抗凝血藥與抗血小板藥26、機(jī)遇對(duì)于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅(jiān)定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒(méi)有它，天才也會(huì)在矛盾無(wú)定的迷徑中，徒勞無(wú)功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機(jī)遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我?jiàn)^斗，所以我快樂(lè)。--格林斯潘?？鼓幣c抗血小板藥抗凝血藥與抗血小板藥26、機(jī)遇對(duì)于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅(jiān)定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒(méi)有它，天才也會(huì)在矛盾無(wú)定的迷徑中，徒勞無(wú)功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機(jī)遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我?jiàn)^斗，所以我快樂(lè)。--格林斯潘?？鼓幣c抗血小板藥抗凝血藥主要分類(lèi)：1、凝血酶間接抑制劑，包括：主要依賴(lài)ＡＴⅢ的凝血酶抑制藥，主要依賴(lài)肝素輔因子Ⅱ的凝血酶抑制藥2、凝血酶直接抑制劑3、維生素K拮抗劑—口服抗凝血藥4、體外抗凝血藥新課程明確要求：教師是學(xué)生學(xué)習(xí)的組織者、引導(dǎo)者和合作者。培養(yǎng)學(xué)生具有持續(xù)學(xué)習(xí)和創(chuàng)造學(xué)習(xí)的能力是知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代生存和發(fā)展的必然要求。同時(shí)也是貫徹新課改理念的需要?？梢?jiàn)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，是時(shí)代賦予我們教育工作者的神圣使命，也是深化素質(zhì)教育的途徑。那么，教育工作者該如何培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)而積極的學(xué)習(xí)行為，培養(yǎng)和塑造學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力，幫助學(xué)生走出“要我學(xué)”的霧霾，自覺(jué)形成“我要學(xué)”的習(xí)慣呢？這是值得廣大教育專(zhuān)家和一線(xiàn)的教育工作者深思的問(wèn)題，是值得廣大教育專(zhuān)家和一線(xiàn)的教育工作者研究的課題。一、初中課堂教學(xué)中實(shí)施自主學(xué)習(xí)模式的可能性分析新一輪課程改革把提高學(xué)生創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力作為重點(diǎn)，把滿(mǎn)足學(xué)生終身學(xué)習(xí)的愿望和能力作為核心。自主學(xué)習(xí)能力是學(xué)生終身學(xué)習(xí)的必備能力，是貫徹“以人為本”教育思想的必然要求。因此，在初中課堂教學(xué)中實(shí)施自主學(xué)習(xí)模式具有現(xiàn)實(shí)的可能性和時(shí)代的必然性。1.新課程理論分析《基礎(chǔ)教育課程改革綱要（試行）》中明確提出義務(wù)教育應(yīng)“著眼于培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的愿望與能力”。“讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主人”。課堂是學(xué)生獲得終身學(xué)習(xí)必備的知識(shí)和技能的主戰(zhàn)場(chǎng)；課堂是提高“學(xué)”的效率，達(dá)成“學(xué)”的目標(biāo)的主渠道。為滿(mǎn)足終身教育的需求，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，教給學(xué)生必備的學(xué)習(xí)方法，組織一定量的自主學(xué)習(xí)能力訓(xùn)練，這對(duì)實(shí)現(xiàn)學(xué)生可持續(xù)發(fā)展意義深遠(yuǎn)。