神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理蚌埠三院|CU神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理1中華醫(yī)學雜20356月18日第9第2男i1921319,2表1神經(jīng)外科重癥管理專家共識循證醫(yī)學標準建議分級證據(jù)分級預防,病因/危害診斷L隨機對照試駿的系統(tǒng)綜述,或單個起始隊列研充系統(tǒng)綜述或單個起斷研究的系統(tǒng)綜述,或單個機對照試驗,或“全或無”證據(jù)始隊列研究或“全或無”荊例系列診斷研究列研究或病例對研究的系統(tǒng)回顧性隊列研究的系統(tǒng)綜述,或單二級診斷研究的系統(tǒng)綜述,或單個綜述,或單個隊列研究或病例對照個回顧性隊列研究的二級診斷研究C3病例系列或?qū)＜乙庖姴∠盗写嬖趪乐仄档难芯孔㈥P(guān)于本共識的證據(jù)分級與建議分級標準:(主要依據(jù)牛津看證醫(yī)學中d(dcentreforEvidence-basedmedieine01年提出篚訌鋁與建議分韁系統(tǒng),在其基昢上有修改。(2)不僅對治療預防進行了分級,還包括了病因/害、預后,診斷等方面。(3)建議分級與證分級桕對應,點、BC分別表示強椎薦、一般推薦和弱崔薦中華醫(yī)學雜20356月18日第9第2男i1921319,22神經(jīng)外科重癥管理專家共識(2013版)神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對象●神經(jīng)外科重癥單元的配置條件神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程神經(jīng)外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u估神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理●神經(jīng)外科重癥管理的倫理學問題神經(jīng)外科重癥管理專家共識(2013版)3神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理·(一)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(二)圍手術(shù)期癲癇(三)靜脈血栓栓塞性疾病(四)體液管理神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理4(-)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染●鑒于神經(jīng)外科手術(shù)特殊性以及神經(jīng)外科重癥感染的難治性,患者一旦發(fā)生感染將嚴重影響預后,甚至危及生命,同時為防止抗菌藥物濫用引起的細菌耐藥性過快增長。應遵循一定的預防及診療原則。(-)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染5中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染預防及診療原則1.嚴格實施預防感染的基本原則和策略,神經(jīng)外科圍手術(shù)期應強化預防重于治療的觀念。特別強調(diào)相關(guān)的術(shù)前準備細節(jié)、手術(shù)無菌條件、手術(shù)無菌操作和術(shù)后的規(guī)范換藥操作,而非依賴拉菌藥物達到預防感染脈給予預防用抗菌藥物應在皮膚切開前30min給予(B2)。重癥單元內(nèi)要嚴格遵守洗手制度、貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部關(guān)于院內(nèi)感染控制標準及有關(guān)規(guī)定,建立完善的病房感染控制制度以及院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報、分析、反饋系統(tǒng)。嚴格抗菌藥物使用的適應證(B2),切實減少乃至消除泛耐藥細菌在患者之間的傳播(A2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染預防及診療原則6中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染預防及診療原則患者出現(xiàn)感染征象應積極留取腦脊液、痰液、尿液、傷口分泌物、深靜脈導管血、血液等標本進行病原學檢驗和藥物敏感試驗。對于患者突然出現(xiàn)的意識變化或者神經(jīng)體征的變化同時伴有高熱,應該進行腰椎穿刺(除非有腰穿禁忌證)C-3?！窀叨葢岩娠B內(nèi)感染時應在腰穿前首先進行影像學檢查●發(fā)熱患者如果顱內(nèi)有人工植入物,應獲取腦脊液進行分析(c-3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染預防及診療原則7中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染預防及診療原則●明確感染診斷后,進行必要的病灶控制至關(guān)重要,如引流、清創(chuàng)等(A-2),因腦脊液引流及分流導致感染的患者,強烈建議撤除引流及分流裝置,再次分流須等待腦脊液細胞數(shù)正常且反復培養(yǎng)陰性后實施(A-2)。同時積極尋找并清除其他可能感染的病灶.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染預防及診療原則8中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷方法和診斷標準1)體溫:超過38℃或低于36℃。(2)臨床癥狀:有明確的腦膜刺激征相關(guān)的顱內(nèi)壓增髙癥狀或臨床影像學證據(jù)。進行影像學診斷時推薦進行MR平掃和增強檢査(A.1)。如果MR|不可行,建議進行顱腦CT的平掃和增強檢查(B.3)。(3)血液:白細胞>10×109/L或中性粒比例>80%。(4)腦脊液分析:對懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者,必須進行腦脊液的常規(guī)、生化分析(除非有禁忌證)(A-3)及病原學檢查,化膿性感染腦脊液典型性改變:白細胞總數(shù)>500×106/L甚至1000X100/L,多核>80%,糖<2.8-4.5mmol/L(或者<2/3血糖水平),蛋白>0.45/L,細菌涂片陽性發(fā)現(xiàn),腦脊液細菌學培養(yǎng)陽性。同時酌情增加真菌、腫瘤、結(jié)核及病毒檢查(B.3)以利于鑒別診斷。(5)必要時對其他體液標本做病原學涂片及培養(yǎng),以便建立中樞感染病因?qū)W診斷(A一3)。將流行病學治療、臨床表現(xiàn)以及其他結(jié)果進行綜合分析。以鑒別是否為同源病原微生物導致的中樞感染(B3)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷方法和診斷標準9抗菌藥物的選擇及使用原則4.抗菌藥物的選擇及使用原則:(1)臨床診斷為感染時,應根據(jù)流行病學特點以及當?shù)乜咕幬锏拿舾星闆r,盡可能在留取檢驗及培養(yǎng)標本后,開始經(jīng)驗性抗菌物治療(A3)。經(jīng)驗針對高度懷疑的病原菌(A-3)。