椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅?！蹇?0、人民的幸福是至高無個的法?！魅_椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅。——洛克60、人民的幸福是至高無個的法?！魅_椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識唐慶凱概述椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥是指椎管內(nèi)注射麻醉藥及相關藥物所引起的生理反應、毒性作用以及技術操作給機體帶來的不良影響。總體而言，椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥可分為椎管內(nèi)阻滯相關并發(fā)癥、藥物毒性相關并發(fā)癥和穿刺與置管相關并發(fā)癥三類。

椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_1椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥課件椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥課件3椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥課件4椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥課件5心血管系統(tǒng)并發(fā)癥1心血管系統(tǒng)并發(fā)癥16心血管系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓和心動過緩是椎管內(nèi)阻滯最常見的生理效應。低血壓：收縮壓低于90mmHg或收縮壓（或平均動脈壓）降幅超過基礎值的30%。心動過緩一般指心率低于50次／分。嚴重的低血壓和心動過緩會導致心跳驟停，是椎管內(nèi)阻滯嚴重的并發(fā)癥。低血壓和心動過緩的發(fā)生機制。交感神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)阻滯后血液再分布高平面阻滯，阻斷心臟加速神經(jīng)纖維其他因素心血管系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓和心動過緩是椎管內(nèi)阻滯最常見的生理效7心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素引起低血壓危險因素廣泛的阻滯平面；原有低血容量；原有心血管代償功能不足、心動過緩;高體重指數(shù)、老年；術前合并應用抗高血壓藥物或丙嗪類藥物；突然體位變動；椎管內(nèi)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應用。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素引起低血壓危險因素8心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素引起心動過緩危險因素廣泛的阻滯平面：應用β受體阻滯劑；原有心動過緩或傳導阻滯。引起心跳驟停的危險因素脊麻心跳驟停發(fā)生率高于硬膜外腔阻滯；進行性心動過緩；老年人；髖關節(jié)手術心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素引起心動過緩危險因素9心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的預防與治療預防避免阻滯平面過廣、糾正低血容量、抬高雙下肢；對施行剖宮產(chǎn)的患者常規(guī)左側(cè)傾斜30°體位；椎管內(nèi)阻滯前必須建立通暢的靜脈通路。治療一般措施，包括吸氧、抬高雙下肢、加快輸液等；中度到重度或迅速進展的低血壓，靜注麻黃堿；對嚴重的心動過緩,靜注阿托品；嚴重低血壓和心動過緩，靜注阿托品和麻黃堿，如無反應立即靜注小劑量腎上腺素（5～10μg）；一旦發(fā)生心跳驟停立即施行心肺復蘇。

心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的預防與治療預防10呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥2呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥211呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥嚴重呼吸抑制或呼吸停止極為罕見，呼吸停止多由于全脊髓阻滯或廣泛的硬膜外腔阻滯時，局麻藥直接作用于延髓呼吸中樞或嚴重低血壓導致腦干缺血以及呼吸肌麻痹所引起；硬膜外腔阻滯對呼吸的影響與運動阻滯平面和程度相關。靜脈輔助應用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥可引起呼吸抑制或加重椎管內(nèi)阻滯的呼吸抑制。椎管內(nèi)阻滯，特別是復合靜脈給予鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥引起呼吸抑制未被及時發(fā)現(xiàn)和處理，將導致心跳驟停，預后極差。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥嚴重呼吸抑制或呼吸停止極為罕見，呼吸停止多由于12呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素呼吸功能不全患者在應用椎管內(nèi)阻滯時容易出現(xiàn)呼吸功能失代償；高平面阻滯、高濃度局麻藥或合并使用抑制呼吸的鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥，可引起嚴重呼吸抑制。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素呼吸功能不全患者在應用椎管內(nèi)阻滯時13呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預防與治療預防選擇適當?shù)木致樗帲舛?、劑量及給藥方式），避免阻滯平面過高；凡輔助應用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥物者，應嚴密監(jiān)測呼吸功能，直至藥物作用消失。治療椎管內(nèi)阻滯中應嚴密監(jiān)測阻滯平面，早期診斷和及時治療呼吸功能不全；發(fā)生呼吸困難，但阻滯平面在頸段以下，膈肌功能尚未受累，可給予吸氧；患者出現(xiàn)呼吸困難伴有低氧血癥、高碳酸血癥，應采取面罩輔助通氣，必要時建立人工氣道，機械通氣；呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預防與治療預防14全脊髓麻醉3全脊髓麻醉315全脊髓麻醉全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所引起。由于硬膜外腔阻滯的局麻藥用量遠高于脊麻的用藥量，注藥后迅速出現(xiàn)廣泛的感覺和運動神經(jīng)阻滯。表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)（一般5分鐘內(nèi)）意識不清、雙瞳孔擴大固定、呼吸停止、肌無力、低血壓、心動過緩、甚至出現(xiàn)室性心律失?；蛐奶E停。

全脊髓麻醉全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下16全脊髓麻醉的預防預防正確操作，確保局麻藥注入硬膜外腔：注藥前回吸確認無腦脊液回流，緩慢注射及反復回吸；強調(diào)采用試驗劑量，試驗劑量不應超過脊麻用量（通常為2%利多卡因3～5ml），并且有足夠觀察時間（不短于5分鐘）；如發(fā)生硬膜穿破建議改用其他麻醉方法。如繼續(xù)使用硬膜外腔阻滯，應嚴密監(jiān)測并建議硬膜外腔少量分次給藥。全脊髓麻醉的預防預防17全脊髓麻醉的治療治療建立人工氣道和人工通氣；靜脈輸液，使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定；如發(fā)生心跳驟停應立即施行心肺復蘇；對患者進行嚴密監(jiān)測直至神經(jīng)阻滯癥狀消失。全脊髓麻醉的治療治療18異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)4異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)419異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)是指硬膜外腔注入常用量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)被阻滯現(xiàn)象。其臨床特征為：延遲出現(xiàn)(10～15分鐘)的廣泛神經(jīng)被阻滯，阻滯范圍呈節(jié)段性，沒有意識消失和瞳孔的變化，癥狀可不對稱分布。異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)是指硬膜外腔注入常20異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)發(fā)生原因局麻藥誤入硬膜下間隙；患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等，致使?jié)撛诘挠材ね忾g隙容積減少。預防椎管內(nèi)阻滯應采用試驗劑量。對于妊娠、腹部巨大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等患者局麻藥的用量應酌情減少。治療異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)的處理原則同全脊髓麻醉，即嚴密監(jiān)測、注意維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，直至局麻藥阻滯脊神經(jīng)的作用完全消退。異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)發(fā)生原因21惡心嘔吐5惡心嘔吐522惡心嘔吐惡心嘔吐是椎管內(nèi)阻滯常見的并發(fā)癥，脊麻中惡心嘔吐的發(fā)生率高達13%～42%。女性發(fā)生率高于男性，尤其是年輕女性。惡心嘔吐惡心嘔吐是椎管內(nèi)阻滯常見的并發(fā)癥，脊麻中惡心嘔吐的23惡心嘔吐發(fā)生誘因血壓驟降造成腦供血驟減，嘔吐中樞興奮；迷走神經(jīng)功能亢進，胃腸蠕動增強；手術牽拉內(nèi)臟。危險因素阻滯平面超過T5、低血壓、術前應用阿片類藥物、有暈動史。治療一旦出現(xiàn)惡心嘔吐，立即給予吸氧，囑病人深呼吸，并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以防誤吸，同時應檢查是否有阻滯平面過高及血壓下降，并采取相應措施，或暫停手術以減少迷走刺激，或施行內(nèi)臟神經(jīng)阻滯；若仍不能緩解嘔吐，可考慮使用氟哌利多等藥物；高平面（T5以上）阻滯所致的惡心嘔吐應用麻黃堿或阿托品有效。惡心嘔吐發(fā)生誘因24尿潴留6尿潴留625尿潴留椎管內(nèi)阻滯常引起尿潴留，需留置導尿管，延長門診患者出院時間。尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)麻痹所致，也可因應用阿片類藥物或患者不習慣臥位排尿所引起。如果膀胱功能失調(diào)持續(xù)存在，應除外馬尾神經(jīng)損傷的可能性。尿潴留椎管內(nèi)阻滯常引起尿潴留，需留置導尿管，延長門診患者出院26尿潴留危險因素椎管內(nèi)阻滯采用長效局麻藥（如布比卡因）、腰骶神經(jīng)分布區(qū)的手術、輸液過多、應用阿片類藥物。防治對于圍手術期未放置導尿管的患者，為預防尿潴留引起的膀胱擴張，盡可能使用能滿足手術需要作用時間最短的局麻藥，并給予最小有效劑量，同時在椎管內(nèi)阻滯消退前，在可能的范圍內(nèi)控制靜脈輸液量。椎管內(nèi)阻滯后應監(jiān)測膀胱充盈情況。如術后6～8小時患者不能排尿或超聲檢查排尿后殘余尿量大于400ml，則有尿潴留發(fā)生，需放置導尿管直至椎管內(nèi)阻滯的作用消失。尿潴留危險因素27藥物毒性相關并發(fā)癥藥物毒性相關并發(fā)癥28藥物毒性包括局麻藥、輔助用藥和藥物添加劑的毒性。其中局麻藥的毒性有兩種形式：全身毒性：即局麻藥通過血管到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，引起各種生理功能的紊亂；神經(jīng)毒性：即局麻藥與神經(jīng)組織直接接觸引起的毒性反應。藥物毒性包括局麻藥、輔助用藥和藥物添加劑的毒性。29局麻藥的全身毒性反應局麻藥的全身毒性反應主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性，是由于局麻藥誤入血管、給藥量過多導致藥物的血液濃度過高及作用部位的加速吸收等因素所引起。由于脊麻所使用的局麻藥量相對較小，這一并發(fā)癥主要見于硬膜外腔阻滯和骶管阻滯。硬膜外腔阻滯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的發(fā)生率為3／10,000。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對局麻藥的毒性較心血管系統(tǒng)更為敏感，大多數(shù)局麻藥產(chǎn)生心血管毒性的血藥濃度較產(chǎn)生驚厥的濃度高3倍以上。但布比卡因和依替卡因例外，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性幾乎同時發(fā)生，應引起臨床注意。局麻藥的全身毒性反應局麻藥的全身毒性反應主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)30局麻藥的全身毒性反應臨床表現(xiàn)局麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現(xiàn)為患者不安、焦慮、感覺異常、耳鳴和口周麻木，進而出現(xiàn)面肌痙攣和全身抽搐，最終發(fā)展為嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏迷和呼吸心跳停止；心血管系統(tǒng)初期表現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而間接引起的心動過速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。局麻藥的全身毒性反應臨床表現(xiàn)31局麻藥的全身毒性反應危險因素

