醫(yī)改與臨床路徑王小萬醫(yī)改與臨床路徑王小萬提綱醫(yī)改現(xiàn)狀縣級醫(yī)院改革所面臨的挑戰(zhàn)臨床路徑政策及實施提綱醫(yī)改現(xiàn)狀醫(yī)改現(xiàn)狀“十二五”時期是新中國60年后的一次再出發(fā)，進入下一個甲子，醫(yī)院改革與發(fā)展應(yīng)該有一個新的發(fā)展思路；“十二五”時期是我國走向病有所醫(yī)，建立全民醫(yī)保制度的重要時期，醫(yī)院改革面臨一系列新的挑戰(zhàn)，其發(fā)展的思路肯定不同于過去。醫(yī)院歷史方位的轉(zhuǎn)變與國家現(xiàn)代化歷史方位的轉(zhuǎn)變進程是同步的，這需要正確把握所處的歷史方位，以實現(xiàn)發(fā)展方式與醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型。醫(yī)改現(xiàn)狀“十二五”時期是新中國60年后的一次再出發(fā)，進入下一2010年，我國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值達到4300美元，

隨著人均收入水平繼續(xù)提高將為衛(wèi)生改革與發(fā)展提供了有力支撐。社會制度轉(zhuǎn)型，經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌，以及發(fā)展方式轉(zhuǎn)變，將推動我國醫(yī)院發(fā)展“躍上一個新境界”。

特點：

1.快速的工業(yè)化2.快速的城鎮(zhèn)化3.快速的全球化4.快速的老年化5.快速的生活方式變化2010年，我國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值達到4300美元，隨著人均在一個醫(yī)院的發(fā)展歷程中，每一個階段都要面對不同的情勢，承擔不同的使命。所謂方位，不過是“歷史環(huán)境”造就的歷史機會；所謂機遇，不過是“歷史環(huán)境”造就的歷史機會；所謂挑戰(zhàn)，也往往是“歷史環(huán)境”催生的現(xiàn)實問題；所謂競爭力，也往往是“歷史環(huán)境”催生的需求所造成的。每一個醫(yī)院，該如何從曲折跌宕的歷史進程中認清時代給予發(fā)展的機會？在檢驗著院長的勇氣和智慧。在一個醫(yī)院的發(fā)展歷程中，每一個階段都要面對不同的情勢，承擔不我國醫(yī)院在經(jīng)濟高速增長的30年中獲得了極大的發(fā)展，然而，一些醫(yī)院卻陷入了一種后“富裕”時代的焦慮，出現(xiàn)所謂的“發(fā)展困境”；同時，過去數(shù)年甚至是數(shù)十年的醫(yī)改已變成了一項政治上的胡子工程，正面臨著諸多“改革的煩惱”。我國醫(yī)院在經(jīng)濟高速增長的30年中獲得了極大的發(fā)展，然而，一些2011年是新一輪醫(yī)改前3年安排的完成之年，這意味著，醫(yī)改這把手術(shù)刀將探到最深處，也將是不斷應(yīng)對各種危機與挑戰(zhàn)的過程。醫(yī)院改革在摸了30年的“石頭”后，已經(jīng)進入系統(tǒng)、科學(xué)、全面的制度設(shè)計時代了，這也是衛(wèi)生改革與發(fā)展走向成熟所必然要做出的改變。過去以“以點帶面、增量改革、邊際改善”為特點的漸進式改革，可能面臨新的拐點，進入“頂層設(shè)計”階段。2011年是新一輪醫(yī)改前3年安排的完成之年，這意味著，醫(yī)改這提出“頂層設(shè)計”意味著衛(wèi)生改革的決策需要“兩性兩化”——戰(zhàn)略性和系統(tǒng)性，民主化和科學(xué)化?！绊攲釉O(shè)計”首先應(yīng)該關(guān)注戰(zhàn)略性和系統(tǒng)性，即從戰(zhàn)略層面來看問題，從系統(tǒng)角度來看醫(yī)院的改革與發(fā)展。提出“頂層設(shè)計”意味著衛(wèi)生改革的決策需要“兩性兩化”——戰(zhàn)略從根本看，醫(yī)院的發(fā)展模式、發(fā)展階段是由醫(yī)療服務(wù)的能力，技術(shù)水平，以及社會經(jīng)濟的發(fā)展狀況所決定的。因此，真正的改革之旅不是尋找新世界，而是用新的視野看世界。任何“發(fā)展”的過程，必經(jīng)“改革”，但是“改革”卻不一定能夠?qū)е隆鞍l(fā)展”；如何在“改革”中促進醫(yī)院的“發(fā)展”是一個嚴峻的挑戰(zhàn)。從根本看，醫(yī)院的發(fā)展模式、發(fā)展階段是由醫(yī)療服務(wù)的能力，技術(shù)水“十二五”時期，人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生與健康保健需求出現(xiàn)了一些新的趨勢：一是醫(yī)療衛(wèi)生保健需求呈現(xiàn)快速增長趨勢，并隨著醫(yī)療保障制度的逐步完善而出現(xiàn)“井噴”；二是醫(yī)療衛(wèi)生保健消費結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級趨勢，由單純的看病就醫(yī)向就醫(yī)質(zhì)量與健康促進并重的高層次推進；三是醫(yī)療衛(wèi)生保健消費方式呈現(xiàn)互動參與趨勢；四是醫(yī)療衛(wèi)生保健消費主體呈現(xiàn)拓展延伸趨勢，城市醫(yī)療衛(wèi)生保健消費將持續(xù)增長，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健消費的內(nèi)生動力日益強勁?！笆濉睍r期，人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生與健康保健需求出現(xiàn)了一些新縣級醫(yī)院改革所面臨的挑戰(zhàn)縣級醫(yī)院是臨床治療型醫(yī)院，是老百姓看病的主要場所，是臨床疑難常見病、多發(fā)病以及急危重癥病人的救治中心，是農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的龍頭，其目標任務(wù)是保證“大病不出縣”。縣級醫(yī)院改革所面臨的挑戰(zhàn)縣級醫(yī)院是臨床治療型醫(yī)院，是老百姓看缺少前瞻性預(yù)測和指導(dǎo)農(nóng)民的“需求增長”幅度與縣醫(yī)院的“可供服務(wù)”能力之間缺乏可衡量的“尺度”。衛(wèi)生部去年提出，縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力要達到“二級甲等”，今年又提出“縣醫(yī)院是區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心”。