糖尿病足傷口及壓瘡的護(hù)理

內(nèi)分泌科吳小雪

2015-03-26糖尿病足傷口及壓瘡的護(hù)理內(nèi)分泌科吳小雪2內(nèi)容提要傷口基本知識(shí)概況糖尿病足的分期與傷口換藥壓瘡的的分期護(hù)理高危壓瘡的評(píng)估及上報(bào)2內(nèi)容提要傷口基本知識(shí)概況傷口是正常皮膚在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時(shí)，皮膚的正常功能受損。傷口的定義傷口是正常皮膚在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電傷口的分類（以病理生理學(xué)分類）急性傷口常見的急性傷口：1、手術(shù)切口2、皮膚擦傷3、燒傷4、捐皮區(qū)慢性傷口常見的慢性傷口：1、壓瘡2、下肢血管性（動(dòng)脈性/靜脈性）潰瘍3、糖尿病足潰瘍4、其他難愈合傷口

傷口的分類（以病理生理學(xué)分類）急性傷口517December2022ColoplastAcademy--WoundManagement傷口換藥

換藥的目的：1.觀察傷口；2.去除壞死組織；3.清潔創(chuàng)面；4.引流通暢；5.促進(jìn)組織生長(zhǎng)514December2022ColoplastAca617December2022ColoplastAcademy--WoundManagement傷口換藥換藥的基本原則：1.無(wú)菌原則2.清除失活壞死組織3.保持、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)4.促進(jìn)傷口愈合

614December2022ColoplastAca717December2022ColoplastAcademy--WoundManagement常用的傷口清洗液生理鹽水：最合適的傷口清洗溶液雙氧水：感染傷口清潔或除臭，不能用于肉芽組織碘劑：用于皮膚或粘膜的消毒甲硝唑：用于厭氧菌傷口新潔爾滅：一種防腐消毒劑，對(duì)革蘭氏陰性、陽(yáng)性菌均有效……傷口清洗液的選擇714December2022ColoplastAca817December2022ColoplastAcademy--WoundManagement傳統(tǒng)清洗方法：棉球和紗布擦洗傷口最有效的方法：注射器或沖淋設(shè)備沖洗傷口；污染嚴(yán)重的傷口使用壓力沖洗或脈沖式?jīng)_洗有效沖洗壓力20ml注射器加頭皮針，距離傷口1英寸（2.5cm）處沖洗傷口。清洗傷口時(shí)，不應(yīng)損傷健康的組織。傷口清洗方法814December2022ColoplastAca917December2022ColoplastAcademy--WoundManagement傷口換藥注意事項(xiàng)：如病人有多個(gè)傷口，切勿同時(shí)暴露，應(yīng)先處理較清潔的，最后處理感染的傷口。如傷口需要填塞，必須選用合適的敷料，輕力松松的填塞傷口，敷料末段必須保留在傷口外。若傷口需注洗，選用合適的無(wú)菌注射器。注洗時(shí)力度柔和，避免過(guò)度沖擊致傷口受損。注洗后必須將注洗液引出。清潔順序：(1)對(duì)清潔傷口：棉球由內(nèi)向外清洗切口周圍皮膚(2)對(duì)感染傷口：棉球由外向內(nèi)清洗切口周圍皮膚5.右手鑷子接觸傷口，左手鑷子夾取無(wú)菌物品遞給右手，兩鑷不可相碰。914December2022ColoplastAca傷口細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)的目的細(xì)菌培養(yǎng)的時(shí)機(jī)細(xì)菌培養(yǎng)的方法傷口細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)的目的定性培養(yǎng)目的：確認(rèn)何種細(xì)菌感染，以選擇適合的抗生素；通常同時(shí)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。

時(shí)機(jī)：出現(xiàn)全身感染征象（發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等），需要進(jìn)行全身性抗菌治療時(shí)；

應(yīng)用抗生素的同時(shí)，仍出現(xiàn)感染的臨床體征時(shí)。傷口細(xì)菌培養(yǎng)傷口細(xì)菌培養(yǎng)定性培養(yǎng)——擦拭法注意事項(xiàng):使用無(wú)菌生理鹽水將傷口表面殘留的敷料纖維和壞死組織沖洗掉，確保傷口是干凈的，再做培養(yǎng)；因?yàn)榧?xì)菌最多在壞死組織和正常組織之間生存；以一定壓力擦拭創(chuàng)面，確保拭子吸收足夠的傷口滲液；定性培養(yǎng)——擦拭法注意事項(xiàng):1317December2022ColoplastAcademy--WoundManagement最佳傷口護(hù)理的5步法傷口評(píng)估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育123451314December2022ColoplastAc1417December2022ColoplastAcademy--WoundManagement第一步：傷口評(píng)估傷口評(píng)估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育324151414December2022ColoplastAc15ColoplastAcademy--WoundManagement全身性評(píng)估的內(nèi)容年齡潛在性疾病糖尿病貧血自身免疫性疾病惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營(yíng)養(yǎng)狀況肥胖感覺(jué)性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病心理狀態(tài)全身用藥情況15ColoplastAcademy--WoundMan局部傷口評(píng)估的內(nèi)容類型位置大小及深度滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味傷口外觀（基底）:黑色壞死組織、黃色腐肉、紅色肉芽組織傷口周圍皮膚情況：顏色、水腫、潰爛疼痛：0（無(wú)痛）-10（最痛）局部傷口評(píng)估的內(nèi)容類型1717December2022ColoplastAcademy--WoundManagement傷口測(cè)量二維面積:長(zhǎng)寬