小兒及老年人、心臟功能減低、肝臟疾病、妊娠、注射部位血管豐富。預防為使局麻藥全身毒性反應的風險降到最低，臨床醫(yī)生應嚴格遵守臨床常規(guī)；麻醉前給與苯二氮卓類或巴比妥類藥物可以降低驚厥的發(fā)生率；應進行嚴密監(jiān)護以利于早期發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒的癥狀和體征；注射局麻藥前回吸、小劑量分次給藥、先注入試驗劑量、采用局麻藥的最低有效濃度及最低有效劑量；在無禁忌證情況下，局麻藥中添加腎上腺素（5μg/ml）有助于判定是否誤入血管，并減少注射部位局麻藥的吸收。局麻藥的全身毒性反應危險因素

小兒及老年人、心臟功能減低32局麻藥的全身毒性反應治療：依據(jù)局麻藥全身毒性反應的嚴重程度進行治療。輕微的反應可自行緩解或消除；如出現(xiàn)驚厥，重點采用支持手段保證患者的安全，保持氣道通暢和吸氧；驚厥持續(xù)存在可靜脈給予控制性藥物：硫噴妥鈉1～2mg/kg，或咪達唑侖0.05～0.1mg/kg，或丙泊酚0.5～1.5mg/kg，必要時給予進行氣管內(nèi)插管；局麻藥毒性反應引起心血管抑制，低血壓的處理可采用靜脈輸液和血管收縮藥：去氧腎上腺素0.5～5μg·kg-1·min-1，或去甲腎上腺素0.02～0.2μg·kg-1·min-1靜脈注射；出現(xiàn)心力衰竭，靜脈單次注射腎上腺素1～15μg/kg；發(fā)生心跳驟停，則立即進行心肺復蘇。局麻藥的全身毒性反應治療：依據(jù)局麻藥全身毒性反應的嚴重程度33馬尾綜合癥馬尾綜合癥是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合癥，其表現(xiàn)為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會陰部感覺缺失和下肢運動功能減弱。病因：局麻藥鞘內(nèi)的直接神經(jīng)毒性；壓迫性損傷：如硬膜外腔血腫或膿腫，將于后文詳述。操作時損傷。危險因素影響局麻藥神經(jīng)毒性最重要的是在蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)周圍的局麻藥濃度；局麻藥的種類,局麻藥直接的神經(jīng)毒性；血管收縮劑，腎上腺素本身無脊髓損傷作用，但脊麻藥中添加腎上腺素可加重鞘內(nèi)應用利多卡因和2-氯普魯卡因引起的神經(jīng)損傷。馬尾綜合癥馬尾綜合癥是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的34馬尾綜合癥預防：由于局麻藥的神經(jīng)毒性目前尚無有效的治療方法，預防顯得尤為重要。連續(xù)脊麻的導管置入蛛網(wǎng)膜下腔的深度不宜超過4cm,以免置管向尾過深；采用能夠滿足手術要求的最小局麻藥劑量,嚴格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定；脊麻中應當選用最低有效局麻藥濃度；注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25％至8％）不得超過8％。治療：一旦發(fā)生目前尚無有效的治療方法，可用以下措施輔助治療。早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物；后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等；局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合癥的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。馬尾綜合癥預防：由于局麻藥的神經(jīng)毒性目前尚無有效的治療方法35短暫神經(jīng)癥（TNS）TNS的臨床表現(xiàn)為：癥狀常發(fā)生于脊麻作用消失后24小時內(nèi)；大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，50%～100%的患者并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍。疼痛的性質(zhì)為銳痛或刺痛、鈍痛、痙攣性痛或燒灼痛。通常活動能改善，而夜間疼痛加重，給予非甾體類抗炎藥有效。至少70%的患者的疼痛程度為中度至重度，癥狀在6小時到4天消除，約90%可以在一周內(nèi)自行緩解，疼痛超過二周者少見。體格檢查和影像學檢查無神經(jīng)學陽性改變。短暫神經(jīng)癥（TNS）TNS的臨床表現(xiàn)為：癥狀常發(fā)生于脊麻作36短暫神經(jīng)癥（TNS）病因和危險因素：目前病因尚不清楚，可能的病因或危險因素如下。局麻藥特殊神經(jīng)毒性，利多卡因脊麻發(fā)生率高；患者的體位影響，截石位手術發(fā)生率高于仰臥位；手術種類，如膝關節(jié)鏡手術等；穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥的濃聚等。預防：盡可能采用最低有效濃度和最低有效劑量的局麻藥液。短暫神經(jīng)癥（TNS）病因和危險因素：目前病因尚不清楚，可能37短暫神經(jīng)癥（TNS）治療椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時，應首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開始TNS的治療；最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥；對癥治療，包括熱敷、下肢抬高等；如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林；對非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥物。短暫神經(jīng)癥（TNS）治療38腎上腺素的不良反應局麻藥中添加腎上腺素的目的為延長局麻藥的作用時間、減少局麻藥的吸收、強化鎮(zhèn)痛效果以及作為局麻藥誤入血管的指示劑。若無禁忌證，椎管內(nèi)阻滯的局麻藥中可添加腎上腺素（濃度不超過5μｇ/ml）。不良反應包括：血流動力學效應：腎上腺素吸收入血常引起短暫的心動過速、高血壓和心輸出量增加；腎上腺素無直接的神經(jīng)毒性，但動物實驗顯示局麻藥中添加腎上腺素用于脊麻會增強局麻藥引起的神經(jīng)損傷；動物實驗和臨床觀察顯示常規(guī)添加的腎上腺素不減少脊髓的血流，但動物實驗顯示可明顯減少外周神經(jīng)的血流。腎上腺素的不良反應局麻藥中添加腎上腺素的目的為延長局麻藥的39穿刺與置管相關并發(fā)癥穿刺與置管相關并發(fā)癥40椎管內(nèi)血腫出血感染硬脊膜穿破后頭痛神經(jīng)機械性損傷脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥導管折斷或打結(jié)其他椎管內(nèi)血腫41椎管內(nèi)血腫椎管內(nèi)血腫是一種罕見但后果嚴重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為在12小時內(nèi)出現(xiàn)嚴重背痛，短時間后出現(xiàn)肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱。如感覺阻滯平面恢復正常后又重新出現(xiàn)或更高的感覺阻滯平面，則應警惕椎管內(nèi)血腫的發(fā)生。其診斷主要依靠臨床癥狀、體征及影像學檢查。椎管內(nèi)血腫椎管內(nèi)血腫是一種罕見但后果嚴重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)42椎管內(nèi)血腫血腫的形成因素椎管內(nèi)阻滯穿刺針或?qū)Ч軐ρ艿膿p傷；椎管內(nèi)腫瘤或血管畸形、椎管內(nèi)“自發(fā)性”出血。大多數(shù)“自發(fā)性”出血發(fā)生于抗凝或溶栓治療之后，尤其后者最為危險。危險因素患者因素：高齡、女性、并存有脊柱病變或出凝血功能異常；麻醉因素：采用較粗穿刺針或?qū)Ч?、穿刺或置管時損傷血管出血、連續(xù)椎管內(nèi)阻滯導管的置入及拔除；治療因素：圍手術期抗凝和溶栓治療。椎管內(nèi)血腫血腫的形成因素43椎管內(nèi)血腫預防穿刺及置管時操作輕柔，避免反復穿刺。對有凝血障礙及接受抗凝治療的患者盡量避免椎管內(nèi)阻滯。產(chǎn)科患者凝血異常和血小板減少癥較常見，其麻醉前血小板下降的速度與血小板計數(shù)同樣重要，血小板進行性下降提示椎管內(nèi)血腫的風險較大。一般認為，血小板低于80×109/L椎管內(nèi)血腫風險明顯增大。椎管內(nèi)血腫預防44椎管內(nèi)血腫診斷及治療新發(fā)生的或持續(xù)進展的背痛、感覺或運動缺失、大小便失禁；盡可能快速地進行影像學檢查，最好為核磁共振成像（MRI），同時盡可能快速地請神經(jīng)外科醫(yī)師會診以決定是否需要行急診椎板切除減壓術；椎管內(nèi)血腫治療的關鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理，避免發(fā)生脊髓不可逆性損害，脊髓壓迫超過8小時則預后不佳；

