血培養(yǎng)在感染性疾病中的價(jià)值血培養(yǎng)在感染性疾病中的價(jià)值病例介紹患者男，64歲，主因“高熱、腰痛1月余”入院。既往史：高血壓史、心肌缺血病史；7個(gè)月前于外院診斷“結(jié)腸癌”，行“橫結(jié)腸切除術(shù)”，術(shù)后至入院前1個(gè)月留置PICC管化療8次。多種藥物過(guò)敏史病例介紹患者男，64歲，主因“高熱、腰痛1月余”入院。病例介紹現(xiàn)病史：患者于入院前1月余前于外院因第8次化療行PICC置管，化療結(jié)束沖管后半小時(shí)出現(xiàn)高熱伴寒戰(zhàn)、大汗，體溫最高39.5℃，2天后患者出現(xiàn)腰痛，右側(cè)為主，伴有右腿放射痛及腰部活動(dòng)受限，不能彎腰。查腰椎CT示：L1-2/L5-S1椎間盤膨出，L1-2/L4-5椎間盤突出伴L(zhǎng)1-2/L3-4脫出，腰椎退行性病變，給與外用藥對(duì)癥止痛治療，病例介紹現(xiàn)病史：患者于入院前1月余前于外院因第8次化療行PI病例介紹血培養(yǎng)回報(bào)“陰溝腸桿菌，ESBLs(+)”，給予美羅培南抗感染治療后患者體溫正常3天停藥出院，出院后患者再次發(fā)熱，體溫37.5℃-39.2℃，給予中藥治療15天，效果不佳患者再次住院，兩次血培養(yǎng)仍為“ESBLs(+)陰溝腸桿菌”，血常規(guī)白細(xì)胞升高，繼續(xù)給予美羅培南抗感染治療，5天后體溫逐漸下降，但腰痛較前加重，不能坐起、翻身受限，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。病例介紹血培養(yǎng)回報(bào)“陰溝腸桿菌，ESBLs(+)”，給予美羅病例介紹查體：T：37.1℃，P：78次/分，Bp：152/79mmHg,R：16次/分。強(qiáng)迫臥位，貧血貌，心肺查體正常；腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，臍上正中可見長(zhǎng)約10cm的手術(shù)瘢痕，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。雙下肢肌力肌張力正常，下肢、足底反射減弱，跟腱反射減弱，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)(+)

病例介紹查體：T：37.1℃，P：78次/分，Bp：152入院后化驗(yàn)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞4.56×109/L，N72.1%，Hb:85g/LESR61mm/hPCT0.49ng/ml、CRP9.68mg/dl尿常規(guī)：WBC++,細(xì)菌：53.8/uL；addis計(jì)數(shù)：WBC40萬(wàn)/h，RBC(-)，培養(yǎng)：陰性腰椎核磁：L3-4椎體炎性病變，椎體周圍小膿腫形成，腰椎退行性變，L2-3、L4-5椎間盤突出，壓迫同水平硬膜囊及L4-5雙側(cè)神經(jīng)根。入院后化驗(yàn)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞4.56×109/L，N72.1入院后診斷1.血流感染(ESBLs+陰溝腸桿菌)2.腰椎椎體骨髓炎椎旁膿腫3.尿路感染4.結(jié)腸癌術(shù)后5.高血壓病2級(jí)高危型入院后診斷1.血流感染(ESBLs+陰溝腸桿菌)治療經(jīng)過(guò)哌拉西林/他坐巴坦皮試陽(yáng)性頭孢哌酮/舒巴坦靜點(diǎn)后面頸潮紅、瘙癢亞胺培南/西司他丁1g,iv,q8h×7厄他培南1g,iv,qd×30治療經(jīng)過(guò)哌拉西林/他坐巴坦皮試陽(yáng)性治療經(jīng)過(guò)亞胺培南厄他培南治療經(jīng)過(guò)亞胺培南厄他培南化驗(yàn)CRP11.49.6811.117.2811.224.9911.284.112.043.9512.102.0312.171.4411.12尿addis計(jì)數(shù)WBC:15.6萬(wàn)/h；12.11血培養(yǎng)陰性化驗(yàn)CRP11.49.6811.117.2811.22檢查：腰椎核磁（入院時(shí)11.5）檢查：腰椎核磁（入院時(shí)11.5）檢查：腰椎核磁（治療后12.5）椎體周圍膿腫減小，左側(cè)腰大肌水腫較前明顯，(腰椎棘突旁壓痛陽(yáng)性)檢查：腰椎核磁（治療后12.5）椎體周圍膿腫減小，左側(cè)腰大肌檢查：腰椎核磁（出院后1.17）檢查：腰椎核磁（出院后1.17）感染性疾病的診治感染性疾病的診治血培養(yǎng)的重要價(jià)值準(zhǔn)確評(píng)價(jià)責(zé)任病原菌確定抗感染療效、治療療程評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后