使用測(cè)量尺：測(cè)量表面最寬最長(zhǎng)處，以頭坐標(biāo)，縱軸為長(zhǎng)，橫為寬

三維面積:長(zhǎng)寬深

用尺子測(cè)量長(zhǎng)和寬，用探針測(cè)量潛行的深度

頭腳1714December2022ColoplastAc1817December2022ColoplastAcademy--WoundManagement傷口測(cè)量——竇道,瘺管,潛行描述竇道：深部組織壞死后形成開口于皮膚表面的盲性管道。瘺管:兩端開口的通道樣缺損，探測(cè)時(shí)無(wú)盲端潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴.測(cè)量方法：沿傷口四周邊緣逐一測(cè)量。

記錄方法：用順時(shí)針?lè)较蛴涗?，如圖1竇道3-4點(diǎn)鐘方向長(zhǎng)約5厘米，如圖2瘺管3點(diǎn)鐘方向，如圖3潛行12-

2點(diǎn)鐘方向深約7厘米。1814December2022ColoplastAc傷口測(cè)量——竇道,瘺管,潛行描述時(shí)鐘法舉例:6點(diǎn)至9點(diǎn)位置有1.5厘米的潛行；4點(diǎn)有4厘米的竇道.傷口測(cè)量——竇道,瘺管,潛行描述時(shí)鐘法舉例:6點(diǎn)至9點(diǎn)位置有傷口滲出液的評(píng)估量——少量（5ml/24h）____中量（5—10ml/24h）——大量（>10ml/24h）顏色——澄清、渾濁、粘稠、血型漿液、膿性液、紅綠黃褐氣味——無(wú)味、臭味——腐爛氣味傷口滲出液的評(píng)估量傷口外觀

肉芽組織：肉芽組織是指小血管及結(jié)締組織増生逐漸填滿傷口。肉芽健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮腐肉：松散，呈黃色，失去活力壞死：棕色或黑色，失去活力上皮化：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色感染：皮膚周圍紅、腫、熱、痛傷口外觀肉芽組織：肉芽組織是指小血管及結(jié)締組織増生逐漸填滿傷口的描述發(fā)生的部位、大小、深度潛行、竇道（鐘表式描述）滲出液的量、氣味組織類型描述及記錄：黑色壞死組織、黃色腐肉、紅色肉芽組織分別占百分之多少。

傷口的描述發(fā)生的部位、大小、深度傷口的描述6厘米4厘米4.5厘米竇道3厘米

右足背部傷口深至皮下組織、筋膜，大小6*4.5cm2，基底100%為紅色肉芽組織，創(chuàng)面6點(diǎn)鐘方向可探及一竇道3厘米，滲液漏出黃色膿性分泌物，有臭味，傷口周圍皮膚水腫，無(wú)明顯壓痛傷口的描述6厘米4厘米4.5厘米竇道3厘米右足背2417December2022ColoplastAcademy--WoundManagement第二步：確定傷口需求傷口評(píng)估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育134252414December2022ColoplastAc2517December2022ColoplastAcademy--WoundManagement康惠爾山黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清除壞死組織吸收滲出液，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)抗感染促進(jìn)上皮爬行TIME2514December2022ColoplastAc2617December2022ColoplastAcademy--WoundManagementTIME原則The(TIME)acronymoutlinestheframeworkprinciples字母縮寫理解傷口管理原則的框架：

T

=Tissuemanagement軟組織的處理（清創(chuàng)）

I

=Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎癥M

=MoistureBalance濕潤(rùn)平衡

E

=EdgeofWound傷口邊緣112614December2022ColoplastAc2717December2022ColoplastAcademy--WoundManagementT

=TissueManagement軟組織的處理評(píng)估非存活組織和傷口特性傷口清創(chuàng)是基本的處理原則方法:

外科清創(chuàng)或銳利刀片保守的外科清創(chuàng)酶——使用酶制劑促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解自溶清創(chuàng)——使用水合或保濕敷料機(jī)械清創(chuàng)——干或濕的敷料，加壓沖洗化學(xué)性清創(chuàng)——含碘產(chǎn)品生物/寄生蟲清創(chuàng)——蟲卵治療2714December2022ColoplastAc2817December2022ColoplastAcademy--WoundManagementI=InfectionorInflammationControl

感染/炎癥的控制傷口內(nèi)細(xì)菌侵害的程度可分為:細(xì)菌數(shù)量的增加=臨床感染體征的增加細(xì)菌數(shù)量污染/定植嚴(yán)重定植/局部感染感染2814December2022ColoplastAc2917December2022ColoplastAcademy--WoundManagementM=MoistureBalance濕潤(rùn)平衡慢性傷口的過(guò)多滲出液會(huì)干擾重要的細(xì)胞介質(zhì)（如生長(zhǎng)因子）的正?；顒?dòng)；處理的目標(biāo)在于：促進(jìn)傷口的濕潤(rùn)平衡，選擇適合的敷料162914December2022ColoplastAc3017December2022ColoplastAcademy--WoundManagementE=Edgeofwound傷口邊緣傷口干燥時(shí)，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)就會(huì)遲緩，傷口邊緣就會(huì)出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。肉芽過(guò)度增生——也會(huì)影響上皮化。需要去除誘發(fā)因素（最常見的是菌群失衡或創(chuàng)傷）變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失衡。173014December2022ColoplastAc3117December2022ColoplastAcademy--WoundManagement第三步：選擇合適的產(chǎn)品傷口評(píng)估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育124353114December2022ColoplastAc哪種敷料最好？提示沒(méi)有哪一種敷料具備所有理想敷料的特點(diǎn)沒(méi)有哪一種敷料適用于一個(gè)創(chuàng)面的各個(gè)階段應(yīng)根據(jù)具體的傷口狀況選擇合適的敷料哪種敷料最好？提示傳統(tǒng)敷料（紗布）:紗布，凡士林紗布，石蠟油紗布等，使用最早最廣泛的一類敷料優(yōu)點(diǎn)：便宜、簡(jiǎn)單、吸收、保護(hù)缺點(diǎn)：1.無(wú)法保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，延遲愈合2.易脫落，肉芽粘連敷料，更換時(shí)疼痛3.易浸透，細(xì)菌易通過(guò)；易干燥粘連，損傷新生組織4.換藥工作量大傳統(tǒng)敷料（紗布）:紗布，凡士林紗布，石蠟油紗布等，使用最早最常用新型敷料的種類