實際情況是很多已經(jīng)達到“二級甲等”的縣級醫(yī)院仍然不能滿足農(nóng)民醫(yī)療需求增長。門診與住院人次增長幅度與醫(yī)院提供服務(wù)的能力存在明顯矛盾。缺少前瞻性預(yù)測和指導(dǎo)農(nóng)民的“需求增長”幅度與縣醫(yī)院的“可供服“硬件”建設(shè)與“軟件”建設(shè)缺乏協(xié)調(diào)目前，一些縣醫(yī)院經(jīng)擴、遷建后，其硬件確實“光鮮”，甚至在建筑結(jié)構(gòu)和布局上成為地方上的“亮點”。但是，內(nèi)在的人才、技術(shù)和服務(wù)等“軟件”卻不是一次性或一兩年內(nèi)投入幾百幾千萬，甚至上億元就能“立竿見影”的?！坝布苯ㄔO(shè)與“軟件”建設(shè)缺乏協(xié)調(diào)目前，一些縣醫(yī)院經(jīng)擴、遷建“龍頭”和“網(wǎng)底”無法協(xié)同“大病到縣醫(yī)院，小病到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室”是最理想的農(nóng)村醫(yī)療模式?？墒?，現(xiàn)在農(nóng)民患者往往是有病直奔縣醫(yī)院，結(jié)果是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源利用不足，縣醫(yī)院衛(wèi)生資源過度利用，大大增加了各項就醫(yī)成本。這種弊端主要體現(xiàn)在：患者的不信任讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源利用不足，使縣醫(yī)院衛(wèi)生資源過度利用；長期的不信任易積蓄成不良醫(yī)患關(guān)系的導(dǎo)火線；患者的盲目就醫(yī)增加了各項就醫(yī)成本等?！褒堫^”和“網(wǎng)底”無法協(xié)同“大病到縣醫(yī)院，小病到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院的“龍頭”和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)的“網(wǎng)底”作用無法協(xié)同，還會造成區(qū)域衛(wèi)生資源的無序增量和利用，無法讓農(nóng)民實現(xiàn)就近享有應(yīng)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而這也使新醫(yī)改的目標無法全面實現(xiàn)。縣醫(yī)院的“龍頭”和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)的“網(wǎng)底”作用無法協(xié)同，還會造縣醫(yī)院經(jīng)常性投入少縣醫(yī)院承擔的社會責(zé)任很多，如對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；派出專家駐鎮(zhèn)或巡村；免費安排鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員進修；幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的專業(yè)建設(shè)，以及抽調(diào)骨干力量參與社區(qū)基本醫(yī)療、慢病管理等?？h醫(yī)院經(jīng)常性投入少縣醫(yī)院承擔的社會責(zé)任很多，如對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員農(nóng)村衛(wèi)生改革要做好“五件事”，只初步實現(xiàn)了“三個目的”：一是預(yù)防；二是小病不出鄉(xiāng)；三是強基層。還有兩個問題不能完全解決，一是治大病，二是?；尽＿@兩個問題必須依靠縣一級來解決。如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)解決50%的住院病人，縣上再解決40%，縣鄉(xiāng)兩級加起來能解決90%的住院病人，這就能夠從醫(yī)療上實現(xiàn)“?；尽?。農(nóng)村衛(wèi)生改革要做好“五件事”，只初步實現(xiàn)了“三個目的”：一是因此，“改縣”、“強縣”就顯得非常關(guān)鍵，非常重要，而建機制的制度也正是在整個改革過程中不斷形成的。只要把這個做好了，就能實現(xiàn)

“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、預(yù)防在基層”的目標，就能落實好“保基本、強基層、建機制”的要求。因此，“改縣”、“強縣”就顯得非常關(guān)鍵，非常重要，而建機制的臨床路徑（ClinicalPathway）臨床路徑（ClinicalPathway）是指由醫(yī)生、護士和其他人員對一定的診斷和手術(shù)作出最適當?shù)摹⒂许樞虻暮陀袝r間性的的程序化、標準化的診療計劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的照護品質(zhì)。簡單說，就是針對每一個病種，制定出一套在一般情況下?？漆t(yī)生必須遵循的診療模式。這樣從病人進入醫(yī)院到接受檢查、手術(shù)、治療、甚至是接受護理以及出院都有章可循，減少了診療的隨意性，甚至可為病人降低醫(yī)療費用。臨床路徑（ClinicalPathway）臨床路徑（Cli規(guī)范醫(yī)療服務(wù)；提高醫(yī)療質(zhì)量；保證醫(yī)療安全；控制醫(yī)療成本；減少資源浪費；獲得最佳服務(wù)。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)；提高醫(yī)療質(zhì)量；保證醫(yī)療安全；控制醫(yī)療成本；減少傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)師根據(jù)自己的“路徑”進行臨床工作，產(chǎn)生不同的結(jié)果。臨床路徑是綜合專家的意見，制定出一個公認的標準路徑，產(chǎn)生一個結(jié)果，最后由臨床路徑評價小組依據(jù)標準路徑進行監(jiān)督、檢查。由于標準統(tǒng)一，所有檢查有據(jù)可循，結(jié)果可以量化，不能隨意變異。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)師根據(jù)自己的“路徑”進行臨床工作，產(chǎn)臨床路徑使病人從入院到出院，接受檢查、手術(shù)、治療、護理等，遵循相對規(guī)范化的流程，并建立一套標準化治療模式與治療程序,讓單病種治療有了“標準流程圖”,可望實現(xiàn)“同病同治”。