到位而不越位！血培養(yǎng)的重要價(jià)值準(zhǔn)確評(píng)價(jià)責(zé)任病原菌到位而不越位！血流感染的發(fā)生率CAP菌血癥發(fā)生率住院患者：4%-14%重癥患者：18%大多數(shù)CAP的指南推薦住院的患者進(jìn)行血培養(yǎng)HAP菌血癥發(fā)生率：10%-31%所有懷疑VAP的患者均應(yīng)行血培養(yǎng)

尿路感染菌血癥發(fā)生率：4%-11%中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染：2.2-6.8/1000天

血流感染的發(fā)生率CAP菌血癥發(fā)生率血流感染與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)腹腔感染：血培養(yǎng)：陽(yáng)性病死率70%；陰性病死率12%JohnCM.MicrobesandInfection.2004念珠菌血癥的粗病死率高達(dá)40%～75%血流感染與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)腹腔感染：血培養(yǎng)：陽(yáng)性病死率70%骨髓炎血流感染所致占20%，85%兒童骨髓炎病因血流感染骨髓炎最常見部位為脊椎骨髓炎血流感染所致占20%，85%兒童骨髓炎病因CRBSI病原學(xué)the4groupsofmicrobesthatmostcommonlycauseCRBSIassociatedwithpercutaneouslyinserted,noncuffedcathetersareasfollows:coagulasenegativestaphylococci,S.aureus,Candidaspecies,andentericgram-negativebacilli.ForsurgicallyimplantedcathetersandperipherallyinsertedCVCs,theyarecoagulase-negativestaphylococci,entericgram-negativebacilli,S.aureus,andP.aeruginosaIDSAGuidelinesforIntravascularCatheter-RelatedInfection?CID2009:49(1July)?15CRBSI病原學(xué)the4groupsofmicrob病情危重性的判斷標(biāo)準(zhǔn)如果存在以下情況之一可按重癥感染處理：中樞感染血流感染（包括敗血癥）重癥肺炎其他部位感染合并臟器功能衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定部分外周血炎癥指標(biāo)顯著升高（如PCT、CRP等）病情危重性的判斷標(biāo)準(zhǔn)如果存在以下情況之一可按重癥感染處理：個(gè)體化藥物選擇產(chǎn)ESBL細(xì)菌引起的重癥感染首選碳青霉烯類抗生素：社區(qū)獲得感染推薦厄他培南；醫(yī)院獲得感染推薦亞胺培南、美羅培南或帕尼培南。非重癥感染患者可選擇β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，如頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，二者治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染均需加大劑量。頭霉素類：不作一線藥物選擇，可用降階梯治療。抗菌治療方案應(yīng)該每日評(píng)估療效，密切觀察臨床癥狀、體征的變化。個(gè)體化藥物選擇產(chǎn)ESBL細(xì)菌引起的重癥感染首選碳青霉烯類抗生血培養(yǎng)注意事項(xiàng)送檢時(shí)機(jī)：體溫>380C,或小于360C，寒戰(zhàn)時(shí)最好。AEIOP建議，不必考慮體溫峰值，經(jīng)驗(yàn)治療前15min采集標(biāo)本菌血癥、Sepsis時(shí)菌量少，必須血量足夠，每瓶8~10ml，不能超過(guò)12mlCLSI2007：使用“配對(duì)需氧/厭氧血培養(yǎng)瓶”比用“兩個(gè)需氧血培養(yǎng)瓶”復(fù)現(xiàn)出更多的葡萄球菌、腸桿菌科菌和厭氧菌、苛養(yǎng)菌。當(dāng)抽得的血少于推薦血量時(shí)，應(yīng)該首先接種需氧瓶；剩余血液接種厭氧瓶。