正性肌力藥物在急性心衰的臨床應用

北京大學第九臨床醫(yī)學院北京世紀壇醫(yī)院重癥醫(yī)學科陳煒正性肌力藥物在急性心衰的臨床應用北京大學第九臨床醫(yī)學院1正性肌力藥物在急性心衰的臨床應用(北大陳煒)課件2FraminghamHeartStudy(1948-1988)inAtlasofHeartDiseases1009080706050403020100生存率(%)心衰診斷后時間（年）心衰——心血管病的殺手心衰患者生存率女性（n=230）男性（n=237）0246810FraminghamHeartStudy(1948-3正性肌力藥物在急性心衰的臨床應用(北大陳煒)課件4急性心力衰竭是心衰患者死亡的主要原因中國心血管病研究2008年8月第6卷第8期急性心力衰竭59%所有其他因素41%據(jù)調(diào)查，我國心衰死亡患者有59%是死于急性心力衰竭！

血流動力學改變?nèi)匀皇切牧λソ甙l(fā)生的始動因素,而且血流動力學改變貫穿心力衰竭病程的始終,血流動力學惡化是心力衰竭預后惡劣的標志,針對血流動力學狀況的惡化采用利尿,擴管,強心治療常?？捎糜趲椭颊吒纳瓢Y狀度過急性期,為B-受體阻滯劑和ACEI等改善預后的藥物使用創(chuàng)造條件和爭取時間,因此針對血流動力學的治療應當成為心力衰竭治療計劃的一部分.急性心力衰竭是心衰患者死亡的主要原因中國心血管病研究200852008ESCGuidelines(EHJ)急性心力衰竭的治療目標2008ESCGuidelines(EHJ)急性心6反應良好病情穩(wěn)定，開始利尿劑、ACEi/ARB，B阻滯劑擴容改善前負荷正性肌力藥（多巴胺）血管擴張劑正性肌力藥物（多巴胺、米力農(nóng)、左西孟旦）血管擴張劑（硝酸酯、硝普鈉、腦鈉素）左西孟旦SBP<90mmHgSBP90-100mmHgSBP>100mmHg反應不好正性肌力藥物血管加壓素機械支持考慮肺動脈導管(PAC)吸氧／NIV呼吸機袢利尿劑/擴血管臨床評估根據(jù)收縮壓決定急性心力衰治療策略2009ACC/AHA心力衰竭指南反應良好擴容改善前負荷血管擴張劑血管擴張劑（硝酸酯SBP<97

正性肌力藥物的種類一、洋地黃毒甙類ACC/AHA2005年指南建議級別

I類----IIA類二、非洋地黃毒甙類

腎上腺素.去甲腎上腺素.異丙腎上腺素.多巴酚丁胺（多巴胺）2.磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)氨力農(nóng)3.鈣增敏劑LevosimendanStevenson,L.W.Circulation2003;108:492-497正性肌力藥物的種類一、洋地黃毒甙類ACC/AHA8

2005

ESC急性心衰指南

急性失代償心衰，其癥狀、臨床過程、預后與血流動力學障礙密切相關，糾正血流動力學障礙是針對治療的目標，正性肌力藥物是挽救生命的有用藥物對最初治療無反應的病人，應根據(jù)其臨床和血流動力學特征進行進一步的特殊治療。這包括在嚴重的心衰失代償時使用正性肌力藥或鈣增敏劑，或心源性休克時使用正性肌力藥ClassⅡaLevelC

2005ESC急性心衰指南

急性失代償心92005-歐洲心臟學會急性心衰指南多巴酚丁胺否2-20μg/kg/min（β+）多巴胺否<3μg/kg/min:腎臟作用（δ+）3-5μg/kg/min：正性肌力作用（β+）〉5μg/kg/min：（β+），血管升壓劑米力農(nóng)25-75μg/kg/min，>10-20min0.375-0.75μg/kg/minEnoximone0.25-0.75μg/kg1.25-7.5μg/kg/minLevosimendan12μg/kg/mina>10min0.1μg/kg/min，最低為0.5μg/kg/min

最高為2μg/kg/min去甲腎上腺素否0.2-1.0μg/kg/min腎上腺素蘇醒時可靜注1mg,3-5min0.05-0.5μg/kg/min

后可重復，氣管內(nèi)給藥不鼓勵EurHeartJ2005;26:384-4162005-歐洲心臟學會急性心衰指南多巴酚丁胺否102007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南1.能夠改善預后的藥物:

ACEI

受體阻滯劑ARBAldo2.能夠改善癥狀的藥物:

利尿劑地高辛兒茶酚胺類磷酸二酯酶抑制劑硝酸酯類硝普鈉二氫吡啶類鈣拮抗劑2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南1.能夠改善預后的藥物112008年ESC心衰指南推薦的正性肌力藥物劑量2008年ESC心衰指南推薦的正性肌力藥物劑量正性肌力藥物

當患者主要表現(xiàn)為低心排綜合征或同時存在充血和低心排量時，可考慮使用靜脈正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺和米力農(nóng)）。這些藥物有助于緩解重度收縮性心功能不全和擴張型心肌病患者由灌注不良導致的癥狀，并保護終末器官功能。正性肌力藥物對于血壓相對較低以及對血管擴張劑和利尿劑治療不耐受或無效的患者最有價值。對伴低心輸出量或低灌注表現(xiàn)的血壓下降考慮進行更積極的靜脈治療。多巴酚丁胺需要β-受體以發(fā)揮其正性肌力作用，而米力農(nóng)不需要。因此，對業(yè)已接受β-受體阻滯劑維持治療的患者應慎重考慮。而且，米力農(nóng)對體循環(huán)和肺循環(huán)血管均有擴張效應。正性肌力藥物132010年中國急性心力衰竭診斷和治療指南應用指征：

1.低心排綜合征（伴癥狀性低血壓或CO降低，伴有循環(huán)淤血的患者）2.血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應不佳的患者尤為有效選擇藥物：

洋地黃類、多巴胺、多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級）磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級）左西孟旦（Ⅱa類，B級）

正在應用β受體阻滯劑的患者不推薦應用多巴胺和多巴酚丁胺

中華心血管病雜志2010年3月第38卷第3期2010年中國急性心力衰竭診斷和治療指南應用指征：中華心血管142011急性心衰國際上血管擴張及正性肌力藥物應用和劑量

table.3DosingofivVasodilatorsandinotropesMadicationinitialdosageTypicalDosageRangeAdjustmentincrementMilrinone

loadingdose50μg/kg,0.25-0.75μg/kg/minAdjustmentusually

infusion0.25μg/kg/minnotrecommendedNitroglycerin10μg/min5-200μg/min，10-20μg/minevery5-15min硝普鈉0.2μg/kg/min

