心電圖

（Electrocardiogram,ECG)心電圖

（Electrocardiogram,ECG)1第一節(jié)

臨床心電學(xué)基本知識(shí)

一、心電圖產(chǎn)生原理第一節(jié)

臨床心電學(xué)基本知識(shí)

一、心電圖產(chǎn)生原理2

心電圖

是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形。心電圖

是利用心電圖機(jī)從體表記錄心3心電圖示例心電圖示例4一、心肌細(xì)胞的電生理基礎(chǔ)

（一）極化狀態(tài)

（二）除極

（三）復(fù)極一、心肌細(xì)胞的電生理基礎(chǔ)

（一）極化狀態(tài)

（二）除極

（三）5心電圖初學(xué)者教程課件6心肌細(xì)胞復(fù)極過(guò)程心肌細(xì)胞復(fù)極過(guò)程7心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極8心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位與心電圖心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位與心電圖心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位9與體表采集到的心肌電位強(qiáng)度的有關(guān)因素為：1、與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）呈正比關(guān)系；與體表采集到的心肌電位強(qiáng)度的有關(guān)因素為：1、與心肌細(xì)胞數(shù)量（102、與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離，呈反比關(guān)系；3、與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，夾角愈大，心電位在導(dǎo)聯(lián)上的投影愈小，電位愈弱。2、與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離，呈反比關(guān)系；11CardiacvectorCardiacvector12心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖13（一）心電向量1、正常心電向量圖（1）P環(huán)心房激動(dòng)時(shí)，把各瞬間向量連接起來(lái)形成的環(huán)，稱P環(huán)。一般P環(huán)形態(tài)多呈橢圓形，立體方位指向左下略偏前或后，P環(huán)持續(xù)時(shí)間不應(yīng)大于100毫秒（MS）（2）QRS環(huán)心室激動(dòng)時(shí)，把各瞬間向量連接起來(lái)形成的環(huán)，稱QRS環(huán)。

（一）心電向量1、正常心電向量圖14（2）QRS環(huán)

QRS環(huán)代表心室肌的除極過(guò)程，環(huán)體橢園形，呈逆鐘向運(yùn)行，總時(shí)間約0.08s，三分之一位于x軸之前，三分之二位于X軸之后，其綜合向量的方向（QRS電軸）指向左后。根據(jù)其除極順序的先后又分為：①室間隔除極，又稱初始向量或0.01s向量。心室除極首先開(kāi)始于室間隔左側(cè)中1/3處自左向右除極，除極向量指向右前（約110°左右）。②心尖部除極。當(dāng)心室除極到0.02s時(shí)，沖動(dòng)擴(kuò)展到心尖部，此時(shí)左右心尖部同時(shí)進(jìn)行除極，其綜合向量指向前下。（2）QRS環(huán)15③左心室除極在除極開(kāi)始后0.04s左右，室間隔和右室的絕大部分已除極完畢，只有左室側(cè)壁和右室后基底部除極仍在進(jìn)行，所以又稱0.04s向量或最大向量，其方向指向左后。④基底部除極當(dāng)除極至0.06s時(shí)，只剩下左室后基底部和室間隔的一小塊基底部除極仍在進(jìn)行，故又稱終末向量，其方向指向右后（相當(dāng)于265度左右）。③左心室除極在除極開(kāi)始后0.04s左右，室間隔和右室的絕大部16心電圖初學(xué)者教程課件17振幅：最大振幅小于1．5毫伏。（3）ST向量正常人因QRS閉合，所以常無(wú)ST向量。（4）T環(huán)心室電激動(dòng)恢復(fù)期各瞬間向量連接起來(lái)形成的環(huán)，稱T環(huán)。振幅：最大振幅小于1．5毫伏。18二、心電圖各波段的組成與命名二、心電圖各波段的組成與命名19心電圖各波段的組成與命名心電圖波段相應(yīng)心電活動(dòng)P波心房除極PR段房室傳導(dǎo)時(shí)間QRS波群心室除極ST段與T波心室復(fù)極的緩慢期與快速期心電圖各波段的組成與命名心電圖波段相應(yīng)心電活動(dòng)P波心房除極P20常規(guī)心電圖的波形組成和測(cè)量示意圖常規(guī)心電圖的波形組成和測(cè)量示意圖21P波：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波Q波：第一個(gè)負(fù)向波R波：第一個(gè)正向波S波：R波之后的第一個(gè)負(fù)向波QS波：QRS波只有負(fù)向波振幅小可稱為q、r、s、r’、s’QRS波群的命名原則P波：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波QRS波群的命名原22QRS波群的命名示意圖QRS波群的命名示意圖23三、常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)：