椎管內(nèi)血腫診斷及治療45出血在行椎管內(nèi)阻滯穿刺過程中，偶可因穿刺針或置管刺破硬脊膜外腔血管，見血液經(jīng)穿刺針內(nèi)腔或?qū)Ч芤绯?。對于凝血功能正常的患者，此情況極少導致嚴重后果（如硬膜外血腫），但對于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能異?；驊每鼓委煹幕颊?，則是硬膜外血腫的危險因素。處理：是否取消該次手術，應與外科醫(yī)師溝通，權衡利弊，根據(jù)患者具體情況作出決定。如仍行椎管內(nèi)阻滯，鑒于原穿刺間隙的出血，難以判斷穿刺針尖所達部位是否正確，建議改換間隙重新穿刺。麻醉后應密切觀察有無硬膜外血腫相關癥狀和體征。出血在行椎管內(nèi)阻滯穿刺過程中，偶可因穿刺針或置管刺破硬脊膜46感染椎管內(nèi)阻滯的感染并發(fā)癥包括穿刺部位的淺表感染和深部組織的嚴重感染。前者表現(xiàn)為局部組織紅腫或膿腫，常伴有全身發(fā)熱。后者包括蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎和硬膜外膿腫。細菌性腦膜炎多表現(xiàn)為發(fā)熱、腦膜刺激癥狀、嚴重的頭痛和不同程度的意識障礙，潛伏期約為40小時。其確診依靠腰穿腦脊液化驗結(jié)果和影像學檢查。感染椎管內(nèi)阻滯的感染并發(fā)癥包括穿刺部位的淺表感染和深部組織47感染危險因素潛在的膿毒癥、菌血癥、糖尿?。淮┐滩课坏木植扛腥竞烷L時間導管留置；激素治療、免疫抑制狀態(tài)（如艾滋病、癌癥化療、器官移植、慢性消耗狀態(tài)、慢性酒精中毒、靜脈藥物濫用等）。治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染早期診斷和治療是至關重要的，即使是數(shù)小時的延誤也將明顯影響神經(jīng)功能的預后；淺表感染經(jīng)過治療很少引起神經(jīng)功能障礙，其治療需行外科引流和靜脈應用抗生素；硬膜外腔膿腫伴有脊髓壓迫癥狀，需早期外科處理以獲得滿意的預后。感染危險因素48感染預防麻醉的整個過程應嚴格遵循無菌操作程序，建議使用一次性椎管內(nèi)阻滯材料；理論上任何可能發(fā)生菌血癥的患者都有發(fā)生椎管內(nèi)感染的風險，是否施行椎管內(nèi)阻滯取決于對每個患者個體化的利弊分析；除特殊情況，對未經(jīng)治療的全身性感染患者不建議采用椎管內(nèi)阻滯；對于有全身性感染的患者，如已經(jīng)過適當?shù)目股刂委?，且表現(xiàn)出治療效果（如發(fā)熱減輕），可以施行脊麻，但對這類患者是否可以留置硬膜外腔導管或鞘內(nèi)導管仍存在爭議；對在椎管穿刺后可能存在輕微短暫菌血癥風險的患者（如泌尿外科手術等），可施行脊麻；硬膜外腔注射類固醇激素以及并存潛在的可引起免疫抑制的疾病，理論上會增加感染的風險，但HIV感染者并不作為椎管內(nèi)阻滯的禁忌。感染預防49硬脊膜穿破后頭痛臨床表現(xiàn)：癥狀緩解，90%在6個月內(nèi)癥狀完全緩解或恢復正常；頭痛特點為體位性，即在坐起或站立15分鐘內(nèi)頭痛加重，平臥后30分鐘內(nèi)頭痛逐漸緩解或消失；癥狀嚴重者平臥時亦感到頭痛，轉(zhuǎn)動頭頸部時疼痛加?。活^痛為雙側(cè)性，通常發(fā)生在額部和枕部或兩者兼有，極少累及顳部；可能伴隨有其他癥狀：前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸癥狀（聽覺喪失、耳鳴）、視覺癥狀（畏光、閃光暗點、復視、調(diào)節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強直、肩痛）。硬脊膜穿破后頭痛臨床表現(xiàn)：50硬脊膜穿破后頭痛危險因素患者因素：最重要的是年齡，其中年輕人發(fā)病率高。其他因素有：女性、妊娠、慢性雙側(cè)性張力性頭痛病史、既往有硬脊膜穿破后頭痛病史、既往有意外穿破硬脊膜病史，有研究表明低體重指數(shù)的年輕女性發(fā)生硬脊膜穿破后頭痛的風險最大。操作因素：細針發(fā)病率低、錐形針尖較切割型針尖發(fā)病率低。其他因素有：穿刺針斜口與脊柱長軸方向平行發(fā)病率低、穿刺次數(shù)增加時發(fā)病率高。預防采用脊－硬聯(lián)合阻滯技術時建議選用25G～27G非切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針；如使用切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針進行脊麻，則穿刺針斜口應與脊柱長軸平行方向進針；在硬膜外腔阻力消失實驗中，使用不可壓縮介質(zhì)（通常是生理鹽水）較使用空氣意外穿破硬脊膜的發(fā)生率低；在硬膜外腔穿刺意外穿破硬脊膜后，蛛網(wǎng)膜下腔留置導管24小時以上可以降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率；麻醉后延長臥床時間和積極補液并不能降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率。硬脊膜穿破后頭痛危險因素51硬脊膜穿破后頭痛治療:減少腦脊液泄漏，恢復正常腦脊液壓力為治療重點。硬脊膜穿破后發(fā)生輕度到中度頭痛的患者，應臥床休息、注意補液和口服鎮(zhèn)痛藥治療，有些患者毋須特殊處理，頭痛能自行緩解；硬脊膜穿破后發(fā)生中度到重度頭痛等待自行緩解的病例，需給予藥物治療。常用咖啡因250mg靜脈注射或300mg口服，需反復給藥。口服醋氮酰胺（Diamox）250毫克，每日3次，連續(xù)3日；硬膜外腔充填法：是治療硬脊膜穿破后頭痛最有效的方法，適用于癥狀嚴重且難以緩解的病例。

硬脊膜穿破后頭痛治療:減少腦脊液泄漏，恢復正常腦脊液壓力為52神經(jīng)機械性損傷神經(jīng)損傷的發(fā)生率，脊麻為3.5/104～8.3/104，硬膜外腔阻滯為0.4/104～3.6/104。0.4/104～3.6/104。病因穿刺針或?qū)Ч艿闹苯訖C械損傷：包括脊髓損傷、脊髓神經(jīng)損傷、脊髓血管損傷；間接機械損傷：包括硬膜內(nèi)占位損傷（如阿片類藥物長期持續(xù)鞘內(nèi)注射引起的鞘內(nèi)肉芽腫）和硬膜外腔占位性損傷（如硬膜外腔血腫、硬膜外腔膿腫、硬膜外腔脂肪過多癥、硬膜外腔腫瘤、椎管狹窄）。神經(jīng)機械性損傷神經(jīng)損傷的發(fā)生率，脊麻為3.5/104～8.53神經(jīng)機械性損傷臨床表現(xiàn)及診斷對于椎管內(nèi)阻滯后發(fā)生的神經(jīng)損傷，迅速地診斷和治療是至關重要的。穿刺時的感覺異常和注射局麻藥時出現(xiàn)疼痛提示神經(jīng)損傷的可能；臨床上出現(xiàn)超出預期時間和范圍的運動阻滯、運動或感覺阻滯的再現(xiàn)，應立即懷疑是否有神經(jīng)損傷的發(fā)生；進展性的神經(jīng)癥狀，如伴有背痛或發(fā)熱，則高度可疑硬膜外腔血腫或膿腫，應盡快行影像學檢查以明確診斷；值得注意的是產(chǎn)科患者椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷的病因比較復雜，并不是所有發(fā)生于椎管內(nèi)阻滯后的神經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內(nèi)阻滯有關，還可能由妊娠和分娩所引起，應加以鑒別診斷（附錄二）；