只送需氧瓶時(shí)，出現(xiàn)CNS等菌時(shí)，難以判斷臨床意義厭氧瓶：報(bào)陽(yáng)時(shí)間短懷疑真菌、結(jié)核時(shí)，與細(xì)菌室聯(lián)系；血量1-5ml22血培養(yǎng)注意事項(xiàng)送檢時(shí)機(jī)：體溫>380C,或小于360C，寒戰(zhàn)23不同部位感染菌血癥發(fā)生情況1、一過(guò)性（瞬時(shí)性）A、拔牙2、間歇性A、肺炎球菌性肺炎B、陰性菌敗血癥C、腹內(nèi)瘍癥3、持續(xù)性A、感染性心內(nèi)膜炎B、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥23不同部位感染菌血癥發(fā)生情況1、一過(guò)性（瞬時(shí)性）24血培養(yǎng)陽(yáng)性率：套數(shù)和抗菌藥物CMI，review24血培養(yǎng)陽(yáng)性率：套數(shù)和抗菌藥物CMI，review2012年8月-2013年4月連續(xù)400例血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)陽(yáng)情況雙瓶培養(yǎng)提高檢出率2012年8月-2013年4月連續(xù)400例血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)陽(yáng)情況血培養(yǎng)在臨床中價(jià)值課件厭氧瓶平均報(bào)陽(yáng)時(shí)間快于需氧瓶h厭氧瓶平均報(bào)陽(yáng)時(shí)間快于需氧瓶h少見細(xì)菌和苛養(yǎng)菌自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)培養(yǎng)5天可支持苛養(yǎng)菌的生長(zhǎng)，但不能培養(yǎng)的菌（如柯克斯體、立克次體、Tropheryma等）需用多種分子生物學(xué)技術(shù)檢出。巴通體（Bartonella）。建議用溶血-離心法培養(yǎng)，接種于新制備的富含營(yíng)養(yǎng)的巧克力平皿，溫育于二氧化碳環(huán)境，常需7天。布氏桿菌。最好用雙相培養(yǎng)基。大部在3天出現(xiàn)陽(yáng)性、有時(shí)需7天。彎曲菌。轉(zhuǎn)種時(shí)需微嗜氧環(huán)境。溫育至少48h才可見菌落。弗郎西絲菌。轉(zhuǎn)種需用含胱氨酸的培養(yǎng)基（巧克力平皿或大豆-酪蛋白湯瓊脂等）。溫育時(shí)間要長(zhǎng)，有時(shí)需10天。HACEK菌群。有些菌株需1周出現(xiàn)陽(yáng)性，故溫育應(yīng)超過(guò)5天。螺桿菌。常需5天出現(xiàn)陽(yáng)性，轉(zhuǎn)種需微嗜氧環(huán)境和營(yíng)養(yǎng)豐富的血平皿。軍團(tuán)菌。常需溫育5天出現(xiàn)陽(yáng)性。轉(zhuǎn)種需BCYE(緩沖碳末酵母浸液瓊脂)培養(yǎng)基，溫育48h才可見菌落。少見細(xì)菌和苛養(yǎng)菌采血間隔時(shí)間采血間隔時(shí)間結(jié)果解讀一般超過(guò)72小時(shí)報(bào)警的往往為污染菌單純一次的凝固酶陰性表皮葡萄球菌陽(yáng)性往往為污染可能一次的肺炎鏈球菌或金黃色葡萄球菌或真菌警惕致病原可能多次血培養(yǎng)為同一種菌或和其他體液培養(yǎng)結(jié)果一致可排除污染可能不能僅憑血培養(yǎng)報(bào)告定義血流感染，要密切結(jié)合臨床排除污染多次培養(yǎng)但單次瓶陽(yáng)性,污染:結(jié)果解讀一般超過(guò)72小時(shí)報(bào)警的往往為污染菌小結(jié)血培養(yǎng)對(duì)于感染性疾病的確診有重要意義臨床醫(yī)生應(yīng)重視無(wú)菌體液培養(yǎng)尤其血培養(yǎng)規(guī)范血培養(yǎng)的送檢正確評(píng)價(jià)血培養(yǎng)結(jié)果，給予合理、足療程治療小結(jié)血培養(yǎng)對(duì)于感染性疾病的確診有重要意義感謝聆聽感謝聆聽血培養(yǎng)在感染性疾病中的價(jià)值血培養(yǎng)在感染性疾病中的價(jià)值病例介紹患者男，64歲，主因“高熱、腰痛1月余”入院。既往史：高血壓史、心肌缺血病史；7個(gè)月前于外院診斷“結(jié)腸癌”，行“橫結(jié)腸切除術(shù)”，術(shù)后至入院前1個(gè)月留置PICC管化療8次。多種藥物過(guò)敏史病例介紹患者男，64歲，主因“高熱、腰痛1月余”入院。病例介紹現(xiàn)病史：患者于入院前1月余前于外院因第8次化療行PICC置管，化療結(jié)束沖管后半小時(shí)出現(xiàn)高熱伴寒戰(zhàn)、大汗，體溫最高39.5℃，2天后患者出現(xiàn)腰痛，右側(cè)為主，伴有右腿放射痛及腰部活動(dòng)受限，不能彎腰。