在人體不同部位放置電極，并通過(guò)導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計(jì)的正負(fù)極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法。三、常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)：24標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟矢狀面情況雙極肢體導(dǎo)聯(lián)：ⅠⅡⅢ

加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)：avRavLavF胸前導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟水平面情況包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟矢狀面情況25與其六軸關(guān)系肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與其六軸關(guān)系26肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映額狀面情況肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映額狀面情況27雙極肢體導(dǎo)聯(lián)

--電路連接方式雙極肢體導(dǎo)聯(lián)

--電路連接方式28加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)

--電路連接方式加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)

--電路連接方式29肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與六軸系統(tǒng)肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與六軸系統(tǒng)30心電圖初學(xué)者教程課件31胸前導(dǎo)聯(lián)—反映水平面情況胸前導(dǎo)聯(lián)—反映水平面情況32胸前導(dǎo)聯(lián)

--電路連接方式導(dǎo)聯(lián)位置V1胸骨右緣4肋間隙V2胸骨左緣4肋間隙V3V2與V4的中點(diǎn)V4左鎖骨中線與5肋間隙交點(diǎn)V5V4水平與腋前線交點(diǎn)V6V4水平與腋中線交點(diǎn)胸前導(dǎo)聯(lián)

--電路連接方式導(dǎo)聯(lián)位置V1胸骨右緣4肋間隙V2胸33空間心電向量環(huán)在額面、橫面及側(cè)面上的投影模型示意圖

空間心電向量環(huán)在額面、橫面及側(cè)面上的投影模型示意圖34投影示意圖

投影示意圖35心電向量與心電圖的關(guān)系

心電圖就是平面心電向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)軸上的投影（即空間向量環(huán)的第二次投影）。額面向量環(huán)投影在六軸系統(tǒng)各導(dǎo)聯(lián)軸上，形成肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，橫面向量環(huán)投影在胸導(dǎo)聯(lián)的各導(dǎo)聯(lián)軸上就是胸導(dǎo)聯(lián)的心電圖。（一）額面向量環(huán)與肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系正常額面QRS向量環(huán)長(zhǎng)而窄，多數(shù)呈逆鐘向運(yùn)行，最大向量位置在60°左右，p環(huán)和T環(huán)與QRS環(huán)方向基本一致。心電向量與心電圖的關(guān)系心電圖就是平面心電向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)軸36空間心電向量環(huán)是一個(gè)立體圖形，在平面紙上描繪立體圖形是困難的，通常采用空間心電向量環(huán)在三個(gè)不同的互相垂直的平面的投影來(lái)觀察。所謂投影，就是與某一平面垂直的平行光線照在心電向量環(huán)上，此向量環(huán)在這個(gè)平面上形成的影像稱為投影。然后把投影在每一面的形態(tài)繪成平面圖，由這三個(gè)平面圖組成空間立體圖象。此即臨床上常規(guī)記錄的心電向量圖。亦稱空間向量環(huán)的第一次投影。

空間心電向量環(huán)是一個(gè)立體圖形，在平面紙上描繪立體圖形37Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P環(huán)和T環(huán)的向量均投影在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，因此出現(xiàn)向上的P波和t波。QRS環(huán)初始向量投影在Ⅱ?qū)?lián)軸的負(fù)側(cè)，得q波；最大向量及終末向量均投影在Ⅱ?qū)?lián)軸的正側(cè)，得高R波，因此Ⅱ?qū)?lián)的QRS波群呈qr型。

