糖尿病患者的管理重醫(yī)附一院內(nèi)分泌科龔莉琳糖尿病患者的管理重醫(yī)附一院內(nèi)分泌科1概述醫(yī)療團隊的治療和護理。包括：醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、藥劑師、精神科專家。要求協(xié)作性和整體性?；颊甙缪莘e極的角色。概述醫(yī)療團隊的治療和護理。2概述目的：成為患者與家人、醫(yī)生與團隊其他成員間的紐帶；提供方法和技術(shù)，使患者獲得教育和解決問題的技巧。擬定的治療目標(biāo)和方法，患者和醫(yī)護人員均認(rèn)同。方案應(yīng)個體化。概述目的：3血糖控制評估方法：血糖自我監(jiān)測（SMBG）間隙血糖：持續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）糖化血紅蛋白（A1C）血糖控制評估方法：4血糖控制：SMBG方法：每日多次胰島素注射或胰島素泵治療者：≥3次/日；胰島素注射次數(shù)少、非胰島素治療者：可指導(dǎo)治療，但頻次和時間未定。餐后血糖檢測是必要的。血糖控制：SMBG方法：5血糖控制：SMBG教育患者正確使用SMBG技術(shù)。教育患者根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整飲食、運動或藥物治療，達到血糖控制目的。血糖控制：SMBG教育患者正確使用SMBG技術(shù)。6血糖控制：CGM適用人群：1型糖尿病（≥25歲）：結(jié)合強化胰島素治療低血糖：未察覺或頻發(fā)患者，補充SMBG兒童、青少年：有作用，無確切支持證據(jù)需要與SMBG校準(zhǔn)血糖控制：CGM適用人群：7血糖控制：A1C血糖將要達標(biāo)或控制平穩(wěn)者：≥2次/年治療方案變化或血糖控制不良者：1次/季度必要時實時監(jiān)測AIC血糖控制：A1C血糖將要達標(biāo)或控制平穩(wěn)者：8血糖控制：目標(biāo)總體目標(biāo)空腹血糖：＜7mmol/L餐后血糖：＜10mmol/LA1C：＜7%血糖控制：目標(biāo)總體目標(biāo)9血糖控制：目標(biāo)病程短、預(yù)期壽命長、無嚴(yán)重CVD并發(fā)癥者：空腹血糖：＜6mmol/L餐后血糖：＜8mmol/LA1C：＜6-6.5%在不發(fā)生嚴(yán)重低血糖及其他治療副作用情況下血糖控制：目標(biāo)病程短、預(yù)期壽命長、無嚴(yán)重CVD并發(fā)癥者：10血糖控制：目標(biāo)嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命短、嚴(yán)重微血管或大血管并發(fā)癥、伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病、嚴(yán)格治療不能達標(biāo)的長病程者：空腹血糖：7-9mmol/L作用餐后血糖：10-12mmol/LA1C：＜7.5-8%血糖控制：目標(biāo)嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命短、嚴(yán)重微血管或大血11醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）個體化原則；監(jiān)測碳水化合物的攝入量；飽和脂肪酸攝入量＜總能量的7%，減少反式脂肪酸的攝入；醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）個體化原則；12醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑可選用限酒不推薦常規(guī)補充抗氧化劑：如VitE、VitC和胡蘿卜素醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑可選用13體力活動要求：每周至少150分鐘中等強度的有氧運動（達到最大心率的50-70%）；如無禁忌，每周3次肌肉力量鍛煉。大于65歲或殘疾者：盡量做到上述要求，如不能，應(yīng)盡量活動。憑臨床經(jīng)驗進行CAD的評估體力活動要求：14體力活動：血糖控制不佳時高血糖：出現(xiàn)酮癥時，應(yīng)避免高強度鍛煉；無酮癥，感覺良好，照常鍛煉。體力活動：血糖控制不佳時高血糖：15體力活動：血糖控制不佳時低血糖：使用胰島素或胰島素促泌劑者，運動前血糖＜5.6mmol/L時，補充碳水化合物；非胰島素或胰島素促泌劑使用者，不需預(yù)防措施。體力活動：血糖控制不佳時低血糖：16體力活動：存在并發(fā)癥時視網(wǎng)膜病變：PDR和NPDR者，禁忌高強度有氧運動或力量訓(xùn)練。蛋白尿和腎臟病變：無特殊限制體力活動：存在并發(fā)癥時視網(wǎng)膜病變：17體力活動：存在并發(fā)癥時外周神經(jīng)病變：穿適宜的鞋子，每天檢查足部；嚴(yán)重病變者，無負(fù)重運動。自主神經(jīng)病變：