后期應追蹤病原學結(jié)果及藥敏結(jié)果,及時調(diào)整治療方案(2抗菌藥物的選擇為易透過血腦屏障的產(chǎn)品,如果發(fā)生MRSA流的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,建議靜脈使用萬古霉素治(B.2),替利奈唑胺(B-2)?；蛘呋菒哼?C3)。治療盡可能采用靜脈途徑(般不推薦腰穿鞘內(nèi)注射的給藥模式,必需時可增加腦室內(nèi)注射途徑。)(C3)。(3)根據(jù)藥物血腦屏障通透性以及患者的個體情況,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染一般建議使用患者能夠耐受的藥物說明中最大藥物劑量以及長程治療(2~8周或更長)。抗菌藥物的選擇及使用原則10神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件11神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件12神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件13神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件14神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件15神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件16神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件17神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件18神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件19神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件20神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件21神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件22神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件23神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件24神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件25神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件26神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件27神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件28神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件29神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件30神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件31神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件32神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件33神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件34神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件35神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件36神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件37神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件38神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件39神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件40神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件41神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理蚌埠三院|CU神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理42中華醫(yī)學雜20356月18日第9第2男i1921319,2表1神經(jīng)外科重癥管理專家共識循證醫(yī)學標準建議分級證據(jù)分級預防,病因/危害診斷L隨機對照試駿的系統(tǒng)綜述,或單個起始隊列研充系統(tǒng)綜述或單個起斷研究的系統(tǒng)綜述,或單個機對照試驗,或“全或無”證據(jù)始隊列研究或“全或無”荊例系列診斷研究列研究或病例對研究的系統(tǒng)回顧性隊列研究的系統(tǒng)綜述,或單二級診斷研究的系統(tǒng)綜述,或單個綜述,或單個隊列研究或病例對照個回顧性隊列研究的二級診斷研究C3病例系列或?qū)＜乙庖姴∠盗写嬖趪乐仄档难芯孔㈥P(guān)于本共識的證據(jù)分級與建議分級標準:(主要依據(jù)牛津看證醫(yī)學中d(dcentreforEvidence-basedmedieine01年提出篚訌鋁與建議分韁系統(tǒng),在其基昢上有修改。(2)不僅對治療預防進行了分級,還包括了病因/害、預后,診斷等方面。(3)建議分級與證分級桕對應,點、BC分別表示強椎薦、一般推薦和弱崔薦中華醫(yī)學雜20356月18日第9第2男i1921319,243神經(jīng)外科重癥管理專家共識(2013版)神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對象●神經(jīng)外科重癥單元的配置條件神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程神經(jīng)外科重癥患者的全身及專科功能評估神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理●神經(jīng)外科重癥管理的倫理學問題神經(jīng)外科重癥管理專家共識(2013版)44神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理·(一)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(二)圍手術(shù)期癲癇(三)靜脈血栓栓塞性疾病(四)體液管理神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理45(-)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染●鑒于神經(jīng)外科手術(shù)特殊性以及神經(jīng)外科重癥感染的難治性,患者一旦發(fā)生感染將嚴重影響預后,甚至危及生命,同時為防止抗菌藥物濫用引起的細菌耐藥性過快增長。