avR導(dǎo)聯(lián)p環(huán)和T環(huán)的向量均投影在avR導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，因此P波和t波均向下。QRs環(huán)的初始向量投影在avr導(dǎo)聯(lián)的正測(cè)，得小r波；最大向量及終末向量投影在avr導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，得深s波，因此avr波導(dǎo)聯(lián)的QRS波群呈rS。Ⅲ、avF、avL導(dǎo)聯(lián)的波形可依次類別。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P環(huán)和T環(huán)的向量均投影在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，因此出現(xiàn)向上的38第三節(jié)正常心電圖第三節(jié)正常心電圖39本節(jié)主要內(nèi)容：心電圖圖形描繪和檢測(cè)（一）各波段時(shí)程與心率的檢測(cè)（二）各波段振幅的檢測(cè)（三）平均心電軸的檢測(cè)（四）心電圖圖形循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位二正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值本節(jié)主要內(nèi)容：心電圖圖形描繪和檢測(cè)40心電圖時(shí)程測(cè)量注意心電圖是電壓隨時(shí)間變化的曲線心電圖記錄在坐標(biāo)線上，橫坐標(biāo)為時(shí)間，通常采用25mm/s紙速記錄時(shí)間：橫坐標(biāo)，1小格=1mm=0.04秒測(cè)量應(yīng)從波形起點(diǎn)內(nèi)緣到終點(diǎn)內(nèi)緣心電圖時(shí)程測(cè)量注意心電圖是電壓隨時(shí)間變化的曲線41二、心電圖的測(cè)量方法各波段振幅的檢測(cè)心電圖是電壓隨時(shí)間變化的曲線心電圖記錄在坐標(biāo)線上，縱坐標(biāo)為電壓。通常情況下，電壓為每毫米0.1mV向上的波的電壓從基線的上緣至頂點(diǎn)；向下的波從基線的下緣到底端測(cè)量?；€為T-P段二、心電圖的測(cè)量方法各波段振幅的檢測(cè)42心率的檢測(cè)常用兩種方法：測(cè)量15厘米（6s）長(zhǎng)心電圖內(nèi)P波或QRS波群出現(xiàn)的數(shù)目：該數(shù)目乘以10測(cè)量P-P或R-R間期：測(cè)量5個(gè)或5個(gè)以上P-P或R-R間期，計(jì)算其平均值，60除以該周期即為每分鐘的心率。心率的檢測(cè)常用兩種方法：43（四）平均心電軸的檢測(cè)概念：心室除極過(guò)程中全部瞬間向量綜合測(cè)定方法：目測(cè)法作圖法（四）平均心電軸的檢測(cè)概念：心室除極過(guò)程中全部瞬間向量綜合44平均心電軸平均心電軸45平均心電軸的目測(cè)法心電軸偏移ⅠⅡⅢ心電軸值范圍正常+++0~+90°輕度左偏++—0~-30°明顯左偏+——-30°~-90°電軸右偏—±++90°~+180°電軸偏移不定———+180°~+270°平均心電軸的目測(cè)法心電軸偏移ⅠⅡⅢ心電軸值范圍正常+++046（四）心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位自心尖朝心底部方向觀察順鐘向轉(zhuǎn)位：V3、V4波形出現(xiàn)在V5、V6導(dǎo)聯(lián)逆鐘向轉(zhuǎn)位：V3、V4波形出現(xiàn)在V1、V2導(dǎo)聯(lián)（四）心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位自心尖朝心底部方向觀察47心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位48三、正常心電圖的波形特點(diǎn)

與正常值三、正常心電圖的波形特點(diǎn)

與正常值49P波時(shí)限：＜0.11秒振幅：＜0.25mV（肢導(dǎo)聯(lián)）＜0.2mV（胸導(dǎo)聯(lián)）方向：竇性心律Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立

avR導(dǎo)聯(lián)倒置其它導(dǎo)聯(lián)直立、倒置、或雙相P波時(shí)限：＜0.11秒50P-R間期PR正常值0.12~0.20秒代表了房室傳導(dǎo)時(shí)間年齡越大，心率越慢，P-R間期越長(zhǎng)年齡越小，心率越快，P-R間期越短P-R間期PR正常值0.12~0.20秒51QRS波群1時(shí)限：0.06~0.10秒，＜0.11秒波形：根據(jù)主波方向和有無(wú)Q（q）波I、II、V4~V6導(dǎo)聯(lián)主波:向上avR、V1導(dǎo)聯(lián)主波：向下V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q(q)波，(可呈QS)avR、Ⅲ、avL導(dǎo)聯(lián)可有Q波或q波Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q波(可有q波)V1至V6R波逐漸變大，S波逐漸變小，R/S由小變大Q波小于0.04秒，振幅＜1/4同導(dǎo)聯(lián)R波QRS波群1時(shí)限：0.06~0.10秒，＜0.11秒52QRS波群2電壓：至少一個(gè)肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓和≥0.5mV至少一個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓和≥0.8mVRv5＜2.5mv，RavL＜1.2mV，RavF＜2.0mVRI＜1.5mV，Rv5+Sv1＜3.5（女）Rv5+Sv1＜4.0mV（男）Rv1＜1.0mV，Rv1+Sv5＜1.2mVRavR＜0.5mVQ波＜?R波（同導(dǎo)聯(lián)）QRS波群2電壓：53QRS波群3R峰時(shí)間（室壁激動(dòng)時(shí)間）：概念：

