腦梗塞護(hù)理查房腦梗塞護(hù)理查房1腦梗塞的定義腦梗塞又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。腦梗塞的定義腦梗塞2腦梗塞的癥狀體征(1)主觀癥狀頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和(或)感覺性失語，甚至昏迷。(2)腦神經(jīng)癥狀雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。(3)軀體癥狀肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。腦梗塞的癥狀體征(1)主觀癥狀頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔3腦梗塞臨床類型(1)完全型腦梗死指腦缺血6h內(nèi)病情即達(dá)到高峰，常為完全性偏癱，一般病情較重。(2)進(jìn)展型腦梗死指缺血發(fā)作6h后，病情仍在進(jìn)行性加重，此類患者占40%以上。造成進(jìn)展原因很多，如血栓的擴(kuò)展、其他血管或側(cè)支血管阻塞、腦水腫、高血糖、高溫、感染、心肺功能不全、電解質(zhì)紊亂，多數(shù)是由于前兩種原因引起。(3)緩慢進(jìn)展型腦梗死起病2周內(nèi)癥狀仍在進(jìn)展。(4)穩(wěn)定型腦梗死發(fā)病后病情無明顯變化者，傾向于穩(wěn)定型腦卒中，一般認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血發(fā)作24h以上，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血發(fā)作72h以上者，病情穩(wěn)定，可考慮穩(wěn)定型腦卒中。此類型腦卒中，腦CT掃描所見與臨床表現(xiàn)相符的梗死灶機(jī)會(huì)多，提示腦組織已經(jīng)有了不可逆的病損。(5)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND)是指缺血性局灶性神經(jīng)動(dòng)能障礙在24～72h才恢復(fù)，最遲在4周之內(nèi)完全恢復(fù)者，不留后遺癥，腦CT掃描沒有相應(yīng)部位的梗死病灶。腦梗塞臨床類型(1)完全型腦梗死指腦缺血6h內(nèi)病情即達(dá)到高峰4二、腦梗塞的分型1、全前循環(huán)梗死(TACI)2、部分前循環(huán)梗死(PACI)3、后循環(huán)梗死(POCI)4、腔隙性腦梗死(LACI)(前循環(huán)是頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)包括大腦中和大腦前動(dòng)脈；后循環(huán)則為椎基動(dòng)脈供血區(qū))二、腦梗塞的分型1、全前循環(huán)梗死(TACI)5其他輔助檢查腦CT掃描①病灶的低密度是腦梗死重要的特征性表現(xiàn)，此征象可能系腦組織缺血性水腫所致。②局部腦組織腫脹表現(xiàn)為腦溝消失，腦池、腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，即腦CT掃描顯示有占位效應(yīng)。此征象可在發(fā)病后4～6h觀察到。③致密動(dòng)脈影為主要腦動(dòng)脈密度增高影，常見于大腦中動(dòng)脈。發(fā)生機(jī)制是由于血栓或栓子較對(duì)側(cè)或周圍腦組織密度高而襯托出來。部分患者在缺血24h內(nèi)可出現(xiàn)。其他輔助檢查腦CT掃描6其他輔助檢查腦MRI檢查能較早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。DSA、MRA、經(jīng)顱多普勒超聲檢查此3項(xiàng)檢查的主要目的是尋找腦血管病的血管方面的病因其他輔助檢查腦MRI檢查7病例介紹患者劉井良，男，73歲，患者2年余前因情緒激動(dòng)突發(fā)頭暈，四肢乏力，站立不穩(wěn)，當(dāng)時(shí)由120急診送入中山三院，急診查CT提示“雙側(cè)小腦梗塞”，經(jīng)脫水、降壓、改善循環(huán)等保守治療，病情恢復(fù)良好。2014年11月無明顯誘因再次出現(xiàn)四肢乏力、意識(shí)不清，在中山三院經(jīng)對(duì)癥治療患者意識(shí)轉(zhuǎn)清、生命體征平穩(wěn)出院。