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疾病管理

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院姚崇華

1疾病管理首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院2

傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健

（階段式的衛(wèi)生保健服務(wù)）

預(yù)防與治療脫節(jié),不強(qiáng)調(diào)預(yù)防

衛(wèi)生保健的資源主要放在疾病治療上，缺乏長遠(yuǎn)考慮;

醫(yī)務(wù)人員開展預(yù)防無激勵(lì)機(jī)制。

2

傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健

（階段式的衛(wèi)生保健服務(wù)）預(yù)防與治療3

案例一王先生，男，60歲，高級知識(shí)分子。因騎自行車時(shí)被一個(gè)小青年撞倒，髖關(guān)節(jié)骨折，在三級醫(yī)院成功地置換了人工關(guān)節(jié)，手術(shù)后醫(yī)生說一個(gè)月不能動(dòng)，結(jié)果骨關(guān)節(jié)僵直，真的不能動(dòng)了。半年后又患了嚴(yán)重的抑郁癥，后來去世了。缺乏家庭康復(fù)和護(hù)理,病人得不到連續(xù)性服務(wù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間脫節(jié)，無整體聯(lián)系3案例一王先生，男，64目前的疾病管理策略

---以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理4目前的疾病管理策略

---以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理5

定義

以疾病發(fā)展的自然過程為基礎(chǔ)的綜合的、一體化的保健和費(fèi)用支付體系

5定義以疾病發(fā)展的自然過程為基礎(chǔ)的綜合的、一體化的保健和6特點(diǎn)

重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）；強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作；提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費(fèi)，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。6特點(diǎn)重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診7

疾病管理的發(fā)展背景

大多數(shù)國家疾病管理是提供服務(wù)的產(chǎn)業(yè)。疾病管理又是不同于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)踐，即通過確定目標(biāo)人群，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進(jìn)行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持。7疾病管理的發(fā)展背景大8

疾病管理發(fā)展背景80年代到90年代醫(yī)療保險(xiǎn)工業(yè)開始感興趣，引入了兩個(gè)管理系統(tǒng)。一是病例管理針對病情嚴(yán)重的患者舉例：一個(gè)49歲的婦女,

患有多發(fā)性動(dòng)脈硬化癥,獨(dú)自生活并整天工作,健康日趨愈下,常常打“999”電話,導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的大量消耗。病例管理責(zé)任師（Casemanager）對她進(jìn)行了危險(xiǎn)度評價(jià)和分析,認(rèn)為她需要立即的護(hù)理和監(jiān)測,回家后安排了家庭護(hù)理員,她以后沒再打999,很滿意自己的健康狀況.。

8疾病管理發(fā)展背景80年代到90年代醫(yī)療保9

疾病管理發(fā)展背景二是利用管理診斷檢查利用的管理醫(yī)院管理急診管理藥品管理9疾病管理發(fā)展背景二是利用管理10

疾病管理發(fā)展背景90年代初，以醫(yī)藥公司為基礎(chǔ)的疾病管理蓬勃發(fā)展，直至1996年，疾病管理公司開始成立，最早管理的疾病為哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理發(fā)展到今天已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化。10疾病管理發(fā)展背景90年代初，以醫(yī)11目的（goal)

通過各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的低成本高效益的疾病管理和相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制，減低醫(yī)療費(fèi)用，提高衛(wèi)生保健的質(zhì)量。11目的（goal)12

發(fā)展疾病管理的要素

建立各部門的協(xié)作醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診通路信息系統(tǒng)醫(yī)生培訓(xùn)貫徹實(shí)施指南

病例管理病人的健康教育

初級保健團(tuán)隊(duì)建設(shè)

12發(fā)展疾病管理的要素建立各部門的協(xié)作13建立各部門的協(xié)作13建立各部門的協(xié)作14IntegratedHealthCaredeliverySystem

一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站PrimaryHealthStation社區(qū)健康教育CommunityHealthEducation社區(qū)護(hù)理與康復(fù)Communitynursingcare&rehabilitationMedicalCenter醫(yī)院全科專科共享信息系統(tǒng)Informationsystem質(zhì)量控制系統(tǒng)(CQI)14IntegratedHealthCaredeliv15建立各部門的協(xié)作形成

一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站三級醫(yī)院CDC醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作基礎(chǔ)：共享風(fēng)險(xiǎn)、共享收益和共享信息15建立各部門的協(xié)作形成

一體化16醫(yī)療保險(xiǎn)制度對于臨床預(yù)防工作的支持16醫(yī)療保險(xiǎn)制度對于臨床17

醫(yī)療保險(xiǎn)的形式預(yù)付費(fèi)形式后付費(fèi)形式17醫(yī)療保險(xiǎn)的形式預(yù)付費(fèi)形式18

醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病管理

第一階段以護(hù)理和社會(huì)工作為基礎(chǔ)的病例管理，無組織機(jī)構(gòu)，松散的醫(yī)生團(tuán)體，醫(yī)保主要是FFS。有限的疾病控制第二階段松散的組織結(jié)構(gòu)，橫向聯(lián)系，有不連續(xù)的管理保健，有組織的醫(yī)生團(tuán)體，醫(yī)保人頭總付20%，PPO80%。第三階段有組織，縱向聯(lián)系，強(qiáng)有力的管理保健，醫(yī)生支持，醫(yī)保人頭總付20%-30%。第四階段管理保健競爭，有組織系統(tǒng)，主要是人頭總付，保險(xiǎn)與保健提供者密切結(jié)合。醫(yī)療保健利用管理生命管理以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理以人群為基礎(chǔ)的健康管理18醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病管理19