QRS起點(diǎn)到R波頂端垂直線的間距時(shí)限：≤0.04s(在V1、V2)≤0.05s(在V5、V6)QRS波群3R峰時(shí)間（室壁激動(dòng)時(shí)間）：54正常心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群特點(diǎn)正常心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群特點(diǎn)55J點(diǎn)QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn)大多數(shù)在等電位線上J點(diǎn)QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn)56ST段ST段一般位于等電線上，無(wú)明顯偏移偏移正常范圍：所有導(dǎo)聯(lián)ST段下移≤0.05mV所有肢導(dǎo)聯(lián)及V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST抬高≤0.1mVV1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤0.3mVV3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤0.5mVST段ST段一般位于等電線上，無(wú)明顯偏移57

T波形態(tài)：兩支不對(duì)稱，上升支平緩，下降支陡方向：I、II、V3-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR倒置其余可直立、平坦、倒置、雙相振幅：QRS波群直立的導(dǎo)聯(lián)，T波電壓應(yīng)超過(guò)同一導(dǎo)聯(lián)R波的十分之一T波形態(tài)：兩支不對(duì)稱，上升支平緩，下降支陡58

QT間期正常范圍：約0.32-0.44秒校正Q-T間期（QTc）＝QT／RR1/2臨床意義：

代表心室除極、復(fù)極的時(shí)間總和QT間期正常范圍：約0.32-0.44秒59

U波心室除極后電位，心室后繼電位，機(jī)理不清異常U波為心室復(fù)極異常正常人可無(wú)U波如有應(yīng)較低小，一般V3~V4導(dǎo)聯(lián)較明顯電壓、時(shí)間應(yīng)顯著小于T波U波必須直立明顯增高，見(jiàn)于血鉀過(guò)低

U波心室除極后電位，心室后繼電位，機(jī)理不清60*正常竇性心律示例**正常竇性心律示例*61小兒心電圖的特點(diǎn)心率較快：在10歲以后，成人心率P波時(shí)限較短（兒童＜0.09s）QRS呈右室優(yōu)勢(shì)T波變異較大小兒心電圖的特點(diǎn)心率較快：在10歲以后，成人心率62老年人心電圖的特點(diǎn)異常心電圖較多常見(jiàn)的異常心電圖心律失常ST-T改變心室肥大老年人心電圖的特點(diǎn)異常心電圖較多63一、心房肥大（AtrialHypertrophy）（一）右房肥大（二）左房肥大（三）雙房肥大二、心室肥大（VentricularHypertrophy）（一）左室肥大（二）右室肥大（三）雙室肥大第三節(jié)心房與心室肥大一、心房肥大（AtrialHypertrophy）第三64（一）右心房肥大心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，P波的寬度并不增加，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”，常見(jiàn)于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。（一）右心房肥大心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥65右心房肥大右心房肥大66（二）左心房肥大心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.11s，常呈雙峰型，雙峰間期≥0.04s，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著，典型者多見(jiàn)于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。（二）左心房肥大心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.11s，常67P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。V1的P波終末部的負(fù)向波變深，Ptf超過(guò)-0.04mm.s。P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。V1的P波終末部的負(fù)68左心房肥大左心房肥大69心房肥大示意圖心房肥大示意圖70（三）雙房肥大兼有左心房及右心房雙房肥大的特點(diǎn)P波振幅≥0.25mV，增寬≥0.12秒（三）雙房肥大兼有左心房及右心房雙房肥大的特點(diǎn)71二、心室肥大示意圖二、心室肥大示意圖72（一）左心室肥大1QRS波群電壓的改變RV5或RV6≥2.5mVRV5+SV1≥4.0mV（M）(注，F(xiàn)≥3.5mV)RaVL＞1.2mV或RaVF＞2.0mVRⅠ＞1.5mV或RⅠ+SⅡ≥2.5mVQRS間期及R峰時(shí)間的變化QRS間期＞0.10秒V5或V6的R峰時(shí)間＞0.05秒（一）左心室肥大1QRS波群電壓的改變73左心室肥大2ST-T改變---繼發(fā)改變，或勞損V5、V6、aVL或aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.05mV左心室肥大2ST-T改變---繼發(fā)改變，或勞損74（二）右室肥厚QRS波群電壓的改變RV1≥1.0mV；RV1+SV5≥1.2mV；V1呈qR形RaVR≥0.5mV；aVR導(dǎo)聯(lián)R/S＞1V1R/S＞1，V5R/S＜1顯著順鐘向轉(zhuǎn)位，V1至V4甚至V6均呈rS波形QRS間期及R峰時(shí)間的變化QRS間期多正常右室壁顯著肥厚者，QRS間期＞0.10秒V1R峰時(shí)間＞0.03秒（二）右室肥厚QRS波群電壓的改變75右室肥厚2ST-T改變V1~V3導(dǎo)聯(lián)中ST段下移≥0.05mV，T波倒置Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段下移及T波低平或倒置V5導(dǎo)聯(lián)ST段上移及T波高聳直立電軸偏轉(zhuǎn)常電軸右偏，大多在+90°以上右室肥厚2ST-T改變76*右室肥厚1**右室肥厚1*77（三）雙室肥大相互抵消電壓正常化僅有QRS稍寬，ST-T異常等非特異性改變僅顯示一側(cè)心室肥大多為左室肥大表現(xiàn)右室肥大很顯著時(shí)也可僅示右室肥大雙室肥大同時(shí)顯示既有左室高電壓，又有右室高電壓（三）雙室肥大相互抵消電壓正?；?8心肌梗塞心肌梗塞79（一）“缺血性”改變?nèi)羧毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；（一）“缺血性”改變?nèi)羧毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱性，高而80若電極置于前壁，而缺血發(fā)生于對(duì)側(cè)（即后壁），則其圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血，即出現(xiàn)對(duì)稱性高而直立的T波。若電極置于前壁，而缺血發(fā)生于對(duì)側(cè)（即后壁），則其圖形變化類似81（二）“損傷性”改變1、缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。（二）“損傷性”改變1、缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加822、內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時(shí)S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。一般地說(shuō)，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。2、內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時(shí)83（三）“壞死性”改變一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（>0.04s）、加深（>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。（三）“壞死性”改變一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀84心肌梗塞不同時(shí)期的演變?cè)缙诩毙云诮陉惻f期T波改變對(duì)稱高尖倒置倒置，變淺恢復(fù)，多直立ST段斜型抬高斜型抬高恢復(fù)基線恢復(fù)基線病理Q波—+++心肌梗塞不同時(shí)期的演變?cè)缙诩毙云诮陉惻f期T波改變對(duì)稱高尖倒85心電圖