為進(jìn)一步康復(fù)治療，門診擬“腦梗死后遺癥”收住院?；颊咦园l(fā)病以來精神欠佳，反應(yīng)遲鈍，時(shí)有咳嗽咳痰，痰難以咳出，置管進(jìn)食，留置導(dǎo)尿。既往史發(fā)病時(shí)診斷為高血壓病，現(xiàn)服用降壓藥物，血壓控制可，否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史。T:36.3℃脈搏84次/分呼吸21次/分血壓137/79mmHg病例介紹患者劉井良，男，73歲，患者2年余前因情緒激動(dòng)突發(fā)頭8耐心為病人及家屬講解藥物的作用，幫助病人了解腦梗塞相關(guān)知識(shí)及康復(fù)過程，為其制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃能較早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。(3)緩慢進(jìn)展型腦梗死起病2周內(nèi)癥狀仍在進(jìn)展。3、保持床鋪平整，清潔干燥無渣屑。2、雙側(cè)基底節(jié)、腦干多發(fā)腔腔隙性梗死灶。2、多鼓勵(lì)病人，增強(qiáng)其自信心。2、多鼓勵(lì)病人，增強(qiáng)其自信心。后循環(huán)則為椎基動(dòng)脈供血區(qū))78×10^9/L，紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)15.患者劉井良，男，73歲，患者2年余前因情緒激動(dòng)突發(fā)頭暈，四肢乏力，站立不穩(wěn)，當(dāng)時(shí)由120急診送入中山三院，急診查CT提示“雙側(cè)小腦梗塞”，經(jīng)脫水、降壓、改善循環(huán)等保守治療，病情恢復(fù)良好。1、保持病人舒適體位。1、全前循環(huán)梗死(TACI)①病灶的低密度是腦梗死重要的特征性表現(xiàn)，此征象可能系腦組織缺血性水腫所致。能較早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。骨突處還可涂凡士林軟膏（皮膚破損則不可涂抹。2、攝食前訓(xùn)練，對(duì)咽部冷刺激與空吞咽困難者，用棉棒蘸冰水放在前腭部，左右交替摩擦5～8下，而后囑患者作空吞咽動(dòng)作，使吞咽功能得到強(qiáng)化;加強(qiáng)口腔肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?；颊邉⒕?，男，73歲，患者2年余前因情緒激動(dòng)突發(fā)頭暈，四肢乏力，站立不穩(wěn)，當(dāng)時(shí)由120急診送入中山三院，急診查CT提示“雙側(cè)小腦梗塞”，經(jīng)脫水、降壓、改善循環(huán)等保守治療，病情恢復(fù)良好。1、保持適宜的溫濕度，為患者提供適宜的環(huán)境病例介紹輔助檢查2014720在中山三院查頭顱CT示雙側(cè)小腦梗死。20141114中山三院查頭顱MRI示1、右側(cè)顳葉出血灶；2、雙側(cè)腦萎縮；3、小腦軟化灶。2015115廣州華僑醫(yī)院查頭顱MRI示1、右側(cè)額顳葉梗死灶；2、雙側(cè)基底節(jié)、腦干多發(fā)腔腔隙性梗死灶。3、腦白質(zhì)變性；4、腦萎縮。20151226科室抽血檢查示鈉128mmol/L，氯89.6mmol/L，滲透壓273.36MoSM/L,腎小球?yàn)V過率56.84ml/min,C反應(yīng)蛋白測(cè)定39mg/L，白細(xì)胞12.2×10^9/L,血紅蛋白112g/L，紅細(xì)胞壓積0.34，淋巴細(xì)胞百分率9.5%，中性粒細(xì)胞百分率73.9%，嗜酸性粒細(xì)胞百分率10%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.97×10^9/L，嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)1.21×10^9/L，單核細(xì)胞數(shù)0.78×10^9/L，紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)15.1%，血小板分布寬度9.5fL，血小板比積0.29。耐心為病人及家屬講解藥物的作用，幫助病人了解腦梗塞相關(guān)知識(shí)及9護(hù)理問題護(hù)理問題10護(hù)理問題1.