建立雙向轉(zhuǎn)診通道19建立雙向轉(zhuǎn)診通道20

建立轉(zhuǎn)診通路20建立轉(zhuǎn)診通路21

確定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：1.合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；2.患者年齡小于30歲且血壓水平達(dá)3級；3.懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；4.妊娠和哺乳期婦女；5.可能有“白大衣高血壓”存在，需明確診斷者；6.因診斷需要到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。21確定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：22建立臨床信息系統(tǒng)平臺(tái)22建立臨床信息系統(tǒng)平臺(tái)23

臨床信息系統(tǒng)評價(jià)臨床結(jié)果、費(fèi)用慢病管理遠(yuǎn)程家庭監(jiān)測信息收集網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)和傳播信息

23臨床信息系統(tǒng)24

疾病管理的策略--病種的選擇

選擇的疾病是高醫(yī)療費(fèi)用的通過教育項(xiàng)目和臨床項(xiàng)目能提高患者的生活質(zhì)量和健康水平了解疾病發(fā)展的自然史、病因、主要經(jīng)費(fèi)特點(diǎn)、和患病發(fā)病率選擇高醫(yī)療費(fèi)用的疾病，這可通過分析住院患者和門診患者的費(fèi)用作參考。了解目前這種疾病的保健過程和實(shí)踐方式目前這種疾病管理上的障礙分析治療和其他干預(yù)方式采用后的收益24疾病管理的策略--病種的選擇

選擇的疾252001年居民分病種住院率及構(gòu)成

(城市地區(qū))

疾病名稱住院率%構(gòu)成%

腦血管病4.208.69

膽結(jié)石膽囊炎2.294.75

高血壓1.813.76

骨折1.523.15

肺炎1.473.04

慢性支氣管炎1.453.00

糖尿病1.212.51_______________________________________________________________

資料來源:中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要2001年

252001年居民分病種住院率及構(gòu)成

(城市地區(qū))26通常選擇的疾病管理病種高血壓——已知率、治療率、控制率低，通過病人教育和醫(yī)生培訓(xùn)會(huì)大大提高治療效果，提高依從性減少并發(fā)癥和死亡糖尿病哮喘抑郁癥等等

26通常選擇的疾病管理病種高血壓——已知率、治療率、27初級保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)

27初級保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)

28

疾病管理：

疾病管理是通過衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)完成的

社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)

28

社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)

29千根線穿一根針

全科醫(yī)生

全科診療

計(jì)劃生育健康教育行為矯正慢病管理建立健康檔案康復(fù)婦幼保健傳染病監(jiān)測計(jì)劃免疫29千根線穿一根針全科醫(yī)生全科診療計(jì)劃生育健康教育30社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)醫(yī)生疾病管理者營養(yǎng)師、藥劑師、健康教育者等30社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)醫(yī)生疾病管理者營養(yǎng)師、藥劑師、31疾病管理的策略

——疾病管理責(zé)任師的崗位設(shè)置31疾病管理的策略

——疾病管理責(zé)任師的崗位設(shè)置32

疾病管理責(zé)任師的重要性EROACTION項(xiàng)目：是歐洲最大預(yù)防性心臟病研究：8個(gè)國家24家醫(yī)院和全科診所。隨機(jī)化設(shè)對照的臨床試驗(yàn)研究。對象：10，000名冠心病和高危病人。策略：護(hù)士（疾病管理責(zé)任師）領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)，以家庭為對象，干預(yù)生活方式和心血管病總危險(xiǎn)。結(jié)果：干預(yù)對照飽和脂肪酸55%達(dá)標(biāo)40%

戒煙58%47%

運(yùn)動(dòng)54%20%32疾病管理責(zé)任師的重要性EROACTION33

疾病管理責(zé)任師的重要性

英國伯明翰項(xiàng)目（RJlWellhruts

）

伯明翰南部的8個(gè)全科醫(yī)生診所，441例

血壓水平為控制在140/85mmHg以上的高血壓患者。用隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的方法分為兩組隨訪1年。策略：

疾病管理責(zé)任師教授病人自我管理，患者自己掌握降壓治療目標(biāo),有測量血壓的工具

,如患者的血壓水平多次高于目標(biāo)值

,他們可以去請教疾病管理責(zé)任師和全科醫(yī)生

結(jié)果：進(jìn)行血壓自我監(jiān)測的患者在

6個(gè)月后血壓輕度降低

,并達(dá)到了顯著性差異。我國浙江：6個(gè)月

服藥率90%，控制率64.7%，服藥率上升21.6%，控制率上升81.2%。戒煙17/800，戒酒17/800

，血壓控制率60%以上，對照30%。33疾病管理責(zé)任師的重要性英國伯明翰項(xiàng)目（RJ34

什么樣的人從事疾病管理責(zé)任師？

美國：90%的疾病管理責(zé)任師是注冊護(hù)士10%是營養(yǎng)師、藥師、呼吸治療師、健康教育工作者浙江：來源退休醫(yī)生、退休護(hù)士、醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)生34什么樣的人從事疾病管理責(zé)任師？美35