（Electrocardiogram,ECG)心電圖

（Electrocardiogram,ECG)86第一節(jié)

臨床心電學(xué)基本知識(shí)

一、心電圖產(chǎn)生原理第一節(jié)

臨床心電學(xué)基本知識(shí)

一、心電圖產(chǎn)生原理87

心電圖

是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形。心電圖

是利用心電圖機(jī)從體表記錄心88心電圖示例心電圖示例89一、心肌細(xì)胞的電生理基礎(chǔ)

（一）極化狀態(tài)

（二）除極

（三）復(fù)極一、心肌細(xì)胞的電生理基礎(chǔ)

（一）極化狀態(tài)

（二）除極

（三）90心電圖初學(xué)者教程課件91心肌細(xì)胞復(fù)極過(guò)程心肌細(xì)胞復(fù)極過(guò)程92心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極93心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位與心電圖心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位與心電圖心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位94與體表采集到的心肌電位強(qiáng)度的有關(guān)因素為：1、與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）呈正比關(guān)系；與體表采集到的心肌電位強(qiáng)度的有關(guān)因素為：1、與心肌細(xì)胞數(shù)量（952、與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離，呈反比關(guān)系；3、與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，夾角愈大，心電位在導(dǎo)聯(lián)上的投影愈小，電位愈弱。2、與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離，呈反比關(guān)系；96CardiacvectorCardiacvector97心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖98（一）心電向量1、正常心電向量圖（1）P環(huán)心房激動(dòng)時(shí)，把各瞬間向量連接起來(lái)形成的環(huán)，稱P環(huán)。一般P環(huán)形態(tài)多呈橢圓形，立體方位指向左下略偏前或后，P環(huán)持續(xù)時(shí)間不應(yīng)大于100毫秒（MS）（2）QRS環(huán)心室激動(dòng)時(shí)，把各瞬間向量連接起來(lái)形成的環(huán)，稱QRS環(huán)。

（一）心電向量1、正常心電向量圖99（2）QRS環(huán)