0.5-5.0μg/kg/min

0.25-0.5μg/kg/minevery5-15minNesiride

loadingdose2μg/kg,0.01-0.03μg/kg/min,0.005μg/kg/minbolus1μg/kg

AmJHealth-SystPharm-Vol68jan1,2011多巴酚丁胺2.5-5μg/kg/min2.5-20μg/kg/min

2.5-5μg/kg/min

every5-15min

infusion0.01μg/kg/minevery3hrtomaximumdose

2011急性心衰國際上血管擴張及正性肌力藥物應用和劑量15磷酸二酯酶同功酶的研究磷酸二酯酶同功酶的研究16磷酸二酯酶同功酶抑制劑的研究PDE最多的同功酶是PDEIA、PDEIB、PDEII、PDEIII、PDEIV和PDEV，它們的作用是:1.PDEIA對cGMP的親和力高于cAMP,對cGMP水解作用強;2.PDEIB對cAMP和cGMP親和力相同;3.PDEII與cAMP和cGMP親和力均較低,此酶水解cAMP的活性被高濃度的cGMP激活;4.PDEIII與PDEII正相反;（米力農(nóng)，西洛他唑）5.PDEIV因?qū)AMP親和力遠高于cGMP,而被稱為cAMP特異性PDE;（阿那格雷）6.PDEV因?qū)AMP親和力遠低于cGMP,而被稱為cGMP特異性PDE，（西地那非）

磷酸二酯酶同功酶抑制劑的研究PDE最多的同功酶是PDEIA17磷酸二酯酶同功酶III及抑制劑的研究PDE3家族由位于染色體12和11上的PDE3A、PDE3B兩個基因組成。與其他PDE家族最大的區(qū)別是PDE3的催化結構域含有一個插入片段，該插入片段由44個氨基酸構成，影響著PDE3的三級結構、催化活性以及抑制劑選擇性..PDE3的主要的亞分類包括PDE3A和PDE3B兩類。實驗表明PDE3A是控制血小板聚集、心臟功能的主要亞型。此外，PDE3A還與外周血管松弛性有關,因此增加加對PDE3亞分類的選擇性可能能夠降低臨床應用的副作用。根據(jù)不同PDE3A的N端氨基酸序列不同，PDE3A又可分為三個亞型（PDE3A1、PDE3A2、PDE3A3）其中，心肌中廣泛分布的亞型是PDE3A2和PDE3A3,因此開發(fā)PDE3A亞型選擇性抑制劑對于治療心血管疾病具有良好的前景。CellSignal，2007,19

:1765－71

JBiolChem，2002,277：38072－8ActaPharmacolSin2009,30:1-24

磷酸二酯酶同功酶III及抑制劑的研究PDE3家族由位于染色18氨力農(nóng)、米力農(nóng)、伊諾昔酮、西洛他唑、CI-914、CI-930、LY195115都對血管平滑肌具有一定的舒張作用。米力農(nóng)和氨力農(nóng)主要對冠狀血管、腦血管和腎動脈有效。西洛他唑?qū)蓜用}的作用明顯優(yōu)于腎動脈。研究表明，血管緊張素II和異丙腎上腺素可以誘導心肌細胞凋亡，其機制與PDE3活性下降有關。因此，維持PDE3一定的活性可能是治療心衰的新策略。此外，PDE3抑制劑與β受體抑制劑的聯(lián)合應用也能降低治療的副作用.ProcNatlAcadSciUSA，2005，102（41）：14771－6．ExpertOpinPharmacother，2007，8（13）：2135－47．磷酸二酯酶同功酶III及抑制劑的研究氨力農(nóng)、米力農(nóng)、伊諾昔酮、西洛他唑、CI-914、CI-9319

PDE同功酶選擇性PDE種類

表、PDE同功酶及選擇性PDEI－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－PDE同功酶選擇性PDEI－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－IKS505a,VinpocelinIIEMP-1IIISK&F94120、SK&F94836、(siguazodan)、Org9935、CI-930.amrinone.mirinone.cliastamine.motapizone.enoxamineIVRP73401.RO20-1742.roplipram.denbufyllineVSK&F95654.zaprinast－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－PDE同功酶選擇性PDE種類20PDE同功酶在不同種系氣道平滑肌分布

表、PDE同功酶在不同種系氣道平滑肌分布－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－種系組織平滑肌PDE同功酶－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－犬氣管I－V牛氣管I、III、IV豚鼠氣管III、IV人氣管I－V人支氣管III、IV、V－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－PDE同功酶在不同種系氣道平滑肌分布21磷酸二酯酶抑制劑(PDEI）的研究磷酸二酯酶抑制劑茶堿--治療哮喘和慢性阻塞性肺病(50年)作用機制:PDE抑制,拮抗腺苷受體,刺激兒茶酚胺分泌,抑制炎性介質(zhì),誘導B淋巴細胞(BC)凋亡,增加抑制性T淋巴細胞(TC)的數(shù)量和活性等,表現(xiàn)舒張氣道平滑肌,強心,利尿,增強膈肌張力和增強免疫功能等，治療哮喘的作用是確切的,但因缺乏選擇性,對胃腸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管的副作用較大.隨著對PDE同功酶的研究深入,其選擇性抑制劑逐步被開發(fā)并用于臨床,產(chǎn)生了更好的治療效果,而且副作用明顯減少。磷酸二酯酶抑制劑(PDEI）的研究磷酸二酯酶抑制劑茶堿--22

商品名：魯南力康通用名：米力農(nóng)注射液規(guī)格：5ml：5mgSFDA最早批準，國家二類新藥國內(nèi)獨家生產(chǎn),專利保護1987年首次在美國上市，法國賽諾非-圣德拉堡公司米力農(nóng)2004年國家科技進步二等獎商品名：魯南力康2004年國家科技進步二等獎23米力農(nóng)的化學結構和作用米力農(nóng)的化學結構和作用24

米力農(nóng)的藥理學（一）米力農(nóng)-Milrinone-甲晴吡啶酮cAMP↑（心?。篶AMP通過以下途徑調(diào)節(jié)蛋白激酶被激活:

(1)肌膜慢鈣通道的磷酸化,促進Ca2+跨膜內(nèi)流增加;(2)收縮蛋白的磷酸化,使肌纖維收縮加強,收縮功能改善(3)肌漿網(wǎng)有關蛋白質(zhì)的磷酸化激活Ca2+-ATP酶,舒張功能改善血管平滑肌,支氣管平滑?。?/p>

1.cGMP↑:2.cAMP↑:Ca離子通道關閉，使平滑肌松弛，血管擴張↑支氣管擴張、阻力減少,氧和指數(shù)改善.1.外周小動脈擴張,使左心室后負荷減少;2.肺動脈擴張,降低了肺動脈壓和肺毛細血管楔壓。3.外周容量血管擴張,回心血量減少,心臟前負荷降低,對右心功能的有益影響更大。米力農(nóng)的藥理學（一）米力農(nóng)-Milrinone-25

米力農(nóng)的藥理學（三）3利尿作用PDEI的利尿作用包括兩個方面：

1、直接作用,通過擴張腎臟入球小動脈增加腎小球濾過率,增強利尿作用;2、間接作用,通過增強心功能,增加腎臟有效循環(huán)血量,增強利尿作用;4對神經(jīng)內(nèi)分泌的影響經(jīng)過小劑量米力農(nóng)治療1周后,腎素

、血管緊張素、醛固酮、有統(tǒng)計學意義，認為PDE抑制劑通過擴張血管、減輕心臟負荷、降低外周血管阻力、腎臟血流↑,而抑制了RAAS系統(tǒng)活性使HF的病理生理改變向良性循環(huán)轉化。

米力農(nóng)的藥理學（三）3利尿作用26

米力農(nóng)的藥代/藥動學１．在正常人靜脈注射，血漿平均消除半衰期為0.3小時.而心衰患者靜脈注射，血漿平均消除半衰期為2.3小時．２．靜脈注射后2分鐘開始出現(xiàn)血液動力學效應,5分鐘達峰值,2小時后逐漸恢復接近基礎水平,在一定范圍內(nèi),療效與給藥劑量呈依賴關系.小劑量主要為正性肌力作用，大劑量（>0.5ug/kg.min)擴張外周血管逐漸增加。３．代謝產(chǎn)物70％經(jīng)腎臟排出。個體差異不大,腎功能不全者需減少用量，每日最大1.13mg/kg。米力農(nóng)的藥代/藥動學１．在正常人靜脈注射，血漿平均27

米力農(nóng)的內(nèi)科適應癥心衰合并竇房結和房室結功能障礙,存在緩慢性心律失常者急性心肌梗塞并發(fā)泵衰竭者心衰時洋地黃過量或中毒者晚期或難治性心衰，出現(xiàn)心影明顯增大老年高齡患者出現(xiàn)急性心功能障礙者常規(guī)強心,利尿,擴血管效果不佳的III/IV級心衰者慢性充血性心力衰竭患者合并肺動脈高壓者慢性阻塞性肺病合并肺心病心衰加重者心源性休克和膿毒癥性休克出現(xiàn)心肌抑制

米力農(nóng)的內(nèi)科適應癥心衰合并竇房結和房室結功能障礙,存在緩28米力農(nóng)心血管外科適應癥體外循環(huán)后:心功能輔助圍手術期小劑量應用有抗炎癥反應CABG術后血管痙攣硝酸甘油>米力農(nóng)>罌粟堿心臟原位移植術后心功能基礎用藥改善搭橋術后患者的內(nèi)臟血流灌注防治心臟手術后右心功能不全合并肺動脈高壓患者-首選肺動脈擴張NO>米力農(nóng)>硝酸甘油瓣膜病心功能輔助對于左向右分流先心病外科手術極危險的兩個并發(fā)癥：低心排綜合征和肺動脈高壓危象同時具有治療和預防作用。米力農(nóng)心血管外科適應癥體外循環(huán)后:心功能輔助圍手術期小劑29氨茶堿與米力農(nóng)相比較

氨茶堿米力農(nóng)PDEI廣譜窄譜治療心衰輔助基礎負荷量4-5mg/kg

37.5ug/kg-50ug/kg24h維持量0.5-0.7mg/kg.h

0.375ug-0.75ug/kg/min抗炎+

+調(diào)節(jié)免疫+

+抗哮喘+

+

副作用大小血藥濃度窄寬安全范圍小大氨茶堿與米力農(nóng)相比較30多巴酚丁胺與米力農(nóng)相比較

多巴酚丁胺米力農(nóng)HR加快慢SVR少多MVO2增加不增加誘發(fā)心絞痛+—

心律失常多少受體下調(diào)24-48h出現(xiàn)耐藥直接作用EF/MAP提高提高周圍血管痙攣擴張維持微循環(huán)功能弱強心臟舒張功能—+多巴酚丁胺與米力農(nóng)相比較多巴酚丁胺31靜脈微量泵的使用方法體重在50公斤以上的，體重每增加10公斤，24h總用量增加兩支。一天最小用量20mg(4支)，最大用量為1.13mg/kg。關于米力農(nóng)穩(wěn)定性的研究證實,米力農(nóng)治療心力衰竭有較好的改善血流動力學的效應,用藥3日病情即可明顯改善,5-7日達最大療程。靜脈微量泵的使用方法體重在50公斤以上的，體重每增加10公斤32腎功能不全患者的使用方法腎功能不全患者的使用方法33米力農(nóng)無負荷量使用僅用0.5ug/kg/min維持靜滴LBaruch等臨床研究證明無負荷量，只給予維持量，0.5μg/kg/min維持輸注30min后，血液動力學效應便明顯表現(xiàn)出來。持續(xù)輸注2h后肺毛細血管楔壓（PCWP）與負荷量組相似，持續(xù)輸注3h后心臟指數(shù)（CI）和米力農(nóng)的血漿濃度也與負荷量組相似。LBaruch，etal，AmHeartJ，2001Feb;141(2):266-273米力農(nóng)無負荷量使用僅用0.5ug/kg/min維持靜滴LB34

2007Anesthesiology.雜志報告德國柏林心臟中心麻醉學教授Ｔｈｏｍａｓ的最新研究在充血性心衰用米力農(nóng)１ｍｇ／ｍｌ／次吸入３分鐘，每間隔１０分鐘重復一次，連續(xù)６０分鐘，可使患者的肺動脈壓力明顯降低，氧合指數(shù)改善．超聲霧化吸入法2007Anesthesiology.雜志35短期合理使用靜脈米力農(nóng)1.改善臨床癥狀及提供運動耐量2.改善血液動力學指標CO（心輸出量）