自主學(xué)習(xí)激發(fā)師生的靈感與機(jī)智，讓每一個(gè)參與活動(dòng)的個(gè)體都能獲得心靈釋放，都能得到最佳的發(fā)展，學(xué)會(huì)了做人，學(xué)會(huì)了做事，學(xué)會(huì)了學(xué)習(xí)。2.課堂效果分析學(xué)校要生存，教育教學(xué)質(zhì)量是關(guān)鍵。提高教育教學(xué)質(zhì)量，關(guān)鍵在課堂。在自主學(xué)習(xí)的課堂上，學(xué)生可以自主發(fā)問(wèn)、自由質(zhì)疑，師生平等，共同探究。教師是教學(xué)活動(dòng)中的主導(dǎo)，學(xué)生才是學(xué)習(xí)的主體，學(xué)生在自主學(xué)習(xí)狀態(tài)下，雙邊活動(dòng)頻率增多、密度加大，而且憑著強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)需要與興趣獲取了知識(shí)和掌握了技能。教學(xué)實(shí)踐告訴我們：帶著積極性學(xué)習(xí)的學(xué)生，要遠(yuǎn)比那些缺乏熱情、樂(lè)趣或興趣的學(xué)生學(xué)得輕松，學(xué)得迅速。3.學(xué)生心理特點(diǎn)分析小學(xué)階段，教師和家長(zhǎng)在孩子心理是相當(dāng)?shù)臋?quán)威，而進(jìn)入中學(xué)，隨著年齡的增長(zhǎng)，他們明顯表現(xiàn)出：自我意識(shí)高度膨脹，獨(dú)立意識(shí)開(kāi)始增強(qiáng)，智力水平迅猛提高，學(xué)習(xí)習(xí)慣初步形成，人際交往欲望強(qiáng)烈，個(gè)人興趣、愛(ài)好凸顯等特點(diǎn)?；谝陨蠈W(xué)生心理特點(diǎn)，為使每個(gè)學(xué)生都得到充分的發(fā)展，教育工作者在教育教學(xué)過(guò)程中，要結(jié)合學(xué)生年齡特點(diǎn)、興趣愛(ài)好和原有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，組織學(xué)生自主學(xué)習(xí)，把課堂還給學(xué)生，給學(xué)生表現(xiàn)自我、張揚(yáng)個(gè)性提供足夠的時(shí)間和空間，只有在發(fā)現(xiàn)學(xué)生知識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足、思維深度不夠、準(zhǔn)確性稍微欠缺時(shí)及時(shí)采取必要的“營(yíng)救”措施，適當(dāng)點(diǎn)撥，才能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性。二、初中課堂教學(xué)中自主學(xué)習(xí)模式的獨(dú)特魅力自主學(xué)習(xí)的理念關(guān)注學(xué)生現(xiàn)有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，把學(xué)生真正推向主體地位，使學(xué)生成為知識(shí)的探索者、發(fā)現(xiàn)者、創(chuàng)新者。自主學(xué)習(xí)的理念促進(jìn)學(xué)生富有個(gè)性的發(fā)展，讓學(xué)生有更多的機(jī)會(huì)處于教學(xué)活動(dòng)的主體地位，讓學(xué)生有更多的時(shí)間與教師，與同伴進(jìn)行交流、溝通?？梢?jiàn)，自主學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)方式在構(gòu)建交往、互動(dòng)的課堂教學(xué)模式方面具有獨(dú)特的魅力。1.自主學(xué)習(xí)改變了學(xué)生學(xué)習(xí)的方式構(gòu)建主義認(rèn)為，學(xué)生不是被動(dòng)的信息接收者，而是要主動(dòng)地構(gòu)建信息的意義。主動(dòng)學(xué)習(xí)是知識(shí)意義建構(gòu)的基礎(chǔ)，也是形成知識(shí)意義的最佳方式。自主學(xué)習(xí)能使學(xué)生在獨(dú)立思考、合作探究的學(xué)習(xí)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、思考問(wèn)題、解決問(wèn)題。整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程是師生之間、生生之間智慧碰撞的過(guò)程，激情燃燒的過(guò)程，情感互動(dòng)的過(guò)程。