QRS環(huán)代表心室肌的除極過(guò)程，環(huán)體橢園形，呈逆鐘向運(yùn)行，總時(shí)間約0.08s，三分之一位于x軸之前，三分之二位于X軸之后，其綜合向量的方向（QRS電軸）指向左后。根據(jù)其除極順序的先后又分為：①室間隔除極，又稱初始向量或0.01s向量。心室除極首先開(kāi)始于室間隔左側(cè)中1/3處自左向右除極，除極向量指向右前（約110°左右）。②心尖部除極。當(dāng)心室除極到0.02s時(shí)，沖動(dòng)擴(kuò)展到心尖部，此時(shí)左右心尖部同時(shí)進(jìn)行除極，其綜合向量指向前下。（2）QRS環(huán)100③左心室除極在除極開(kāi)始后0.04s左右，室間隔和右室的絕大部分已除極完畢，只有左室側(cè)壁和右室后基底部除極仍在進(jìn)行，所以又稱0.04s向量或最大向量，其方向指向左后。④基底部除極當(dāng)除極至0.06s時(shí)，只剩下左室后基底部和室間隔的一小塊基底部除極仍在進(jìn)行，故又稱終末向量，其方向指向右后（相當(dāng)于265度左右）。③左心室除極在除極開(kāi)始后0.04s左右，室間隔和右室的絕大部101心電圖初學(xué)者教程課件102振幅：最大振幅小于1．5毫伏。（3）ST向量正常人因QRS閉合，所以常無(wú)ST向量。（4）T環(huán)心室電激動(dòng)恢復(fù)期各瞬間向量連接起來(lái)形成的環(huán)，稱T環(huán)。振幅：最大振幅小于1．5毫伏。103二、心電圖各波段的組成與命名二、心電圖各波段的組成與命名104心電圖各波段的組成與命名心電圖波段相應(yīng)心電活動(dòng)P波心房除極PR段房室傳導(dǎo)時(shí)間QRS波群心室除極ST段與T波心室復(fù)極的緩慢期與快速期心電圖各波段的組成與命名心電圖波段相應(yīng)心電活動(dòng)P波心房除極P105常規(guī)心電圖的波形組成和測(cè)量示意圖常規(guī)心電圖的波形組成和測(cè)量示意圖106P波：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波Q波：第一個(gè)負(fù)向波R波：第一個(gè)正向波S波：R波之后的第一個(gè)負(fù)向波QS波：QRS波只有負(fù)向波振幅小可稱為q、r、s、r’、s’QRS波群的命名原則P波：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波QRS波群的命名原107QRS波群的命名示意圖QRS波群的命名示意圖108三、常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)：

在人體不同部位放置電極，并通過(guò)導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計(jì)的正負(fù)極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法。三、常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)：109標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟矢狀面情況雙極肢體導(dǎo)聯(lián)：ⅠⅡⅢ

加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)：avRavLavF胸前導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟水平面情況包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟矢狀面情況110與其六軸關(guān)系肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與其六軸關(guān)系111肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映額狀面情況肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映額狀面情況112雙極肢體導(dǎo)聯(lián)

--電路連接方式雙極肢體導(dǎo)聯(lián)

--電路連接方式113加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)

--電路連接方式加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)

--電路連接方式114肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與六軸系統(tǒng)肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與六軸系統(tǒng)115心電圖初學(xué)者教程課件116胸前導(dǎo)聯(lián)—反映水平面情況胸前導(dǎo)聯(lián)—反映水平面情況117胸前導(dǎo)聯(lián)

--電路連接方式導(dǎo)聯(lián)位置V1胸骨右緣4肋間隙V2胸骨左緣4肋間隙V3V2與V4的中點(diǎn)V4左鎖骨中線與5肋間隙交點(diǎn)V5V4水平與腋前線交點(diǎn)V6V4水平與腋中線交點(diǎn)胸前導(dǎo)聯(lián)

--電路連接方式導(dǎo)聯(lián)位置V1胸骨右緣4肋間隙V2胸118空間心電向量環(huán)在額面、橫面及側(cè)面上的投影模型示意圖

空間心電向量環(huán)在額面、橫面及側(cè)面上的投影模型示意圖119投影示意圖

投影示意圖120心電向量與心電圖的關(guān)系

心電圖就是平面心電向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)軸上的投影（即空間向量環(huán)的第二次投影）。額面向量環(huán)投影在六軸系統(tǒng)各導(dǎo)聯(lián)軸上，形成肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，橫面向量環(huán)投影在胸導(dǎo)聯(lián)的各導(dǎo)聯(lián)軸上就是胸導(dǎo)聯(lián)的心電圖。（一）額面向量環(huán)與肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系正常額面QRS向量環(huán)長(zhǎng)而窄，多數(shù)呈逆鐘向運(yùn)行，最大向量位置在60°左右，p環(huán)和T環(huán)與QRS環(huán)方向基本一致。心電向量與心電圖的關(guān)系心電圖就是平面心電向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)軸121空間心電向量環(huán)是一個(gè)立體圖形，在平面紙上描繪立體圖形是困難的，通常采用空間心電向量環(huán)在三個(gè)不同的互相垂直的平面的投影來(lái)觀察。所謂投影，就是與某一平面垂直的平行光線照在心電向量環(huán)上，此向量環(huán)在這個(gè)平面上形成的影像稱為投影。然后把投影在每一面的形態(tài)繪成平面圖，由這三個(gè)平面圖組成空間立體圖象。此即臨床上常規(guī)記錄的心電向量圖。亦稱空間向量環(huán)的第一次投影。