Cl（心臟指數(shù)）SV（每搏量）EF（射血分數(shù)）RAP（右房壓）PAP（肺動脈壓）PCWP（肺毛細血管楔壓）SVR(外周血管阻力)短期合理使用靜脈米力農(nóng)1.改善臨床癥狀及提供運動耐量CO（36

用藥時的注意事項因本藥有較強的血管擴張作用，嚴重低血壓和血容量不足者減量使用，合并用強利尿劑(托拉塞米)時，應注意糾正血容量不足與保持電解質(zhì)平衡因其腎臟排泄,與血液濾過和血液透析同時應用時要考慮適當增加劑量或調(diào)整時間.與洋地黃.多巴胺，多巴酚丁胺，氨茶堿,去甲腎上腺素,硝酸酯類等合用時有協(xié)同作用與受體阻滯劑,可達龍等合用,血流動力學效應不減弱,同時可對抗其負性肌力作用用藥時的注意事項因本藥有較強的血管擴張作用，嚴重低血壓和血37不同負荷劑量對CHF的血流動力學的影響不同負荷劑量對CHF的血流動力學的影響38CHF患者靜脈負荷量即刻血流動力學變化CHF患者靜脈負荷量即刻血流動力學變化39正性肌力藥物在急性心衰的臨床應用(北大陳煒)課件40正性肌力藥物在急性心衰的臨床應用(北大陳煒)課件41正性肌力藥物在急性心衰的臨床應用(北大陳煒)課件42

嚴重充血性心衰患者間歇米力農(nóng)治療的長期血流動力學觀察

Hatz選擇擴張性心肌病心功能III－IV級的患者36例，平均年齡65.5+8.2歲，每次72h，間隔20天，共4次，負荷量50ug/kg,10min,0.5ug/kg/min,72h靜脈持續(xù)輸入，結果顯示，嚴重充血性心衰患者米力農(nóng)間歇治療的血流動力學的有效改善至少可維持在停藥后4個月以上，這個令人鼓舞的結果對于終末期心衰患者有著重要意義。------－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－-------TIMEPAPPCWPSVRPVRCI--------------------------------------------------------------------------------------Before38+1228+61555+354222+1122.05+0.5After72h29+8*21+5*1333+132*142+47*2.50+0.6*After4months31.5+5*23+7*1351+146*148+65*2.40+0.5*－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－*p<0.01嚴重充血性心衰患者間歇米力農(nóng)治療的長期血流動力學觀察43正性肌力藥物在急性心衰的臨床應用(北大陳煒)課件44米力農(nóng)VS多巴酚丁胺米力農(nóng)多巴酚丁胺對長期使用卡維地洛心衰患者的影響Milrinoneversusdobutamineinheartfailuresubjectstreatedchronicallywithcarvedilol．InternationalJournalofCardiology81(2001)141–149．多巴酚丁胺15–20μg/kg/min才表現(xiàn)出明顯的血流動力學效應，兩種藥物不同的血流動力學影響證明對長期采用β受體阻滯劑的患者采用米力農(nóng)治療的優(yōu)效性。米力農(nóng)VS多巴酚丁胺米力農(nóng)多巴酚丁胺對長期使用卡維地洛心衰患45結論米力農(nóng)與β受體阻滯劑聯(lián)合治療心衰取得良好的療效（即使在β受體阻滯劑不斷增加劑量的同時）；

在增加β受體阻滯劑用量的同時成功的停用米力農(nóng)；患者的功能狀態(tài)得到明顯的改善；與聯(lián)合治療相關的死亡十分少見。TexasHeartInstituteJournal，2003，30（2）：109-113結論米力農(nóng)與β受體阻滯劑聯(lián)合治療心衰取得良好的療效（即使在β46米力農(nóng)與β受體阻滯劑聯(lián)合治療晚期心衰DouglasLJennings,MelissaLThompson.TheAnnalsofPharmacotherapy.2009November,Volume431.提高患者的耐受性，約88%～92%的患者可以耐受二者聯(lián)合用藥。2.合用β受體阻滯劑有利于米力農(nóng)的撤藥。米力農(nóng)與β受體阻滯劑聯(lián)合治療晚期心衰DouglasLJe47米力農(nóng)對心肌細胞炎癥和細胞凋亡因子的影響重度心衰（EF:16%，CI:1.81L/min/m2）n=10米力農(nóng)：0.25/0.5μg/kg/minciv24h.檢測米力農(nóng)用藥前后的細胞凋亡因子和炎癥因子的改變。56%P=0.002353%55%P=0.000011P=0.0007418%P=0.04420%P=0.001645%53%P=0.028JournalofTranslationalMedicine2009,7:67米力農(nóng)對心肌細胞炎癥和細胞凋亡因子的影響重度心衰（EF:1648對比米力農(nóng)與多巴酚丁胺—心衰患者預后D期心衰患者（n=112）多巴酚丁胺米力農(nóng)隨訪中位時間130d0.4±0.2μg/kg/m死亡率隨機、雙盲5.4±2.5μg/kg/mCircHeartFail.2009Jul;2(4):320-4對比米力農(nóng)與多巴酚丁胺—心衰患者預后D期心衰患者（n=11249米力農(nóng)多巴酚丁胺n=112n=70未匹配匹配多巴酚丁胺治療D期心衰患者所導致的死亡率比米力農(nóng)高時間（年）時間（年）生存率米力農(nóng)n=112n=70未匹配匹配多巴酚丁胺治療D期心衰患者50正性肌力藥物在急性心衰的臨床應用(北大陳煒)課件51米力農(nóng)對腸系膜上動脈夾閉休克兔氧自由基的影響

米力農(nóng)有抑制SMAO休克動物氧自由基的產(chǎn)生或/和清除其氧自由基的作用，對休克、缺血－再灌注損傷的治療有益,治療后MAP明顯升高是由于米力農(nóng)在其劑量適宜的情況下，其正性心肌收縮力作用大于血管擴張作用，從而改善組織灌注.JournalofPracticalMedicalTechniques，June2010，Vol.17，No.6米力農(nóng)對腸系膜上動脈夾閉休克兔氧自由基的影響52ConstitutivePhosphodiesteraseActivityRestrictsSpontaneousBeatingRateofCardiacPacemakerCellsbySuppressingLocalCa2+ReleasesCircRes.2008Apr11;102(7):761-9.