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床等有關(guān)2.軀體運(yùn)動(dòng)障礙3、吞咽功能障礙4、語言溝通障礙5、有感染的危險(xiǎn)與長期使用尿管有關(guān)6.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要7.知識(shí)缺乏缺乏腦梗塞的相關(guān)知識(shí)8.焦慮與術(shù)后出血等有關(guān)護(hù)理問題1.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床等有關(guān)11護(hù)理措施護(hù)理措施12護(hù)理措施一、皮膚完整性受損1、保持適宜的溫濕度，為患者提供適宜的環(huán)境2、評(píng)估病人的皮膚狀況（如發(fā)紅、破損等）及營養(yǎng)狀況。3、保持床鋪平整，清潔干燥無渣屑。4、保持皮膚清潔干燥對(duì)易出汗的部位，可用爽身粉涂擦；夏季可在局部墊涼席、水墊或亞麻墊。2.骨突處還可涂凡士林軟膏（皮膚破損則不可涂抹。）5、避免局部長期受壓12小時(shí)翻身一次。骨突部位墊以棉圈或氣墊氣圈，有條件可使用翻身床或氣墊床。護(hù)理措施一、皮膚完整性受損13護(hù)理措施二、軀體活動(dòng)障礙1、保持病人舒適體位。2、做好生活護(hù)理。3、躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人根據(jù)情況可使用床欄、約束帶以防墜床。4、保持肢體功能位置并行肢體按摩每天3次。5、補(bǔ)充足夠的水分多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。

護(hù)理措施二、軀體活動(dòng)障礙14護(hù)理措施人體活動(dòng)功能水平分級(jí)

0級(jí)：完全獨(dú)立

1級(jí)：需要使用設(shè)備或器材進(jìn)行幫助。2級(jí)：需要他人的幫助、監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)3級(jí)：需要他人及設(shè)備、器材的幫助

4級(jí)：完全依賴，不能參加活動(dòng)。護(hù)理措施人體活動(dòng)功能水平分級(jí)

0級(jí)：完全獨(dú)立

1級(jí)：需要15能較早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。5、避免局部長期受壓12小時(shí)翻身一次。1級(jí)：需要使用設(shè)備或器材進(jìn)行幫助。4、腔隙性腦梗死(LACI)1、保持病人舒適體位。4、腔隙性腦梗死(LACI)5、補(bǔ)充足夠的水分多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。部分患者在缺血24h內(nèi)可出現(xiàn)。骨突部位墊以棉圈或氣墊氣圈，有條件可使用翻身床或氣墊床。(2)腦神經(jīng)癥狀雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。1、全前循環(huán)梗死(TACI)2、導(dǎo)尿前首先清洗患者會(huì)陰部要徹底，特別是四肢癱，大小便失禁者。4、保持皮膚清潔干燥對(duì)易出汗的部位，可用爽身粉涂擦；1%，血小板分布寬度9.3、保持床鋪平整，清潔干燥無渣屑。2、雙側(cè)基底節(jié)、腦干多發(fā)腔腔隙性梗死灶。能較早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。5、補(bǔ)充足夠的水分多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。耐心為病人及家屬講解藥物的作用，幫助病人了解腦梗塞相關(guān)知識(shí)及康復(fù)過程，為其制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃(2)進(jìn)展型腦梗死指缺血發(fā)作6h后，病情仍在進(jìn)行性加重，此類患者占40%以上。護(hù)理措施三、吞咽功能障礙1、觀察患者的神志及進(jìn)食情況，認(rèn)真觀察患者的神志變化、吞咽動(dòng)作時(shí)是否有嗆咳，嗆咳嚴(yán)重者應(yīng)予保留胃管，鼻飼流質(zhì)飲食。