整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程是在同歡樂(lè)、共甘苦的氛圍中度過(guò)的。他們的學(xué)習(xí)意識(shí)、學(xué)習(xí)習(xí)慣、學(xué)習(xí)狀態(tài)都發(fā)生了質(zhì)的變化。2.自主學(xué)習(xí)培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立思考、勇于實(shí)踐的學(xué)習(xí)品質(zhì)古人云：“紙上得來(lái)終覺(jué)淺，絕知此事要躬行”。教師“最好的教學(xué)方法不只是講清事實(shí)，而應(yīng)該是激勵(lì)學(xué)生去思索，自己去動(dòng)手。”自主學(xué)習(xí)給學(xué)生表現(xiàn)自我、張揚(yáng)個(gè)性提供了足夠的時(shí)間和空間，有利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、動(dòng)手實(shí)踐的習(xí)慣。這是終身教育必備的學(xué)習(xí)品質(zhì)。這種獨(dú)立思考、勇于實(shí)踐的學(xué)習(xí)品質(zhì)一旦作為一種固有的特質(zhì)在學(xué)習(xí)者那里“安居樂(lè)業(yè)”，必將終身受益。3.自主學(xué)習(xí)增強(qiáng)了學(xué)生探究未知領(lǐng)域的信心和決心在獨(dú)立思考的過(guò)程中，不同層次的學(xué)生都能體驗(yàn)到成功的喜悅，在個(gè)性張揚(yáng)的過(guò)程中，每一個(gè)參與者都能感受到自我的存在。當(dāng)他們的人格得到了尊重；當(dāng)他們的興趣和愛(ài)好得到了關(guān)注；當(dāng)他們獨(dú)到見(jiàn)解得到了重視……不怕困難、超越自己、挑戰(zhàn)未知的信心和決心會(huì)更加堅(jiān)定，因而便學(xué)會(huì)了質(zhì)疑、學(xué)會(huì)了發(fā)現(xiàn)、學(xué)會(huì)了創(chuàng)新，這是炎黃子孫不該丟棄的優(yōu)秀品質(zhì)。三、初中課堂教學(xué)中自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)的策略布魯納說(shuō)過(guò)：“學(xué)習(xí)者不應(yīng)是信息的被動(dòng)接受者，而應(yīng)該是知識(shí)獲取過(guò)程中的主動(dòng)參與者。”有人預(yù)測(cè)過(guò)：“未來(lái)文盲，不再是不認(rèn)識(shí)字的人，而是沒(méi)有學(xué)會(huì)怎樣學(xué)習(xí)的人?！笨梢?jiàn)，自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，關(guān)系著學(xué)習(xí)者能否可持續(xù)發(fā)展的問(wèn)題。1.做好課前學(xué)習(xí)的準(zhǔn)備有人形象地說(shuō)：上課前的準(zhǔn)備對(duì)于上好一節(jié)課來(lái)說(shuō)，猶如枕木之于綿綿鐵軌，基石之于巍巍高樓?？梢?jiàn)，課前準(zhǔn)備是上好一堂課的必要前提和重要保證。課前準(zhǔn)備的不僅是學(xué)習(xí)備品，還有學(xué)習(xí)情緒；不僅是老師，還有每一個(gè)參與學(xué)習(xí)活動(dòng)的學(xué)生。只有有備而來(lái)，才能穩(wěn)操勝券。首先教師要帶著飽滿(mǎn)的熱情進(jìn)入課堂，載著精心預(yù)設(shè)好的“備忘錄”進(jìn)入主題。其次，學(xué)生應(yīng)載著預(yù)習(xí)過(guò)程中的疑問(wèn)、收集到的相關(guān)資料期待能有人“雪中送炭”進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)。只有師生都“有備而來(lái)”，才能使教學(xué)活動(dòng)在人員、時(shí)間、設(shè)備使用等方面發(fā)揮最佳的效益2.先學(xué)后教，以學(xué)定教自主學(xué)習(xí)一改傳統(tǒng)的“先教后學(xué)，以教定學(xué)”的教學(xué)模式，表面上看來(lái)是倒置了“教與學(xué)”、“學(xué)與思”的正常順序。