進行高強度活動前，進行心血管檢查。體力活動：存在并發(fā)癥時外周神經(jīng)病變：18藥物治療：口服藥物按規(guī)定時間服藥：磺脲類藥：餐前半小時甚至1小時服用。餐時促胰島素分泌劑：餐前10分鐘或餐前立即服用。α糖苷酶抑制劑：每餐時服用（吃第一口飯時)。雙胍類：餐后或餐中服用。事先向患者交代藥物副作用，使其配合治療。藥物治療：口服藥物按規(guī)定時間服藥：19藥物治療：胰島素使患者正確認(rèn)識胰島素：胰島素人體胰島B細(xì)胞分泌的機體中唯一的一種降糖激素；不會抑制胰島素分泌，反而使B細(xì)胞得到休息，從而改善B細(xì)胞分泌功能；B細(xì)胞功能減退明顯時，不能分泌足夠的胰島素，必須外源性補充；藥物治療：胰島素使患者正確認(rèn)識胰島素：20藥物治療：胰島素使患者正確認(rèn)識胰島素：絕不會成癮；在需要胰島素治療時千萬不能遲疑；否則高血糖引發(fā)的長期危害無法彌補。藥物治療：胰島素使患者正確認(rèn)識胰島素：21藥物治療：胰島素教會患者注射胰島素，掌握計算單位、注射部位及注射后觀察；開始時應(yīng)在護理人員監(jiān)督下進行胰島素注射，在患者完全掌握方法和要領(lǐng)后，再由患者自己注射；自己汪射不便時，可由家人注射。藥物治療：胰島素教會患者注射胰島素，掌握計算單位、注射部位及22藥物治療：血糖正常后，隨意停藥風(fēng)險大；糖尿病治療，不要緊跟廣告走；中醫(yī)藥治療，客觀對待要理智；選擇保健品，治療不能唱主角；老藥和新藥，適合病情才有效。藥物治療：血糖正常后，隨意停藥風(fēng)險大；23低血糖：定義低血糖：血糖＜4.4mmol/L（糖尿病患者）嚴(yán)重低血糖：患者需要另一人協(xié)助，無法口服碳水化合物進行治療或意識喪失。低血糖：定義低血糖：血糖＜4.4mmol/L（糖尿病患者）24低血糖：處理意識清楚者：首選葡萄糖（15-20g）；或其他含葡萄糖的碳水化合物。嚴(yán)重低血糖者可注射胰島血糖素。治療15分鐘后檢測血糖，仍為低血糖，重復(fù)上述治療。低血糖：處理意識清楚者：首選葡萄糖（15-20g）；或其他含25低血糖：預(yù)防教會患者平衡胰島素、碳水化合物攝入和運動鍛煉的關(guān)系是必須的措施。未察覺低血糖或嚴(yán)重低血糖者，應(yīng)降低血糖控制目標(biāo)，避免幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖。低血糖：預(yù)防教會患者平衡胰島素、碳水化合物攝入和運動鍛煉的關(guān)26并發(fā)癥：心血管疾病一、高血壓/血壓控制每次常規(guī)隨訪時均應(yīng)測血壓；若診斷“高血壓病”，則應(yīng)治療；控制目標(biāo)：＜130/80mmHg并發(fā)癥：心血管疾病一、高血壓/血壓控制27并發(fā)癥：心血管疾病高血壓治療方案：生活方式干預(yù)：低鈉飲食（＜1500mg/日）減輕體重增加水果蔬菜和低脂乳制品的攝入避免過度攝入酒精增加體力活動規(guī)律服用降壓藥物并發(fā)癥：心血管疾病高血壓治療方案：28并發(fā)癥：心血管疾病二、血脂紊亂/血脂管理：篩查：每年一次；生活方式的調(diào)整；他汀類藥物治療；目標(biāo)：LDL-c＜2.6mmol/L。并發(fā)癥：心血管疾病二、血脂紊亂/血脂管理：29并發(fā)癥：心血管疾病三、抗血小板藥物四、戒煙：所有糖尿病患者五、冠心病篩查和治療并發(fā)癥：心血管疾病三、抗血小板藥物30并發(fā)癥：腎臟疾病優(yōu)化血糖、血壓控制，減少或延緩腎病進展；篩查：5年病程以上的1型糖尿病和所有2型糖尿病患者，從診斷時開始每年1次蛋白尿篩查；所有成人糖尿病，每年1次血肌酐檢查。并發(fā)癥：腎臟疾病優(yōu)化血糖、血壓控制，減少或延緩腎病進展；31并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變優(yōu)化血糖、血壓控制，減少或延緩視網(wǎng)膜病變的進展；篩查：1型糖尿病患病5年后、2型糖尿病確診時，進行綜合眼科檢查；1型和2型糖尿病患者，后續(xù)每年1次綜合眼科檢查。