疾病管理責(zé)任師的職責(zé)制定病人的保健計(jì)劃提供最新的循證醫(yī)學(xué)信息對病人及家人提供干預(yù)指導(dǎo)臨床評價(jià)與保健隊(duì)伍其他人員溝通，必要時(shí)轉(zhuǎn)診35疾病管理責(zé)任師的職責(zé)制定病人的保健計(jì)劃36

疾病管理者的協(xié)調(diào)作用

協(xié)調(diào)健康服務(wù)轉(zhuǎn)診、急診通道協(xié)調(diào)護(hù)理服務(wù)與全科醫(yī)生的交流36疾病管理者的協(xié)調(diào)作用

協(xié)調(diào)健康服務(wù)37

疾病管理責(zé)任師與全科醫(yī)師的關(guān)系支持醫(yī)生不干擾醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐病人有緊急情況時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系疾病管理者全科醫(yī)生37疾病管理責(zé)任師與全科醫(yī)師的關(guān)系支持醫(yī)生疾病管理者全科

疾病管理者應(yīng)具備的技能疾病管理的知識(shí)和原則有關(guān)疾病的基本知識(shí)對成人開展健康教育的經(jīng)驗(yàn)溝通能力:與全科醫(yī)生、病人家屬等計(jì)算機(jī)使用技能：臨床信息系統(tǒng)對多變的環(huán)境的適應(yīng)能力疾病管理者應(yīng)具備的技能疾病管理的知識(shí)和原則39病人的篩查篩查方式健康檔案社區(qū)建立居民檔案，檔案的基本內(nèi)容包括個(gè)人一般情況、家族史、現(xiàn)病史、生活方式等，并可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行增補(bǔ)。將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來，開展持續(xù)性保健服務(wù)。體檢體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的病人門診就診常規(guī)門診就診的屬于管理范圍的病人進(jìn)行登記或輸機(jī)。其他途徑的機(jī)會(huì)篩查如流行病調(diào)查等39病人的篩查篩查方式40

目標(biāo)人群高血壓患者一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：3千人冠心病患者一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：500人40目標(biāo)人群高血壓患者41

最有效率的措施是對高消費(fèi)的人群開展早期預(yù)防和治療的措施。人群衛(wèi)生保健服務(wù)利用百分比

人群%

消耗醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)%

45%

60%

5%50%37%3%疾病管理的策略--確定干預(yù)受益的目標(biāo)人群41最有效率的措施是對高消費(fèi)42病人分層

分層目的：確定隨訪的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強(qiáng)度分層原則：

確定病人個(gè)體危險(xiǎn)

確定病人自我保健意識(shí)

一般分3-5層42病人分層分層目的：確定隨訪的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強(qiáng)43

確定病人個(gè)體危險(xiǎn)

43

44舉例三層：血壓>140/90mmHg并且有并發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的高血壓患者二層：沒有并發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的高血壓患者，沒有定期監(jiān)測血壓；血壓>140/90mmHg一層：所有其他的高血壓病44舉例三層：血壓>140/90mmHg并且有并發(fā)癥的和相45

疾病管理的干預(yù)方式45疾病管理的干預(yù)方式46

常用的疾病管理干預(yù)方式

—————————————————————————干預(yù)方式經(jīng)費(fèi)效果—————————————————————電話咨詢中中-高郵寄文字材料低低-中或上網(wǎng)閱讀門診或家訪高高—————————————————————46常用的疾病管理干預(yù)方式————————47

電話干預(yù)的時(shí)間分配介紹與問候語2分鐘確定就診的全科醫(yī)生，了解最近的病情3分鐘確定目前用藥，是否需要加、減或調(diào)整藥物

3分鐘完成評價(jià)5分鐘設(shè)立或回顧目標(biāo)、教育病人、傾聽病人意見

5分鐘預(yù)約下一次電話時(shí)間，說再見2分鐘總計(jì)20分鐘國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)第一次電話要花費(fèi)比較長的時(shí)間，通常要30-50分鐘；以后由于已經(jīng)了解了病人的基本情況，即可針對更加具體的問題進(jìn)行了解，一般5-10分鐘即可以解決問題。47電話干預(yù)的時(shí)間分配48

浙江項(xiàng)目200個(gè)高血壓/每個(gè)疾病管理責(zé)任師,電話隨訪占70%。

48浙江項(xiàng)目200個(gè)高血壓/每個(gè)疾病管理責(zé)任師,49

疾病管理的過程49疾病管理的過程50疾病管理的過程評價(jià)管理的病人盡可能詳盡收集與需要管理的疾病相關(guān)的病史、家族史、體檢檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、生活方式等資料，明確相關(guān)疾病的主要危險(xiǎn)因素，最后對被管理者的危險(xiǎn)狀況進(jìn)行評估。如血壓分級、危險(xiǎn)分層等。確定患者當(dāng)前疾病管理的主要內(nèi)容。

50疾病管理的過程評價(jià)管理的病人51制定保健計(jì)劃

保健計(jì)劃的制定是融藝術(shù)和科學(xué)于一體，一定個(gè)體化，有針對性。疾病是復(fù)雜的人是復(fù)雜的環(huán)境是變化的51制定保健計(jì)劃52