影像學檢查有利于判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置，肌電圖檢查有利于神經(jīng)損傷的定位。由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周，如果在麻醉后不久便檢出該電位則說明麻醉前就并存有神經(jīng)損傷。神經(jīng)機械性損傷臨床表現(xiàn)及診斷對于椎管內(nèi)阻滯后發(fā)生的神經(jīng)損54神經(jīng)機械性損傷危險因素盡管大多數(shù)的神經(jīng)機械性損傷是無法預測的，但仍有一些可以避免的危險因素：肥胖患者，需準確定位椎間隙；長期鞘內(nèi)應用阿片類藥物治療的患者，有發(fā)生鞘內(nèi)肉芽腫風險；伴后背痛的癌癥患者，90%以上有脊椎轉(zhuǎn)移；全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺。治療出現(xiàn)神經(jīng)機械性損傷應立即靜脈給予大劑量的類固醇激素（氫化可的松300mg/d，連續(xù)三天），嚴重損傷者可立即靜脈給予甲基強的松龍30mg/kg，45min后靜注5.4mg/kg.h至24小時，同時給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。有神經(jīng)占位性損傷應立即請神經(jīng)外科會診。神經(jīng)機械性損傷危險因素盡管大多數(shù)的神經(jīng)機械性損傷是無法預55神經(jīng)機械性損傷預防神經(jīng)損傷多無法預知，故不可能完全避免。如下方法可能會減少其風險：對凝血異常的患者避免應用椎管內(nèi)阻滯；嚴格的無菌操作、仔細地確定椎間隙、細心地實施操作；在實施操作時保持患者清醒或輕度鎮(zhèn)靜；對已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者盡可能避免應用椎管內(nèi)阻滯；穿刺或置管時如伴有明顯的疼痛，應立即撤回穿刺針或拔出導管。建議放棄椎管內(nèi)阻滯，改行其他麻醉方法。神經(jīng)機械性損傷預防神經(jīng)損傷多無法預知，故不可能完全避免。56脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥脊髓的血供有限，脊髓動脈是終末動脈，但椎管內(nèi)阻滯引起脊髓缺血性損傷極為罕見。脊髓前動脈綜合癥是脊髓前動脈血供受損引起，典型的表現(xiàn)為老年患者突發(fā)下肢無力伴有分離性感覺障礙（痛溫覺缺失而本體感覺尚存）和膀胱直腸功能障礙。脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥脊髓的血供有限，脊髓動脈是57脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥產(chǎn)生脊髓缺血性損傷的原因直接損傷血管或誤注藥物阻塞血管可造成脊髓缺血性疾?。徊∪嗽屑膊≈录顾柩p少，如脊髓動靜脈畸形，椎管內(nèi)占位性病變的壓迫或動脈粥樣硬化和糖尿??；外科手術時鉗夾或牽拉胸、腹主動脈致脊髓無灌注或血供不足；椎管內(nèi)血腫或膿腫壓迫血管引起脊髓血供不足或無灌注；局麻藥液內(nèi)應用強效縮血管藥或腎上腺素的濃度高、劑量大，致動脈長時間顯著收縮影響脊髓血供。脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥產(chǎn)生脊髓缺血性損傷的原因58脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥防治：重視預防，椎管內(nèi)阻滯時應注意測試穿刺針或?qū)Ч苁欠裨谟材ね馇粫r建議使用生理鹽水；椎管內(nèi)避免使用苯腎上腺素等作用強的縮血管藥，應用腎上腺素的濃度不超過（5μg/ml）；控制局麻藥液容量避免一次注入過大容量藥液；術中盡可能維護血流動力學穩(wěn)定，避免長時間低血壓；對發(fā)生椎管內(nèi)血腫和膿腫病例應盡早施行減壓術；已診斷明確的脊髓前動脈綜合癥病例主要是對癥支持治療。脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥防治：重視預防，椎管內(nèi)阻滯59導管折斷或打結(jié)導管折斷或打結(jié)是連續(xù)硬膜外腔阻滯的并發(fā)癥之一。其發(fā)生的原因有：導管被穿刺針切斷、導管質(zhì)量較差和導管拔出困難。預防導管尖端越過穿刺針斜面后，如需拔出時應連同穿刺針一并拔出；硬膜外腔導管留置長度2～4cm為宜，不宜過長，以免打結(jié)；采用一次性質(zhì)地良好的導管。導管折斷或打結(jié)導管折斷或打結(jié)是連續(xù)硬膜外腔阻滯的并發(fā)癥之一60導管折斷或打結(jié)處理如遇導管拔出困難，應使患者處于穿刺相同的體位，不要強行拔出；椎肌群強直者可用熱敷或在導管周圍注射局麻藥；可采用鋼絲管芯作支撐拔管；導管留置3天以便導管周圍形成管道有利于導管拔出；硬膜外腔導管具有較高的張力，有時可以輕柔地持續(xù)牽拉使導管結(jié)逐漸變小，以便能使導管完整拔出；如果導管斷端位于硬膜外腔或深部組織內(nèi)，手術方法取出導管經(jīng)常失敗，且殘留導管一般不會引起并發(fā)癥，所以不必進行椎板切除術以尋找導管，應密切觀察。導管折斷或打結(jié)處理61其他藥物毒性相關性粘連性蛛網(wǎng)膜炎通常由誤注藥物入硬膜外腔所致。臨床癥狀逐漸出現(xiàn)，先有疼痛及感覺異常，以后逐漸加重，進而感覺喪失。運動功能改變從無力開始，最后發(fā)展到完全性弛緩性癱瘓。其他藥物毒性相關性粘連性蛛網(wǎng)膜炎通常由誤注藥物入硬膜外腔所62以上“專家共識”僅針對椎管內(nèi)阻滯而制定，不包括通過椎管內(nèi)途徑實施的急慢性疼痛治療相關并發(fā)癥的防治。臨床情況錯綜復雜，本“專家共識”沒有包括在某些特殊的情況下，在臨床上可能采取的所有恰當?shù)奶幚矸椒?，同時也不排除根據(jù)臨床具體情況對本“專家共識”進行合理取舍的可能性。目前認為，應用椎管內(nèi)阻滯最基本的適應證是能夠滿足外科操作，可對患者帶來益處，并不產(chǎn)生有害的結(jié)果?；颊呔芙^或不能配合完成麻醉操作被公認為椎管內(nèi)阻滯的絕對禁忌證。其他椎管內(nèi)阻滯的相對禁忌證包括：穿刺部位感染、未經(jīng)控制的全身感染、顱內(nèi)高壓、凝血功能障礙、嚴重的低血容量和嚴重的心臟病等。出于法律上的考慮，并存的神經(jīng)病變也常被作為椎管內(nèi)阻滯的禁忌證。關于椎管內(nèi)阻滯適應證和禁忌證的掌握應綜合患者的病情、手術要求、椎管內(nèi)阻滯及其他麻醉方法的風險利益評估，由麻醉科醫(yī)師根據(jù)具體的臨床情況，同時取得患者充分知情同意后做出個性化的決定，并嚴格按照臨床操作規(guī)范予以實施。以上“專家共識”僅針對椎管內(nèi)阻滯而制定，不包括通過椎管內(nèi)途徑63附錄一：圍手術期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預防原則普通肝素低分子量肝素口服抗凝劑抗血小板藥物中草藥溶栓藥和纖維蛋白溶解藥附錄一：圍手術期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預防原則普通肝64附錄一：圍手術期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預防原則普通肝素靜脈注射肝素：至少停藥4小時、凝血指標恢復正常之后，方可行椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管；椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管1小時后方可靜脈應用肝素；抗凝治療的延長，特別是與其他的抗凝劑和溶栓劑聯(lián)合應用，會增加椎管內(nèi)血腫形成的風險；皮下注射肝素：每日小于10,000單位的小劑量肝素，椎管內(nèi)阻滯無禁忌，但在衰弱的患者，應特別加以注意；每日大于10,000單位則處理同靜脈應用肝素；皮下應用肝素5天以上應于椎管內(nèi)阻滯和導管拔除之前進行血小板測定，保證血小板計數(shù)正常。附錄一：圍手術期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預防原則普通肝65附錄一：圍手術期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預防原則低分子量肝素低分子量肝素與抗血小板藥物或口服抗凝劑聯(lián)合應用增加椎管內(nèi)血腫的風險；術前應用低分子量肝素的患者，施行單次脊麻是最安全的椎管內(nèi)阻滯方法。至少在血栓預防劑量低分子量肝素給藥后12小時或治療劑量低分子量肝素給藥后24小時，方可施行椎管內(nèi)阻滯（穿刺、置管或拔管）。術前2小時應用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，應避免施行椎管內(nèi)阻滯；術后需用低分子量肝素預防血栓形成的患者，應于椎管內(nèi)穿刺24小時以后，且導管拔除2小時以上，方可開始應用低分子量肝素。附錄一：圍手術期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預防原則低分子66附錄一：圍手術期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預防原則口服抗凝劑椎管內(nèi)阻滯前應停用口服抗凝劑，并確認凝血酶原時間（PT）和國際標準化比值（INR）恢復正常；術前口服華法林治療超過36小時者，應每日監(jiān)測PT和INR。長期口服華法林的患者停藥后3～5天，PT和INR方可恢復正常；術前36小時內(nèi)開始華法林治療者，不影響患者的凝血狀態(tài)；拔除椎管內(nèi)留置導管時機為INR<1.5。附錄一：圍手術期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預防原則口服抗67附錄一：圍手術期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預防原則抗血小板藥物單獨應用阿司匹林或非甾體抗炎藥（NSAIDs）不增加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生的風險，但阿司匹林或非甾體抗炎藥與其他抗凝藥物（如肝素、低分子量肝素、口服抗凝劑）聯(lián)合應用則增加出血并發(fā)癥的風險；施行椎管內(nèi)阻滯前推薦的停藥時間如下：噻氯匹定（ticlopidine）為14天、氯吡格雷（clopidogrel）為7天、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑依替非巴肽（eptifibatide）和替羅非班（tirofiban）為8小時、abciximab為48小時。附錄一：圍手術期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預防原則抗血小68附錄一：圍手術期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預防原則中草藥中草藥，如大蒜、銀杏、人參等，不增加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生的風險；但這些中草藥與其他抗凝血藥物聯(lián)合應用，如口服抗凝劑或肝素，會增加出血并發(fā)癥的風險。溶栓藥和纖維蛋白溶解藥溶栓藥的消除半衰期僅數(shù)小時，但其溶栓作用則可持續(xù)數(shù)日。除特殊情況外，應用溶栓藥和纖溶藥的患者盡量避免施行椎管內(nèi)阻滯。一般認為溶栓治療10日內(nèi)椎管內(nèi)阻滯應視為禁忌，在椎管內(nèi)阻滯后10日內(nèi)應避免應用該類藥物。對已施行椎管內(nèi)阻滯者，應至少每隔2小時進行神經(jīng)功能評估；如應用連續(xù)硬膜外腔阻滯，應使做到最小有效的感覺和運動阻滯，以利于神經(jīng)功能的評估；何時拔出椎管內(nèi)留置導管可參考纖維蛋白原的測定結(jié)果。附錄一：圍手術期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預防原則中草藥69附錄二：產(chǎn)科相關的產(chǎn)后神經(jīng)損傷并發(fā)癥腰骶干損傷腓總神經(jīng)麻痹感覺異常性股痛股神經(jīng)麻痹閉孔神經(jīng)麻痹附錄二：產(chǎn)科相關的產(chǎn)后神經(jīng)損傷并發(fā)癥腰骶干損傷70ThankYou!ThankYou!謝謝你的閱讀知識就是財富豐富你的人生71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，任何東西都不應妨礙我沿著這條路走下去?！档?/p>