2、攝食前訓(xùn)練，對(duì)咽部冷刺激與空吞咽困難者，用棉棒蘸冰水放在前腭部，左右交替摩擦5～8下，而后囑患者作空吞咽動(dòng)作，使吞咽功能得到強(qiáng)化;加強(qiáng)口腔肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。能較早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。護(hù)理措施三、吞咽16護(hù)理措施四、語言溝通障礙1、建立非語言的溝通，可以用紙筆或者動(dòng)作手勢(shì)等來跟患者進(jìn)行溝通，并且鼓勵(lì)病人用姿勢(shì)或者動(dòng)作表達(dá)自己的想法。2、多鼓勵(lì)病人，增強(qiáng)其自信心。3、盡量使用簡潔語句，并放慢語速。重復(fù)關(guān)鍵詞，可以讓患者更加容易理解。4、輕松的交流方式，盡量提問一些簡單的句子，讓患者用點(diǎn)頭或者搖頭回答

護(hù)理措施四、語言溝通障礙17護(hù)理措施五、有感染的危險(xiǎn)1、熟練掌握導(dǎo)尿技術(shù)，預(yù)防尿路損傷，插拔尿管時(shí)一定要嚴(yán)格無菌操作。2、導(dǎo)尿前首先清洗患者會(huì)陰部要徹底，特別是四肢癱，大小便失禁者。3、在引流過程中發(fā)生脫落及滲尿，應(yīng)采取無菌操作進(jìn)行處置，并更換已脫落導(dǎo)管，保持床單清潔，集尿袋應(yīng)放置在膀胱水平之下，一般每日排放2次，不要空放尿液，并且注意在排放前后洗手防止逆行感染。4、遵醫(yī)囑每天予碘伏進(jìn)行會(huì)陰抹洗護(hù)理措施五、有感染的危險(xiǎn)18護(hù)理措施一（營養(yǎng)失調(diào)）飲食指導(dǎo)患者進(jìn)富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素、鐵、和鈣等微量原素的食品，減少脂肪的攝入，適量控制鹽的攝入。二（知識(shí)缺乏）耐心為病人及家屬講解藥物的作用，幫助病人了解腦梗塞相關(guān)知識(shí)及康復(fù)過程，為其制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃三、（焦慮）緩解病人家屬焦慮，評(píng)估病人情緒，幫助其了解病情進(jìn)展。護(hù)理措施一（營養(yǎng)失調(diào)）19康復(fù)訓(xùn)練站立訓(xùn)練中頻電擊療法針灸療法康復(fù)訓(xùn)練站立訓(xùn)練中頻電擊療法針灸療法20問題討論如何預(yù)防腦梗塞？問題討論如何預(yù)防腦梗塞？21此類型腦卒中，腦CT掃描所見與臨床表現(xiàn)相符的梗死灶機(jī)會(huì)多，提示腦組織已經(jīng)有了不可逆的病損。骨突部位墊以棉圈或氣墊氣圈，有條件可使用翻身床或氣墊床。2014年11月無明顯誘因再次出現(xiàn)四肢乏力、意識(shí)不清，在中山三院經(jīng)對(duì)癥治療患者意識(shí)轉(zhuǎn)清、生命體征平穩(wěn)出院。(2)腦神經(jīng)癥狀雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。3℃脈搏84次/分呼吸21次/分血壓137/79mmHg知識(shí)缺乏缺乏腦梗塞的相關(guān)知識(shí)97×10^9/L，嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)1.4級(jí)：完全依賴，不能參加活動(dòng)。2×10^9/L,血紅蛋白112g/L，紅細(xì)胞壓積0.4、保持肢體功能位置并行肢體按摩每天3次。6mmol/L，滲透壓273.5、有感染的危險(xiǎn)與長期使用尿管有關(guān)4、保持皮膚清潔干燥對(duì)易出汗的部位，可用爽身粉涂擦；此類型腦卒中，腦CT掃描所見與臨床表現(xiàn)相符的梗死灶機(jī)會(huì)多，提示腦組織已經(jīng)有了不可逆的病損。1、保持病人舒適體位。發(fā)生機(jī)制是由于血栓或栓子較對(duì)側(cè)或周圍腦組織密度高而襯托出來。1%，血小板分布寬度9.9%，嗜酸性粒細(xì)胞百分率10%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.1、保持病人舒適體位。1、保持病人舒適體位。4、保持肢體功能位置并行肢體按摩每天3次。骨突處還可涂凡士林軟膏（皮膚破損則不可涂抹。