并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變優(yōu)化血糖、血壓控制，減少或延緩視網(wǎng)膜病變的32并發(fā)癥：神經(jīng)病變所有糖尿病患者在診斷時均應(yīng)采用簡單的臨床檢測手段進行周圍神經(jīng)病變篩查；2型糖尿病確診時和1型糖尿病患病5年后，進行心血管自主神經(jīng)病變的評估。并發(fā)癥：神經(jīng)病變所有糖尿病患者在診斷時均應(yīng)采用簡單的臨床檢測33并發(fā)癥：足部護理每年1次足部檢查：包括：足背動脈搏動、保護性感覺喪失（針刺覺、振動覺和踝反射等）；足部自我保?。簩挻笫孢m的鞋子、避免燙傷、勿用利器修腳等。并發(fā)癥：足部護理每年1次足部檢查：34糖尿病人圍手術(shù)期管理糖尿病人圍手術(shù)期管理35手術(shù)與糖尿病許多與糖尿病的并發(fā)癥相關(guān)，如腎移植、截肢和潰瘍的清創(chuàng)。手術(shù)所造成的主要并發(fā)癥為感染和心血管事件。術(shù)前應(yīng)對健康狀況和血糖控制做全面評估。圍手術(shù)期保持良好的血糖控制。手術(shù)與糖尿病許多與糖尿病的并發(fā)癥相關(guān)，如腎移植、截肢和潰瘍的36術(shù)前管理手術(shù)時機的選擇：術(shù)前盡量使血糖控制在6.0～10.0mmol/L。若HbA1c>9%，或FPG>10.0mmol/L，或2hPG>13.0mmol/L，非急診手術(shù)應(yīng)推遲。并發(fā)癥的篩查：了解有無心臟和腎臟損害、自主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變。術(shù)前管理手術(shù)時機的選擇：37手術(shù)日的處理飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術(shù)治療：手術(shù)日早晨停止原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時可使用葡萄糖加胰島素治療方案恢復(fù)進食后再恢復(fù)原治療手術(shù)日的處理飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術(shù)治療：38手術(shù)日的處理接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術(shù)治療患者：手術(shù)當(dāng)日早晨停用皮下胰島素手術(shù)當(dāng)天早晨開始輸液，可采用含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體靜脈輸液輸液可持續(xù)到恢復(fù)正常飲食和皮下胰島素注射時，餐前皮下注射胰島素1小時后可停用輸液手術(shù)日的處理接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術(shù)治療患39手術(shù)日的處理血糖及尿酮體的監(jiān)測大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時測毛細(xì)血管葡萄糖1次血糖應(yīng)控制在6.1-10mmol/L應(yīng)監(jiān)測尿酮體手術(shù)日的處理血糖及尿酮體的監(jiān)測40術(shù)后管理盡早對心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進行評估。術(shù)后管理盡早對心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀41糖尿病患者的管理重醫(yī)附一院內(nèi)分泌科龔莉琳糖尿病患者的管理重醫(yī)附一院內(nèi)分泌科42概述醫(yī)療團隊的治療和護理。包括：醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、藥劑師、精神科專家。要求協(xié)作性和整體性?；颊甙缪莘e極的角色。概述醫(yī)療團隊的治療和護理。43概述目的：成為患者與家人、醫(yī)生與團隊其他成員間的紐帶；提供方法和技術(shù)，使患者獲得教育和解決問題的技巧。擬定的治療目標(biāo)和方法，患者和醫(yī)護人員均認(rèn)同。方案應(yīng)個體化。