72、家庭成為快樂的種子在外也不致成為障礙物但在旅行之際卻是夜間的伴侶。——西塞羅

73、堅持意志偉大的事業(yè)需要始終不渝的精神?！鼱柼?/p>

74、路漫漫其修道遠，吾將上下而求索?！?/p>

75、內(nèi)外相應，言行相稱?！n非謝謝你的閱讀知識就是財富71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，72椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅?！蹇?0、人民的幸福是至高無個的法。——西塞羅椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了。——畢達哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅?！蹇?0、人民的幸福是至高無個的法。——西塞羅椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識唐慶凱概述椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥是指椎管內(nèi)注射麻醉藥及相關藥物所引起的生理反應、毒性作用以及技術操作給機體帶來的不良影響?？傮w而言，椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥可分為椎管內(nèi)阻滯相關并發(fā)癥、藥物毒性相關并發(fā)癥和穿刺與置管相關并發(fā)癥三類。

椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥56、極端的法規(guī)，就是極端的不公。——西塞羅73椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥課件椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥課件75椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥課件76椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥課件77心血管系統(tǒng)并發(fā)癥1心血管系統(tǒng)并發(fā)癥178心血管系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓和心動過緩是椎管內(nèi)阻滯最常見的生理效應。低血壓：收縮壓低于90mmHg或收縮壓（或平均動脈壓）降幅超過基礎值的30%。心動過緩一般指心率低于50次／分。嚴重的低血壓和心動過緩會導致心跳驟停，是椎管內(nèi)阻滯嚴重的并發(fā)癥。低血壓和心動過緩的發(fā)生機制。交感神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)阻滯后血液再分布高平面阻滯，阻斷心臟加速神經(jīng)纖維其他因素心血管系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓和心動過緩是椎管內(nèi)阻滯最常見的生理效79心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素引起低血壓危險因素廣泛的阻滯平面；原有低血容量；原有心血管代償功能不足、心動過緩;高體重指數(shù)、老年；術前合并應用抗高血壓藥物或丙嗪類藥物；突然體位變動；椎管內(nèi)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應用。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素引起低血壓危險因素80心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素引起心動過緩危險因素廣泛的阻滯平面：應用β受體阻滯劑；原有心動過緩或傳導阻滯。引起心跳驟停的危險因素脊麻心跳驟停發(fā)生率高于硬膜外腔阻滯；進行性心動過緩；老年人；髖關節(jié)手術心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素引起心動過緩危險因素81心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的預防與治療預防避免阻滯平面過廣、糾正低血容量、抬高雙下肢；對施行剖宮產(chǎn)的患者常規(guī)左側(cè)傾斜30°體位；椎管內(nèi)阻滯前必須建立通暢的靜脈通路。治療一般措施，包括吸氧、抬高雙下肢、加快輸液等；中度到重度或迅速進展的低血壓，靜注麻黃堿；對嚴重的心動過緩,靜注阿托品；嚴重低血壓和心動過緩，靜注阿托品和麻黃堿，如無反應立即靜注小劑量腎上腺素（5～10μg）；一旦發(fā)生心跳驟停立即施行心肺復蘇。

心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的預防與治療預防82呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥2呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥283呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥嚴重呼吸抑制或呼吸停止極為罕見，呼吸停止多由于全脊髓阻滯或廣泛的硬膜外腔阻滯時，局麻藥直接作用于延髓呼吸中樞或嚴重低血壓導致腦干缺血以及呼吸肌麻痹所引起；硬膜外腔阻滯對呼吸的影響與運動阻滯平面和程度相關。靜脈輔助應用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥可引起呼吸抑制或加重椎管內(nèi)阻滯的呼吸抑制。椎管內(nèi)阻滯，特別是復合靜脈給予鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥引起呼吸抑制未被及時發(fā)現(xiàn)和處理，將導致心跳驟停，預后極差。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥嚴重呼吸抑制或呼吸停止極為罕見，呼吸停止多由于84呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素呼吸功能不全患者在應用椎管內(nèi)阻滯時容易出現(xiàn)呼吸功能失代償；高平面阻滯、高濃度局麻藥或合并使用抑制呼吸的鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥，可引起嚴重呼吸抑制。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素呼吸功能不全患者在應用椎管內(nèi)阻滯時85呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預防與治療預防選擇適當?shù)木致樗帲舛?、劑量及給藥方式），避免阻滯平面過高；凡輔助應用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥物者，應嚴密監(jiān)測呼吸功能，直至藥物作用消失。治療椎管內(nèi)阻滯中應嚴密監(jiān)測阻滯平面，早期診斷和及時治療呼吸功能不全；發(fā)生呼吸困難，但阻滯平面在頸段以下，膈肌功能尚未受累，可給予吸氧；患者出現(xiàn)呼吸困難伴有低氧血癥、高碳酸血癥，應采取面罩輔助通氣，必要時建立人工氣道，機械通氣；呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預防與治療預防86全脊髓麻醉3全脊髓麻醉387全脊髓麻醉全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所引起。由于硬膜外腔阻滯的局麻藥用量遠高于脊麻的用藥量，注藥后迅速出現(xiàn)廣泛的感覺和運動神經(jīng)阻滯。表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)（一般5分鐘內(nèi)）意識不清、雙瞳孔擴大固定、呼吸停止、肌無力、低血壓、心動過緩、甚至出現(xiàn)室性心律失?；蛐奶E停。