1、保持適宜的溫濕度，為患者提供適宜的環(huán)境4、保持皮膚清潔干燥對(duì)易出汗的部位，可用爽身粉涂擦；4級(jí)：完全依賴，不能參加活動(dòng)。5、避免局部長期受壓12小時(shí)翻身一次。1級(jí)：需要使用設(shè)備或器材進(jìn)行幫助。②局部腦組織腫脹表現(xiàn)為腦溝消失，腦池、腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，即腦CT掃描顯示有占位效應(yīng)。部分患者在缺血24h內(nèi)可出現(xiàn)。1、全前循環(huán)梗死(TACI)1、保持適宜的溫濕度，為患者提供適宜的環(huán)境3、在引流過程中發(fā)生脫落及滲尿，應(yīng)采取無菌操作進(jìn)行處置，并更換已脫落導(dǎo)管，保持床單清潔，集尿袋應(yīng)放置在膀胱水平之下，一般每日排放2次，不要空放尿液，并且注意在排放前后洗手防止逆行感染。4、保持皮膚清潔干燥對(duì)易出汗的部位，可用爽身粉涂擦；患者劉井良，男，73歲，患者2年余前因情緒激動(dòng)突發(fā)頭暈，四肢乏力，站立不穩(wěn)，當(dāng)時(shí)由120急診送入中山三院，急診查CT提示“雙側(cè)小腦梗塞”，經(jīng)脫水、降壓、改善循環(huán)等保守治療，病情恢復(fù)良好。(前循環(huán)是頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)包括大腦中和大腦前動(dòng)脈；骨突部位墊以棉圈或氣墊氣圈，有條件可使用翻身床或氣墊床。1%，血小板分布寬度9.(3)緩慢進(jìn)展型腦梗死起病2周內(nèi)癥狀仍在進(jìn)展。97×10^9/L，嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)1.此類型腦卒中，腦CT掃描所見與臨床表現(xiàn)相符的梗死灶機(jī)會(huì)多，提22腦梗塞護(hù)理查房腦梗塞護(hù)理查房23腦梗塞的定義腦梗塞又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。腦梗塞的定義腦梗塞24腦梗塞的癥狀體征(1)主觀癥狀頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和(或)感覺性失語，甚至昏迷。(2)腦神經(jīng)癥狀雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。(3)軀體癥狀肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。腦梗塞的癥狀體征(1)主觀癥狀頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔25腦梗塞臨床類型(1)完全型腦梗死指腦缺血6h內(nèi)病情即達(dá)到高峰，常為完全性偏癱，一般病情較重。(2)進(jìn)展型腦梗死指缺血發(fā)作6h后，病情仍在進(jìn)行性加重，此類患者占40%以上。造成進(jìn)展原因很多，如血栓的擴(kuò)展、其他血管或側(cè)支血管阻塞、腦水腫、高血糖、高溫、感染、心肺功能不全、電解質(zhì)紊亂，多數(shù)是由于前兩種原因引起。(3)緩慢進(jìn)展型腦梗死起病2周內(nèi)癥狀仍在進(jìn)展。(4)穩(wěn)定型腦梗死發(fā)病后病情無明顯變化者，傾向于穩(wěn)定型腦卒中，一般認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血發(fā)作24h以上，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血發(fā)作72h以上者，病情穩(wěn)定，可考慮穩(wěn)定型腦卒中。此類型腦卒中，腦CT掃描所見與臨床表現(xiàn)相符的梗死灶機(jī)會(huì)多，提示腦組織已經(jīng)有了不可逆的病損。(5)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND)是指缺血性局灶性神經(jīng)動(dòng)能障礙在24～72h才恢復(fù)，最遲在4周之內(nèi)完全恢復(fù)者，不留后遺癥，腦CT掃描沒有相應(yīng)部位的梗死病灶。