概述目的：44血糖控制評估方法：血糖自我監(jiān)測（SMBG）間隙血糖：持續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）糖化血紅蛋白（A1C）血糖控制評估方法：45血糖控制：SMBG方法：每日多次胰島素注射或胰島素泵治療者：≥3次/日；胰島素注射次數(shù)少、非胰島素治療者：可指導(dǎo)治療，但頻次和時間未定。餐后血糖檢測是必要的。血糖控制：SMBG方法：46血糖控制：SMBG教育患者正確使用SMBG技術(shù)。教育患者根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整飲食、運動或藥物治療，達到血糖控制目的。血糖控制：SMBG教育患者正確使用SMBG技術(shù)。47血糖控制：CGM適用人群：1型糖尿?。ā?5歲）：結(jié)合強化胰島素治療低血糖：未察覺或頻發(fā)患者，補充SMBG兒童、青少年：有作用，無確切支持證據(jù)需要與SMBG校準(zhǔn)血糖控制：CGM適用人群：48血糖控制：A1C血糖將要達標(biāo)或控制平穩(wěn)者：≥2次/年治療方案變化或血糖控制不良者：1次/季度必要時實時監(jiān)測AIC血糖控制：A1C血糖將要達標(biāo)或控制平穩(wěn)者：49血糖控制：目標(biāo)總體目標(biāo)空腹血糖：＜7mmol/L餐后血糖：＜10mmol/LA1C：＜7%血糖控制：目標(biāo)總體目標(biāo)50血糖控制：目標(biāo)病程短、預(yù)期壽命長、無嚴(yán)重CVD并發(fā)癥者：空腹血糖：＜6mmol/L餐后血糖：＜8mmol/LA1C：＜6-6.5%在不發(fā)生嚴(yán)重低血糖及其他治療副作用情況下血糖控制：目標(biāo)病程短、預(yù)期壽命長、無嚴(yán)重CVD并發(fā)癥者：51血糖控制：目標(biāo)嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命短、嚴(yán)重微血管或大血管并發(fā)癥、伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病、嚴(yán)格治療不能達標(biāo)的長病程者：空腹血糖：7-9mmol/L作用餐后血糖：10-12mmol/LA1C：＜7.5-8%血糖控制：目標(biāo)嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命短、嚴(yán)重微血管或大血52醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）個體化原則；監(jiān)測碳水化合物的攝入量；飽和脂肪酸攝入量＜總能量的7%，減少反式脂肪酸的攝入；醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）個體化原則；53醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑可選用限酒不推薦常規(guī)補充抗氧化劑：如VitE、VitC和胡蘿卜素醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑可選用54體力活動要求：每周至少150分鐘中等強度的有氧運動（達到最大心率的50-70%）；如無禁忌，每周3次肌肉力量鍛煉。大于65歲或殘疾者：盡量做到上述要求，如不能，應(yīng)盡量活動。憑臨床經(jīng)驗進行CAD的評估體力活動要求：55體力活動：血糖控制不佳時高血糖：出現(xiàn)酮癥時，應(yīng)避免高強度鍛煉；無酮癥，感覺良好，照常鍛煉。體力活動：血糖控制不佳時高血糖：56體力活動：血糖控制不佳時低血糖：使用胰島素或胰島素促泌劑者，運動前血糖＜5.6mmol/L時，補充碳水化合物；非胰島素或胰島素促泌劑使用者，不需預(yù)防措施。體力活動：血糖控制不佳時低血糖：57體力活動：存在并發(fā)癥時視網(wǎng)膜病變：PDR和NPDR者，禁忌高強度有氧運動或力量訓(xùn)練。蛋白尿和腎臟病變：無特殊限制體力活動：存在并發(fā)癥時視網(wǎng)膜病變：58體力活動：存在并發(fā)癥時外周神經(jīng)病變：穿適宜的鞋子，每天檢查足部；嚴(yán)重病變者，無負(fù)重運動。自主神經(jīng)病變：

