顱內(nèi)壓增高各種疾病使顱腔內(nèi)容物體積增大或顱腔容積變小，導(dǎo)致顱內(nèi)壓成人持續(xù)在2021mH2o2i，兒童在1O0mmH2o2i，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見(jiàn)臨床病理綜合征。顱腔容納著腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物，成人及顱縫閉合后的兒童，其顱腔的容積是固定不變的，約為1400?1500ml。顱腔內(nèi)的上述三種內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的側(cè)壓力，稱為顱內(nèi)壓，成人正常顱內(nèi)壓為70?2021mH2O,兒童正常顱內(nèi)壓為50?100mmH202i過(guò)側(cè)臥位腰椎穿刺、直接腦室穿刺測(cè)量或顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)裝置來(lái)獲得該壓力數(shù)值。一、病因引起顱內(nèi)壓增高的原因可分為三大類(lèi)：1顱腔內(nèi)容物的體積增大如腦組織體積增大腦水腫、腦脊液容量增多腦積水、顱內(nèi)血容量增多〔腦腫脹）。2顱內(nèi)占位性病變?nèi)顼B內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫、腦寄生蟲(chóng)病等。3顱腔的容積變小如狹顱癥、顱底凹陷癥、凹陷性顱骨骨折等。二、病理生理1顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)和代償顱腔容積及其內(nèi)容物的體積是固定不變的。顱內(nèi)壓可有小范圍的波動(dòng)，它與血壓和呼吸關(guān)系密切，收縮期顱內(nèi)壓略有增高，舒張期顱內(nèi)壓稍下降，呼氣時(shí)壓力略增，吸氣時(shí)壓力稍降。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)除局部依靠顱內(nèi)的靜脈血被排擠

到顱外血液循環(huán)外，主要是通過(guò)腦脊液量的增減來(lái)調(diào)節(jié)。當(dāng)顱內(nèi)壓低于70mmH2021腦脊液的分泌那么增加，而吸收減少，使顱內(nèi)腦脊液量增多，以維持正常顱內(nèi)壓不變。相反，當(dāng)顱內(nèi)壓高于2021mmH2021腦脊液的分泌較前減少而吸收增多，使顱內(nèi)腦脊液量保持在正常范圍，以代償增加的顱內(nèi)壓。另外，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，有一局部腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，也起到一定的調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的作用。腦脊液的總量占顱腔總?cè)莘e的10%，血液約占總?cè)莘e的2%?11%，允許顱內(nèi)內(nèi)容物增加的臨界容積約為5%，超過(guò)此范圍，顱內(nèi)壓開(kāi)始增高，顱腔內(nèi)容物體積增大或顱腔容量縮減超過(guò)顱腔容積的8%?10%，那么會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高。這種顱腔內(nèi)容物的體積與顱內(nèi)壓之間的關(guān)系可以用圖17-1中的曲線來(lái)表示，稱為體積/壓力關(guān)系曲線。2顱內(nèi)壓增高的后果可引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂和病理變化，概括起來(lái)主要有以下六點(diǎn):〔1〕腦血流量降低致腦缺血甚至腦死亡：正常成人每分鐘約有12021ml血液進(jìn)入顱內(nèi)，通過(guò)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。其公式為:腦血流量二平均動(dòng)脈壓一顱內(nèi)壓腦血管阻力腦血流量二公式中的分子局部平均動(dòng)脈壓一顱內(nèi)壓又稱為腦灌注壓〔CmHg，腦血管阻力為?mmHg，此時(shí)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能良好。如因顱內(nèi)壓增高而引起腦灌注壓下降，那么通過(guò)血管擴(kuò)張，以降低血管阻力的自動(dòng)調(diào)節(jié)反響使上述公式的比值不變，從而保證了腦血流量的穩(wěn)定。如果顱內(nèi)壓不斷增高使腦灌注壓低于40mmHg時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失效，這時(shí)腦血管不能再作相應(yīng)的進(jìn)一步擴(kuò)張以減少血管阻力。公式的比值就變小，腦血流量隨之急劇下降，就會(huì)造成腦缺血。當(dāng)顱內(nèi)壓升至接近平均動(dòng)脈壓水平時(shí)，顱內(nèi)血流幾乎完全停止，病人就會(huì)處于嚴(yán)重的腦缺血狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦死亡?！?〕腦移位和腦疝：參見(jiàn)本章第三節(jié)?！?〕腦水腫：顱內(nèi)壓增高可直接影響腦的代謝和血流量從而產(chǎn)生腦水腫，使腦的體積增大，進(jìn)而加重顱內(nèi)壓增高。腦水腫時(shí)液體的積聚在細(xì)胞外間隙者，稱為血管源性腦水腫，其主要病理變化是由于毛細(xì)血管的通透性增加，導(dǎo)致水分在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞間隙潴留，多見(jiàn)于腦損傷、腦腫瘤等病變的初期；液體的積聚也可在細(xì)胞膜內(nèi)，稱為細(xì)胞中毒性腦水腫，其病理變化可能是由于某些毒素直接作用于腦細(xì)胞而產(chǎn)生代謝功能障礙，使鈉離子和水分子潴留在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)所致，但沒(méi)有血管通透性的改變，常見(jiàn)于腦缺血、腦缺氧的初期。