應遵循一定的預防及診療原則。(-)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染46中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染預防及診療原則1.嚴格實施預防感染的基本原則和策略,神經(jīng)外科圍手術(shù)期應強化預防重于治療的觀念。特別強調(diào)相關(guān)的術(shù)前準備細節(jié)、手術(shù)無菌條件、手術(shù)無菌操作和術(shù)后的規(guī)范換藥操作,而非依賴拉菌藥物達到預防感染脈給予預防用抗菌藥物應在皮膚切開前30min給予(B2)。重癥單元內(nèi)要嚴格遵守洗手制度、貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部關(guān)于院內(nèi)感染控制標準及有關(guān)規(guī)定,建立完善的病房感染控制制度以及院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報、分析、反饋系統(tǒng)。嚴格抗菌藥物使用的適應證(B2),切實減少乃至消除泛耐藥細菌在患者之間的傳播(A2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染預防及診療原則47中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染預防及診療原則患者出現(xiàn)感染征象應積極留取腦脊液、痰液、尿液、傷口分泌物、深靜脈導管血、血液等標本進行病原學檢驗和藥物敏感試驗。對于患者突然出現(xiàn)的意識變化或者神經(jīng)體征的變化同時伴有高熱,應該進行腰椎穿刺(除非有腰穿禁忌證)C-3?！窀叨葢岩娠B內(nèi)感染時應在腰穿前首先進行影像學檢查●發(fā)熱患者如果顱內(nèi)有人工植入物,應獲取腦脊液進行分析(c-3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染預防及診療原則48中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染預防及診療原則●明確感染診斷后,進行必要的病灶控制至關(guān)重要,如引流、清創(chuàng)等(A-2),因腦脊液引流及分流導致感染的患者,強烈建議撤除引流及分流裝置,再次分流須等待腦脊液細胞數(shù)正常且反復培養(yǎng)陰性后實施(A-2)。同時積極尋找并清除其他可能感染的病灶.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染預防及診療原則49中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷方法和診斷標準1)體溫:超過38℃或低于36℃。(2)臨床癥狀:有明確的腦膜刺激征相關(guān)的顱內(nèi)壓增髙癥狀或臨床影像學證據(jù)。進行影像學診斷時推薦進行MR平掃和增強檢査(A.1)。如果MR|不可行,建議進行顱腦CT的平掃和增強檢查(B.3)。(3)血液:白細胞>10×109/L或中性粒比例>80%。(4)腦脊液分析:對懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者,必須進行腦脊液的常規(guī)、生化分析(除非有禁忌證)(A-3)及病原學檢查,化膿性感染腦脊液典型性改變:白細胞總數(shù)>500×106/L甚至1000X100/L,多核>80%,糖<2.8-4.5mmol/L(或者<2/3血糖水平),蛋白>0.45/L,細菌涂片陽性發(fā)現(xiàn),腦脊液細菌學培養(yǎng)陽性。同時酌情增加真菌、腫瘤、結(jié)核及病毒檢查(B.3)以利于鑒別診斷。(5)必要時對其他體液標本做病原學涂片及培養(yǎng),以便建立中樞感染病因?qū)W診斷(A一3)。將流行病學治療、臨床表現(xiàn)以及其他結(jié)果進行綜合分析。以鑒別是否為同源病原微生物導致的中樞感染(B3)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷方法和診斷標準50抗菌藥物的選擇及使用原則4.抗菌藥物的選擇及使用原則:(1)臨床診斷為感染時,應根據(jù)流行病學特點以及當?shù)乜咕幬锏拿舾星闆r,盡可能在留取檢驗及培養(yǎng)標本后,開始經(jīng)驗性抗菌物治療(A3)。經(jīng)驗針對高度懷疑的病原菌(A-3)。后期應追蹤病原學結(jié)果及藥敏結(jié)果,及時調(diào)整治療方案(2抗菌藥物的選擇為易透過血腦屏障的產(chǎn)品,如果發(fā)生MRSA流的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,建議靜脈使用萬古霉素治(B.2),替利奈唑胺(B-2)?；蛘呋菒哼?C3)。治療盡可能采用靜脈途徑(般不推薦腰穿鞘內(nèi)注射的給藥模式,必需時可增加腦室內(nèi)注射途徑。)(C3)。(3)根據(jù)藥物血腦屏障通透性以及患者的個體情況,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染一般建議使用患者能夠耐受的藥物說明中最大藥物劑量以及長程治療(2~8周或更長)。抗菌藥物的選擇及使用原則51神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件52神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件53神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件54神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件55神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件56神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件57神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件58神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件59神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件60神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件61神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件62神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件63神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件64神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件65神經(jīng)外科重癥患者并發(fā)癥處理課件66神經(jīng)外科重癥患者