病人參照這張“標準流程圖”，既可以預(yù)知看病的每個步驟，也可以清晰地算出費用。臨床路徑使病人從入院到出院，接受檢查、手術(shù)、治療、護理等，遵對主治及以上醫(yī)師而言：大部分病例納入臨床路徑進行集中管理，可以有更多的時間和精力研究疑難復(fù)雜病癥。對住院醫(yī)師而言：可以得到臨床訓(xùn)練，更快的掌握診療流程和規(guī)范。對護理人員而言：可預(yù)先得知對患者應(yīng)提供的護理服務(wù)及愈后，使護理活動更具規(guī)范性。對患者而言：可得到高品質(zhì)的醫(yī)療照護、縮短住院日、減輕醫(yī)療費用負擔。對主治及以上醫(yī)師而言：大部分病例納入臨床路徑進行集中管理，可臨床路徑的概念起源于20世紀70年代的建筑與工程工業(yè)(如人造衛(wèi)星、火箭的發(fā)射)。80年代初，美國政府為了縮減醫(yī)療費用、提供高效率的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，考慮在醫(yī)院開展路徑管理。1985年美國波士頓的新英格蘭醫(yī)療中心（NewEnglandMedicalCenter）率先開始實行臨床路徑，目前，美國已有60%的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑。臨床路徑的概念起源于20世紀70年代的建筑與工程工業(yè)(如人造在美國，由于施行臨床路徑能確實有效的控制醫(yī)療費用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的20年中得到更廣泛的普及。歐洲路徑協(xié)會(EPH)評估了在2004-2005年間應(yīng)用CP的患者占總患者比例：美國、新加坡、愛沙尼亞為40％；澳大利亞、加拿大、英格蘭為15％；奧地利、沙特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為10％；在美國，由于施行臨床路徑能確實有效的控制醫(yī)療費用及改善醫(yī)療品疾病的發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)的過程，也許有一定的規(guī)律可循。國外實施臨床路徑的效果尚且過得去，同時也存在很多不能回避的問題?！芭R床路徑”主要針對單病種,但人體很復(fù)雜,往往同時患有多種疾病,或者病情變化快速復(fù)雜,如果完全按照“臨床路徑”來治療,難免太機械化,不利于實際救治。在國內(nèi)，包括很多醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的廣大人民群眾對臨床路徑還一無所知，沒有前期的宣傳，貿(mào)然推廣，結(jié)果未必能像想象的那么好。疾病的發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)的過程，也許有一定的規(guī)律可循。國外實目的：發(fā)展一套最適當、最具成本效益的治療模式；醫(yī)療質(zhì)量的維持與改善；減少醫(yī)療照護上不必要的差異；促進醫(yī)療團隊內(nèi)成員的合作無間；強調(diào)持續(xù)性醫(yī)療照護；醫(yī)療成本的控制；醫(yī)療糾紛的預(yù)防；病患滿意度的提升。目的：2009年，衛(wèi)生部組織制定了22個專業(yè)112個病種的臨床路徑,在全國遴選了14個省、市共73家醫(yī)院作為衛(wèi)生部臨床路徑管理試點醫(yī)院,并確定了各試點醫(yī)院開展的試點專業(yè)。目標是利用2年左右的時間，通過開展臨床路徑管理試點工作，探索建立適合我國國情的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進體系，為在全國范圍內(nèi)推廣臨床路徑管理積累經(jīng)驗并提供實踐依據(jù)；對已頒布實施的臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性、先進性和可操作性進行論證和進一步完善，使之能夠更好地推廣并為臨床工作服務(wù)。2009年，衛(wèi)生部組織制定了22個專業(yè)112個病種的臨床路徑2010年，臨床路徑管理工作全面提速，制定了100個病種的臨床路徑，到年底衛(wèi)生部下發(fā)臨床路徑的病種將累計達到300個。同時，將針對縣醫(yī)院常見病種制定縣醫(yī)院適用的臨床路徑，并組織相關(guān)試點。還將選擇部分病種進行重點監(jiān)控，細化出單病種基本和非基本臨床路徑，測算基本臨床路徑的最高限價，有效發(fā)揮路徑管理在醫(yī)療行為規(guī)范和醫(yī)療費用控制方面的作用。2010年，臨床路徑管理工作全面提速，制定了100個病種的臨全國已有30個?。▍^(qū)、市）共計1383家三級、二級醫(yī)院開展了臨床路徑管理試點，共計8292個臨床科室開展臨床路徑管理。部分試點醫(yī)院在前期積累經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，逐步擴大試點專業(yè)范圍，進一步擴大臨床路徑覆蓋的病種數(shù)量，豐富臨床路徑的內(nèi)涵，并為單病種付費、按疾病診斷相關(guān)組付費（DRGs）等付費方式的改革奠定了基礎(chǔ)。全國已有30個?。▍^(qū)、市）共計1383家三級、二級醫(yī)院開展了二是臨床路徑管理制度進一步完善，試點工作管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細化又邁進了一大步。三是臨床路徑管理成效進一步顯現(xiàn)。進入臨床路徑管理的患者數(shù)量明顯增加。各試點醫(yī)院共計開展臨床路徑管理，在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下，部分疾病診療費用逐步下降，讓群眾切身感受醫(yī)改帶來的實惠。二是臨床路徑管理制度進一步完善，試點工作管理向科學(xué)化、規(guī)范化四是臨床路徑管理信息化程度進一步提高。部分試點醫(yī)院利用已有的醫(yī)院信息系統(tǒng)，建立了科學(xué)、有效的臨床路徑信息化管理系統(tǒng)。五是臨床路徑管理培訓(xùn)工作進一步加強。充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員參加臨床路徑管理試點工作的積極性和主觀能動性。四是臨床路徑管理信息化程度進一步提高。部分試點醫(yī)院利用已有的2011年臨床路徑管理試點工作面臨的挑戰(zhàn)。一是醫(yī)院和科室績效考核機制需要轉(zhuǎn)變。