腦梗塞臨床類型(1)完全型腦梗死指腦缺血6h內(nèi)病情即達(dá)到高峰26二、腦梗塞的分型1、全前循環(huán)梗死(TACI)2、部分前循環(huán)梗死(PACI)3、后循環(huán)梗死(POCI)4、腔隙性腦梗死(LACI)(前循環(huán)是頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)包括大腦中和大腦前動(dòng)脈；后循環(huán)則為椎基動(dòng)脈供血區(qū))二、腦梗塞的分型1、全前循環(huán)梗死(TACI)27其他輔助檢查腦CT掃描①病灶的低密度是腦梗死重要的特征性表現(xiàn)，此征象可能系腦組織缺血性水腫所致。②局部腦組織腫脹表現(xiàn)為腦溝消失，腦池、腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，即腦CT掃描顯示有占位效應(yīng)。此征象可在發(fā)病后4～6h觀察到。③致密動(dòng)脈影為主要腦動(dòng)脈密度增高影，常見于大腦中動(dòng)脈。發(fā)生機(jī)制是由于血栓或栓子較對(duì)側(cè)或周圍腦組織密度高而襯托出來。部分患者在缺血24h內(nèi)可出現(xiàn)。其他輔助檢查腦CT掃描28其他輔助檢查腦MRI檢查能較早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。DSA、MRA、經(jīng)顱多普勒超聲檢查此3項(xiàng)檢查的主要目的是尋找腦血管病的血管方面的病因其他輔助檢查腦MRI檢查29病例介紹患者劉井良，男，73歲，患者2年余前因情緒激動(dòng)突發(fā)頭暈，四肢乏力，站立不穩(wěn)，當(dāng)時(shí)由120急診送入中山三院，急診查CT提示“雙側(cè)小腦梗塞”，經(jīng)脫水、降壓、改善循環(huán)等保守治療，病情恢復(fù)良好。2014年11月無明顯誘因再次出現(xiàn)四肢乏力、意識(shí)不清，在中山三院經(jīng)對(duì)癥治療患者意識(shí)轉(zhuǎn)清、生命體征平穩(wěn)出院。為進(jìn)一步康復(fù)治療，門診擬“腦梗死后遺癥”收住院。患者自發(fā)病以來精神欠佳，反應(yīng)遲鈍，時(shí)有咳嗽咳痰，痰難以咳出，置管進(jìn)食，留置導(dǎo)尿。既往史發(fā)病時(shí)診斷為高血壓病，現(xiàn)服用降壓藥物，血壓控制可，否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史。T:36.3℃脈搏84次/分呼吸21次/分血壓137/79mmHg病例介紹患者劉井良，男，73歲，患者2年余前因情緒激動(dòng)突發(fā)頭30耐心為病人及家屬講解藥物的作用，幫助病人了解腦梗塞相關(guān)知識(shí)及康復(fù)過程，為其制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃能較早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。(3)緩慢進(jìn)展型腦梗死起病2周內(nèi)癥狀仍在進(jìn)展。3、保持床鋪平整，清潔干燥無渣屑。2、雙側(cè)基底節(jié)、腦干多發(fā)腔腔隙性梗死灶。2、多鼓勵(lì)病人，增強(qiáng)其自信心。2、多鼓勵(lì)病人，增強(qiáng)其自信心。后循環(huán)則為椎基動(dòng)脈供血區(qū))78×10^9/L，紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)15.患者劉井良，男，73歲，患者2年余前因情緒激動(dòng)突發(fā)頭暈，四肢乏力，站立不穩(wěn)，當(dāng)時(shí)由120急診送入中山三院，急診查CT提示“雙側(cè)小腦梗塞”，經(jīng)脫水、降壓、改善循環(huán)等保守治療，病情恢復(fù)良好。1、保持病人舒適體位。1、全前循環(huán)梗死(TACI)①病灶的低密度是腦梗死重要的特征性表現(xiàn)，此征象可能系腦組織缺血性水腫所致。能較早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。骨突處還可涂凡士林軟膏（皮膚破損則不可涂抹。2、攝食前訓(xùn)練，對(duì)咽部冷刺激與空吞咽困難者，用棉棒蘸冰水放在前腭部，左右交替摩擦5～8下，而后囑患者作空吞咽動(dòng)作，使吞咽功能得到強(qiáng)化;加強(qiáng)口腔肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?；颊邉⒕迹?