制定疾病管理總目標(biāo)和階段目標(biāo)

如高血壓患者的管理總目標(biāo)

高血壓患者血壓<140/90mmHg,

高血壓伴糖尿病者血壓<130/80mmHg蛋白尿腎病者血壓達(dá)標(biāo)值應(yīng)是125/75mmHg總目標(biāo)分解成多個(gè)小目標(biāo)

健康血壓水平和個(gè)人理想血壓值堅(jiān)持服藥的方法改變一個(gè)不良的生活方式52制定疾病管理總目標(biāo)和階段目標(biāo)

如高血壓患者的管理總目53

目標(biāo)：下星期一我沒有任何幫助的情況下走到大門口。目標(biāo)：下次見醫(yī)生時(shí)我可以說明低血糖的處理辦法。設(shè)定小目標(biāo)53

目標(biāo)：下星期一我沒有任何幫助的情設(shè)定小目標(biāo)54執(zhí)行保健計(jì)劃—指導(dǎo)要具體指導(dǎo)行為改變從小量開始咨詢指導(dǎo)要具體化

54執(zhí)行保健計(jì)劃—指導(dǎo)要具體指導(dǎo)行為改變從小量開始55100克豬肉含60克脂肪10克蛋白質(zhì)相當(dāng)于

580千卡熱量100克雞肉含

2.5克脂肪22克蛋白質(zhì)相當(dāng)于110千卡熱量雞肉豬肉豬肉（肥瘦）雞肉100克魚肉含

5.1克脂肪

18克蛋白質(zhì)相當(dāng)于115

千卡熱量55100克豬肉100克雞肉雞肉豬肉豬肉（肥瘦）雞肉56

保健計(jì)劃的書寫

當(dāng)病人提出問題時(shí)，要根據(jù)疾病管理者的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)回答，記錄可是敘述性的也可以用SOAP的格式。S(subjective)主觀的：

69歲的糖尿病患者，3周以來多次有早晨輕度頭痛、饑俄，無胸痛、氣短、口齒不清、頭暈和糊涂。他沒改變藥物和服法，以前沒有過類似的發(fā)作，最近開始逛商店散步。O(Objective)客觀的：發(fā)生不適時(shí)病人在家里自測血糖為68mg/dl.A(Assessment)評價(jià)：可能為低血糖反應(yīng)P計(jì)劃56保健計(jì)劃的書寫當(dāng)病人提出問題時(shí)，要根據(jù)疾病管理者的57

執(zhí)行保健計(jì)劃--需求管理

需求管理主要是指病人遇到某些臨床情況要求得到回答臨床判斷疾病管理工作指南決策57執(zhí)行保健計(jì)劃--需求管理需求管理主要是指58

醫(yī)生培訓(xùn)58醫(yī)生培訓(xùn)59

醫(yī)生培訓(xùn)--貫徹臨床指南

貫徹臨床指南的重要性

1.信息具有權(quán)威性2.專家的集體論證達(dá)成一致的建議3.病人管理的建議4.澄清臨床上有意義的爭論問題

59醫(yī)生培訓(xùn)--貫徹臨床指南

貫徹臨床指60

提高病人的自我管理能力60提高病人的自我管理能力61病人教育___垂直型61病人教育___垂直型62病人教育___水平性型62病人教育___水平性型63教授病人自我管理技能63教授病人自我管理技能64

提高病人的自我管理能力

提高病人的依從性提高病人的自我管理能力病人的行為矯正能力64提高病人的自我管理能力提高病人的依從性65

疾病管理的評價(jià)65疾病管理的評價(jià)66

測量臨床結(jié)果（Clinicaloutcome）行為改變結(jié)果測量費(fèi)用結(jié)果（Economicoutcome）測量質(zhì)量結(jié)果（Quality

outcome）滿意度醫(yī)生、病人和管理者66測量臨床結(jié)果（Clinicaloutcome）1、不是井里沒有水，而是你挖的不夠深。不是成功來得慢，而是你努力的不夠多。

2、孤單一人的時(shí)間使自己變得優(yōu)秀，給來的人一個(gè)驚喜，也給自己一個(gè)好的交代。

3、命運(yùn)給你一個(gè)比別人低的起點(diǎn)是想告訴你，讓你用你的一生去奮斗出一個(gè)絕地反擊的故事，所以有什么理由不努力!

4、心中沒有過分的貪求，自然苦就少?？诶锊徽f多余的話，自然禍就少。腹內(nèi)的食物能減少，自然病就少。思緒中沒有過分欲，自然憂就少。大悲是無淚的，同樣大悟無言。緣來盡量要惜，緣盡就放。人生本來就空，對人家笑笑，對自己笑笑，笑著看天下，看日出日落，花謝花開，豈不自在，哪里來的塵埃!