要建立以醫(yī)療質(zhì)量和安全、醫(yī)療服務(wù)、患者滿意度、醫(yī)療效率和效益綜合評估的機制，科學(xué)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開展臨床路徑管理工作。二是開展臨床路徑工作需要相關(guān)科室協(xié)調(diào)配合。要合理配置資源，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各科室工作，優(yōu)化診療服務(wù)流程，提高工作效率，全面推進醫(yī)療質(zhì)量管理和控制工作。三是臨床路徑管理需要與醫(yī)療保險支付制度相銜接、相配套。通過實施臨床路徑管理，進一步優(yōu)化診療服務(wù)流程，提高效率，控制不合理費用，適應(yīng)預(yù)付費制改革的需要。2011年臨床路徑管理試點工作面臨的挑戰(zhàn)。四是臨床路徑管理要與醫(yī)院信息化建設(shè)相結(jié)合，服務(wù)于臨床診療工作。用電子化手段進一步提高臨床路徑管理的效率，減輕醫(yī)護人員工作負擔。五是需要進一步轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員的觀念。改變習(xí)慣，改變原有的服務(wù)模式。六是要邊實戰(zhàn)，邊探索，邊創(chuàng)新，邊完善。要結(jié)合實際，因地制宜的開展試點工作。四是臨床路徑管理要與醫(yī)院信息化建設(shè)相結(jié)合，服務(wù)于臨床診療工作臨床路徑的推行應(yīng)當立足于政府層面。臨床路徑雖說是規(guī)范診療行為的管理工具，但推行過程中涉及到諸多政策和管理問題，所以不僅會受到醫(yī)院內(nèi)各個部門的影響，也會受到政府和社會方方面面的牽制。因此，應(yīng)從認識上將臨床路徑這一醫(yī)院管理工具提升為醫(yī)院管理和衛(wèi)生服務(wù)“雙合一”的工具。臨床路徑的推行應(yīng)當立足于政府層面。臨床路徑雖說是規(guī)范診療行為入徑標準尚需完善宣傳力度不夠到位，醫(yī)患溝通不夠充分，患者不配合個別醫(yī)務(wù)人員不夠重視、不積極，出現(xiàn)漏報或瞞報現(xiàn)象各相關(guān)科室運行效率、硬件設(shè)備及人力資源的限制疾病表現(xiàn)的多樣化及復(fù)雜可變性存在的問題抗生素使用不規(guī)范存在的問題入徑標準尚需完善宣傳力度不夠到位，醫(yī)患溝通不夠充分，患者進入路徑病人與科室總出院病人比例太小：≤10%，有現(xiàn)實意義的比例：應(yīng)＞30%不能嚴格執(zhí)行路徑：關(guān)鍵流程變異（日程改變）：高達30%；總體變異率（關(guān)鍵流程變異及關(guān)鍵藥物變異）高達75%以上。進入路徑病人與科室總出院病人比例太?。骸?0%，有現(xiàn)實意義的

臨床路徑變異的分析（正、負變異）病人需求退出系統(tǒng)醫(yī)護人員疾病轉(zhuǎn)歸術(shù)后使用止痛藥術(shù)前使用抗生素關(guān)節(jié)腫脹推遲出院增加化驗檢查增加換藥未作部分術(shù)前常規(guī)檢查

推遲出院提前出院乙肝表明抗原陽性類風(fēng)濕因子陽性改變治療方式雙休日不排手術(shù)雙休日不作檢查放射檢查沒排上周日不辦理出院臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單提前安排手術(shù)提前準備手術(shù)未及時安排手術(shù)檢查單未及時歸檔術(shù)后未及時換藥醫(yī)師未及時完成入院接診病歷書寫未及時完成術(shù)后檢查超出常規(guī)范圍術(shù)后靜滴抗生素超過三天變異臨床路徑變異的分析（正、負變異）病人需求退出系統(tǒng)變異的分類39變異的分類39相關(guān)問題1.臨床路徑將成為醫(yī)療事故鑒定和法庭抗辯的依據(jù)之一。因此，臨床路徑的實施應(yīng)該納入醫(yī)療糾紛處理工作的考慮范圍。2.臨床路徑表格是一種固定的診療范本，不可能對100%的患者及所有的臨床情境都適用。試行過程中應(yīng)當允許醫(yī)療行為的合理變異，否則有可能危及患者的安全。試行工作中需要區(qū)分“臨床路徑表格”和“臨床路徑理念”之間的差別。相關(guān)問題1.臨床路徑將成為醫(yī)療事故鑒定和法庭抗辯的依據(jù)之一。3.實施真正的臨床路徑，將使醫(yī)院的服務(wù)收入大幅減少，新醫(yī)改提出的政府補償機制必須落實到位，否則，臨床路徑的試行與實施將遭遇可預(yù)期的困境。4.實施臨床路徑會使醫(yī)生的個人收入大幅減少。政府的補償應(yīng)充分考慮這一問題，保障醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定性。如果執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量持續(xù)減少，將影響大眾的健康水平。這與新醫(yī)改的宗旨是有悖的。

3.實施真正的臨床路徑，將使醫(yī)院的服務(wù)收入大幅減少，新醫(yī)改提5.鑒于臨床路徑實施潛在的經(jīng)濟利益沖突，有關(guān)部門應(yīng)當嚴防“紙面記錄”和“實際運作”分離現(xiàn)象。否則，臨床路徑的試行也會陷入“上有政策，下有對策”的怪圈。一旦出現(xiàn)這種怪圈，行政部門也不能單純地停留在指責(zé)這種怪圈本身上，而是應(yīng)該著力解決怪圈背后的利益沖突，完善制度設(shè)計及政策實施的環(huán)境，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。6.在試行臨床路徑的過程中，醫(yī)院的護理部門應(yīng)當研究護理人員的職責(zé)變化，同時要考慮陪床家屬的作用以及在患者的護理過程中護士與家屬雙方合作等問題。5.鑒于臨床路徑實施潛在的經(jīng)濟利益沖突，有關(guān)部門應(yīng)當嚴防“紙案例上海市第六人民醫(yī)院探索臨床路徑管理已有3年，心血管內(nèi)科和骨科兩個試點專業(yè)試點也將有1年時間。在探索中，該院臨床路徑管理的一個顯著特點是創(chuàng)造了“3＋3工程”的做法，形成了臨床路徑智能信息化管理系統(tǒng)。案例上海市第六人民醫(yī)院探索臨床路徑管理已有3年，心血管內(nèi)科和“3＋3工程”具體指：第一個“3”是“電子打印醫(yī)囑”、“電子打印病歷”和“電子臨床路徑”；第二個“3”是“醫(yī)療路徑版塊”、“護理路徑版塊”和“病人告知版塊”?！?＋3工程”具體指：“電子打印醫(yī)囑”就是手寫醫(yī)囑改變?yōu)殡娮拥卿洿蛴?，并且做到電子醫(yī)囑與電子病歷連接。電子醫(yī)囑與電子臨床路徑連接,固定醫(yī)師工作站與移動醫(yī)師工作站連接并與各類檢查、檢驗、用血申請及檢查預(yù)約電子化相連接，逐步實現(xiàn)了住院病人計算機信息化全過程管理。而且“電子打印醫(yī)囑”的功能，體現(xiàn)在各項檢查、檢驗套餐及單項選擇上,合理用藥及劑量、劑型和用法提示及選擇上,治療飲食選擇和營養(yǎng)成分計算上,醫(yī)囑權(quán)限控制上和醫(yī)囑開具提醒上等。