Figure1.SuppressionofPDEactivityinSANCsdramaticallyincreasescAMPandspontaneousbeatingrate.

Figure2.AcomparisonofrelativechangesinthespontaneousSANCbeatingrateproducedbyspecificinhibitorsofdifferentPDEsubtypes.ConstitutivePhosphodiesterase53MilrinonefortheTreatmentofCerebralVasospasmAfterAneurysmalSubarachnoidHemorrhageStroke.2008;39:893-898動脈給予米力農(nóng)8mgover30min，選擇通向痙攣區(qū)的動脈（頸動脈或椎動脈），反復給藥，最大量24mg。繼0.5μg/kg/min逐漸加量到1.5μg/kg/min(心衰患者推薦劑量的兩倍)，持續(xù)靜滴14天。HR>100次/分或BP下降20%，停止加量。動脈注射米力農(nóng)可使動脈直徑擴張53％，雖然同時引起輕微的心率加快，但整體的動脈血壓沒有改變。MilrinonefortheTreatmentof54腦室灌注效果更佳比較米力農(nóng)通過腦室灌注和動脈注射給藥兩種途徑改善犬腦動脈痙攣的實驗。腦室灌注效果更好這是由于腦室內(nèi)灌注可以提高血管痙攣區(qū)域的藥物濃度。Nishiguchi，Neurosurgery.2010Jan;66(1):158-64;腦室灌注效果更佳Nishiguchi，Neurosurge55

TheEffectofMilrinoneonPlateletActivationasDeterminedbyTEG?PlateletMapping?

2009InternationalAnesthesiaResearchSocietyVol.108,No.5,May2009CONCLUSIONS:TherapeuticbloodconcentrationsofmilrinoneexhibitasignificantinhibitoryeffectonADPandAA-inducedplateletactivationasdeterminedbyTEGPlateletMapping,withoutaffectingtheconventionalkaolin-activatedTEG.WesuggestthatTEGPlateletMappingresultsbeinterpretedwithcautioninpatientsbeingtreatedwithmilrinone,andotherdrugsthatmodifyplateletcyclicnucleotideconcentrations.

TheEffectofMilrinoneon56正性肌力藥物在急性心衰的臨床應用(北大陳煒)課件57正性肌力藥物在急性心衰的臨床應用(北大陳煒)課件58MilrinoneenhancesrelaxationtoprostacyclinandiloprostinpulmonaryarteriesisolatedfromlambswithpersistentpulmonaryhypertensionofthenewbornPediatrCritCareMed.2009Jan;10(1):106-12.ProstacyclinandiloprostaredilatorsofPAsfromPPHNlambsandtheireffectisenhancedbymilrinone.ThiscombinationtherapymaybeaneffectivestrategyinthemanagementofpatientswithPPHN.Milrinoneenhancesrelaxation59正性肌力藥物在急性心衰的臨床應用(北大陳煒)課件60

TheEfficacyofIntravenousMilrinoneinLeftVentricularRestoration

AnnThoracCardiovascSurg2009;15:233–238Conclusion:InthosepatientswhounderwentLVRbecauseofischemiccardiomyopathy,theadministrationofmilrinoneachievedsafeperioperativemanagementforstablehemodynamicsandreducedthepostoperativedosesofdobutamineandepinephrine.

TheEfficacyofIntravenous61米力農(nóng)的有益的治療作用－國外文獻證實加強心肌收縮力，改善心室舒張功能降低體、肺循環(huán)阻力，降低心臟的前、后負荷抑制血管平滑肌的增殖支氣管舒張作用改善呼吸順應性,使通氣量增加增加冠狀動脈,腎、腦、下肢動脈的血流抑制免疫細胞產(chǎn)生細胞因子及炎性因子．增加心肌能量代謝減輕心肌細胞抑制．抗血小板聚集抗血栓作用抗休克，增加組織灌注米力農(nóng)的有益的治療作用－國外文獻證實加強心肌收縮力，改善心室62謝謝大家謝謝大家63正性肌力藥物在急性心衰的臨床應用

北京大學第九臨床醫(yī)學院北京世紀壇醫(yī)院重癥醫(yī)學科陳煒正性肌力藥物在急性心衰的臨床應用北京大學第九臨床醫(yī)學院64正性肌力藥物在急性心衰的臨床應用(北大陳煒)課件65FraminghamHeartStudy(1948-1988)inAtlasofHeartDiseases1009080706050403020100生存率(%)心衰診斷后時間（年）心衰——心血管病的殺手心衰患者生存率女性（n=230）男性（n=237）0246810FraminghamHeartStudy(1948-66正性肌力藥物在急性心衰的臨床應用(北大陳煒)課件67急性心力衰竭是心衰患者死亡的主要原因中國心血管病研究2008年8月第6卷第8期急性心力衰竭59%所有其他因素41%據(jù)調(diào)查，我國心衰死亡患者有59%是死于急性心力衰竭！

血流動力學改變?nèi)匀皇切牧λソ甙l(fā)生的始動因素,而且血流動力學改變貫穿心力衰竭病程的始終,血流動力學惡化是心力衰竭預后惡劣的標志,針對血流動力學狀況的惡化采用利尿,擴管,強心治療常?？捎糜趲椭颊吒纳瓢Y狀度過急性期,為B-受體阻滯劑和ACEI等改善預后的藥物使用創(chuàng)造條件和爭取時間,因此針對血流動力學的治療應當成為心力衰竭治療計劃的一部分.急性心力衰竭是心衰患者死亡的主要原因中國心血管病研究2008682008ESCGuidelines(EHJ)急性心力衰竭的治療目標2008ESCGuidelines(EHJ)急性心69反應良好病情穩(wěn)定，開始利尿劑、ACEi/ARB，B阻滯劑擴容改善前負荷正性肌力藥（多巴胺）血管擴張劑正性肌力藥物（多巴胺、米力農(nóng)、左西孟旦）血管擴張劑（硝酸酯、硝普鈉、腦鈉素）左西孟旦SBP<90mmHgSBP90-100mmHgSBP>100mmHg反應不好正性肌力藥物血管加壓素機械支持考慮肺動脈導管(PAC)吸氧／NIV呼吸機袢利尿劑/擴血管臨床評估根據(jù)收縮壓決定急性心力衰治療策略2009ACC/AHA心力衰竭指南反應良好擴容改善前負荷血管擴張劑血管擴張劑（硝酸酯SBP<970