查腰椎CT示：L1-2/L5-S1椎間盤膨出，L1-2/L4-5椎間盤突出伴L(zhǎng)1-2/L3-4脫出，腰椎退行性病變，給與外用藥對(duì)癥止痛治療，病例介紹現(xiàn)病史：患者于入院前1月余前于外院因第8次化療行PI病例介紹血培養(yǎng)回報(bào)“陰溝腸桿菌，ESBLs(+)”，給予美羅培南抗感染治療后患者體溫正常3天停藥出院，出院后患者再次發(fā)熱，體溫37.5℃-39.2℃，給予中藥治療15天，效果不佳患者再次住院，兩次血培養(yǎng)仍為“ESBLs(+)陰溝腸桿菌”，血常規(guī)白細(xì)胞升高，繼續(xù)給予美羅培南抗感染治療，5天后體溫逐漸下降，但腰痛較前加重，不能坐起、翻身受限，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。病例介紹血培養(yǎng)回報(bào)“陰溝腸桿菌，ESBLs(+)”，給予美羅病例介紹查體：T：37.1℃，P：78次/分，Bp：152/79mmHg,R：16次/分。強(qiáng)迫臥位，貧血貌，心肺查體正常；腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，臍上正中可見長(zhǎng)約10cm的手術(shù)瘢痕，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。雙下肢肌力肌張力正常，下肢、足底反射減弱，跟腱反射減弱，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)(+)

病例介紹查體：T：37.1℃，P：78次/分，Bp：152入院后化驗(yàn)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞4.56×109/L，N72.1%，Hb:85g/LESR61mm/hPCT0.49ng/ml、CRP9.68mg/dl尿常規(guī)：WBC++,細(xì)菌：53.8/uL；addis計(jì)數(shù)：WBC40萬(wàn)/h，RBC(-)，培養(yǎng)：陰性腰椎核磁：L3-4椎體炎性病變，椎體周圍小膿腫形成，腰椎退行性變，L2-3、L4-5椎間盤突出，壓迫同水平硬膜囊及L4-5雙側(cè)神經(jīng)根。入院后化驗(yàn)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞4.56×109/L，N72.1入院后診斷1.血流感染(ESBLs+陰溝腸桿菌)2.腰椎椎體骨髓炎椎旁膿腫3.尿路感染4.結(jié)腸癌術(shù)后5.高血壓病2級(jí)高危型入院后診斷1.血流感染(ESBLs+陰溝腸桿菌)治療經(jīng)過(guò)哌拉西林/他坐巴坦皮試陽(yáng)性頭孢哌酮/舒巴坦靜點(diǎn)后面頸潮紅、瘙癢亞胺培南/西司他丁1g,iv,q8h×7厄他培南1g,iv,qd×30治療經(jīng)過(guò)哌拉西林/他坐巴坦皮試陽(yáng)性治療經(jīng)過(guò)亞胺培南厄他培南治療經(jīng)過(guò)亞胺培南厄他培南化驗(yàn)CRP11.49.6811.117.2811.224.9911.284.112.043.9512.102.0312.171.4411.12尿addis計(jì)數(shù)WBC:15.6萬(wàn)/h；12.11血培養(yǎng)陰性化驗(yàn)CRP11.49.6811.117.2811.22檢查：腰椎核磁（入院時(shí)11.5）檢查：腰椎核磁（入院時(shí)11.5）檢查：腰椎核磁（治療后12.5）椎體周圍膿腫減小，左側(cè)腰大肌水腫較前明顯，(腰椎棘突旁壓痛陽(yáng)性)檢查：腰椎核磁（治療后12.5）椎體周圍膿腫減小，左側(cè)腰大肌檢查：腰椎核磁（出院后1.17）檢查：腰椎核磁（出院后1.17）感染性疾病的診治感染性疾病的診治血培養(yǎng)的重要價(jià)值準(zhǔn)確評(píng)價(jià)責(zé)任病原菌確定抗感染療效、治療療程評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后

到位而不越位！血培養(yǎng)的重要價(jià)值準(zhǔn)確評(píng)價(jià)責(zé)任病原菌到位而不越位！血流感染的發(fā)生率CAP菌血癥發(fā)生率住院患者：4%-14%重癥患者：18%大多數(shù)CAP的指南推薦住院的患者進(jìn)行血培養(yǎng)HAP菌血癥發(fā)生率：10%-31%所有懷疑VAP的患者均應(yīng)行血培養(yǎng)