全脊髓麻醉全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下88全脊髓麻醉的預防預防正確操作，確保局麻藥注入硬膜外腔：注藥前回吸確認無腦脊液回流，緩慢注射及反復回吸；強調(diào)采用試驗劑量，試驗劑量不應超過脊麻用量（通常為2%利多卡因3～5ml），并且有足夠觀察時間（不短于5分鐘）；如發(fā)生硬膜穿破建議改用其他麻醉方法。如繼續(xù)使用硬膜外腔阻滯，應嚴密監(jiān)測并建議硬膜外腔少量分次給藥。全脊髓麻醉的預防預防89全脊髓麻醉的治療治療建立人工氣道和人工通氣；靜脈輸液，使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定；如發(fā)生心跳驟停應立即施行心肺復蘇；對患者進行嚴密監(jiān)測直至神經(jīng)阻滯癥狀消失。全脊髓麻醉的治療治療90異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)4異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)491異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)是指硬膜外腔注入常用量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)被阻滯現(xiàn)象。其臨床特征為：延遲出現(xiàn)(10～15分鐘)的廣泛神經(jīng)被阻滯，阻滯范圍呈節(jié)段性，沒有意識消失和瞳孔的變化，癥狀可不對稱分布。異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)是指硬膜外腔注入常92異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)發(fā)生原因局麻藥誤入硬膜下間隙；患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等，致使?jié)撛诘挠材ね忾g隙容積減少。預防椎管內(nèi)阻滯應采用試驗劑量。對于妊娠、腹部巨大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等患者局麻藥的用量應酌情減少。治療異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)的處理原則同全脊髓麻醉，即嚴密監(jiān)測、注意維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，直至局麻藥阻滯脊神經(jīng)的作用完全消退。異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)發(fā)生原因93惡心嘔吐5惡心嘔吐594惡心嘔吐惡心嘔吐是椎管內(nèi)阻滯常見的并發(fā)癥，脊麻中惡心嘔吐的發(fā)生率高達13%～42%。女性發(fā)生率高于男性，尤其是年輕女性。惡心嘔吐惡心嘔吐是椎管內(nèi)阻滯常見的并發(fā)癥，脊麻中惡心嘔吐的95惡心嘔吐發(fā)生誘因血壓驟降造成腦供血驟減，嘔吐中樞興奮；迷走神經(jīng)功能亢進，胃腸蠕動增強；手術牽拉內(nèi)臟。危險因素阻滯平面超過T5、低血壓、術前應用阿片類藥物、有暈動史。治療一旦出現(xiàn)惡心嘔吐，立即給予吸氧，囑病人深呼吸，并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以防誤吸，同時應檢查是否有阻滯平面過高及血壓下降，并采取相應措施，或暫停手術以減少迷走刺激，或施行內(nèi)臟神經(jīng)阻滯；若仍不能緩解嘔吐，可考慮使用氟哌利多等藥物；高平面（T5以上）阻滯所致的惡心嘔吐應用麻黃堿或阿托品有效。惡心嘔吐發(fā)生誘因96尿潴留6尿潴留697尿潴留椎管內(nèi)阻滯常引起尿潴留，需留置導尿管，延長門診患者出院時間。尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)麻痹所致，也可因應用阿片類藥物或患者不習慣臥位排尿所引起。如果膀胱功能失調(diào)持續(xù)存在，應除外馬尾神經(jīng)損傷的可能性。尿潴留椎管內(nèi)阻滯常引起尿潴留，需留置導尿管，延長門診患者出院98尿潴留危險因素椎管內(nèi)阻滯采用長效局麻藥（如布比卡因）、腰骶神經(jīng)分布區(qū)的手術、輸液過多、應用阿片類藥物。防治對于圍手術期未放置導尿管的患者，為預防尿潴留引起的膀胱擴張，盡可能使用能滿足手術需要作用時間最短的局麻藥，并給予最小有效劑量，同時在椎管內(nèi)阻滯消退前，在可能的范圍內(nèi)控制靜脈輸液量。椎管內(nèi)阻滯后應監(jiān)測膀胱充盈情況。如術后6～8小時患者不能排尿或超聲檢查排尿后殘余尿量大于400ml，則有尿潴留發(fā)生，需放置導尿管直至椎管內(nèi)阻滯的作用消失。尿潴留危險因素99藥物毒性相關并發(fā)癥藥物毒性相關并發(fā)癥100藥物毒性包括局麻藥、輔助用藥和藥物添加劑的毒性。其中局麻藥的毒性有兩種形式：全身毒性：即局麻藥通過血管到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，引起各種生理功能的紊亂；神經(jīng)毒性：即局麻藥與神經(jīng)組織直接接觸引起的毒性反應。藥物毒性包括局麻藥、輔助用藥和藥物添加劑的毒性。101局麻藥的全身毒性反應局麻藥的全身毒性反應主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性，是由于局麻藥誤入血管、給藥量過多導致藥物的血液濃度過高及作用部位的加速吸收等因素所引起。由于脊麻所使用的局麻藥量相對較小，這一并發(fā)癥主要見于硬膜外腔阻滯和骶管阻滯。硬膜外腔阻滯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的發(fā)生率為3／10,000。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對局麻藥的毒性較心血管系統(tǒng)更為敏感，大多數(shù)局麻藥產(chǎn)生心血管毒性的血藥濃度較產(chǎn)生驚厥的濃度高3倍以上。但布比卡因和依替卡因例外，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性幾乎同時發(fā)生，應引起臨床注意。局麻藥的全身毒性反應局麻藥的全身毒性反應主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)102局麻藥的全身毒性反應臨床表現(xiàn)局麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現(xiàn)為患者不安、焦慮、感覺異常、耳鳴和口周麻木，進而出現(xiàn)面肌痙攣和全身抽搐，最終發(fā)展為嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏迷和呼吸心跳停止；心血管系統(tǒng)初期表現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而間接引起的心動過速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。局麻藥的全身毒性反應臨床表現(xiàn)103局麻藥的全身毒性反應危險因素

小兒及老年人、心臟功能減低、肝臟疾病、妊娠、注射部位血管豐富。預防為使局麻藥全身毒性反應的風險降到最低，臨床醫(yī)生應嚴格遵守臨床常規(guī)；麻醉前給與苯二氮卓類或巴比妥類藥物可以降低驚厥的發(fā)生率；應進行嚴密監(jiān)護以利于早期發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒的癥狀和體征；注射局麻藥前回吸、小劑量分次給藥、先注入試驗劑量、采用局麻藥的最低有效濃度及最低有效劑量；在無禁忌證情況下，局麻藥中添加腎上腺素（5μg/ml）有助于判定是否誤入血管，并減少注射部位局麻藥的吸收。局麻藥的全身毒性反應危險因素