正性肌力藥物的種類一、洋地黃毒甙類ACC/AHA2005年指南建議級別

I類----IIA類二、非洋地黃毒甙類

腎上腺素.去甲腎上腺素.異丙腎上腺素.多巴酚丁胺（多巴胺）2.磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)氨力農(nóng)3.鈣增敏劑LevosimendanStevenson,L.W.Circulation2003;108:492-497正性肌力藥物的種類一、洋地黃毒甙類ACC/AHA71

2005

ESC急性心衰指南

急性失代償心衰，其癥狀、臨床過程、預后與血流動力學障礙密切相關，糾正血流動力學障礙是針對治療的目標，正性肌力藥物是挽救生命的有用藥物對最初治療無反應的病人，應根據(jù)其臨床和血流動力學特征進行進一步的特殊治療。這包括在嚴重的心衰失代償時使用正性肌力藥或鈣增敏劑，或心源性休克時使用正性肌力藥ClassⅡaLevelC

2005ESC急性心衰指南

急性失代償心722005-歐洲心臟學會急性心衰指南多巴酚丁胺否2-20μg/kg/min（β+）多巴胺否<3μg/kg/min:腎臟作用（δ+）3-5μg/kg/min：正性肌力作用（β+）〉5μg/kg/min：（β+），血管升壓劑米力農(nóng)25-75μg/kg/min，>10-20min0.375-0.75μg/kg/minEnoximone0.25-0.75μg/kg1.25-7.5μg/kg/minLevosimendan12μg/kg/mina>10min0.1μg/kg/min，最低為0.5μg/kg/min

最高為2μg/kg/min去甲腎上腺素否0.2-1.0μg/kg/min腎上腺素蘇醒時可靜注1mg,3-5min0.05-0.5μg/kg/min

后可重復，氣管內(nèi)給藥不鼓勵EurHeartJ2005;26:384-4162005-歐洲心臟學會急性心衰指南多巴酚丁胺否732007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南1.能夠改善預后的藥物:

ACEI

受體阻滯劑ARBAldo2.能夠改善癥狀的藥物:

利尿劑地高辛兒茶酚胺類磷酸二酯酶抑制劑硝酸酯類硝普鈉二氫吡啶類鈣拮抗劑2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南1.能夠改善預后的藥物742008年ESC心衰指南推薦的正性肌力藥物劑量2008年ESC心衰指南推薦的正性肌力藥物劑量7正性肌力藥物

當患者主要表現(xiàn)為低心排綜合征或同時存在充血和低心排量時，可考慮使用靜脈正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺和米力農(nóng)）。這些藥物有助于緩解重度收縮性心功能不全和擴張型心肌病患者由灌注不良導致的癥狀，并保護終末器官功能。正性肌力藥物對于血壓相對較低以及對血管擴張劑和利尿劑治療不耐受或無效的患者最有價值。對伴低心輸出量或低灌注表現(xiàn)的血壓下降考慮進行更積極的靜脈治療。多巴酚丁胺需要β-受體以發(fā)揮其正性肌力作用，而米力農(nóng)不需要。因此，對業(yè)已接受β-受體阻滯劑維持治療的患者應慎重考慮。而且，米力農(nóng)對體循環(huán)和肺循環(huán)血管均有擴張效應。正性肌力藥物762010年中國急性心力衰竭診斷和治療指南應用指征：

1.低心排綜合征（伴癥狀性低血壓或CO降低，伴有循環(huán)淤血的患者）2.血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應不佳的患者尤為有效選擇藥物：

洋地黃類、多巴胺、多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級）磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級）左西孟旦（Ⅱa類，B級）

正在應用β受體阻滯劑的患者不推薦應用多巴胺和多巴酚丁胺

中華心血管病雜志2010年3月第38卷第3期2010年中國急性心力衰竭診斷和治療指南應用指征：中華心血管772011急性心衰國際上血管擴張及正性肌力藥物應用和劑量

table.3DosingofivVasodilatorsandinotropesMadicationinitialdosageTypicalDosageRangeAdjustmentincrementMilrinone

loadingdose50μg/kg,0.25-0.75μg/kg/minAdjustmentusually

infusion0.25μg/kg/minnotrecommendedNitroglycerin10μg/min5-200μg/min，10-20μg/minevery5-15min硝普鈉0.2μg/kg/min

0.5-5.0μg/kg/min

0.25-0.5μg/kg/minevery5-15minNesiride

loadingdose2μg/kg,0.01-0.03μg/kg/min,0.005μg/kg/minbolus1μg/kg

AmJHealth-SystPharm-Vol68jan1,2011多巴酚丁胺2.5-5μg/kg/min2.5-20μg/kg/min

2.5-5μg/kg/min

every5-15min

infusion0.01μg/kg/minevery3hrtomaximumdose

2011急性心衰國際上血管擴張及正性肌力藥物應用和劑量78磷酸二酯酶同功酶的研究磷酸二酯酶同功酶的研究79磷酸二酯酶同功酶抑制劑的研究PDE最多的同功酶是PDEIA、PDEIB、PDEII、PDEIII、PDEIV和PDEV，它們的作用是:1.PDEIA對cGMP的親和力高于cAMP,對cGMP水解作用強;2.PDEIB對cAMP和cGMP親和力相同;3.PDEII與cAMP和cGMP親和力均較低,此酶水解cAMP的活性被高濃度的cGMP激活;4.PDEIII與PDEII正相反;（米力農(nóng)，西洛他唑）5.PDEIV因?qū)AMP親和力遠高于cGMP,而被稱為cAMP特異性PDE;（阿那格雷）6.PDEV因?qū)AMP親和力遠低于cGMP,而被稱為cGMP特異性PDE，（西地那非）

磷酸二酯酶同功酶抑制劑的研究PDE最多的同功酶是PDEIA80磷酸二酯酶同功酶III及抑制劑的研究PDE3家族由位于染色體12和11上的PDE3A、PDE3B兩個基因組成。與其他PDE家族最大的區(qū)別是PDE3的催化結構域含有一個插入片段，該插入片段由44個氨基酸構成，影響著PDE3的三級結構、催化活性以及抑制劑選擇性..PDE3的主要的亞分類包括PDE3A和PDE3B兩類。實驗表明PDE3A是控制血小板聚集、心臟功能的主要亞型。此外，PDE3A還與外周血管松弛性有關,因此增加加對PDE3亞分類的選擇性可能能夠降低臨床應用的副作用。根據(jù)不同PDE3A的N端氨基酸序列不同，PDE3A又可分為三個亞型（PDE3A1、PDE3A2、PDE3A3）其中，心肌中廣泛分布的亞型是PDE3A2和PDE3A3,因此開發(fā)PDE3A亞型選擇性抑制劑對于治療心血管疾病具有良好的前景。CellSignal，2007,19