透明薄膜類敷料：3M透明貼水膠體敷料：用于低、中度滲出性傷口，用于紅色/粉色期

（潰瘍貼）藻酸鹽類敷料：用于各類滲出性傷口、出血傷口，包括感染傷口的填塞止血并促進(jìn)傷口愈合。水凝膠敷料：吸收性好，水合壞死組織，啟動(dòng)機(jī)體內(nèi)源性清創(chuàng)泡沫類敷料：促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)及上皮形成銀離子敷料：抗菌效應(yīng)的高吸收性藻酸鹽敷料，殺菌左右長(zhǎng)達(dá)4天常用新型敷料的種類透明薄膜類敷料：3M透明貼3517December2022ColoplastAcademy--WoundManagement康惠爾山——根據(jù)傷口不同時(shí)期的特點(diǎn)和需求，選擇不同的敷料黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清創(chuàng)膠藻酸鹽填充條泡沫敷料銀離子抗菌敷料護(hù)膚粉潰瘍貼透明貼潰瘍貼透明貼＋外層敷料內(nèi)層敷料3514December2022ColoplastAc3617December2022ColoplastAcademy--WoundManagement第四步：輔助治療/原發(fā)病處理傷口評(píng)估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育123453614December2022ColoplastAc3717December2022ColoplastAcademy--WoundManagement原發(fā)病處理糖尿病高血壓低蛋白血癥自身免疫性疾病惡性疾病血液病血管功能不良感覺(jué)性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病重要臟器功能不全3714December2022ColoplastAc3817December2022ColoplastAcademy--WoundManagement第五步：跟蹤與教育傷口評(píng)估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育123453814December2022ColoplastAc糖尿病足糖尿病足糖尿病足定義：糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈供血不足以及細(xì)菌感染等多種因素，引起足部的疼痛、皮膚及潰瘍、肢端壞疽等病變統(tǒng)稱為糖尿病足。糖尿病足是糖尿病常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為足的潰瘍、感染、壞疽。糖尿病足定義：糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈供血不足以及按Wanger分期按Wanger分期糖尿病足的治療多學(xué)科協(xié)作糖尿病?？谱o(hù)士——糖尿病知識(shí)普及、足部日常護(hù)理糖尿病?？漆t(yī)生——加強(qiáng)糖尿病控制足病醫(yī)生——血管外科、皮膚科、骨科等?？漆t(yī)生處理足部潰瘍及其他疾病提示：0級(jí)以預(yù)防為主，1、2、3級(jí)可輔助局部換藥處理，

4、5級(jí)需要外科治療（殘端創(chuàng)面皮瓣移位修復(fù)、血管重建）糖尿病足的治療糖尿病足如何選擇產(chǎn)品及換藥傷口分期產(chǎn)品選擇作用黑色期清創(chuàng)膠+泡沫敷料清創(chuàng)、吸收滲液黃色期清創(chuàng)膠+藻酸鹽+銀離子敷料清創(chuàng)、吸收滲液、局部殺菌紅色期泡沫敷料或藻酸鹽敷料促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、上皮爬行粉色期水膠體敷料（透明粘/潰瘍貼）促進(jìn)上皮爬行糖尿病足如何選擇產(chǎn)品及換藥傷口分期產(chǎn)品選擇作用黑色期清創(chuàng)膠+糖尿病足傷口換藥糖尿病足傷口換藥糖尿病足傷口及壓瘡的護(hù)理課件壓瘡的分期根據(jù)NPUAP2007壓瘡分期：Ⅰ期：淤血紅潤(rùn)期Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期Ⅲ期：淺度潰瘍期Ⅳ期：深度潰瘍期可疑的深部組織損傷無(wú)法界定期壓瘡的分期Ⅰ期：淤血紅潤(rùn)期皮膚完整，在骨隆突處出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印，解除壓力30分鐘仍有紅印深色皮膚可能看不見變白的情況，但它的顏色與周圍皮膚不同Ⅰ期：淤血紅潤(rùn)期皮膚完整，在骨隆突處出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印，Ⅰ期壓瘡的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)促進(jìn)血運(yùn)處理方案：解除局部受壓，定時(shí)翻身去除危險(xiǎn)因素避免壓瘡發(fā)展選擇大于病變面積2-3cm的潰瘍貼或透明貼保護(hù)，促進(jìn)淤血吸收選擇產(chǎn)品：賽膚潤(rùn)透明貼水膠體敷料泡沫敷料Ⅰ期壓瘡的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期表皮和真皮缺失在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷完整的或開放/破裂的充血性水皰或者表淺的潰瘍。Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期表皮和真皮缺失Ⅱ期壓瘡的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)上皮爬行保護(hù)新生上皮組織處理方案：1.完全減壓2.水泡的處理：小水皰（直徑小于2CM）:生理鹽水清洗+透明貼+抽吸水泡，至自行脫落大水皰（直徑大于2CM）：生理鹽水清洗+抽吸水泡,減去泡皮+創(chuàng)面撒潰瘍粉+潰瘍貼/美皮康，至自行脫落3表皮破損且滲液較少時(shí)：生理鹽水清洗+美皮康/潰瘍貼表皮破損且滲液較多時(shí)：生理鹽水清洗+滲液貼覆蓋Ⅱ期壓瘡的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)上皮爬行Ⅲ期：淺度潰瘍期