進行高強度活動前，進行心血管檢查。體力活動：存在并發(fā)癥時外周神經(jīng)病變：59藥物治療：口服藥物按規(guī)定時間服藥：磺脲類藥：餐前半小時甚至1小時服用。餐時促胰島素分泌劑：餐前10分鐘或餐前立即服用。α糖苷酶抑制劑：每餐時服用（吃第一口飯時)。雙胍類：餐后或餐中服用。事先向患者交代藥物副作用，使其配合治療。藥物治療：口服藥物按規(guī)定時間服藥：60藥物治療：胰島素使患者正確認(rèn)識胰島素：胰島素人體胰島B細(xì)胞分泌的機體中唯一的一種降糖激素；不會抑制胰島素分泌，反而使B細(xì)胞得到休息，從而改善B細(xì)胞分泌功能；B細(xì)胞功能減退明顯時，不能分泌足夠的胰島素，必須外源性補充；藥物治療：胰島素使患者正確認(rèn)識胰島素：61藥物治療：胰島素使患者正確認(rèn)識胰島素：絕不會成癮；在需要胰島素治療時千萬不能遲疑；否則高血糖引發(fā)的長期危害無法彌補。藥物治療：胰島素使患者正確認(rèn)識胰島素：62藥物治療：胰島素教會患者注射胰島素，掌握計算單位、注射部位及注射后觀察；開始時應(yīng)在護理人員監(jiān)督下進行胰島素注射，在患者完全掌握方法和要領(lǐng)后，再由患者自己注射；自己汪射不便時，可由家人注射。藥物治療：胰島素教會患者注射胰島素，掌握計算單位、注射部位及63藥物治療：血糖正常后，隨意停藥風(fēng)險大；糖尿病治療，不要緊跟廣告走；中醫(yī)藥治療，客觀對待要理智；選擇保健品，治療不能唱主角；老藥和新藥，適合病情才有效。藥物治療：血糖正常后，隨意停藥風(fēng)險大；64低血糖：定義低血糖：血糖＜4.4mmol/L（糖尿病患者）嚴(yán)重低血糖：患者需要另一人協(xié)助，無法口服碳水化合物進行治療或意識喪失。低血糖：定義低血糖：血糖＜4.4mmol/L（糖尿病患者）65低血糖：處理意識清楚者：首選葡萄糖（15-20g）；或其他含葡萄糖的碳水化合物。嚴(yán)重低血糖者可注射胰島血糖素。治療15分鐘后檢測血糖，仍為低血糖，重復(fù)上述治療。低血糖：處理意識清楚者：首選葡萄糖（15-20g）；或其他含66低血糖：預(yù)防教會患者平衡胰島素、碳水化合物攝入和運動鍛煉的關(guān)系是必須的措施。未察覺低血糖或嚴(yán)重低血糖者，應(yīng)降低血糖控制目標(biāo)，避免幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖。低血糖：預(yù)防教會患者平衡胰島素、碳水化合物攝入和運動鍛煉的關(guān)67并發(fā)癥：心血管疾病一、高血壓/血壓控制每次常規(guī)隨訪時均應(yīng)測血壓；若診斷“高血壓病”，則應(yīng)治療；控制目標(biāo)：＜130/80mmHg并發(fā)癥：心血管疾病一、高血壓/血壓控制68并發(fā)癥：心血管疾病高血壓治療方案：生活方式干預(yù)：低鈉飲食（＜1500mg/日）減輕體重增加水果蔬菜和低脂乳制品的攝入避免過度攝入酒精增加體力活動規(guī)律服用降壓藥物并發(fā)癥：心血管疾病高血壓治療方案：69并發(fā)癥：心血管疾病二、血脂紊亂/血脂管理：篩查：每年一次；生活方式的調(diào)整；他汀類藥物治療；目標(biāo)：LDL-c＜2.6mmol/L。并發(fā)癥：心血管疾病二、血脂紊亂/血脂管理：70并發(fā)癥：心血管疾病三、抗血小板藥物四、戒煙：所有糖尿病患者五、冠心病篩查和治療并發(fā)癥：心血管疾病三、抗血小板藥物71并發(fā)癥：腎臟疾病優(yōu)化血糖、血壓控制，減少或延緩腎病進展；篩查：5年病程以上的1型糖尿病和所有2型糖尿病患者，從診斷時開始每年1次蛋白尿篩查；所有成人糖尿病，每年1次血肌酐檢查。并發(fā)癥：腎臟疾病優(yōu)化血糖、血壓控制，減少或延緩腎病進展；72并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變優(yōu)化血糖、血壓控制，減少或延緩視網(wǎng)膜病變的進展；篩查：1型糖尿病患病5年后、2型糖尿病確診時，進行綜合眼科檢查；1型和2型糖尿病患者，后續(xù)每年1次綜合眼科檢查。并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變優(yōu)化血糖、血壓控制，減少或延緩視網(wǎng)膜病變的73并發(fā)癥：神經(jīng)病變所有糖尿病患者在診斷時均應(yīng)采用簡單的臨床檢測手段進行周圍神經(jīng)病變篩查；2型糖尿病確診時和1型糖尿病患病5年后，進行心血管自主神經(jīng)病變的評估。并發(fā)癥：神經(jīng)病變所有糖尿病患者在診斷時均應(yīng)采用簡單的臨床檢測74并發(fā)癥：足部護理每年1次