，73歲，患者2年余前因情緒激動(dòng)突發(fā)頭暈，四肢乏力，站立不穩(wěn)，當(dāng)時(shí)由120急診送入中山三院，急診查CT提示“雙側(cè)小腦梗塞”，經(jīng)脫水、降壓、改善循環(huán)等保守治療，病情恢復(fù)良好。1、保持適宜的溫濕度，為患者提供適宜的環(huán)境病例介紹輔助檢查2014720在中山三院查頭顱CT示雙側(cè)小腦梗死。20141114中山三院查頭顱MRI示1、右側(cè)顳葉出血灶；2、雙側(cè)腦萎縮；3、小腦軟化灶。2015115廣州華僑醫(yī)院查頭顱MRI示1、右側(cè)額顳葉梗死灶；2、雙側(cè)基底節(jié)、腦干多發(fā)腔腔隙性梗死灶。3、腦白質(zhì)變性；4、腦萎縮。20151226科室抽血檢查示鈉128mmol/L，氯89.6mmol/L，滲透壓273.36MoSM/L,腎小球?yàn)V過率56.84ml/min,C反應(yīng)蛋白測(cè)定39mg/L，白細(xì)胞12.2×10^9/L,血紅蛋白112g/L，紅細(xì)胞壓積0.34，淋巴細(xì)胞百分率9.5%，中性粒細(xì)胞百分率73.9%，嗜酸性粒細(xì)胞百分率10%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.97×10^9/L，嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)1.21×10^9/L，單核細(xì)胞數(shù)0.78×10^9/L，紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)15.1%，血小板分布寬度9.5fL，血小板比積0.29。耐心為病人及家屬講解藥物的作用，幫助病人了解腦梗塞相關(guān)知識(shí)及31護(hù)理問題護(hù)理問題32護(hù)理問題1.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床等有關(guān)2.軀體運(yùn)動(dòng)障礙3、吞咽功能障礙4、語言溝通障礙5、有感染的危險(xiǎn)與長期使用尿管有關(guān)6.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要7.知識(shí)缺乏缺乏腦梗塞的相關(guān)知識(shí)8.焦慮與術(shù)后出血等有關(guān)護(hù)理問題1.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床等有關(guān)33護(hù)理措施護(hù)理措施34護(hù)理措施一、皮膚完整性受損1、保持適宜的溫濕度，為患者提供適宜的環(huán)境2、評(píng)估病人的皮膚狀況（如發(fā)紅、破損等）及營養(yǎng)狀況。3、保持床鋪平整，清潔干燥無渣屑。4、保持皮膚清潔干燥對(duì)易出汗的部位，可用爽身粉涂擦；夏季可在局部墊涼席、水墊或亞麻墊。2.骨突處還可涂凡士林軟膏（皮膚破損則不可涂抹。）5、避免局部長期受壓12小時(shí)翻身一次。骨突部位墊以棉圈或氣墊氣圈，有條件可使用翻身床或氣墊床。護(hù)理措施一、皮膚完整性受損35護(hù)理措施二、軀體活動(dòng)障礙1、保持病人舒適體位。2、做好生活護(hù)理。3、躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人根據(jù)情況可使用床欄、約束帶以防墜床。4、保持肢體功能位置并行肢體按摩每天3次。5、補(bǔ)充足夠的水分多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。

護(hù)理措施二、軀體活動(dòng)障礙36護(hù)理措施人體活動(dòng)功能水平分級(jí)

0級(jí)：完全獨(dú)立

1級(jí)：需要使用設(shè)備或器材進(jìn)行幫助。2級(jí)：需要他人的幫助、監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)3級(jí)：需要他人及設(shè)備、器材的幫助

4級(jí)：完全依賴，不能參加活動(dòng)。護(hù)理措施人體活動(dòng)功能水平分級(jí)

0級(jí)：完全獨(dú)立