“電子打印醫(yī)囑”就是手寫醫(yī)囑改變?yōu)殡娮拥卿洿蛴?，并且做到電子“電子打印病歷”即手寫病歷改變?yōu)殡娮拥卿洿蛴?，與全院HIS、RIS、LIS、PACS系統(tǒng)連接整合。這樣便優(yōu)化了醫(yī)療流程，提高了工作效率，使打印格式標準、規(guī)范、統(tǒng)一、清晰，病歷書寫質(zhì)量全過程監(jiān)控，而且做到病歷數(shù)字化儲存。其功能包括各類疾病定義書寫模塊,疾病診斷名稱及ICD標準代碼信息庫,標準醫(yī)學(xué)術(shù)語模塊,有關(guān)診斷及治療查閱,病歷書寫項目、內(nèi)容提醒,病歷書寫質(zhì)控指標提示等?！半娮哟蛴〔v”即手寫病歷改變?yōu)殡娮拥卿洿蛴?，與全院HIS、“電子臨床路徑”是將手寫路徑表單改變?yōu)殡娮勇窂奖韱?，按確定的路徑實施標準化診療，路徑實施電子自動評估監(jiān)管，路徑質(zhì)量電子自動分析統(tǒng)計。其功能體現(xiàn)在自動識別引入或人工引入路徑；臨床路徑診治執(zhí)行列表（日程、項目、內(nèi)容等GPS導(dǎo)航）；路徑執(zhí)行關(guān)鍵點的各種自動提示、警示；后臺監(jiān)控系統(tǒng)的細化更新和動態(tài)維護?！半娮优R床路徑”是將手寫路徑表單改變?yōu)殡娮勇窂奖韱?，按確定的與之配套的“醫(yī)療路徑版塊”、“護理路徑版塊”和“病人告知版塊”中，“病人告知版塊”尤為重要。按時段告知的“病人告知版塊”，包括入院宣傳教育——住院須知介紹,醫(yī)療路徑告知——初步診斷、基本診療原則、治療方案,各類檢查、檢驗告知——預(yù)約時間、注意事項,各類創(chuàng)傷性檢查、手術(shù)告知——談話、簽署知情同意書時間及注意事項,輸血告知——辦理及注意事項,術(shù)后（創(chuàng)傷性檢查、重大治療）注意事項及配合的要點,出院康復(fù)宣教及預(yù)約隨訪告知等。在告知管理及方式上，明確醫(yī)、護告知的范圍，并與路徑執(zhí)行連接，有提示和鎖定功能。特別是在書面告知病人中，運用了現(xiàn)代電子郵件和手機短信告知的方法。與之配套的“醫(yī)療路徑版塊”、“護理路徑版塊”和“病人告知版塊醫(yī)改與臨床路徑王小萬醫(yī)改與臨床路徑王小萬提綱醫(yī)改現(xiàn)狀縣級醫(yī)院改革所面臨的挑戰(zhàn)臨床路徑政策及實施提綱醫(yī)改現(xiàn)狀醫(yī)改現(xiàn)狀“十二五”時期是新中國60年后的一次再出發(fā)，進入下一個甲子，醫(yī)院改革與發(fā)展應(yīng)該有一個新的發(fā)展思路；“十二五”時期是我國走向病有所醫(yī)，建立全民醫(yī)保制度的重要時期，醫(yī)院改革面臨一系列新的挑戰(zhàn)，其發(fā)展的思路肯定不同于過去。醫(yī)院歷史方位的轉(zhuǎn)變與國家現(xiàn)代化歷史方位的轉(zhuǎn)變進程是同步的，這需要正確把握所處的歷史方位，以實現(xiàn)發(fā)展方式與醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型。醫(yī)改現(xiàn)狀“十二五”時期是新中國60年后的一次再出發(fā)，進入下一2010年，我國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值達到4300美元，

隨著人均收入水平繼續(xù)提高將為衛(wèi)生改革與發(fā)展提供了有力支撐。社會制度轉(zhuǎn)型，經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌，以及發(fā)展方式轉(zhuǎn)變，將推動我國醫(yī)院發(fā)展“躍上一個新境界”。

特點：

1.快速的工業(yè)化2.快速的城鎮(zhèn)化3.快速的全球化4.快速的老年化5.快速的生活方式變化2010年，我國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值達到4300美元，隨著人均在一個醫(yī)院的發(fā)展歷程中，每一個階段都要面對不同的情勢，承擔不同的使命。所謂方位，不過是“歷史環(huán)境”造就的歷史機會；所謂機遇，不過是“歷史環(huán)境”造就的歷史機會；所謂挑戰(zhàn)，也往往是“歷史環(huán)境”催生的現(xiàn)實問題；所謂競爭力，也往往是“歷史環(huán)境”催生的需求所造成的。每一個醫(yī)院，該如何從曲折跌宕的歷史進程中認清時代給予發(fā)展的機會？在檢驗著院長的勇氣和智慧。在一個醫(yī)院的發(fā)展歷程中，每一個階段都要面對不同的情勢，承擔不我國醫(yī)院在經(jīng)濟高速增長的30年中獲得了極大的發(fā)展，然而，一些醫(yī)院卻陷入了一種后“富?！睍r代的焦慮，出現(xiàn)所謂的“發(fā)展困境”；同時，過去數(shù)年甚至是數(shù)十年的醫(yī)改已變成了一項政治上的胡子工程，正面臨著諸多“改革的煩惱”。我國醫(yī)院在經(jīng)濟高速增長的30年中獲得了極大的發(fā)展，然而，一些2011年是新一輪醫(yī)改前3年安排的完成之年，這意味著，醫(yī)改這把手術(shù)刀將探到最深處，也將是不斷應(yīng)對各種危機與挑戰(zhàn)的過程。醫(yī)院改革在摸了30年的“石頭”后，已經(jīng)進入系統(tǒng)、科學(xué)、全面的制度設(shè)計時代了，這也是衛(wèi)生改革與發(fā)展走向成熟所必然要做出的改變。過去以“以點帶面、增量改革、邊際改善”為特點的漸進式改革，可能面臨新的拐點，進入“頂層設(shè)計”階段。2011年是新一輪醫(yī)改前3年安排的完成之年，這意味著，醫(yī)改這提出“頂層設(shè)計”意味著衛(wèi)生改革的決策需要“兩性兩化”——戰(zhàn)略性和系統(tǒng)性，民主化和科學(xué)化?！绊攲釉O(shè)計”首先應(yīng)該關(guān)注戰(zhàn)略性和系統(tǒng)性，即從戰(zhàn)略層面來看問題，從系統(tǒng)角度來看醫(yī)院的改革與發(fā)展。提出“頂層設(shè)計”意味著衛(wèi)生改革的決策需要“兩性兩化”——戰(zhàn)略從根本看，醫(yī)院的發(fā)展模式、發(fā)展階段是由醫(yī)療服務(wù)的能力，技術(shù)水平，以及社會經(jīng)濟的發(fā)展狀況所決定的。因此，真正的改革之旅不是尋找新世界，而是用新的視野看世界。