5、心情就像衣服，臟了就拿去洗洗，曬曬，陽光自然就會(huì)蔓延開來。陽光那么好，何必自尋煩惱，過好每一個(gè)當(dāng)下，一萬個(gè)美麗的未來抵不過一個(gè)溫暖的現(xiàn)在。

6、無論你正遭遇著什么，你都要從落魄中站起來重振旗鼓，要繼續(xù)保持熱忱，要繼續(xù)保持微笑，就像從未受傷過一樣。

7、生命的美麗，永遠(yuǎn)展現(xiàn)在她的進(jìn)取之中;就像大樹的美麗，是展現(xiàn)在它負(fù)勢向上高聳入云的蓬勃生機(jī)中;像雄鷹的美麗，是展現(xiàn)在它搏風(fēng)擊雨如蒼天之魂的翱翔中;像江河的美麗，是展現(xiàn)在它波濤洶涌一瀉千里的奔流中。

8、有些事，不可避免地發(fā)生，陰晴圓缺皆有規(guī)律，我們只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改變它的軌跡。

9、與其埋怨世界，不如改變自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都強(qiáng)。人生無完美，曲折亦風(fēng)景。別把失去看得過重，放棄是另一種擁有;不要經(jīng)常艷羨他人，人做到了，心悟到了，相信屬于你的風(fēng)景就在下一個(gè)拐彎處。

10、有些事想開了，你就會(huì)明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎樣，最后收拾殘局的還是要靠你自己。

11、人生的某些障礙，你是逃不掉的。與其費(fèi)盡周折繞過去，不如勇敢地攀登，或許這會(huì)鑄就你人生的高點(diǎn)。

12、有些壓力總是得自己扛過去，說出來就成了充滿負(fù)能量的抱怨。尋求安慰也無濟(jì)于事，還徒增了別人的煩惱。

13、認(rèn)識(shí)到我們的所見所聞都是假象，認(rèn)識(shí)到此生都是虛幻，我們才能真正認(rèn)識(shí)到佛法的真相。錢多了會(huì)壓死你，你承受得了嗎?帶，帶不走，放，放不下。時(shí)時(shí)刻刻發(fā)悲心，饒益眾生為他人。

14、夢想總是跑在我的前面。努力追尋它們，為了那一瞬間的同步，這就是動(dòng)人的生命奇跡。

15、懶惰不會(huì)讓你一下子跌倒，但會(huì)在不知不覺中減少你的收獲;勤奮也不會(huì)讓你一夜成功，但會(huì)在不知不覺中積累你的成果。人生需要挑戰(zhàn)，更需要堅(jiān)持和勤奮!

16、人生在世：可以缺錢，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盜名;可以低落，但不能墮落;可以放松，但不能放縱;可以虛榮，但不能虛偽;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪蕩;可以生氣，但不能生事。

17、人生沒有筆直路，當(dāng)你感到迷茫、失落時(shí)，找?guī)撞窟@種充滿正能量的電影，坐下來靜靜欣賞，去發(fā)現(xiàn)生命中真正重要的東西。

18、在人生的舞臺(tái)上，當(dāng)有人愿意在臺(tái)下陪你度過無數(shù)個(gè)沒有未來的夜時(shí)，你就更想展現(xiàn)精彩絕倫的自己。但愿每個(gè)被努力支撐的靈魂能吸引更多的人同行。1、不是井里沒有水，而是你挖的不夠深。不是成功來得慢，而是你68

疾病管理

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院姚崇華

1疾病管理首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院69

傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健

（階段式的衛(wèi)生保健服務(wù)）

預(yù)防與治療脫節(jié),不強(qiáng)調(diào)預(yù)防

衛(wèi)生保健的資源主要放在疾病治療上，缺乏長遠(yuǎn)考慮;

醫(yī)務(wù)人員開展預(yù)防無激勵(lì)機(jī)制。

2

傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健

（階段式的衛(wèi)生保健服務(wù)）預(yù)防與治療70

案例一王先生，男，60歲，高級知識(shí)分子。因騎自行車時(shí)被一個(gè)小青年撞倒，髖關(guān)節(jié)骨折，在三級醫(yī)院成功地置換了人工關(guān)節(jié)，手術(shù)后醫(yī)生說一個(gè)月不能動(dòng)，結(jié)果骨關(guān)節(jié)僵直，真的不能動(dòng)了。半年后又患了嚴(yán)重的抑郁癥，后來去世了。缺乏家庭康復(fù)和護(hù)理,病人得不到連續(xù)性服務(wù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間脫節(jié)，無整體聯(lián)系3案例一王先生，男，671目前的疾病管理策略

---以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理4目前的疾病管理策略

---以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理72

定義

以疾病發(fā)展的自然過程為基礎(chǔ)的綜合的、一體化的保健和費(fèi)用支付體系

5定義以疾病發(fā)展的自然過程為基礎(chǔ)的綜合的、一體化的保健和73特點(diǎn)

重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）；強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作；提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費(fèi)，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。6特點(diǎn)重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診74

疾病管理的發(fā)展背景

大多數(shù)國家疾病管理是提供服務(wù)的產(chǎn)業(yè)。疾病管理又是不同于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)踐，即通過確定目標(biāo)人群，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進(jìn)行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持。7疾病管理的發(fā)展背景大75

疾病管理發(fā)展背景80年代到90年代醫(yī)療保險(xiǎn)工業(yè)開始感興趣，引入了兩個(gè)管理系統(tǒng)。一是病例管理針對病情嚴(yán)重的患者舉例：一個(gè)49歲的婦女,