空間心電向量環(huán)是一個(gè)立體圖形，在平面紙上描繪立體圖形122Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P環(huán)和T環(huán)的向量均投影在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，因此出現(xiàn)向上的P波和t波。QRS環(huán)初始向量投影在Ⅱ?qū)?lián)軸的負(fù)側(cè)，得q波；最大向量及終末向量均投影在Ⅱ?qū)?lián)軸的正側(cè)，得高R波，因此Ⅱ?qū)?lián)的QRS波群呈qr型。

avR導(dǎo)聯(lián)p環(huán)和T環(huán)的向量均投影在avR導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，因此P波和t波均向下。QRs環(huán)的初始向量投影在avr導(dǎo)聯(lián)的正測(cè)，得小r波；最大向量及終末向量投影在avr導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，得深s波，因此avr波導(dǎo)聯(lián)的QRS波群呈rS。Ⅲ、avF、avL導(dǎo)聯(lián)的波形可依次類別。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P環(huán)和T環(huán)的向量均投影在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，因此出現(xiàn)向上的123第三節(jié)正常心電圖第三節(jié)正常心電圖124本節(jié)主要內(nèi)容：心電圖圖形描繪和檢測(cè)（一）各波段時(shí)程與心率的檢測(cè)（二）各波段振幅的檢測(cè)（三）平均心電軸的檢測(cè)（四）心電圖圖形循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位二正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值本節(jié)主要內(nèi)容：心電圖圖形描繪和檢測(cè)125心電圖時(shí)程測(cè)量注意心電圖是電壓隨時(shí)間變化的曲線心電圖記錄在坐標(biāo)線上，橫坐標(biāo)為時(shí)間，通常采用25mm/s紙速記錄時(shí)間：橫坐標(biāo)，1小格=1mm=0.04秒測(cè)量應(yīng)從波形起點(diǎn)內(nèi)緣到終點(diǎn)內(nèi)緣心電圖時(shí)程測(cè)量注意心電圖是電壓隨時(shí)間變化的曲線126二、心電圖的測(cè)量方法各波段振幅的檢測(cè)心電圖是電壓隨時(shí)間變化的曲線心電圖記錄在坐標(biāo)線上，縱坐標(biāo)為電壓。通常情況下，電壓為每毫米0.1mV向上的波的電壓從基線的上緣至頂點(diǎn)；向下的波從基線的下緣到底端測(cè)量。基線為T-P段二、心電圖的測(cè)量方法各波段振幅的檢測(cè)127心率的檢測(cè)常用兩種方法：測(cè)量15厘米（6s）長(zhǎng)心電圖內(nèi)P波或QRS波群出現(xiàn)的數(shù)目：該數(shù)目乘以10測(cè)量P-P或R-R間期：測(cè)量5個(gè)或5個(gè)以上P-P或R-R間期，計(jì)算其平均值，60除以該周期即為每分鐘的心率。心率的檢測(cè)常用兩種方法：128（四）平均心電軸的檢測(cè)概念：心室除極過(guò)程中全部瞬間向量綜合測(cè)定方法：目測(cè)法作圖法（四）平均心電軸的檢測(cè)概念：心室除極過(guò)程中全部瞬間向量綜合129平均心電軸平均心電軸130平均心電軸的目測(cè)法心電軸偏移ⅠⅡⅢ心電軸值范圍正常+++0~+90°輕度左偏++—0~-30°明顯左偏+——-30°~-90°電軸右偏—±++90°~+180°電軸偏移不定———+180°~+270°平均心電軸的目測(cè)法心電軸偏移ⅠⅡⅢ心電軸值范圍正常+++0131（四）心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位自心尖朝心底部方向觀察順鐘向轉(zhuǎn)位：V3、V4波形出現(xiàn)在V5、V6導(dǎo)聯(lián)逆鐘向轉(zhuǎn)位：V3、V4波形出現(xiàn)在V1、V2導(dǎo)聯(lián)（四）心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位自心尖朝心底部方向觀察132心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位133三、正常心電圖的波形特點(diǎn)

與正常值三、正常心電圖的波形特點(diǎn)