任何“發(fā)展”的過程，必經(jīng)“改革”，但是“改革”卻不一定能夠?qū)е隆鞍l(fā)展”；如何在“改革”中促進醫(yī)院的“發(fā)展”是一個嚴峻的挑戰(zhàn)。從根本看，醫(yī)院的發(fā)展模式、發(fā)展階段是由醫(yī)療服務(wù)的能力，技術(shù)水“十二五”時期，人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生與健康保健需求出現(xiàn)了一些新的趨勢：一是醫(yī)療衛(wèi)生保健需求呈現(xiàn)快速增長趨勢，并隨著醫(yī)療保障制度的逐步完善而出現(xiàn)“井噴”；二是醫(yī)療衛(wèi)生保健消費結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級趨勢，由單純的看病就醫(yī)向就醫(yī)質(zhì)量與健康促進并重的高層次推進；三是醫(yī)療衛(wèi)生保健消費方式呈現(xiàn)互動參與趨勢；四是醫(yī)療衛(wèi)生保健消費主體呈現(xiàn)拓展延伸趨勢，城市醫(yī)療衛(wèi)生保健消費將持續(xù)增長，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健消費的內(nèi)生動力日益強勁?！笆濉睍r期，人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生與健康保健需求出現(xiàn)了一些新縣級醫(yī)院改革所面臨的挑戰(zhàn)縣級醫(yī)院是臨床治療型醫(yī)院，是老百姓看病的主要場所，是臨床疑難常見病、多發(fā)病以及急危重癥病人的救治中心，是農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的龍頭，其目標任務(wù)是保證“大病不出縣”?？h級醫(yī)院改革所面臨的挑戰(zhàn)縣級醫(yī)院是臨床治療型醫(yī)院，是老百姓看缺少前瞻性預(yù)測和指導(dǎo)農(nóng)民的“需求增長”幅度與縣醫(yī)院的“可供服務(wù)”能力之間缺乏可衡量的“尺度”。衛(wèi)生部去年提出，縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力要達到“二級甲等”，今年又提出“縣醫(yī)院是區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心”。實際情況是很多已經(jīng)達到“二級甲等”的縣級醫(yī)院仍然不能滿足農(nóng)民醫(yī)療需求增長。門診與住院人次增長幅度與醫(yī)院提供服務(wù)的能力存在明顯矛盾。缺少前瞻性預(yù)測和指導(dǎo)農(nóng)民的“需求增長”幅度與縣醫(yī)院的“可供服“硬件”建設(shè)與“軟件”建設(shè)缺乏協(xié)調(diào)目前，一些縣醫(yī)院經(jīng)擴、遷建后，其硬件確實“光鮮”，甚至在建筑結(jié)構(gòu)和布局上成為地方上的“亮點”。但是，內(nèi)在的人才、技術(shù)和服務(wù)等“軟件”卻不是一次性或一兩年內(nèi)投入幾百幾千萬，甚至上億元就能“立竿見影”的?！坝布苯ㄔO(shè)與“軟件”建設(shè)缺乏協(xié)調(diào)目前，一些縣醫(yī)院經(jīng)擴、遷建“龍頭”和“網(wǎng)底”無法協(xié)同“大病到縣醫(yī)院，小病到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室”是最理想的農(nóng)村醫(yī)療模式?？墒?，現(xiàn)在農(nóng)民患者往往是有病直奔縣醫(yī)院，結(jié)果是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源利用不足，縣醫(yī)院衛(wèi)生資源過度利用，大大增加了各項就醫(yī)成本。這種弊端主要體現(xiàn)在：患者的不信任讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源利用不足，使縣醫(yī)院衛(wèi)生資源過度利用；長期的不信任易積蓄成不良醫(yī)患關(guān)系的導(dǎo)火線；患者的盲目就醫(yī)增加了各項就醫(yī)成本等?！褒堫^”和“網(wǎng)底”無法協(xié)同“大病到縣醫(yī)院，小病到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院的“龍頭”和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)的“網(wǎng)底”作用無法協(xié)同，還會造成區(qū)域衛(wèi)生資源的無序增量和利用，無法讓農(nóng)民實現(xiàn)就近享有應(yīng)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而這也使新醫(yī)改的目標無法全面實現(xiàn)?？h醫(yī)院的“龍頭”和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)的“網(wǎng)底”作用無法協(xié)同，還會造縣醫(yī)院經(jīng)常性投入少縣醫(yī)院承擔的社會責(zé)任很多，如對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；派出專家駐鎮(zhèn)或巡村；免費安排鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員進修；幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的專業(yè)建設(shè)，以及抽調(diào)骨干力量參與社區(qū)基本醫(yī)療、慢病管理等?？h醫(yī)院經(jīng)常性投入少縣醫(yī)院承擔的社會責(zé)任很多，如對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員農(nóng)村衛(wèi)生改革要做好“五件事”，只初步實現(xiàn)了“三個目的”：一是預(yù)防；二是小病不出鄉(xiāng)；三是強基層。還有兩個問題不能完全解決，一是治大病，二是?；?。這兩個問題必須依靠縣一級來解決。如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)解決50%的住院病人，縣上再解決40%，縣鄉(xiāng)兩級加起來能解決90%的住院病人，這就能夠從醫(yī)療上實現(xiàn)“?；尽薄＾r(nóng)村衛(wèi)生改革要做好“五件事”，只初步實現(xiàn)了“三個目的”：一是因此，“改縣”、“強縣”就顯得非常關(guān)鍵，非常重要，而建機制的制度也正是在整個改革過程中不斷形成的。只要把這個做好了，就能實現(xiàn)