:1765－71

JBiolChem，2002,277：38072－8ActaPharmacolSin2009,30:1-24

磷酸二酯酶同功酶III及抑制劑的研究PDE3家族由位于染色81氨力農(nóng)、米力農(nóng)、伊諾昔酮、西洛他唑、CI-914、CI-930、LY195115都對血管平滑肌具有一定的舒張作用。米力農(nóng)和氨力農(nóng)主要對冠狀血管、腦血管和腎動脈有效。西洛他唑?qū)蓜用}的作用明顯優(yōu)于腎動脈。研究表明，血管緊張素II和異丙腎上腺素可以誘導心肌細胞凋亡，其機制與PDE3活性下降有關。因此，維持PDE3一定的活性可能是治療心衰的新策略。此外，PDE3抑制劑與β受體抑制劑的聯(lián)合應用也能降低治療的副作用.ProcNatlAcadSciUSA，2005，102（41）：14771－6．ExpertOpinPharmacother，2007，8（13）：2135－47．磷酸二酯酶同功酶III及抑制劑的研究氨力農(nóng)、米力農(nóng)、伊諾昔酮、西洛他唑、CI-914、CI-9382

PDE同功酶選擇性PDE種類

表、PDE同功酶及選擇性PDEI－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－PDE同功酶選擇性PDEI－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－IKS505a,VinpocelinIIEMP-1IIISK&F94120、SK&F94836、(siguazodan)、Org9935、CI-930.amrinone.mirinone.cliastamine.motapizone.enoxamineIVRP73401.RO20-1742.roplipram.denbufyllineVSK&F95654.zaprinast－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－PDE同功酶選擇性PDE種類83PDE同功酶在不同種系氣道平滑肌分布

表、PDE同功酶在不同種系氣道平滑肌分布－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－種系組織平滑肌PDE同功酶－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－犬氣管I－V牛氣管I、III、IV豚鼠氣管III、IV人氣管I－V人支氣管III、IV、V－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－PDE同功酶在不同種系氣道平滑肌分布84磷酸二酯酶抑制劑(PDEI）的研究磷酸二酯酶抑制劑茶堿--治療哮喘和慢性阻塞性肺病(50年)作用機制:PDE抑制,拮抗腺苷受體,刺激兒茶酚胺分泌,抑制炎性介質(zhì),誘導B淋巴細胞(BC)凋亡,增加抑制性T淋巴細胞(TC)的數(shù)量和活性等,表現(xiàn)舒張氣道平滑肌,強心,利尿,增強膈肌張力和增強免疫功能等，治療哮喘的作用是確切的,但因缺乏選擇性,對胃腸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管的副作用較大.隨著對PDE同功酶的研究深入,其選擇性抑制劑逐步被開發(fā)并用于臨床,產(chǎn)生了更好的治療效果,而且副作用明顯減少。磷酸二酯酶抑制劑(PDEI）的研究磷酸二酯酶抑制劑茶堿--85

商品名：魯南力康通用名：米力農(nóng)注射液規(guī)格：5ml：5mgSFDA最早批準，國家二類新藥國內(nèi)獨家生產(chǎn),專利保護1987年首次在美國上市，法國賽諾非-圣德拉堡公司米力農(nóng)2004年國家科技進步二等獎商品名：魯南力康2004年國家科技進步二等獎86米力農(nóng)的化學結構和作用米力農(nóng)的化學結構和作用87

米力農(nóng)的藥理學（一）米力農(nóng)-Milrinone-甲晴吡啶酮cAMP↑（心肌）：cAMP通過以下途徑調(diào)節(jié)蛋白激酶被激活:

(1)肌膜慢鈣通道的磷酸化,促進Ca2+跨膜內(nèi)流增加;(2)收縮蛋白的磷酸化,使肌纖維收縮加強,收縮功能改善(3)肌漿網(wǎng)有關蛋白質(zhì)的磷酸化激活Ca2+-ATP酶,舒張功能改善血管平滑肌,支氣管平滑?。?/p>

1.cGMP↑:2.cAMP↑:Ca離子通道關閉，使平滑肌松弛，血管擴張↑支氣管擴張、阻力減少,氧和指數(shù)改善.1.外周小動脈擴張,使左心室后負荷減少;2.肺動脈擴張,降低了肺動脈壓和肺毛細血管楔壓。3.外周容量血管擴張,回心血量減少,心臟前負荷降低,對右心功能的有益影響更大。米力農(nóng)的藥理學（一）米力農(nóng)-Milrinone-88

米力農(nóng)的藥理學（三）3利尿作用PDEI的利尿作用包括兩個方面：

1、直接作用,通過擴張腎臟入球小動脈增加腎小球濾過率,增強利尿作用;2、間接作用,通過增強心功能,增加腎臟有效循環(huán)血量,增強利尿作用;4對神經(jīng)內(nèi)分泌的影響經(jīng)過小劑量米力農(nóng)治療1周后,腎素

、血管緊張素、醛固酮、有統(tǒng)計學意義，認為PDE抑制劑通過擴張血管、減輕心臟負荷、降低外周血管阻力、腎臟血流↑,而抑制了RAAS系統(tǒng)活性使HF的病理生理改變向良性循環(huán)轉化。

米力農(nóng)的藥理學（三）3利尿作用89

米力農(nóng)的藥代/藥動學１．在正常人靜脈注射，血漿平均消除半衰期為0.3小時.而心衰患者靜脈注射，血漿平均消除半衰期為2.3小時．２．靜脈注射后2分鐘開始出現(xiàn)血液動力學效應,5分鐘達峰值,2小時后逐漸恢復接近基礎水平,在一定范圍內(nèi),療效與給藥劑量呈依賴關系.小劑量主要為正性肌力作用，大劑量（>0.5ug/kg.min)擴張外周血管逐漸增加。３．代謝產(chǎn)物70％經(jīng)腎臟排出。個體差異不大,腎功能不全者需減少用量，每日最大1.13mg/kg。米力農(nóng)的藥代/藥動學１．在正常人靜脈注射，血漿平均90