1級(jí)：需要37能較早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。5、避免局部長期受壓12小時(shí)翻身一次。1級(jí)：需要使用設(shè)備或器材進(jìn)行幫助。4、腔隙性腦梗死(LACI)1、保持病人舒適體位。4、腔隙性腦梗死(LACI)5、補(bǔ)充足夠的水分多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。部分患者在缺血24h內(nèi)可出現(xiàn)。骨突部位墊以棉圈或氣墊氣圈，有條件可使用翻身床或氣墊床。(2)腦神經(jīng)癥狀雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。1、全前循環(huán)梗死(TACI)2、導(dǎo)尿前首先清洗患者會(huì)陰部要徹底，特別是四肢癱，大小便失禁者。4、保持皮膚清潔干燥對(duì)易出汗的部位，可用爽身粉涂擦；1%，血小板分布寬度9.3、保持床鋪平整，清潔干燥無渣屑。2、雙側(cè)基底節(jié)、腦干多發(fā)腔腔隙性梗死灶。能較早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。5、補(bǔ)充足夠的水分多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。耐心為病人及家屬講解藥物的作用，幫助病人了解腦梗塞相關(guān)知識(shí)及康復(fù)過程，為其制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃(2)進(jìn)展型腦梗死指缺血發(fā)作6h后，病情仍在進(jìn)行性加重，此類患者占40%以上。護(hù)理措施三、吞咽功能障礙1、觀察患者的神志及進(jìn)食情況，認(rèn)真觀察患者的神志變化、吞咽動(dòng)作時(shí)是否有嗆咳，嗆咳嚴(yán)重者應(yīng)予保留胃管，鼻飼流質(zhì)飲食。2、攝食前訓(xùn)練，對(duì)咽部冷刺激與空吞咽困難者，用棉棒蘸冰水放在前腭部，左右交替摩擦5～8下，而后囑患者作空吞咽動(dòng)作，使吞咽功能得到強(qiáng)化;加強(qiáng)口腔肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。能較早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。護(hù)理措施三、吞咽38護(hù)理措施四、語言溝通障礙1、建立非語言的溝通，可以用紙筆或者動(dòng)作手勢(shì)等來跟患者進(jìn)行溝通，并且鼓勵(lì)病人用姿勢(shì)或者動(dòng)作表達(dá)自己的想法。2、多鼓勵(lì)病人，增強(qiáng)其自信心。3、盡量使用簡潔語句，并放慢語速。重復(fù)關(guān)鍵詞，可以讓患者更加容易理解。4、輕松的交流方式，盡量提問一些簡單的句子，讓患者用點(diǎn)頭或者搖頭回答

護(hù)理措施四、語言溝通障礙39護(hù)理措施五、有感染的危險(xiǎn)1、熟練掌握導(dǎo)尿技術(shù)，預(yù)防尿路損傷，插拔尿管時(shí)一定要嚴(yán)格無菌操作。2、導(dǎo)尿前首先清洗患者會(huì)陰部要徹底，特別是四肢癱，大小便失禁者。3、在引流過程中發(fā)生脫落及滲尿，應(yīng)采取無菌操作進(jìn)行處置，并更換已脫落導(dǎo)管，保持床單清潔，集尿袋應(yīng)放置在膀胱水平之下，一般每日排放2次，不要空放尿液，并且注意在排放前后洗手防止逆行感染。4、遵醫(yī)囑每天予碘伏進(jìn)行會(huì)陰抹洗護(hù)理措施五、有感染的危險(xiǎn)40護(hù)理措施一（營養(yǎng)失調(diào)）飲食指導(dǎo)患者進(jìn)富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素、鐵、和鈣等微量原素的食品，減少脂肪的攝入，適量控制鹽的攝入。二（知識(shí)缺乏）耐心為病人及家屬講解藥物的作用，幫助病人了解腦梗塞相關(guān)知識(shí)及康復(fù)過程，為其制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃三、（焦慮）緩解病人家屬焦慮，評(píng)估病人情緒，幫助其了解病情進(jìn)展。護(hù)理措施一（營養(yǎng)失調(diào)）41康復(fù)訓(xùn)練站立訓(xùn)練中頻電擊療法針灸療法康復(fù)訓(xùn)練站立訓(xùn)練中頻電擊療法針灸療法42問題討論如何預(yù)防腦梗塞？問題討論如何預(yù)防腦梗塞？43此類型腦卒中