小兒及老年人、心臟功能減低104局麻藥的全身毒性反應治療：依據(jù)局麻藥全身毒性反應的嚴重程度進行治療。輕微的反應可自行緩解或消除；如出現(xiàn)驚厥，重點采用支持手段保證患者的安全，保持氣道通暢和吸氧；驚厥持續(xù)存在可靜脈給予控制性藥物：硫噴妥鈉1～2mg/kg，或咪達唑侖0.05～0.1mg/kg，或丙泊酚0.5～1.5mg/kg，必要時給予進行氣管內(nèi)插管；局麻藥毒性反應引起心血管抑制，低血壓的處理可采用靜脈輸液和血管收縮藥：去氧腎上腺素0.5～5μg·kg-1·min-1，或去甲腎上腺素0.02～0.2μg·kg-1·min-1靜脈注射；出現(xiàn)心力衰竭，靜脈單次注射腎上腺素1～15μg/kg；發(fā)生心跳驟停，則立即進行心肺復蘇。局麻藥的全身毒性反應治療：依據(jù)局麻藥全身毒性反應的嚴重程度105馬尾綜合癥馬尾綜合癥是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合癥，其表現(xiàn)為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會陰部感覺缺失和下肢運動功能減弱。病因：局麻藥鞘內(nèi)的直接神經(jīng)毒性；壓迫性損傷：如硬膜外腔血腫或膿腫，將于后文詳述。操作時損傷。危險因素影響局麻藥神經(jīng)毒性最重要的是在蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)周圍的局麻藥濃度；局麻藥的種類,局麻藥直接的神經(jīng)毒性；血管收縮劑，腎上腺素本身無脊髓損傷作用，但脊麻藥中添加腎上腺素可加重鞘內(nèi)應用利多卡因和2-氯普魯卡因引起的神經(jīng)損傷。馬尾綜合癥馬尾綜合癥是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的106馬尾綜合癥預防：由于局麻藥的神經(jīng)毒性目前尚無有效的治療方法，預防顯得尤為重要。連續(xù)脊麻的導管置入蛛網(wǎng)膜下腔的深度不宜超過4cm,以免置管向尾過深；采用能夠滿足手術要求的最小局麻藥劑量,嚴格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定；脊麻中應當選用最低有效局麻藥濃度；注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25％至8％）不得超過8％。治療：一旦發(fā)生目前尚無有效的治療方法，可用以下措施輔助治療。早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物；后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等；局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合癥的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。馬尾綜合癥預防：由于局麻藥的神經(jīng)毒性目前尚無有效的治療方法107短暫神經(jīng)癥（TNS）TNS的臨床表現(xiàn)為：癥狀常發(fā)生于脊麻作用消失后24小時內(nèi)；大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，50%～100%的患者并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍。疼痛的性質(zhì)為銳痛或刺痛、鈍痛、痙攣性痛或燒灼痛。通?；顒幽芨纳疲归g疼痛加重，給予非甾體類抗炎藥有效。至少70%的患者的疼痛程度為中度至重度，癥狀在6小時到4天消除，約90%可以在一周內(nèi)自行緩解，疼痛超過二周者少見。體格檢查和影像學檢查無神經(jīng)學陽性改變。短暫神經(jīng)癥（TNS）TNS的臨床表現(xiàn)為：癥狀常發(fā)生于脊麻作108短暫神經(jīng)癥（TNS）病因和危險因素：目前病因尚不清楚，可能的病因或危險因素如下。局麻藥特殊神經(jīng)毒性，利多卡因脊麻發(fā)生率高；患者的體位影響，截石位手術發(fā)生率高于仰臥位；手術種類，如膝關節(jié)鏡手術等；穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥的濃聚等。預防：盡可能采用最低有效濃度和最低有效劑量的局麻藥液。短暫神經(jīng)癥（TNS）病因和危險因素：目前病因尚不清楚，可能109短暫神經(jīng)癥（TNS）治療椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時，應首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開始TNS的治療；最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥；對癥治療，包括熱敷、下肢抬高等；如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林；對非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥物。短暫神經(jīng)癥（TNS）治療110腎上腺素的不良反應局麻藥中添加腎上腺素的目的為延長局麻藥的作用時間、減少局麻藥的吸收、強化鎮(zhèn)痛效果以及作為局麻藥誤入血管的指示劑。若無禁忌證，椎管內(nèi)阻滯的局麻藥中可添加腎上腺素（濃度不超過5μｇ/ml）。不良反應包括：血流動力學效應：腎上腺素吸收入血常引起短暫的心動過速、高血壓和心輸出量增加；腎上腺素無直接的神經(jīng)毒性，但動物實驗顯示局麻藥中添加腎上腺素用于脊麻會增強局麻藥引起的神經(jīng)損傷；動物實驗和臨床觀察顯示常規(guī)添加的腎上腺素不減少脊髓的血流，但動物實驗顯示可明顯減少外周神經(jīng)的血流。腎上腺素的不良反應局麻藥中添加腎上腺素的目的為延長局麻藥的111穿刺與置管相關并發(fā)癥穿刺與置管相關并發(fā)癥112椎管內(nèi)血腫出血感染硬脊膜穿破后頭痛神經(jīng)機械性損傷脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥導管折斷或打結(jié)其他椎管內(nèi)血腫113椎管內(nèi)血腫椎管內(nèi)血腫是一種罕見但后果嚴重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為在12小時內(nèi)出現(xiàn)嚴重背痛，短時間后出現(xiàn)肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱。如感覺阻滯平面恢復正常后又重新出現(xiàn)或更高的感覺阻滯平面，則應警惕椎管內(nèi)血腫的發(fā)生。其診斷主要依靠臨床癥狀、體征及影像學檢查。椎管內(nèi)血腫椎管內(nèi)血腫是一種罕見但后果嚴重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)114椎管內(nèi)血腫血腫的形成因素椎管內(nèi)阻滯穿刺針或?qū)Ч軐ρ艿膿p傷；椎管內(nèi)腫瘤或血管畸形、椎管內(nèi)“自發(fā)性”出血。大多數(shù)“自發(fā)性”出血發(fā)生于抗凝或溶栓治療之后，尤其后者最為危險。危險因素患者因素：高齡、女性、并存有脊柱病變或出凝血功能異常；麻醉因素：采用較粗穿刺針或?qū)Ч堋⒋┐袒蛑霉軙r損傷血管出血、連續(xù)椎管內(nèi)阻滯導管的置入及拔除；治療因素：圍手術期抗凝和溶栓治療。椎管內(nèi)血腫血腫的形成因素115椎管內(nèi)血腫預防穿刺及置管時操作輕柔，避免反復穿刺。對有凝血障礙及接受抗凝治療的患者盡量避免椎管內(nèi)阻滯。產(chǎn)科患者凝血異常和血小板減少癥較常見，其麻醉前血小板下降的速度與血小板計數(shù)同樣重要，血小板進行性下降提示椎管內(nèi)血腫的風險較大。一般認為，血小板低于80×109/L椎管內(nèi)血腫風險明顯增大。椎管內(nèi)血腫預防116椎管內(nèi)血腫診斷及治療新發(fā)生的或持續(xù)進展的背痛、感覺或運動缺失、大小便失禁；盡可能快速地進行影像學檢查，最好為核磁共振成像（MRI），同時盡可能快速地請神經(jīng)外科醫(yī)師會診以決定是否需要行急診椎板切除減壓術；椎管內(nèi)血腫治療的關鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理，避免發(fā)生脊髓不可逆性損害，脊髓壓迫超過8小時則預后不佳；

椎管內(nèi)血腫診斷及治療117出血在行椎管內(nèi)阻滯穿刺過程中，偶可因穿刺針或置管刺破硬脊膜外腔血管，見血液經(jīng)穿刺針內(nèi)腔或?qū)Ч芤绯?。對于凝血功能正常的患者，此情況極少導致嚴重后果（如硬膜外血腫），但對于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能異常或應用抗凝治療的患者，則是硬膜外血腫的危險因素。處理：是否取消該次手術，應與外科醫(yī)師溝通，權衡利弊，根據(jù)患者具體情況作出決定。如仍行椎管內(nèi)阻滯，鑒于原穿刺間隙的出血，難以判斷穿刺針尖所達部位是否正確，建議改換間隙重新穿刺。麻醉后應密切觀察有無硬膜外血腫相關癥狀和體征。出血在行椎管內(nèi)阻滯穿刺過程中，偶可因穿刺針或置管刺破硬脊膜118感染椎管內(nèi)阻滯的感染并發(fā)癥包括穿刺部位的淺表感染和深部組織的嚴重感染。前者表現(xiàn)為局部組織紅腫或膿腫，常伴有全身發(fā)熱。后者包括蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎和硬膜外膿腫。細菌性腦膜炎多表現(xiàn)為發(fā)熱、腦膜刺激癥狀、嚴重的頭痛和不同程度的意識障礙，潛伏期約為40小時。其確診依靠腰穿腦脊液化驗結(jié)果和影像學檢查。感染椎管內(nèi)阻滯的感染并發(fā)癥包括穿刺部位的淺表感染和深部組織119感染危險因素潛在的膿毒癥、菌血癥、糖尿?。淮┐滩课坏木植扛腥竞烷L時間導管留置；激素治療、免疫抑制狀態(tài)（如艾滋病、癌癥化療、器官移植、慢性消耗狀態(tài)、慢性酒精中毒、靜脈藥物濫用等）。治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染早期診斷和治療是至關重要的，即使是數(shù)小時的延誤也將明顯影響神經(jīng)功能的預后；淺表感染經(jīng)過治療很少引起神經(jīng)功能障礙，其治療需行外科引流和靜脈應用抗生素；硬膜外腔膿腫伴有脊髓壓迫癥狀，需早期外科處理以獲得滿意的預后。感染危險因素120感染預防麻醉的整個過程應嚴格遵循無菌操作程序，建議使用一次性椎管內(nèi)阻滯材料；理論上任何可能發(fā)生菌血癥的患者都有發(fā)生椎管內(nèi)感染的風險，是否施行椎管內(nèi)阻滯取決于對每個患者個體化的利弊分析；除特殊情況，對未經(jīng)治療的全身性感染患者不建議采用椎管內(nèi)阻滯；對于有全身性感染的患者，如已經(jīng)過適當?shù)目股刂委?，且表現(xiàn)出治療效果（如發(fā)熱減輕），可以施行脊麻，但對這類患者是否可以留置硬膜外腔導管或鞘內(nèi)導管仍存在爭議；對在椎管穿刺后可能存在輕微短暫菌血癥風險的患者（如泌尿外科手術等），可施行脊麻；硬膜外腔注射類固醇激素以及并存潛在的可引起免疫抑制的疾病，理論上會增加感染的風險，但HIV感染者并不作為椎管內(nèi)阻滯的禁忌。感染預防121硬脊膜穿破后頭痛臨床表現(xiàn)：癥狀緩解，90%在6個月內(nèi)癥狀完全緩解或恢復正常；頭痛特點為體位性，即在坐起或站立15分鐘內(nèi)頭痛加重，平臥后30分鐘內(nèi)頭痛逐漸緩解或消失；癥狀嚴重者平臥時亦感到頭痛，轉(zhuǎn)動頭頸部時疼痛加??；頭痛為雙側(cè)性，通常發(fā)生在額部和枕部或兩者兼有，極少累及顳部；可能伴隨有其他癥狀：前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸癥狀（聽覺喪失、耳鳴）、視覺癥狀（畏光、閃光暗點、復視、調(diào)節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強直、肩痛）。硬脊膜穿破后頭痛臨床表現(xiàn)：122硬脊膜穿破后頭痛危險因素患者因素：最重要的是年齡，其中年輕人發(fā)病率高。其他因素有：女性、妊娠、慢性雙側(cè)性張力性頭痛病史、既往有硬脊膜穿破后頭痛病史、既往有意外穿破硬脊膜病史，有研究表明低體重指數(shù)的年輕女性發(fā)生硬脊膜穿破后頭痛的風險最大。操作因素：細針發(fā)病率低、錐形針尖較切割型針尖發(fā)病率低。其他因素有：穿刺針斜口與脊柱長軸方向平行發(fā)病率低、穿刺次數(shù)增加時發(fā)病率高。預防采用脊－硬聯(lián)合阻滯技術時建議選用25G～27G非切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針；如使用切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針進行脊麻，則穿刺針斜口應與脊柱長軸平行方向進針；在硬膜外腔阻力消失實驗中，使用不可壓縮介質(zhì)（通常是生理鹽水）較使用空氣意外穿破硬脊膜的發(fā)生率低；在硬膜外腔穿刺意外穿破硬脊膜后，蛛網(wǎng)膜下腔留置導管24小時以上可以降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率；麻醉后延長臥床時間和積極補液并不能降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率。硬脊膜穿破后頭痛危險因素123硬脊膜穿破后頭痛治療:減少腦脊液泄漏，恢復正常腦脊液壓力為治療重點。硬脊膜穿破后發(fā)生輕度到中度頭痛的患者，應臥床休息、注意補液和口服鎮(zhèn)痛藥治療，有些患者毋須特殊處理，頭痛能自行緩解；硬脊膜穿破后發(fā)生中度到重度頭痛等待自行緩解的病例，需給予藥物治療。常用咖啡因250mg靜脈注射或300mg口服，需反復給藥?？诜椎０罚―iamox）250毫克，每日3次，連續(xù)3日；硬膜外腔充填法：是治療硬脊膜穿破后頭痛最有效的方法，適用于癥狀嚴重且難以緩解的病例。