患有多發(fā)性動(dòng)脈硬化癥,獨(dú)自生活并整天工作,健康日趨愈下,常常打“999”電話,導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的大量消耗。病例管理責(zé)任師（Casemanager）對她進(jìn)行了危險(xiǎn)度評價(jià)和分析,認(rèn)為她需要立即的護(hù)理和監(jiān)測,回家后安排了家庭護(hù)理員,她以后沒再打999,很滿意自己的健康狀況.。

8疾病管理發(fā)展背景80年代到90年代醫(yī)療保76

疾病管理發(fā)展背景二是利用管理診斷檢查利用的管理醫(yī)院管理急診管理藥品管理9疾病管理發(fā)展背景二是利用管理77

疾病管理發(fā)展背景90年代初，以醫(yī)藥公司為基礎(chǔ)的疾病管理蓬勃發(fā)展，直至1996年，疾病管理公司開始成立，最早管理的疾病為哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理發(fā)展到今天已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化。10疾病管理發(fā)展背景90年代初，以醫(yī)78目的（goal)

通過各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的低成本高效益的疾病管理和相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制，減低醫(yī)療費(fèi)用，提高衛(wèi)生保健的質(zhì)量。11目的（goal)79

發(fā)展疾病管理的要素

建立各部門的協(xié)作醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診通路信息系統(tǒng)醫(yī)生培訓(xùn)貫徹實(shí)施指南

病例管理病人的健康教育

初級保健團(tuán)隊(duì)建設(shè)

12發(fā)展疾病管理的要素建立各部門的協(xié)作80建立各部門的協(xié)作13建立各部門的協(xié)作81IntegratedHealthCaredeliverySystem

一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站PrimaryHealthStation社區(qū)健康教育CommunityHealthEducation社區(qū)護(hù)理與康復(fù)Communitynursingcare&rehabilitationMedicalCenter醫(yī)院全科?？乒蚕硇畔⑾到y(tǒng)Informationsystem質(zhì)量控制系統(tǒng)(CQI)14IntegratedHealthCaredeliv82建立各部門的協(xié)作形成

一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站三級醫(yī)院CDC醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作基礎(chǔ)：共享風(fēng)險(xiǎn)、共享收益和共享信息15建立各部門的協(xié)作形成

一體化83醫(yī)療保險(xiǎn)制度對于臨床預(yù)防工作的支持16醫(yī)療保險(xiǎn)制度對于臨床84

醫(yī)療保險(xiǎn)的形式預(yù)付費(fèi)形式后付費(fèi)形式17醫(yī)療保險(xiǎn)的形式預(yù)付費(fèi)形式85

醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病管理

第一階段以護(hù)理和社會(huì)工作為基礎(chǔ)的病例管理，無組織機(jī)構(gòu)，松散的醫(yī)生團(tuán)體，醫(yī)保主要是FFS。有限的疾病控制第二階段松散的組織結(jié)構(gòu)，橫向聯(lián)系，有不連續(xù)的管理保健，有組織的醫(yī)生團(tuán)體，醫(yī)保人頭總付20%，PPO80%。第三階段有組織，縱向聯(lián)系，強(qiáng)有力的管理保健，醫(yī)生支持，醫(yī)保人頭總付20%-30%。第四階段管理保健競爭，有組織系統(tǒng)，主要是人頭總付，保險(xiǎn)與保健提供者密切結(jié)合。醫(yī)療保健利用管理生命管理以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理以人群為基礎(chǔ)的健康管理18醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病管理86

建立雙向轉(zhuǎn)診通道19建立雙向轉(zhuǎn)診通道87

建立轉(zhuǎn)診通路20建立轉(zhuǎn)診通路88

確定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：1.合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；2.患者年齡小于30歲且血壓水平達(dá)3級；3.懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；4.妊娠和哺乳期婦女；5.可能有“白大衣高血壓”存在，需明確診斷者；6.因診斷需要到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。21確定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：89建立臨床信息系統(tǒng)平臺(tái)22建立臨床信息系統(tǒng)平臺(tái)90

臨床信息系統(tǒng)評價(jià)臨床結(jié)果、費(fèi)用慢病管理遠(yuǎn)程家庭監(jiān)測信息收集網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)和傳播信息

23臨床信息系統(tǒng)91

疾病管理的策略--病種的選擇

選擇的疾病是高醫(yī)療費(fèi)用的通過教育項(xiàng)目和臨床項(xiàng)目能提高患者的生活質(zhì)量和健康水平了解疾病發(fā)展的自然史、病因、主要經(jīng)費(fèi)特點(diǎn)、和患病發(fā)病率選擇高醫(yī)療費(fèi)用的疾病，這可通過分析住院患者和門診患者的費(fèi)用作參考。了解目前這種疾病的保健過程和實(shí)踐方式目前這種疾病管理上的障礙分析治療和其他干預(yù)方式采用后的收益24疾病管理的策略--病種的選擇

選擇的疾922001年居民分病種住院率及構(gòu)成

(城市地區(qū))