米力農(nóng)的內(nèi)科適應癥心衰合并竇房結和房室結功能障礙,存在緩慢性心律失常者急性心肌梗塞并發(fā)泵衰竭者心衰時洋地黃過量或中毒者晚期或難治性心衰，出現(xiàn)心影明顯增大老年高齡患者出現(xiàn)急性心功能障礙者常規(guī)強心,利尿,擴血管效果不佳的III/IV級心衰者慢性充血性心力衰竭患者合并肺動脈高壓者慢性阻塞性肺病合并肺心病心衰加重者心源性休克和膿毒癥性休克出現(xiàn)心肌抑制

米力農(nóng)的內(nèi)科適應癥心衰合并竇房結和房室結功能障礙,存在緩91米力農(nóng)心血管外科適應癥體外循環(huán)后:心功能輔助圍手術期小劑量應用有抗炎癥反應CABG術后血管痙攣硝酸甘油>米力農(nóng)>罌粟堿心臟原位移植術后心功能基礎用藥改善搭橋術后患者的內(nèi)臟血流灌注防治心臟手術后右心功能不全合并肺動脈高壓患者-首選肺動脈擴張NO>米力農(nóng)>硝酸甘油瓣膜病心功能輔助對于左向右分流先心病外科手術極危險的兩個并發(fā)癥：低心排綜合征和肺動脈高壓危象同時具有治療和預防作用。米力農(nóng)心血管外科適應癥體外循環(huán)后:心功能輔助圍手術期小劑92氨茶堿與米力農(nóng)相比較

氨茶堿米力農(nóng)PDEI廣譜窄譜治療心衰輔助基礎負荷量4-5mg/kg

37.5ug/kg-50ug/kg24h維持量0.5-0.7mg/kg.h

0.375ug-0.75ug/kg/min抗炎+

+調(diào)節(jié)免疫+

+抗哮喘+

+

副作用大小血藥濃度窄寬安全范圍小大氨茶堿與米力農(nóng)相比較93多巴酚丁胺與米力農(nóng)相比較

多巴酚丁胺米力農(nóng)HR加快慢SVR少多MVO2增加不增加誘發(fā)心絞痛+—

心律失常多少受體下調(diào)24-48h出現(xiàn)耐藥直接作用EF/MAP提高提高周圍血管痙攣擴張維持微循環(huán)功能弱強心臟舒張功能—+多巴酚丁胺與米力農(nóng)相比較多巴酚丁胺94靜脈微量泵的使用方法體重在50公斤以上的，體重每增加10公斤，24h總用量增加兩支。一天最小用量20mg(4支)，最大用量為1.13mg/kg。關于米力農(nóng)穩(wěn)定性的研究證實,米力農(nóng)治療心力衰竭有較好的改善血流動力學的效應,用藥3日病情即可明顯改善,5-7日達最大療程。靜脈微量泵的使用方法體重在50公斤以上的，體重每增加10公斤95腎功能不全患者的使用方法腎功能不全患者的使用方法96米力農(nóng)無負荷量使用僅用0.5ug/kg/min維持靜滴LBaruch等臨床研究證明無負荷量，只給予維持量，0.5μg/kg/min維持輸注30min后，血液動力學效應便明顯表現(xiàn)出來。持續(xù)輸注2h后肺毛細血管楔壓（PCWP）與負荷量組相似，持續(xù)輸注3h后心臟指數(shù)（CI）和米力農(nóng)的血漿濃度也與負荷量組相似。LBaruch，etal，AmHeartJ，2001Feb;141(2):266-273米力農(nóng)無負荷量使用僅用0.5ug/kg/min維持靜滴LB97

2007Anesthesiology.雜志報告德國柏林心臟中心麻醉學教授Ｔｈｏｍａｓ的最新研究在充血性心衰用米力農(nóng)１ｍｇ／ｍｌ／次吸入３分鐘，每間隔１０分鐘重復一次，連續(xù)６０分鐘，可使患者的肺動脈壓力明顯降低，氧合指數(shù)改善．超聲霧化吸入法2007Anesthesiology.雜志98短期合理使用靜脈米力農(nóng)1.改善臨床癥狀及提供運動耐量2.改善血液動力學指標CO（心輸出量）

Cl（心臟指數(shù)）SV（每搏量）EF（射血分數(shù)）RAP（右房壓）PAP（肺動脈壓）PCWP（肺毛細血管楔壓）SVR(外周血管阻力)短期合理使用靜脈米力農(nóng)1.改善臨床癥狀及提供運動耐量CO（99

用藥時的注意事項因本藥有較強的血管擴張作用，嚴重低血壓和血容量不足者減量使用，合并用強利尿劑(托拉塞米)時，應注意糾正血容量不足與保持電解質(zhì)平衡因其腎臟排泄,與血液濾過和血液透析同時應用時要考慮適當增加劑量或調(diào)整時間.與洋地黃.多巴胺，多巴酚丁胺，氨茶堿,去甲腎上腺素,硝酸酯類等合用時有協(xié)同作用與受體阻滯劑,可達龍等合用,血流動力學效應不減弱,同時可對抗其負性肌力作用用藥時的注意事項因本藥有較強的血管擴張作用，嚴重低血壓和血100不同負荷劑量對CHF的血流動力學的影響不同負荷劑量對CHF的血流動力學的影響101CHF患者靜脈負荷量即刻血流動力學變化CHF患者靜脈負荷量即刻血流動力學變化102正性肌力藥物在急性心衰的臨床應用(北大陳煒)課件103正性肌力藥物在急性心衰的臨床應用(北大陳煒)課件104正性肌力藥物在急性心衰的臨床應用(北大陳煒)課件105

嚴重充血性心衰患者間歇米力農(nóng)治療的長期血流動力學觀察

Hatz選擇擴張性心肌病心功能III－IV級的患者36例，平均年齡65.5+8.2歲，每次72h，間隔20天，共4次，負荷量50ug/kg,10min,0.5ug/kg/min,72h靜脈持續(xù)輸入，結果顯示，嚴重充血性心衰患者米力農(nóng)間歇治療的血流動力學的有效改善至少可維持在停藥后4個月以上，這個令人鼓舞的結果對于終末期心衰患者有著重要意義。------－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－-------TIMEPAPPCWPSVRPVRCI--------------------------------------------------------------------------------------