硬脊膜穿破后頭痛治療:減少腦脊液泄漏，恢復正常腦脊液壓力為124神經(jīng)機械性損傷神經(jīng)損傷的發(fā)生率，脊麻為3.5/104～8.3/104，硬膜外腔阻滯為0.4/104～3.6/104。0.4/104～3.6/104。病因穿刺針或?qū)Ч艿闹苯訖C械損傷：包括脊髓損傷、脊髓神經(jīng)損傷、脊髓血管損傷；間接機械損傷：包括硬膜內(nèi)占位損傷（如阿片類藥物長期持續(xù)鞘內(nèi)注射引起的鞘內(nèi)肉芽腫）和硬膜外腔占位性損傷（如硬膜外腔血腫、硬膜外腔膿腫、硬膜外腔脂肪過多癥、硬膜外腔腫瘤、椎管狹窄）。神經(jīng)機械性損傷神經(jīng)損傷的發(fā)生率，脊麻為3.5/104～8.125神經(jīng)機械性損傷臨床表現(xiàn)及診斷對于椎管內(nèi)阻滯后發(fā)生的神經(jīng)損傷，迅速地診斷和治療是至關重要的。穿刺時的感覺異常和注射局麻藥時出現(xiàn)疼痛提示神經(jīng)損傷的可能；臨床上出現(xiàn)超出預期時間和范圍的運動阻滯、運動或感覺阻滯的再現(xiàn)，應立即懷疑是否有神經(jīng)損傷的發(fā)生；進展性的神經(jīng)癥狀，如伴有背痛或發(fā)熱，則高度可疑硬膜外腔血腫或膿腫，應盡快行影像學檢查以明確診斷；值得注意的是產(chǎn)科患者椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷的病因比較復雜，并不是所有發(fā)生于椎管內(nèi)阻滯后的神經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內(nèi)阻滯有關，還可能由妊娠和分娩所引起，應加以鑒別診斷（附錄二）；

影像學檢查有利于判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置，肌電圖檢查有利于神經(jīng)損傷的定位。由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周，如果在麻醉后不久便檢出該電位則說明麻醉前就并存有神經(jīng)損傷。神經(jīng)機械性損傷臨床表現(xiàn)及診斷對于椎管內(nèi)阻滯后發(fā)生的神經(jīng)損126神經(jīng)機械性損傷危險因素盡管大多數(shù)的神經(jīng)機械性損傷是無法預測的，但仍有一些可以避免的危險因素：肥胖患者，需準確定位椎間隙；長期鞘內(nèi)應用阿片類藥物治療的患者，有發(fā)生鞘內(nèi)肉芽腫風險；伴后背痛的癌癥患者，90%以上有脊椎轉(zhuǎn)移；全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺。治療出現(xiàn)神經(jīng)機械性損傷應立即靜脈給予大劑量的類固醇激素（氫化可的松300mg/d，連續(xù)三天），嚴重損傷者可立即靜脈給予甲基強的松龍30mg/kg，45min后靜注5.4mg/kg.h至24小時，同時給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。有神經(jīng)占位性損傷應立即請神經(jīng)外科會診。神經(jīng)機械性損傷危險因素盡管大多數(shù)的神經(jīng)機械性損傷是無法預127神經(jīng)機械性損傷預防神經(jīng)損傷多無法預知，故不可能完全避免。如下方法可能會減少其風險：對凝血異常的患者避免應用椎管內(nèi)阻滯；嚴格的無菌操作、仔細地確定椎間隙、細心地實施操作；在實施操作時保持患者清醒或輕度鎮(zhèn)靜；對已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者盡可能避免應用椎管內(nèi)阻滯；穿刺或置管時如伴有明顯的疼痛，應立即撤回穿刺針或拔出導管。建議放棄椎管內(nèi)阻滯，改行其他麻醉方法。神經(jīng)機械性損傷預防神經(jīng)損傷多無法預知，故不可能完全避免。128脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥脊髓的血供有限，脊髓動脈是終末動脈，但椎管內(nèi)阻滯引起脊髓缺血性損傷極為罕見。脊髓前動脈綜合癥是脊髓前動脈血供受損引起，典型的表現(xiàn)為老年患者突發(fā)下肢無力伴有分離性感覺障礙（痛溫覺缺失而本體感覺尚存）和膀胱直腸功能障礙。脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥脊髓的血供有限，脊髓動脈是129脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥產(chǎn)生脊髓缺血性損傷的原因直接損傷血管或誤注藥物阻塞血管可造成脊髓缺血性疾??；病人原有疾病致脊髓血供減少，如脊髓動靜脈畸形，椎管內(nèi)占位性病變的壓迫或動脈粥樣硬化和糖尿病；外科手術時鉗夾或牽拉胸、腹主動脈致脊髓無灌注或血供不足；椎管內(nèi)血腫或膿腫壓迫血管引起脊髓血供不足或無灌注；局麻藥液內(nèi)應用強效縮血管藥或腎上腺素的濃度高、劑量大，致動脈長時間顯著收縮影響脊髓血供。脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥產(chǎn)生脊髓缺血性損傷的原因130脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥防治：重視預防，椎管內(nèi)阻滯時應注意測試穿刺針或?qū)Ч苁欠裨谟材ね馇粫r建議使用生理鹽水；椎管內(nèi)避免使用苯腎上腺素等作用強的縮血管藥，應用腎上腺素的濃度不超過（5μg/ml）；控制局麻藥液容量避免一次注入過大容量藥液；術中盡可能維護血流動力學穩(wěn)定，避免長時間低血壓；對發(fā)生椎管內(nèi)血腫和膿腫病例應盡早施行減壓術；已診斷明確的脊髓前動脈綜合癥病例主要是對癥支持治療。脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥防治：重視預防，椎管內(nèi)阻滯131導管折斷或打結(jié)導管折斷或打結(jié)是連續(xù)硬膜外腔阻滯的并發(fā)癥之一。其發(fā)生的原因有：導管被穿刺針切斷、導管質(zhì)量較差和導管拔出困難。預防導管尖端越過穿刺針斜面后，如需拔出時應連同穿刺針一并拔出；硬膜外腔導管留置長度2～4cm為宜，不宜過長，以免打結(jié)；采用一次性質(zhì)地良好的導管。導管折斷或打結(jié)導管折斷或打結(jié)是