全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。Ⅲ期：淺度潰瘍期全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨Ⅲ期壓瘡的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：1.清除腐肉

2.減少死腔

3.促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)

4.預(yù)防和控制感染處理方案：1.完全減壓

2.生理鹽水清洗傷口

3.刮去或減除腐肉，使用康惠爾清創(chuàng)膠+滲液吸收帖/銀離子敷料

4.經(jīng)過(guò)以上處理，傷口床變紅以后，使用藻酸鹽敷料填充，外層覆蓋滲液吸收貼/銀離子敷料Ⅲ期壓瘡的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：1.清除腐肉

Ⅳ期：深度潰瘍期

全層傷口，失去全層皮下組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落，焦痂。通常有潛行和竇道。

Ⅳ期：深度潰瘍期全層傷口，失去全層皮下Ⅳ期壓瘡的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：1.清除焦痂和腐肉2.保護(hù)暴露的骨骼、肌腱或肌肉3.減少死腔4.控制感染處理原則：1.完全減壓2.生理鹽水清洗傷口3.外科清創(chuàng)：在骨骼、肌腱或肌肉暴露部位使用清創(chuàng)膠保濕；無(wú)感染，有焦痂滲液少的外層覆蓋潰瘍貼無(wú)感染滲液多的，外層覆蓋滲液吸收貼有感染的外層覆蓋銀離子敷料4.待肉芽組織生長(zhǎng)良好，包圍骨骼肌腱后，按照Ⅲ期第4步處理傷口Ⅳ期壓瘡的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：1.清除焦痂和腐肉可疑深部組織損傷期皮膚局部完整，呈紫色或黑紫色或有血泡。伴有局部硬結(jié)、疼痛、熱或涼等表現(xiàn)傷口可能發(fā)展為由薄的焦痂覆蓋。即使給予適當(dāng)?shù)闹委?，也可能快速發(fā)展為深層組織的破潰?？梢缮畈拷M織損傷期皮膚局部完整，呈紫色或黑紫色或可疑深部組織損傷的處理護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)觀察發(fā)展趨勢(shì)處理方案：1.完全減壓2.無(wú)水泡、黑硬者選擇大于病變面積2-3cm的潰瘍貼或透明貼，促進(jìn)淤血吸收，軟化硬結(jié)3.有血泡、黑軟者，無(wú)菌操作剪開泡皮，徹底引流，使用滲液吸收貼覆蓋，促進(jìn)愈合4.密切觀察發(fā)展趨勢(shì)，好轉(zhuǎn)者可2-3天更換敷料，惡化者依據(jù)Ⅲ、Ⅳ期處理原則護(hù)理※需謹(jǐn)慎處理！嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)?？梢缮畈拷M織損傷的處理護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)無(wú)法界定階段全皮層缺失，潰瘍的底部腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）或痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。要直至去除足夠的腐肉及或焦痂；傷口基底的真正深度暴露之后，才能確定壓瘡的分期。無(wú)法界定階段全皮層缺失，潰瘍的底部腐痂（黃色、黃褐無(wú)法界定期壓瘡的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：清除焦痂和腐肉處理原則：1.完全減壓

2.生理鹽水清洗傷口

3.外科清創(chuàng)

4.難以切除的焦痂和腐肉，可用無(wú)菌刀片在表面劃痕后，用清創(chuàng)膠

+潰瘍貼/透明貼溶解※沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的，穩(wěn)定的、干燥，粘附固定、完整的干痂，可用作“身體自然的屏障”，保留，不應(yīng)去除。

一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)——清創(chuàng)無(wú)法界定期壓瘡的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：清除焦痂和腐肉壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估Braden評(píng)分強(qiáng)迫體位年齡>70歲白蛋白<30g/l極度消瘦高度水腫大小便失禁壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估Braden評(píng)分Braden(修訂版)評(píng)估表科室：床號(hào)：姓名：評(píng)估日期：總分：

分?jǐn)?shù)危險(xiǎn)因素1分2分3分4分感官感覺(jué)完全受損大部分受損輕度受損無(wú)受損潮濕情況持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕干燥活動(dòng)情況臥床坐輪椅行走困難行走正常移動(dòng)情況完全不動(dòng)很有限的活動(dòng)較有限的活動(dòng)活動(dòng)不受限營(yíng)養(yǎng)十分缺乏可能不足充足豐富摩擦力主要問(wèn)題潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題體形/身高肥胖消瘦標(biāo)準(zhǔn)皮膚類型浮腫皮膚增厚變粗糙干燥正常Braden(修訂版)評(píng)估表分?jǐn)?shù)1分2分3分①非步入病房的患者入院時(shí)立即對(duì)患者進(jìn)行Braden評(píng)分,分值填寫于住院患者首次護(hù)理評(píng)估單皮膚項(xiàng)目其他欄后面，有危險(xiǎn)者（≦22分）建立《可能發(fā)生壓瘡皮膚評(píng)估/觀察/上報(bào)記錄單》將分值、危險(xiǎn)因素、處理措施填寫于表單；壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施