“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、預(yù)防在基層”的目標，就能落實好“?；?、強基層、建機制”的要求。因此，“改縣”、“強縣”就顯得非常關(guān)鍵，非常重要，而建機制的臨床路徑（ClinicalPathway）臨床路徑（ClinicalPathway）是指由醫(yī)生、護士和其他人員對一定的診斷和手術(shù)作出最適當?shù)?、有順序的和有時間性的的程序化、標準化的診療計劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的照護品質(zhì)。簡單說，就是針對每一個病種，制定出一套在一般情況下?？漆t(yī)生必須遵循的診療模式。這樣從病人進入醫(yī)院到接受檢查、手術(shù)、治療、甚至是接受護理以及出院都有章可循，減少了診療的隨意性，甚至可為病人降低醫(yī)療費用。臨床路徑（ClinicalPathway）臨床路徑（Cli規(guī)范醫(yī)療服務(wù)；提高醫(yī)療質(zhì)量；保證醫(yī)療安全；控制醫(yī)療成本；減少資源浪費；獲得最佳服務(wù)。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)；提高醫(yī)療質(zhì)量；保證醫(yī)療安全；控制醫(yī)療成本；減少傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)師根據(jù)自己的“路徑”進行臨床工作，產(chǎn)生不同的結(jié)果。臨床路徑是綜合專家的意見，制定出一個公認的標準路徑，產(chǎn)生一個結(jié)果，最后由臨床路徑評價小組依據(jù)標準路徑進行監(jiān)督、檢查。由于標準統(tǒng)一，所有檢查有據(jù)可循，結(jié)果可以量化，不能隨意變異。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)師根據(jù)自己的“路徑”進行臨床工作，產(chǎn)臨床路徑使病人從入院到出院，接受檢查、手術(shù)、治療、護理等，遵循相對規(guī)范化的流程，并建立一套標準化治療模式與治療程序,讓單病種治療有了“標準流程圖”,可望實現(xiàn)“同病同治”。病人參照這張“標準流程圖”，既可以預(yù)知看病的每個步驟，也可以清晰地算出費用。臨床路徑使病人從入院到出院，接受檢查、手術(shù)、治療、護理等，遵對主治及以上醫(yī)師而言：大部分病例納入臨床路徑進行集中管理，可以有更多的時間和精力研究疑難復(fù)雜病癥。對住院醫(yī)師而言：可以得到臨床訓(xùn)練，更快的掌握診療流程和規(guī)范。對護理人員而言：可預(yù)先得知對患者應(yīng)提供的護理服務(wù)及愈后，使護理活動更具規(guī)范性。對患者而言：可得到高品質(zhì)的醫(yī)療照護、縮短住院日、減輕醫(yī)療費用負擔。對主治及以上醫(yī)師而言：大部分病例納入臨床路徑進行集中管理，可臨床路徑的概念起源于20世紀70年代的建筑與工程工業(yè)(如人造衛(wèi)星、火箭的發(fā)射)。80年代初，美國政府為了縮減醫(yī)療費用、提供高效率的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，考慮在醫(yī)院開展路徑管理。1985年美國波士頓的新英格蘭醫(yī)療中心（NewEnglandMedicalCenter）率先開始實行臨床路徑，目前，美國已有60%的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑。臨床路徑的概念起源于20世紀70年代的建筑與工程工業(yè)(如人造在美國，由于施行臨床路徑能確實有效的控制醫(yī)療費用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的20年中得到更廣泛的普及。歐洲路徑協(xié)會(EPH)評估了在2004-2005年間應(yīng)用CP的患者占總患者比例：美國、新加坡、愛沙尼亞為40％；澳大利亞、加拿大、英格蘭為15％；奧地利、沙特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為10％；在美國，由于施行臨床路徑能確實有效的控制醫(yī)療費用及改善醫(yī)療品疾病的發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)的過程，也許有一定的規(guī)律可循。國外實施臨床路徑的效果尚且過得去，同時也存在很多不能回避的問題?！芭R床路徑”主要針對單病種,但人體很復(fù)雜,往往同時患有多種疾病,或者病情變化快速復(fù)雜,如果完全按照“臨床路徑”來治療,難免太機械化,不利于實際救治。在國內(nèi)，包括很多醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的廣大人民群眾對臨床路徑還一無所知，沒有前期的宣傳，貿(mào)然推廣，結(jié)果未必能像想象的那么好。疾病的發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)的過程，也許有一定的規(guī)律可循。國外實目的：發(fā)展一套最適當、最具成本效益的治療模式；醫(yī)療質(zhì)量的維持與改善；減少醫(yī)療照護上不必要的差異；促進醫(yī)療團隊內(nèi)成員的合作無間；強調(diào)持續(xù)性醫(yī)療照護；醫(yī)療成本的控制；醫(yī)療糾紛的預(yù)防；病患滿意度的提升。目的：2009年，衛(wèi)生部組織制定了22個專業(yè)112個病種的臨床路徑,在全國遴選了14個省、市共73家醫(yī)院作為衛(wèi)生部臨床路徑管理試點醫(yī)院,并確定了各試點醫(yī)院開展的試點專業(yè)。目標是利用2年左右的時間，通過開展臨床路徑管理試點工作，探索建立適合我國國情的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進體系，為在全國范圍內(nèi)推廣臨床路徑管理積累經(jīng)驗并提供實踐依據(jù)；對已頒布實施的臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性、先進性和可操作性進行論證和進一步完善，使之能夠更好地推廣并為臨床工作服務(wù)。