在顱內(nèi)壓增高時(shí)，由于上述兩種因素可同時(shí)或先后存在，故出現(xiàn)的腦水腫多數(shù)為混合性?！?〕庫(kù)欣Cushing反響：庫(kù)欣于1900年曾用等滲鹽水灌入狗的蛛網(wǎng)膜下腔以造成顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱內(nèi)壓增高接近動(dòng)脈舒張壓時(shí)，狗的血壓升高、脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)，最終呼吸停止，心臟停搏而導(dǎo)致死亡。這一實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床上急性顱腦損傷所見(jiàn)情況十分相似，這種生命體征的典型變化即稱為庫(kù)欣反響?！?〕胃腸功能紊亂及消化道出血：局部顱內(nèi)壓增高的病人可首先出現(xiàn)胃腸道功能紊亂、胃及十二指腸出血及潰瘍和穿孔等。這與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦自主神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂有關(guān)。亦有人認(rèn)為，消化道粘膜血管收縮造成缺血產(chǎn)生廣泛的消化道潰瘍，導(dǎo)致出血及穿孔?！?〕神經(jīng)源性肺水腫：在急性顱內(nèi)壓增高病例中，發(fā)生率高達(dá)5%?10%。這是由于血壓反響性增高，左心室負(fù)荷過(guò)大，左心房及肺靜脈壓增高，肺毛細(xì)血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫，病人表現(xiàn)為呼吸急促，痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液。三、分類(lèi)根據(jù)病因不同，顱內(nèi)壓增高可分為兩類(lèi)：1彌漫性顱內(nèi)壓增高顱腔各分腔之間壓力升高均勻，各部位無(wú)明顯壓力差，腦組織無(wú)明顯移位。此多見(jiàn)于彌漫性腦膜腦炎、彌漫性腦水腫、交通性腦積水等。2局灶性顱內(nèi)壓增高因顱內(nèi)有局限的擴(kuò)張性病變，病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位，并把壓力傳向遠(yuǎn)處，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位。病人對(duì)這種顱內(nèi)壓增高的耐受力較低，這可能與腦缺血和腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能損害有關(guān)。此多見(jiàn)于顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等。根據(jù)病變開(kāi)展的快慢不同，顱內(nèi)壓增高可分為急性、亞急性和慢性三類(lèi)：急性顱內(nèi)壓增高常見(jiàn)于急性顱腦損傷引起的顱內(nèi)血腫、高血壓腦出血等。其病情危急，開(kāi)展很快，病人生命體征血壓、呼吸、脈搏、體溫變化劇烈，病癥嚴(yán)重、體征明顯。亞急性顱內(nèi)壓增高病情開(kāi)展較快，顱內(nèi)壓增高的反響較急性顱內(nèi)壓增高輕。其多見(jiàn)于開(kāi)展較快的顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤及各種顱內(nèi)炎癥等。慢性顱內(nèi)壓增高病情開(kāi)展較慢，可長(zhǎng)期無(wú)顱內(nèi)壓增高的病癥和體征。多見(jiàn)于生長(zhǎng)緩慢的顱內(nèi)良性腫瘤、慢性硬腦膜下血腫等。急性或慢性顱內(nèi)壓增高均可導(dǎo)致腦疝發(fā)生。腦疝發(fā)生后，移位腦組織被擠進(jìn)小腦幕裂孔、或枕骨大孔中，壓迫腦干，產(chǎn)生一系列危急病癥。腦疝還可使腦脊液和血液循環(huán)嚴(yán)重受阻，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，從而形成惡性循環(huán)，使腦疝更加嚴(yán)重。四、臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的主要病癥和體征如下：1頭痛這是顱內(nèi)壓增高最常見(jiàn)的病癥。部位多在額部、顳部。程度不一，以早晨或晚間較重，頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重，當(dāng)用力、咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)常使頭痛加重。頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見(jiàn)。2嘔吐呈噴射狀，常伴發(fā)于頭痛劇烈時(shí)，表現(xiàn)為惡心和嘔吐。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂和體重減輕。3視神經(jīng)乳頭水腫顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。眼底檢查可見(jiàn)視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤(pán)隆起，靜脈怒張。假設(shè)視神經(jīng)乳頭水腫長(zhǎng)期存在，那么視盤(pán)顏色蒼白，視力減退，視野向心縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮，表現(xiàn)為視力下降或失明。