糖尿病足傷口及壓瘡的護(hù)理課件

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施

②入院評(píng)估有輕度危險(xiǎn)（18～22分）時(shí),每星期評(píng)估1次,為期4星期，之后3個(gè)月再評(píng)估；③入院評(píng)估有中度危險(xiǎn)（14～17分）時(shí),每3天評(píng)估一次；④入院評(píng)估有高度危險(xiǎn)（10～13分）/極高度危險(xiǎn)（≤9分）時(shí),每3天評(píng)估一次；※高危預(yù)警：≤18分同時(shí)存在2項(xiàng)高危因素或≤13分，填《可能發(fā)生壓瘡評(píng)估/觀察/上報(bào)記錄單》上報(bào)護(hù)理部鑒定上報(bào)內(nèi)容：科室+患者信息（床號(hào)、姓名、住院號(hào)、Braden分值、高危因素）

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施

②入院評(píng)估有輕度危險(xiǎn)（18～22分）時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施⑤帶入壓瘡及院內(nèi)發(fā)生壓瘡均需上報(bào)，填寫《院外壓瘡上報(bào)表》/《院內(nèi)壓瘡上報(bào)表》及《科內(nèi)壓瘡/皮膚損傷療效觀察表》+《科內(nèi)高危壓瘡監(jiān)控一覽表》⑥已入院臥床一周者/告病危/重者必須進(jìn)行評(píng)估，有病情變化時(shí)隨時(shí)重新評(píng)分、分析危險(xiǎn)因素、采取措施并記錄。一個(gè)月后仍處高危需再報(bào)護(hù)理部鑒定；出現(xiàn)皮膚破損需填報(bào)科內(nèi)皮膚損傷/壓瘡報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部，科內(nèi)皮膚損傷/壓瘡療效觀察表留科室監(jiān)控，必須每3天評(píng)估一次壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施⑤帶入壓瘡及院內(nèi)發(fā)生壓瘡均需上報(bào)，填寫《院高危壓瘡監(jiān)控上報(bào)流程表高危壓瘡監(jiān)控上報(bào)流程表2015年傷口小組計(jì)劃1.Braden評(píng)分危險(xiǎn)因素由8項(xiàng)改成5項(xiàng)。2.難免壓瘡：基本條件1項(xiàng)+附加條件2項(xiàng)，科內(nèi)申報(bào)，護(hù)理部鑒定?；緱l件8項(xiàng)：呼衰、心衰、肝衰、生命體征不穩(wěn)定、高位截癱、偏癱、骨盆骨折、昏迷。附加條件5項(xiàng)：年齡>70歲、白蛋白<30g/l、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁。2015年傷口小組計(jì)劃1.Braden評(píng)分危險(xiǎn)因素由8項(xiàng)改成武漢大學(xué)中南醫(yī)院傷口門診地點(diǎn)：門診4樓傷口換藥室時(shí)間：每周一至周五上午坐診，下午出診電話：67813114傷口治療師：舒小珍、盧芳武漢大學(xué)中南醫(yī)院傷口門診本次授課的目的1.傷口評(píng)估的內(nèi)容2.傷口細(xì)菌培養(yǎng)的方法3.糖尿病足分期及換藥處理4.壓瘡分期、各期護(hù)理要點(diǎn)5.復(fù)習(xí)高危壓瘡評(píng)估及上報(bào)流程6.知悉醫(yī)院有傷口治療師、坐診及出診時(shí)間本次授課的目的謝謝聆聽糖尿病足傷口及壓瘡的護(hù)理課件糖尿病足傷口及壓瘡的護(hù)理

內(nèi)分泌科吳小雪

2015-03-26糖尿病足傷口及壓瘡的護(hù)理內(nèi)分泌科吳小雪70內(nèi)容提要傷口基本知識(shí)概況糖尿病足的分期與傷口換藥壓瘡的的分期護(hù)理高危壓瘡的評(píng)估及上報(bào)2內(nèi)容提要傷口基本知識(shí)概況傷口是正常皮膚在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時(shí)，皮膚的正常功能受損。傷口的定義傷口是正常皮膚在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電傷口的分類（以病理生理學(xué)分類）急性傷口常見的急性傷口：1、手術(shù)切口2、皮膚擦傷3、燒傷4、捐皮區(qū)慢性傷口常見的慢性傷口：1、壓瘡2、下肢血管性（動(dòng)脈性/靜脈性）潰瘍3、糖尿病足潰瘍4、其他難愈合傷口

傷口的分類（以病理生理學(xué)分類）急性傷口7317December2022ColoplastAcademy--WoundManagement傷口換藥

換藥的目的：1.觀察傷口；2.去除壞死組織；3.清潔創(chuàng)面；4.引流通暢；5.促進(jìn)組織生長(zhǎng)514December2022ColoplastAca7417December2022ColoplastAcademy--WoundManagement傷口換藥換藥的基本原則：1.無(wú)菌原則2.清除失活壞死組織3.保持、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)4.促進(jìn)傷口愈合

614December2022ColoplastAca7517December2022ColoplastAcademy--WoundManagement常用的傷口清洗液生理鹽水：最合適的傷口清洗溶液雙氧水：感染傷口清潔或除臭，不能用于肉芽組織碘劑：用于皮膚或粘膜的消毒甲硝唑：用于厭氧菌傷口新潔爾滅：一種防腐消毒劑，對(duì)革蘭氏陰性、陽(yáng)性菌均有效……傷口清洗液的選擇714December2022ColoplastAca7617December2022ColoplastAcademy--WoundManagement傳統(tǒng)清洗方法：棉球和紗布擦洗傷口最有效的方法：注射器或沖淋設(shè)備沖洗傷口；污染嚴(yán)重的傷口使用壓力沖洗或脈沖式?jīng)_洗有效沖洗壓力20ml注射器加頭皮針，距離傷口1英寸（2.5cm）處沖洗傷口。清洗傷口時(shí)，不應(yīng)損傷健康的組織。傷口清洗方法814December2022ColoplastAca7717December2022ColoplastAcademy--WoundManagement傷口換藥注意事項(xiàng)：如病人有多個(gè)傷口，切勿同時(shí)暴露，應(yīng)先處理較清潔的，最后處理感染的傷口。如傷口需要填塞，必須選用合適的敷料，輕力松松的填塞傷口，敷料末段必須保留在傷口外。若傷口需注洗，選用合適的無(wú)菌注射器。注洗時(shí)力度柔和，避免過(guò)度沖擊致傷口受損。注洗后必須將注洗液引出。清潔順序：(1)對(duì)清潔傷口：棉球由內(nèi)向外清洗切口周圍皮膚(2)對(duì)感染傷口：棉球由外向內(nèi)清洗切口周圍皮膚5.右手鑷子接觸傷口，左手鑷子夾取無(wú)菌物品遞給右手，兩鑷不可相碰。914December2022ColoplastAca傷口細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)的目的細(xì)菌培養(yǎng)的時(shí)機(jī)細(xì)菌培養(yǎng)的方法傷口細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)的目的定性培養(yǎng)目的：確認(rèn)何種細(xì)菌感染，以選擇適合的抗生素；通常同時(shí)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。