尿路感染菌血癥發(fā)生率：4%-11%中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染：2.2-6.8/1000天

血流感染的發(fā)生率CAP菌血癥發(fā)生率血流感染與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)腹腔感染：血培養(yǎng)：陽(yáng)性病死率70%；陰性病死率12%JohnCM.MicrobesandInfection.2004念珠菌血癥的粗病死率高達(dá)40%～75%血流感染與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)腹腔感染：血培養(yǎng)：陽(yáng)性病死率70%骨髓炎血流感染所致占20%，85%兒童骨髓炎病因血流感染骨髓炎最常見部位為脊椎骨髓炎血流感染所致占20%，85%兒童骨髓炎病因CRBSI病原學(xué)the4groupsofmicrobesthatmostcommonlycauseCRBSIassociatedwithpercutaneouslyinserted,noncuffedcathetersareasfollows:coagulasenegativestaphylococci,S.aureus,Candidaspecies,andentericgram-negativebacilli.ForsurgicallyimplantedcathetersandperipherallyinsertedCVCs,theyarecoagulase-negativestaphylococci,entericgram-negativebacilli,S.aureus,andP.aeruginosaIDSAGuidelinesforIntravascularCatheter-RelatedInfection?CID2009:49(1July)?15CRBSI病原學(xué)the4groupsofmicrob病情危重性的判斷標(biāo)準(zhǔn)如果存在以下情況之一可按重癥感染處理：中樞感染血流感染（包括敗血癥）重癥肺炎其他部位感染合并臟器功能衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定部分外周血炎癥指標(biāo)顯著升高（如PCT、CRP等）病情危重性的判斷標(biāo)準(zhǔn)如果存在以下情況之一可按重癥感染處理：個(gè)體化藥物選擇產(chǎn)ESBL細(xì)菌引起的重癥感染首選碳青霉烯類抗生素：社區(qū)獲得感染推薦厄他培南；醫(yī)院獲得感染推薦亞胺培南、美羅培南或帕尼培南。非重癥感染患者可選擇β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，如頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，二者治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染均需加大劑量。頭霉素類：不作一線藥物選擇，可用降階梯治療?？咕委煼桨笐?yīng)該每日評(píng)估療效，密切觀察臨床癥狀、體征的變化。個(gè)體化藥物選擇產(chǎn)ESBL細(xì)菌引起的重癥感染首選碳青霉烯類抗生血培養(yǎng)注意事項(xiàng)送檢時(shí)機(jī)：體溫>380C,或小于360C，寒戰(zhàn)時(shí)最好。AEIOP建議，不必考慮體溫峰值，經(jīng)驗(yàn)治療前15min采集標(biāo)本菌血癥、Sepsis時(shí)菌量少，必須血量足夠，每瓶8~10ml，不能超過(guò)12mlCLSI2007：使用“配對(duì)需氧/厭氧血培養(yǎng)瓶”比用“兩個(gè)需氧血培養(yǎng)瓶”復(fù)現(xiàn)出更多的葡萄球菌、腸桿菌科菌和厭氧菌、苛養(yǎng)菌。當(dāng)抽得的血少于推薦血量時(shí)，應(yīng)該首先接種需氧瓶；剩余血液接種厭氧瓶。只送需氧瓶時(shí)，出現(xiàn)CNS等菌時(shí)，難以判斷臨床意義厭氧瓶：報(bào)陽(yáng)時(shí)間短懷疑真菌、結(jié)核時(shí)，與細(xì)菌室聯(lián)系；血量1-5ml54血培養(yǎng)注意事項(xiàng)送檢時(shí)機(jī)：體溫>380C,或小于360C，寒戰(zhàn)55不同部位感染菌血癥發(fā)生情況1、一過(guò)性（瞬時(shí)性）A、拔牙2、間歇性A、肺炎球菌性肺炎B、陰性菌敗血癥C、腹內(nèi)瘍癥3、持續(xù)性A、感染性心內(nèi)膜炎B、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥23不同部位感染菌血癥發(fā)生情況1、一過(guò)性（瞬時(shí)性）