2009年，衛(wèi)生部組織制定了22個專業(yè)112個病種的臨床路徑2010年，臨床路徑管理工作全面提速，制定了100個病種的臨床路徑，到年底衛(wèi)生部下發(fā)臨床路徑的病種將累計達到300個。同時，將針對縣醫(yī)院常見病種制定縣醫(yī)院適用的臨床路徑，并組織相關(guān)試點。還將選擇部分病種進行重點監(jiān)控，細化出單病種基本和非基本臨床路徑，測算基本臨床路徑的最高限價，有效發(fā)揮路徑管理在醫(yī)療行為規(guī)范和醫(yī)療費用控制方面的作用。2010年，臨床路徑管理工作全面提速，制定了100個病種的臨全國已有30個?。▍^(qū)、市）共計1383家三級、二級醫(yī)院開展了臨床路徑管理試點，共計8292個臨床科室開展臨床路徑管理。部分試點醫(yī)院在前期積累經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，逐步擴大試點專業(yè)范圍，進一步擴大臨床路徑覆蓋的病種數(shù)量，豐富臨床路徑的內(nèi)涵，并為單病種付費、按疾病診斷相關(guān)組付費（DRGs）等付費方式的改革奠定了基礎(chǔ)。全國已有30個?。▍^(qū)、市）共計1383家三級、二級醫(yī)院開展了二是臨床路徑管理制度進一步完善，試點工作管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細化又邁進了一大步。三是臨床路徑管理成效進一步顯現(xiàn)。進入臨床路徑管理的患者數(shù)量明顯增加。各試點醫(yī)院共計開展臨床路徑管理，在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下，部分疾病診療費用逐步下降，讓群眾切身感受醫(yī)改帶來的實惠。二是臨床路徑管理制度進一步完善，試點工作管理向科學(xué)化、規(guī)范化四是臨床路徑管理信息化程度進一步提高。部分試點醫(yī)院利用已有的醫(yī)院信息系統(tǒng)，建立了科學(xué)、有效的臨床路徑信息化管理系統(tǒng)。五是臨床路徑管理培訓(xùn)工作進一步加強。充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員參加臨床路徑管理試點工作的積極性和主觀能動性。四是臨床路徑管理信息化程度進一步提高。部分試點醫(yī)院利用已有的2011年臨床路徑管理試點工作面臨的挑戰(zhàn)。一是醫(yī)院和科室績效考核機制需要轉(zhuǎn)變。要建立以醫(yī)療質(zhì)量和安全、醫(yī)療服務(wù)、患者滿意度、醫(yī)療效率和效益綜合評估的機制，科學(xué)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開展臨床路徑管理工作。二是開展臨床路徑工作需要相關(guān)科室協(xié)調(diào)配合。要合理配置資源，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各科室工作，優(yōu)化診療服務(wù)流程，提高工作效率，全面推進醫(yī)療質(zhì)量管理和控制工作。三是臨床路徑管理需要與醫(yī)療保險支付制度相銜接、相配套。通過實施臨床路徑管理，進一步優(yōu)化診療服務(wù)流程，提高效率，控制不合理費用，適應(yīng)預(yù)付費制改革的需要。2011年臨床路徑管理試點工作面臨的挑戰(zhàn)。四是臨床路徑管理要與醫(yī)院信息化建設(shè)相結(jié)合，服務(wù)于臨床診療工作。用電子化手段進一步提高臨床路徑管理的效率，減輕醫(yī)護人員工作負擔。五是需要進一步轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員的觀念。改變習(xí)慣，改變原有的服務(wù)模式。六是要邊實戰(zhàn)，邊探索，邊創(chuàng)新，邊完善。要結(jié)合實際，因地制宜的開展試點工作。四是臨床路徑管理要與醫(yī)院信息化建設(shè)相結(jié)合，服務(wù)于臨床診療工作臨床路徑的推行應(yīng)當立足于政府層面。臨床路徑雖說是規(guī)范診療行為的管理工具，但推行過程中涉及到諸多政策和管理問題，所以不僅會受到醫(yī)院內(nèi)各個部門的影響，也會受到政府和社會方方面面的牽制。因此，應(yīng)從認識上將臨床路徑這一醫(yī)院管理工具提升為醫(yī)院管理和衛(wèi)生服務(wù)“雙合一”的工具。臨床路徑的推行應(yīng)當立足于政府層面。臨床路徑雖說是規(guī)范診療行為入徑標準尚需完善宣傳力度不夠到位，醫(yī)患溝通不夠充分，患者不配合個別醫(yī)務(wù)人員不夠重視、不積極，出現(xiàn)漏報或瞞報現(xiàn)象各相關(guān)科室運行效率、硬件設(shè)備及人力資源的限制疾病表現(xiàn)的多樣化及復(fù)雜可變性存在的問題抗生素使用不規(guī)范存在的問題入徑標準尚需完善宣傳力度不夠到位，醫(yī)患溝通不夠充分，患者進入路徑病人與科室總出院病人比例太?。骸?0%，有現(xiàn)實意義的比例：應(yīng)＞30%不能嚴格執(zhí)行路徑：關(guān)鍵流程變異（日程改變）：高達30%；總體變異率（關(guān)鍵流程變異及關(guān)鍵藥物變異）高達75%以上。進入路徑病人與科室總出院病人比例太?。骸?0%，有現(xiàn)實意義的

臨床路徑變異的分析（正、負變異）病人需求退出系統(tǒng)醫(yī)護人員疾病轉(zhuǎn)歸術(shù)后使用止痛藥術(shù)前使用抗生素關(guān)節(jié)腫脹推遲出院增加化驗檢查增加換藥未作部分術(shù)前常規(guī)檢查

推遲出院提前出院乙肝表明抗原陽性類風(fēng)濕因子陽性改變治療方式雙休日不排手術(shù)雙休日不作檢查放射檢查沒排上周日不辦理出院臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單提前安排手術(shù)提前準備手術(shù)未及時安排手術(shù)檢查單未及時歸檔術(shù)后未及時換藥醫(yī)師未及時完成入院接診病歷書寫未及時完成術(shù)后檢查超出常規(guī)范圍術(shù)后靜滴抗生素超過三天變異臨床路徑變異的分析（正、負變異）病人需求退出系統(tǒng)變異的分類87變異的分類39相關(guān)問題1.臨床路徑將成為醫(yī)療事故鑒定和法庭抗辯的依據(jù)之一。因此，臨床路徑的實施應(yīng)該納入醫(yī)療糾紛處理工作的考慮范圍。2.臨床路徑表格是一種固定的診療范本，不可能對100%的患者及所有的臨床情境都適用。試行過程中應(yīng)當允許醫(yī)療行為的合理變異，否則有可能危及患者的安全。試行工作中需要區(qū)分“臨床路徑表格”和“臨床路徑理念”之間的差別。相關(guān)問題1.臨床路徑將成為醫(yī)療事故鑒定和法庭抗辯