時(shí)機(jī)：出現(xiàn)全身感染征象（發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等），需要進(jìn)行全身性抗菌治療時(shí)；

應(yīng)用抗生素的同時(shí)，仍出現(xiàn)感染的臨床體征時(shí)。傷口細(xì)菌培養(yǎng)傷口細(xì)菌培養(yǎng)定性培養(yǎng)——擦拭法注意事項(xiàng):使用無(wú)菌生理鹽水將傷口表面殘留的敷料纖維和壞死組織沖洗掉，確保傷口是干凈的，再做培養(yǎng)；因?yàn)榧?xì)菌最多在壞死組織和正常組織之間生存；以一定壓力擦拭創(chuàng)面，確保拭子吸收足夠的傷口滲液；定性培養(yǎng)——擦拭法注意事項(xiàng):8117December2022ColoplastAcademy--WoundManagement最佳傷口護(hù)理的5步法傷口評(píng)估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育123451314December2022ColoplastAc8217December2022ColoplastAcademy--WoundManagement第一步：傷口評(píng)估傷口評(píng)估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育324151414December2022ColoplastAc83ColoplastAcademy--WoundManagement全身性評(píng)估的內(nèi)容年齡潛在性疾病糖尿病貧血自身免疫性疾病惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營(yíng)養(yǎng)狀況肥胖感覺(jué)性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病心理狀態(tài)全身用藥情況15ColoplastAcademy--WoundMan局部傷口評(píng)估的內(nèi)容類型位置大小及深度滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味傷口外觀（基底）:黑色壞死組織、黃色腐肉、紅色肉芽組織傷口周圍皮膚情況：顏色、水腫、潰爛疼痛：0（無(wú)痛）-10（最痛）局部傷口評(píng)估的內(nèi)容類型8517December2022ColoplastAcademy--WoundManagement傷口測(cè)量二維面積:長(zhǎng)寬

使用測(cè)量尺：測(cè)量表面最寬最長(zhǎng)處，以頭坐標(biāo)，縱軸為長(zhǎng)，橫為寬

三維面積:長(zhǎng)寬深

用尺子測(cè)量長(zhǎng)和寬，用探針測(cè)量潛行的深度

頭腳1714December2022ColoplastAc8617December2022ColoplastAcademy--WoundManagement傷口測(cè)量——竇道,瘺管,潛行描述竇道：深部組織壞死后形成開口于皮膚表面的盲性管道。瘺管:兩端開口的通道樣缺損，探測(cè)時(shí)無(wú)盲端潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴.測(cè)量方法：沿傷口四周邊緣逐一測(cè)量。

記錄方法：用順時(shí)針?lè)较蛴涗?，如圖1竇道3-4點(diǎn)鐘方向長(zhǎng)約5厘米，如圖2瘺管3點(diǎn)鐘方向，如圖3潛行12-

2點(diǎn)鐘方向深約7厘米。1814December2022ColoplastAc傷口測(cè)量——竇道,瘺管,潛行描述時(shí)鐘法舉例:6點(diǎn)至9點(diǎn)位置有1.5厘米的潛行；4點(diǎn)有4厘米的竇道.傷口測(cè)量——竇道,瘺管,潛行描述時(shí)鐘法舉例:6點(diǎn)至9點(diǎn)位置有傷口滲出液的評(píng)估量——少量（5ml/24h）____中量（5—10ml/24h）——大量（>10ml/24h）顏色——澄清、渾濁、粘稠、血型漿液、膿性液、紅綠黃褐氣味——無(wú)味、臭味——腐爛氣味傷口滲出液的評(píng)估量傷口外觀

肉芽組織：肉芽組織是指小血管及結(jié)締組織増生逐漸填滿傷口。肉芽健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮腐肉：松散，呈黃色，失去活力壞死：棕色或黑色，失去活力上皮化：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色感染：皮膚周圍紅、腫、熱、痛傷口外觀肉芽組織：肉芽組織是指小血管及結(jié)締組織増生逐漸填滿傷口的描述發(fā)生的部位、大小、深度潛行、竇道（鐘表式描述）滲出液的量、氣味組織類型描述及記錄：黑色壞死組織、黃色腐肉、紅色肉芽組織分別占百分之多少。