疾病名稱住院率%構(gòu)成%

腦血管病4.208.69

膽結(jié)石膽囊炎2.294.75

高血壓1.813.76

骨折1.523.15

肺炎1.473.04

慢性支氣管炎1.453.00

糖尿病1.212.51_______________________________________________________________

資料來源:中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要2001年

252001年居民分病種住院率及構(gòu)成

(城市地區(qū))93通常選擇的疾病管理病種高血壓——已知率、治療率、控制率低，通過病人教育和醫(yī)生培訓(xùn)會(huì)大大提高治療效果，提高依從性減少并發(fā)癥和死亡糖尿病哮喘抑郁癥等等

26通常選擇的疾病管理病種高血壓——已知率、治療率、94初級保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)

27初級保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)

95

疾病管理：

疾病管理是通過衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)完成的

社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)

28

社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)

96千根線穿一根針

全科醫(yī)生

全科診療

計(jì)劃生育健康教育行為矯正慢病管理建立健康檔案康復(fù)婦幼保健傳染病監(jiān)測計(jì)劃免疫29千根線穿一根針全科醫(yī)生全科診療計(jì)劃生育健康教育97社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)醫(yī)生疾病管理者營養(yǎng)師、藥劑師、健康教育者等30社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)醫(yī)生疾病管理者營養(yǎng)師、藥劑師、98疾病管理的策略

——疾病管理責(zé)任師的崗位設(shè)置31疾病管理的策略

——疾病管理責(zé)任師的崗位設(shè)置99

疾病管理責(zé)任師的重要性EROACTION項(xiàng)目：是歐洲最大預(yù)防性心臟病研究：8個(gè)國家24家醫(yī)院和全科診所。隨機(jī)化設(shè)對照的臨床試驗(yàn)研究。對象：10，000名冠心病和高危病人。策略：護(hù)士（疾病管理責(zé)任師）領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)，以家庭為對象，干預(yù)生活方式和心血管病總危險(xiǎn)。結(jié)果：干預(yù)對照飽和脂肪酸55%達(dá)標(biāo)40%

戒煙58%47%

運(yùn)動(dòng)54%20%32疾病管理責(zé)任師的重要性EROACTION100

疾病管理責(zé)任師的重要性

英國伯明翰項(xiàng)目（RJlWellhruts

）

伯明翰南部的8個(gè)全科醫(yī)生診所，441例

血壓水平為控制在140/85mmHg以上的高血壓患者。用隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的方法分為兩組隨訪1年。策略：

疾病管理責(zé)任師教授病人自我管理，患者自己掌握降壓治療目標(biāo),有測量血壓的工具

,如患者的血壓水平多次高于目標(biāo)值

,他們可以去請教疾病管理責(zé)任師和全科醫(yī)生

結(jié)果：進(jìn)行血壓自我監(jiān)測的患者在

6個(gè)月后血壓輕度降低

,并達(dá)到了顯著性差異。我國浙江：6個(gè)月

服藥率90%，控制率64.7%，服藥率上升21.6%，控制率上升81.2%。戒煙17/800，戒酒17/800

，血壓控制率60%以上，對照30%。33疾病管理責(zé)任師的重要性英國伯明翰項(xiàng)目（RJ101

什么樣的人從事疾病管理責(zé)任師？

美國：90%的疾病管理責(zé)任師是注冊護(hù)士10%是營養(yǎng)師、藥師、呼吸治療師、健康教育工作者浙江：來源退休醫(yī)生、退休護(hù)士、醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)生34什么樣的人從事疾病管理責(zé)任師？美102

疾病管理責(zé)任師的職責(zé)制定病人的保健計(jì)劃提供最新的循證醫(yī)學(xué)信息對病人及家人提供干預(yù)指導(dǎo)臨床評價(jià)與保健隊(duì)伍其他人員溝通，必要時(shí)轉(zhuǎn)診35疾病管理責(zé)任師的職責(zé)制定病人的保健計(jì)劃103

疾病管理者的協(xié)調(diào)作用

協(xié)調(diào)健康服務(wù)轉(zhuǎn)診、急診通道協(xié)調(diào)護(hù)理服務(wù)與全科醫(yī)生的交流36疾病管理者的協(xié)調(diào)作用

協(xié)調(diào)健康服務(wù)104

疾病管理責(zé)任師與全科醫(yī)師的關(guān)系支持醫(yī)生不干擾醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐病人有緊急情況時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系疾病管理者全科醫(yī)生37疾病管理責(zé)任師與全科醫(yī)師的關(guān)系支持醫(yī)生疾病管理者全科

疾病管理者應(yīng)具備的技能疾病管理的知識(shí)和原則有關(guān)疾病的基本知識(shí)對成人開展健康教育的經(jīng)驗(yàn)溝通能力:與全科醫(yī)生、病人家屬等計(jì)算機(jī)使用技能：臨床信息系統(tǒng)對多變的環(huán)境的適應(yīng)能力疾病管理者應(yīng)具備的技能疾病管理的知識(shí)和原則106病人的篩查篩查方式健康檔案社區(qū)建立居民檔案，檔案的基本內(nèi)容包括個(gè)人一般情況、家族史、現(xiàn)病史、生活方式等，并可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行增補(bǔ)。將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來，開展持續(xù)性保健服務(wù)。體檢體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的病人門診就診常規(guī)門診就診的屬于管理范圍的病人進(jìn)行登記或輸機(jī)。其他途徑的機(jī)會(huì)篩查如流行病調(diào)查等39病人的篩查篩查方式107