其實(shí)，“先教后學(xué)，以教定學(xué)”凸顯學(xué)生的主體性，凸顯“教”服務(wù)于“學(xué)”的追求。因?yàn)閷W(xué)生從課一開(kāi)始就贏(yíng)得主動(dòng)權(quán)，所以后續(xù)的學(xué)習(xí)也不再是被牽著鼻子走的老牛了，學(xué)習(xí)的積極性，主動(dòng)性自然很高。3.師生角色互換課堂上學(xué)生思維活躍，把講臺(tái)讓給學(xué)生，給學(xué)生創(chuàng)造更多的發(fā)展時(shí)空，讓他們的知識(shí)與能力得到同步發(fā)展，給學(xué)生體驗(yàn)到成功、增強(qiáng)自信搭建平臺(tái)。眾多事實(shí)證明：師生互換角色，可以挖掘?qū)W生的內(nèi)在潛力；激活新的課堂氛圍，使學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識(shí)、合作技能都受到了潛移默化的熏陶和感染?？傊?，初中教學(xué)作為基礎(chǔ)教育階段的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，要始終將學(xué)生的學(xué)習(xí)能力提高作為教學(xué)的工作重點(diǎn)，把培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，自我構(gòu)建知識(shí)圖式作為教學(xué)的重要目標(biāo)。我們廣大教育工作者在教育教學(xué)實(shí)踐中，把深化和推進(jìn)素質(zhì)教育作為目的，把貫徹新課改的教學(xué)理念作為教學(xué)的內(nèi)力。著力培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，使他們掌握應(yīng)該學(xué)會(huì)的知識(shí)，拓展可以學(xué)會(huì)的知識(shí)，提高應(yīng)用已有知識(shí)解決實(shí)際數(shù)學(xué)問(wèn)題的能力?！笆谌艘贼~(yú)，不如授人以漁?！绷η蟠蛟臁叭巳硕际菍W(xué)生，個(gè)個(gè)都是先生”的新局面。農(nóng)村，由于條件差，各方面的要求都達(dá)不到教學(xué)的要求，學(xué)生的基礎(chǔ)都不是太扎實(shí)。小學(xué)階段，是一生學(xué)習(xí)的最初階段，也是很關(guān)鍵的，由于受到各方面條件的制約，學(xué)生的見(jiàn)識(shí)少，生活中積累的知識(shí)也相對(duì)比較薄弱，課外閱讀更是跟不上。所以，在小學(xué)作文教學(xué)過(guò)程中，通常是學(xué)生覺(jué)得無(wú)話(huà)可說(shuō)，教師也是相當(dāng)?shù)目鄲?，教學(xué)效果明顯的不太好。面對(duì)這樣的情況，作為農(nóng)村的小學(xué)作文教師，怎么樣才能實(shí)現(xiàn)高效的作文課堂，讓學(xué)生寫(xiě)好好的作文來(lái)呢？這是值得我們每一位教師深思的。一、農(nóng)村小學(xué)作文現(xiàn)狀1.各方面的條件明顯的滿(mǎn)足不了教學(xué)的需要。農(nóng)村，一方面，經(jīng)濟(jì)條件較差。各方面的設(shè)施滿(mǎn)足不了教學(xué)的需求，更趕不上時(shí)代發(fā)展的步伐。另一方面，農(nóng)村普遍不太重視教育，學(xué)生上學(xué)的態(tài)度不夠端正。好多家長(zhǎng)的思想比較保守，他們認(rèn)為孩子進(jìn)學(xué)校認(rèn)識(shí)幾個(gè)字?jǐn)[脫文盲就可以了，沒(méi)有想著讓自己的孩子考上大家，出人投地，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為上不上大學(xué)長(zhǎng)大都是一樣給別人打工。由此，就不會(huì)提供給孩子足夠的學(xué)習(xí)支持。各方面的要求達(dá)不到，孩子們?cè)趺床拍軐W(xué)習(xí)好呢？2.學(xué)生基礎(chǔ)差，日常積累不足。無(wú)論從思想意識(shí)方面，還是經(jīng)濟(jì)水平方面來(lái)分析，農(nóng)村都是明顯落后的。孩子們的基礎(chǔ)學(xué)習(xí)也得不到重視。對(duì)于作文課來(lái)講，他們是明顯沒(méi)有好的基礎(chǔ)的，再加上，在家里家長(zhǎng)不夠重視，平時(shí)生活中見(jiàn)識(shí)有限，學(xué)校教學(xué)設(shè)施也跟不上，在這樣的環(huán)境中，他們?cè)趯?xiě)作方面的積累是不足以寫(xiě)好好的文章來(lái)的。