傷口的描述發(fā)生的部位、大小、深度傷口的描述6厘米4厘米4.5厘米竇道3厘米

右足背部傷口深至皮下組織、筋膜，大小6*4.5cm2，基底100%為紅色肉芽組織，創(chuàng)面6點(diǎn)鐘方向可探及一竇道3厘米，滲液漏出黃色膿性分泌物，有臭味，傷口周圍皮膚水腫，無(wú)明顯壓痛傷口的描述6厘米4厘米4.5厘米竇道3厘米右足背9217December2022ColoplastAcademy--WoundManagement第二步：確定傷口需求傷口評(píng)估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育134252414December2022ColoplastAc9317December2022ColoplastAcademy--WoundManagement康惠爾山黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清除壞死組織吸收滲出液，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)抗感染促進(jìn)上皮爬行TIME2514December2022ColoplastAc9417December2022ColoplastAcademy--WoundManagementTIME原則The(TIME)acronymoutlinestheframeworkprinciples字母縮寫理解傷口管理原則的框架：

T

=Tissuemanagement軟組織的處理（清創(chuàng)）

I

=Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎癥M

=MoistureBalance濕潤(rùn)平衡

E

=EdgeofWound傷口邊緣112614December2022ColoplastAc9517December2022ColoplastAcademy--WoundManagementT

=TissueManagement軟組織的處理評(píng)估非存活組織和傷口特性傷口清創(chuàng)是基本的處理原則方法:

外科清創(chuàng)或銳利刀片保守的外科清創(chuàng)酶——使用酶制劑促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解自溶清創(chuàng)——使用水合或保濕敷料機(jī)械清創(chuàng)——干或濕的敷料，加壓沖洗化學(xué)性清創(chuàng)——含碘產(chǎn)品生物/寄生蟲清創(chuàng)——蟲卵治療2714December2022ColoplastAc9617December2022ColoplastAcademy--WoundManagementI=InfectionorInflammationControl

感染/炎癥的控制傷口內(nèi)細(xì)菌侵害的程度可分為:細(xì)菌數(shù)量的增加=臨床感染體征的增加細(xì)菌數(shù)量污染/定植嚴(yán)重定植/局部感染感染2814December2022ColoplastAc9717December2022ColoplastAcademy--WoundManagementM=MoistureBalance濕潤(rùn)平衡慢性傷口的過(guò)多滲出液會(huì)干擾重要的細(xì)胞介質(zhì)（如生長(zhǎng)因子）的正?；顒?dòng)；處理的目標(biāo)在于：促進(jìn)傷口的濕潤(rùn)平衡，選擇適合的敷料162914December2022ColoplastAc9817December2022ColoplastAcademy--WoundManagementE=Edgeofwound傷口邊緣傷口干燥時(shí)，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)就會(huì)遲緩，傷口邊緣就會(huì)出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。肉芽過(guò)度增生——也會(huì)影響上皮化。需要去除誘發(fā)因素（最常見的是菌群失衡或創(chuàng)傷）變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失衡。173014December2022ColoplastAc9917December2022ColoplastAcademy--WoundManagement第三步：選擇合適的產(chǎn)品傷口評(píng)估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育124353114December2022ColoplastAc哪種敷料最好？提示沒(méi)有哪一種敷料具備所有理想敷料的特點(diǎn)沒(méi)有哪一種敷料適用于一個(gè)創(chuàng)面的各個(gè)階段應(yīng)根據(jù)具體的傷口狀況選擇合適的敷料哪種敷料最好？提示傳統(tǒng)敷料（紗布）:紗布，凡士林紗布，石蠟油紗布等，使用最早最廣泛的一類敷料優(yōu)點(diǎn)：便宜、簡(jiǎn)單、吸收、保護(hù)缺點(diǎn)：1.無(wú)法保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，延遲愈合2.易脫落，肉芽粘連敷料，更換時(shí)疼痛3.易浸透，細(xì)菌易通過(guò)；易干燥粘連，損傷新生組織4.換藥工作量大傳統(tǒng)敷料（紗布）:紗布，凡士林紗布，石蠟油紗布等，使用最早最常用新型敷料的種類

透明薄膜類敷料：3M透明貼水膠體敷料：用于低、中度滲出性傷口，用于紅色/粉色期

（潰瘍貼）藻酸鹽類敷料：用于各類滲出性傷口、出血傷口，包括感染傷口的填塞止血并促進(jìn)傷口愈合。水凝膠敷料：吸收性好，水合壞死組織，啟動(dòng)機(jī)體內(nèi)源性清創(chuàng)泡沫類敷料：促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)及上皮形成銀離子敷料：抗菌效應(yīng)的高吸收性藻酸鹽敷料，殺菌左右長(zhǎng)達(dá)4天常用新型敷料的種類透明薄膜類敷料：3M透明貼10317December2022ColoplastAcademy--WoundManagement康惠爾山——根據(jù)傷口不同時(shí)期的特點(diǎn)和需求，選擇不同的敷料黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清創(chuàng)膠藻酸鹽填充條泡沫敷料銀離子抗菌敷料護(hù)膚粉潰瘍貼透明貼潰瘍貼透明貼＋外層敷料內(nèi)層敷料3514December2022ColoplastAc10417December2022ColoplastAcademy--WoundManagement第四步：輔助治療/原發(fā)病處理傷口評(píng)估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育123453614December2022ColoplastAc10517December2022ColoplastAcademy--WoundManagement原發(fā)病處理糖尿病高血壓低蛋白血癥自身免疫性疾病惡性疾病血液病血管功能不良感覺(jué)性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病重要臟器功能不全3714December2022ColoplastAc10617December2022ColoplastAcademy--WoundManagement第五步：跟蹤與教育傷口評(píng)估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育123453814December2022ColoplastAc糖尿病足糖尿病足糖尿病足定義：糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈供血不足以及細(xì)菌感染等多種因素，引起足部的疼痛、皮膚及潰瘍、肢端壞疽等病變統(tǒng)稱為糖尿病足。糖尿病足是糖尿病常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為足的潰瘍、感染、壞疽。糖尿病足定義：糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈供血不足以及按Wanger分期按Wanger分期糖尿病足的治療多學(xué)科協(xié)作糖尿病?？谱o(hù)士——糖尿病知識(shí)普及、足部日常護(hù)理糖尿病專科醫(yī)生——加強(qiáng)糖尿病控制足病醫(yī)生——血管外科、皮膚科、骨科等專科醫(yī)生處理足部潰瘍及其他疾病提示：0級(jí)以預(yù)防為主，1、2、3級(jí)可輔助局部換藥處理，