與正常值134P波時(shí)限：＜0.11秒振幅：＜0.25mV（肢導(dǎo)聯(lián)）＜0.2mV（胸導(dǎo)聯(lián)）方向：竇性心律Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立

avR導(dǎo)聯(lián)倒置其它導(dǎo)聯(lián)直立、倒置、或雙相P波時(shí)限：＜0.11秒135P-R間期PR正常值0.12~0.20秒代表了房室傳導(dǎo)時(shí)間年齡越大，心率越慢，P-R間期越長(zhǎng)年齡越小，心率越快，P-R間期越短P-R間期PR正常值0.12~0.20秒136QRS波群1時(shí)限：0.06~0.10秒，＜0.11秒波形：根據(jù)主波方向和有無(wú)Q（q）波I、II、V4~V6導(dǎo)聯(lián)主波:向上avR、V1導(dǎo)聯(lián)主波：向下V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q(q)波，(可呈QS)avR、Ⅲ、avL導(dǎo)聯(lián)可有Q波或q波Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q波(可有q波)V1至V6R波逐漸變大，S波逐漸變小，R/S由小變大Q波小于0.04秒，振幅＜1/4同導(dǎo)聯(lián)R波QRS波群1時(shí)限：0.06~0.10秒，＜0.11秒137QRS波群2電壓：至少一個(gè)肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓和≥0.5mV至少一個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓和≥0.8mVRv5＜2.5mv，RavL＜1.2mV，RavF＜2.0mVRI＜1.5mV，Rv5+Sv1＜3.5（女）Rv5+Sv1＜4.0mV（男）Rv1＜1.0mV，Rv1+Sv5＜1.2mVRavR＜0.5mVQ波＜?R波（同導(dǎo)聯(lián)）QRS波群2電壓：138QRS波群3R峰時(shí)間（室壁激動(dòng)時(shí)間）：概念：

QRS起點(diǎn)到R波頂端垂直線的間距時(shí)限：≤0.04s(在V1、V2)≤0.05s(在V5、V6)QRS波群3R峰時(shí)間（室壁激動(dòng)時(shí)間）：139正常心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群特點(diǎn)正常心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群特點(diǎn)140J點(diǎn)QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn)大多數(shù)在等電位線上J點(diǎn)QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn)141ST段ST段一般位于等電線上，無(wú)明顯偏移偏移正常范圍：所有導(dǎo)聯(lián)ST段下移≤0.05mV所有肢導(dǎo)聯(lián)及V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST抬高≤0.1mVV1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤0.3mVV3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤0.5mVST段ST段一般位于等電線上，無(wú)明顯偏移142

T波形態(tài)：兩支不對(duì)稱，上升支平緩，下降支陡方向：I、II、V3-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR倒置其余可直立、平坦、倒置、雙相振幅：QRS波群直立的導(dǎo)聯(lián)，T波電壓應(yīng)超過(guò)同一導(dǎo)聯(lián)R波的十分之一T波形態(tài)：兩支不對(duì)稱，上升支平緩，下降支陡143

QT間期正常范圍：約0.32-0.44秒校正Q-T間期（QTc）＝QT／RR1/2臨床意義：

代表心室除極、復(fù)極的時(shí)間總和QT間期正常范圍：約0.32-0.44秒144

U波心室除極后電位，心室后繼電位，機(jī)理不清異常U波為心室復(fù)極異常正常人可無(wú)U波如有應(yīng)較低小，一般V3~V4導(dǎo)聯(lián)較明顯電壓、時(shí)間應(yīng)顯著小于T波U波必須直立明顯增高，見(jiàn)于血鉀過(guò)低

U波心室除極后電位，心室后繼電位，機(jī)理不清145*正常竇性心律示例**正常竇性心律示例*146小兒心電圖的特點(diǎn)心率較快：在10歲以后，成人心率P波時(shí)限較短（兒童＜0.09s）QRS呈右室優(yōu)勢(shì)T波變異較大小兒心電圖的特點(diǎn)心率較快：在10歲以后，成人心率147老年人心電圖的特點(diǎn)異常心電圖較多常見(jiàn)的異常心電圖心律失常ST-T改變心室肥大老年人心電圖的特點(diǎn)異常心電圖較多148一、心房肥大（AtrialHypertrophy）（一）右房肥大（二）左房肥大（三）雙房肥大二、心室肥大（VentricularHypertrophy）（一）左室肥大（二）右室肥大（三）雙室肥大第三節(jié)心房與心室肥大一、心房肥大（AtrialHypertrophy）第三149（一）右心房肥大心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，P波的寬度并不增加，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”，常見(jiàn)于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。（一）右心房肥大心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥150右心房肥大右心房肥大151（二）左心房肥大心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.11s，常呈雙峰型，雙峰間期≥0.04s，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著，典型者多見(jiàn)于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。（二）左心房肥大心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.11s，常152P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。V1的P波終末部的負(fù)向波變深，Ptf超過(guò)-0.04mm.s。P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。V1的P波終末部的負(fù)153左心房肥大左心房肥大154心房肥大示意圖心房肥大示意