以上三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高“三主征〃。顱內(nèi)壓增高的三主征各自出現(xiàn)的時(shí)間并不一致，可以其中一項(xiàng)為首發(fā)病癥。4意識(shí)障礙及生命體征變化疾病初期可出現(xiàn)嗜睡，反響遲鈍。嚴(yán)重病例，可出現(xiàn)昏睡、昏迷，生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)那么、體溫升高等病危狀態(tài)甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。5其他病癥和體征頭暈、猝倒，在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起。頭顱叩診時(shí)呈破罐聲及頭皮和額眶部淺靜脈擴(kuò)張。五、診斷1病史和體征應(yīng)全面而詳細(xì)地詢問(wèn)病史和認(rèn)真地進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，當(dāng)病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高“三主征〃時(shí)，顱內(nèi)壓增高的診斷可大致成立。如小兒的反復(fù)嘔吐及頭圍迅速增大，成人的進(jìn)行性劇烈的頭痛、癲痛發(fā)作，進(jìn)行性癱瘓及各種年齡病人的視力進(jìn)行性減退等，均應(yīng)考慮到有顱內(nèi)病變的可能。2輔助檢查〔1〕CT：目前CT是診斷顱內(nèi)占位性病變的首選輔助檢查措施。它不僅能對(duì)絕大多數(shù)占位性病變作出定位診斷，而且還有助于定性診斷。〔2〕MRI:在CT不能確診的情況下，可進(jìn)一步行MRI檢查，以利于確診。但檢查所需時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)顱骨骨質(zhì)顯現(xiàn)較差?！?〕腦血管造影：主要用于疑有腦血管畸形或動(dòng)脈瘤等疾病的病例。數(shù)字減影血管造影DSA〕，不僅使腦血管造影術(shù)的平安性大大提高，而且圖像清晰，使疾病的檢出率提高。〔4〕頭顱X線攝片：顱內(nèi)壓增高時(shí)，可見(jiàn)顱骨骨縫別離，指狀壓跡增多，鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴(kuò)大等。X線片對(duì)于診斷顱骨骨折、垂體瘤所致蝶鞍擴(kuò)大以及聽(tīng)神經(jīng)瘤引起內(nèi)聽(tīng)道孔擴(kuò)大等，具有重要價(jià)值?！?〕腰椎穿刺：腰穿測(cè)壓對(duì)顱內(nèi)壓增高的病人有一定的危險(xiǎn)性，有時(shí)可引發(fā)腦疝，故應(yīng)當(dāng)慎重進(jìn)行。六、處理1一般處理對(duì)顱內(nèi)壓增高的病人，應(yīng)留院觀察，以掌握病情開(kāi)展的動(dòng)態(tài)情況。密切觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫等指標(biāo)。對(duì)意識(shí)障礙者應(yīng)采用包括氣管切開(kāi)等措施以始終保持呼吸道通暢。反復(fù)嘔吐者應(yīng)暫禁食，不能進(jìn)食的病人應(yīng)予補(bǔ)液，補(bǔ)液量應(yīng)以維持出入液量的平衡為度，注意糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。用輕瀉劑來(lái)疏通大便，不能讓病人用力排便，不可作高位灌腸，以免顱內(nèi)壓驟然增高。給予氧氣吸入有助于降低顱內(nèi)壓。2病因治療是治療顱內(nèi)壓增高的最根本的方法。對(duì)顱內(nèi)占位性病變，根據(jù)病變部位、性質(zhì)、程度等情況可選用切除術(shù)、大部切除、局部切除或減壓術(shù)。假設(shè)有腦積水者，可行腦脊液分流術(shù)，將腦室內(nèi)液體通過(guò)特制導(dǎo)管分流入蛛網(wǎng)膜下腔、腹腔或心房。顱內(nèi)壓增高已引起急性腦疝時(shí)，應(yīng)進(jìn)行緊急搶救或手術(shù)處理。3降低顱內(nèi)壓治療適用于顱內(nèi)壓增高但暫時(shí)尚未查明原因或雖已查明原因但仍需要非手術(shù)治療的病例。〔1〕脫水療法：高滲利尿劑選擇應(yīng)用的原那么：假設(shè)意識(shí)清楚，顱內(nèi)壓增高程度較輕的病例，先選用口服藥物。假設(shè)有意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高病癥較重的病例，那么宜選用靜脈或肌肉注射藥物。常用脫水藥物及使用方法：①2021露醇250ml，快速靜脈滴注；②呋塞米速尿20210mg，肌肉注射或靜脈注射每日2?4次；③口服藥物常用的有氫氯噻嗪、乙酰唑胺等。此外，也可采用血漿、血清白蛋白等，其對(duì)減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓有效?！?〕激素應(yīng)用：宜盡早使用。常用的藥物及使用方法：①地塞米松5?10mg靜脈或肌肉注射，每日2?3次；②氫化可的松100mg靜脈注射，每日1?2次；③潑尼松5?10mg口服，每日1?3次，可減輕腦水腫，有助于緩解顱內(nèi)壓增高?！?〕冬眠低溫療法或亞低溫療法：有利于降低腦的新陳代謝率，減少腦組織的氧耗量，防止腦水腫的發(fā)生與開(kāi)展，對(duì)降低顱內(nèi)壓亦起一定作用?！?〕腦脊液體外引流：有顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)裝置的病例，可經(jīng)腦室緩慢放出腦脊液少許，以緩解顱內(nèi)壓增高?！?〕巴比妥治療：大劑