4、5級(jí)需要外科治療（殘端創(chuàng)面皮瓣移位修復(fù)、血管重建）糖尿病足的治療糖尿病足如何選擇產(chǎn)品及換藥傷口分期產(chǎn)品選擇作用黑色期清創(chuàng)膠+泡沫敷料清創(chuàng)、吸收滲液黃色期清創(chuàng)膠+藻酸鹽+銀離子敷料清創(chuàng)、吸收滲液、局部殺菌紅色期泡沫敷料或藻酸鹽敷料促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、上皮爬行粉色期水膠體敷料（透明粘/潰瘍貼）促進(jìn)上皮爬行糖尿病足如何選擇產(chǎn)品及換藥傷口分期產(chǎn)品選擇作用黑色期清創(chuàng)膠+糖尿病足傷口換藥糖尿病足傷口換藥糖尿病足傷口及壓瘡的護(hù)理課件壓瘡的分期根據(jù)NPUAP2007壓瘡分期：Ⅰ期：淤血紅潤(rùn)期Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期Ⅲ期：淺度潰瘍期Ⅳ期：深度潰瘍期可疑的深部組織損傷無(wú)法界定期壓瘡的分期Ⅰ期：淤血紅潤(rùn)期皮膚完整，在骨隆突處出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印，解除壓力30分鐘仍有紅印深色皮膚可能看不見變白的情況，但它的顏色與周圍皮膚不同Ⅰ期：淤血紅潤(rùn)期皮膚完整，在骨隆突處出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印，Ⅰ期壓瘡的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)促進(jìn)血運(yùn)處理方案：解除局部受壓，定時(shí)翻身去除危險(xiǎn)因素避免壓瘡發(fā)展選擇大于病變面積2-3cm的潰瘍貼或透明貼保護(hù)，促進(jìn)淤血吸收選擇產(chǎn)品：賽膚潤(rùn)透明貼水膠體敷料泡沫敷料Ⅰ期壓瘡的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期表皮和真皮缺失在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷完整的或開放/破裂的充血性水皰或者表淺的潰瘍。Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期表皮和真皮缺失Ⅱ期壓瘡的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)上皮爬行保護(hù)新生上皮組織處理方案：1.完全減壓2.水泡的處理：小水皰（直徑小于2CM）:生理鹽水清洗+透明貼+抽吸水泡，至自行脫落大水皰（直徑大于2CM）：生理鹽水清洗+抽吸水泡,減去泡皮+創(chuàng)面撒潰瘍粉+潰瘍貼/美皮康，至自行脫落3表皮破損且滲液較少時(shí)：生理鹽水清洗+美皮康/潰瘍貼表皮破損且滲液較多時(shí)：生理鹽水清洗+滲液貼覆蓋Ⅱ期壓瘡的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)上皮爬行Ⅲ期：淺度潰瘍期

全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。Ⅲ期：淺度潰瘍期全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨Ⅲ期壓瘡的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：1.清除腐肉

2.減少死腔

3.促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)

4.預(yù)防和控制感染處理方案：1.完全減壓

2.生理鹽水清洗傷口

3.刮去或減除腐肉，使用康惠爾清創(chuàng)膠+滲液吸收帖/銀離子敷料

4.經(jīng)過(guò)以上處理，傷口床變紅以后，使用藻酸鹽敷料填充，外層覆蓋滲液吸收貼/銀離子敷料Ⅲ期壓瘡的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：1.清除腐肉

Ⅳ期：深度潰瘍期

全層傷口，失去全層皮下組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落，焦痂。通常有潛行和竇道。

Ⅳ期：深度潰瘍期全層傷口，失去全層皮下Ⅳ期壓瘡的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：1.清除焦痂和腐肉2.保護(hù)暴露的骨骼、肌腱或肌肉3.減少死腔4.控制感染處理原則：1.完全減壓2.生理鹽水清洗傷口3.外科清創(chuàng)：在骨骼、肌腱或肌肉暴露部位使用清創(chuàng)膠保濕；無(wú)感染，有焦痂滲液少的外層覆蓋潰瘍貼無(wú)感染滲液多的，外層覆蓋滲液吸收貼有感染的外層覆蓋銀離子敷料4.待肉芽組織生長(zhǎng)良好，包圍骨骼肌腱后，按照Ⅲ期第4步處理傷口Ⅳ期壓瘡的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：1.清除焦痂和腐肉可疑深部組織損傷期皮膚局部完整，呈紫色或黑紫色或有血泡。伴有局部硬結(jié)、疼痛、熱或涼等表現(xiàn)傷口可能發(fā)展為由薄的焦痂覆蓋。即使給予適當(dāng)?shù)闹委?，也可能快速發(fā)展為深層組織的破潰?？梢缮畈拷M織損傷期皮膚局部完整，呈紫色或黑紫色或可疑深部組織損傷的處理護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)觀察發(fā)展趨勢(shì)處理方案：1.完全減壓2.無(wú)水泡、黑硬者選擇大于病變面積2-3cm的潰瘍貼或透明貼，促進(jìn)淤血吸收，軟化硬結(jié)3.有血泡、黑軟者，無(wú)菌操作剪開泡皮，徹