①動脈瘤較大、形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀或啞鈴狀；②載瘤或主干動脈有血管痙攣；③出血動脈瘤的局部由于出血和水腫而有腦血管移位。

血管造影（1）造影時機未破114前交通動脈瘤前交通動脈瘤115后交通動脈瘤后交通動脈瘤116大腦中動脈瘤大腦中動脈瘤117治療原則動脈瘤的治療取決于病人的身體狀況動脈瘤的大小及其解剖位置外科醫(yī)師的手術(shù)能力手術(shù)室的設(shè)備水平對癥治療三降（降血壓、降顱壓、降體溫）兩抗（抗血管痙攣、抗感染）一引流（腦室引流或腰大池引流）病因治療開顱手術(shù)血管內(nèi)栓塞治療原則動脈瘤的治療取決于118治療手術(shù)治療血管內(nèi)栓塞術(shù)非手術(shù)治療治療手術(shù)治療119手術(shù)治療手術(shù)治療120手術(shù)治療①防止或減少動脈瘤出血的機會；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能保礙。手術(shù)治療121手術(shù)時機①患者術(shù)前的情況根據(jù)動脈瘤的分級評定