目標(biāo)人群高血壓患者一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：3千人冠心病患者一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：500人40目標(biāo)人群高血壓患者108

最有效率的措施是對高消費(fèi)的人群開展早期預(yù)防和治療的措施。人群衛(wèi)生保健服務(wù)利用百分比

人群%

消耗醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)%

45%

60%

5%50%37%3%疾病管理的策略--確定干預(yù)受益的目標(biāo)人群41最有效率的措施是對高消費(fèi)109病人分層

分層目的：確定隨訪的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強(qiáng)度分層原則：

確定病人個(gè)體危險(xiǎn)

確定病人自我保健意識(shí)

一般分3-5層42病人分層分層目的：確定隨訪的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強(qiáng)110

確定病人個(gè)體危險(xiǎn)

43

111舉例三層：血壓>140/90mmHg并且有并發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的高血壓患者二層：沒有并發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的高血壓患者，沒有定期監(jiān)測血壓；血壓>140/90mmHg一層：所有其他的高血壓病44舉例三層：血壓>140/90mmHg并且有并發(fā)癥的和相112

疾病管理的干預(yù)方式45疾病管理的干預(yù)方式113

常用的疾病管理干預(yù)方式

—————————————————————————干預(yù)方式經(jīng)費(fèi)效果—————————————————————電話咨詢中中-高郵寄文字材料低低-中或上網(wǎng)閱讀門診或家訪高高—————————————————————46常用的疾病管理干預(yù)方式————————114

電話干預(yù)的時(shí)間分配介紹與問候語2分鐘確定就診的全科醫(yī)生，了解最近的病情3分鐘確定目前用藥，是否需要加、減或調(diào)整藥物

3分鐘完成評價(jià)5分鐘設(shè)立或回顧目標(biāo)、教育病人、傾聽病人意見

5分鐘預(yù)約下一次電話時(shí)間，說再見2分鐘總計(jì)20分鐘國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)第一次電話要花費(fèi)比較長的時(shí)間，通常要30-50分鐘；以后由于已經(jīng)了解了病人的基本情況，即可針對更加具體的問題進(jìn)行了解，一般5-10分鐘即可以解決問題。47電話干預(yù)的時(shí)間分配115

浙江項(xiàng)目200個(gè)高血壓/每個(gè)疾病管理責(zé)任師,電話隨訪占70%。

48浙江項(xiàng)目200個(gè)高血壓/每個(gè)疾病管理責(zé)任師,116

疾病管理的過程49疾病管理的過程117疾病管理的過程評價(jià)管理的病人盡可能詳盡收集與需要管理的疾病相關(guān)的病史、家族史、體檢檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、生活方式等資料，明確相關(guān)疾病的主要危險(xiǎn)因素，最后對被管理者的危險(xiǎn)狀況進(jìn)行評估。如血壓分級、危險(xiǎn)分層等。確定患者當(dāng)前疾病管理的主要內(nèi)容。

50疾病管理的過程評價(jià)管理的病人118制定保健計(jì)劃

保健計(jì)劃的制定是融藝術(shù)和科學(xué)于一體，一定個(gè)體化，有針對性。疾病是復(fù)雜的人是復(fù)雜的環(huán)境是變化的51制定保健計(jì)劃119

制定疾病管理總目標(biāo)和階段目標(biāo)

如高血壓患者的管理總目標(biāo)

高血壓患者血壓<140/90mmHg,

高血壓伴糖尿病者血壓<130/80mmHg蛋白尿腎病者血壓達(dá)標(biāo)值應(yīng)是125/75mmHg總目標(biāo)分解成多個(gè)小目標(biāo)

健康血壓水平和個(gè)人理想血壓值堅(jiān)持服藥的方法改變一個(gè)不良的生活方式52制定疾病管理總目標(biāo)和階段目標(biāo)

如高血壓患者的管理總目120

目標(biāo)：下星期一我沒有任何幫助的情況下走到大門口。目標(biāo)：下次見醫(yī)生時(shí)我可以說明低血糖的處理辦法。設(shè)定小目標(biāo)53

目標(biāo)：下星期一我沒有任何幫助的情設(shè)定小目標(biāo)121執(zhí)行保健計(jì)劃—指導(dǎo)要具體指導(dǎo)行為改變從小量開始咨詢指導(dǎo)要具體化

54執(zhí)行保健計(jì)劃—指導(dǎo)要具體指導(dǎo)行為改變從小量開始122100克豬肉含60克脂肪10克蛋白質(zhì)相當(dāng)于

580千卡熱量100克雞肉含

2.5克脂肪22克蛋白質(zhì)相當(dāng)于110千卡熱量雞肉豬肉豬肉（肥瘦）雞肉100克魚肉含

5.1克脂肪

18克蛋白質(zhì)相當(dāng)于115

千卡熱量55100克豬肉100克雞肉雞肉豬肉豬肉（肥瘦）雞肉123

保健計(jì)劃的書寫

當(dāng)病人提出問題時(shí)，要根據(jù)疾病管理者的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)回答，記錄可是敘述性的也可以用SOAP的格式。S(subjective)主觀的：

69歲的糖尿病患者，3周以來多次有早晨輕度頭痛、饑俄，無胸痛、氣短、口齒不清、頭暈和糊涂。他沒改變藥物和