3.教師教學(xué)資源有限，知識(shí)得不到拓展。沒(méi)有足夠好的條件做基礎(chǔ)，教師上課時(shí)也只能依靠教材，要想再做課外知識(shí)的引入，想拿網(wǎng)上的寫(xiě)作資源作補(bǔ)充，是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。因?yàn)闆](méi)有那么多的資源來(lái)滿(mǎn)足，多媒體教學(xué)設(shè)備更是無(wú)法想像的，在這樣的背景下，教師只能依靠教材上的內(nèi)容，再加上自己現(xiàn)有的知識(shí)來(lái)進(jìn)行課堂教學(xué)，這樣，學(xué)生得到的知識(shí)就是有限的，課堂知識(shí)基本得不到拓展，課外知識(shí)也絲毫得不到補(bǔ)充。二、要實(shí)現(xiàn)高效的作文課堂教學(xué)1.端正學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度，讓他們明確小學(xué)作文的教學(xué)意圖。一方面，要讓他們明白，作文是他們今后人生中語(yǔ)言表達(dá)的基礎(chǔ)所在，在以后漫長(zhǎng)的人生中，處處都有寫(xiě)作的影子，讓他們了解到寫(xiě)作對(duì)以后成長(zhǎng)過(guò)程中的意義。小學(xué)，是人生教育的啟蒙階段，是教育展開(kāi)的最關(guān)鍵時(shí)期，一定要為今后的學(xué)習(xí)生涯打好堅(jiān)實(shí)的根基。另一方面，要讓他們明確，學(xué)習(xí)的對(duì)象是他們自己，有的小孩子一味的認(rèn)為學(xué)習(xí)是為了家長(zhǎng)為了教師，自己只是被學(xué)習(xí)，被寫(xiě)作業(yè)，要讓他們發(fā)自?xún)?nèi)心的改正這種觀(guān)點(diǎn)，讓他們明白，學(xué)習(xí)是為了他們自己。2.增加閱讀量，搞好寫(xiě)作詞句的積累。要寫(xiě)出好的作文，必須得有足夠多的好詞好句作鋪墊，這就要求孩子們?cè)谄綍r(shí)要多加積累，在讀書(shū)時(shí)，要把好的詞語(yǔ)記下來(lái)，把優(yōu)美的有意境的句子背誦下來(lái)，這樣長(zhǎng)期這樣積累下去，就可以增加寫(xiě)作的詞匯量了?？梢栽谄綍r(shí)的課堂上，組織類(lèi)似的活動(dòng)，比如詞語(yǔ)接龍，詩(shī)歌朗誦等，這樣在活動(dòng)中，他們對(duì)平時(shí)所積累的知識(shí)作重復(fù)記憶，更加加深了印象，而且這種活動(dòng)，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，把別人所列出的詞匯收集過(guò)來(lái)自己使用，這些活動(dòng)對(duì)寫(xiě)作文來(lái)說(shuō)，是十分有意義的。3.從日常生活出發(fā)，注重平時(shí)的生活細(xì)節(jié)，為寫(xiě)作準(zhǔn)備好素材。作文源于故事，故事源于生活，所以作文離不開(kāi)生活。對(duì)于小學(xué)生來(lái)說(shuō)，教師要引導(dǎo)他們多多觀(guān)察生活，從生活出發(fā)，多關(guān)心生活中的細(xì)節(jié)問(wèn)題，為寫(xiě)作積累素材。在生活中，要多多觀(guān)察身邊的人，身邊發(fā)生的事，可以觀(guān)察家人或是同學(xué)的性格牲，衣著長(zhǎng)相，或是發(fā)生在他們身上的事情，然后把它們記下來(lái)，寫(xiě)成日記，這樣，沒(méi)事時(shí)還可以拿出來(lái)看看，是十分有趣的。在寫(xiě)作時(shí)，遇到相關(guān)的描寫(xiě)時(shí)，就可以直接拿出來(lái)使用了，就不用再為沒(méi)有素材而煩心了。在教學(xué)上，也可以多組織一些口頭作文的活動(dòng)，把學(xué)生分成兩個(gè)小組，一個(gè)小組出題目，另一方就按對(duì)方的要求口頭表述出來(lái)，最后由教師理行評(píng)比，進(jìn)行總結(jié)。這樣，在學(xué)生自由表達(dá)時(shí)，可以認(rèn)真的聆聽(tīng)下，他們每個(gè)人的優(yōu)點(diǎn)在哪，值得自己去學(xué)習(xí)，而他們的缺點(diǎn)又在哪，要怎么樣進(jìn)行改正，這樣一節(jié)課下來(lái)，效果是事半功倍的，這樣的活動(dòng)，不僅可以鍛煉同學(xué)們的語(yǔ)言表達(dá)能力，也為寫(xiě)作提供了足夠的素材。4.教師要不斷的充實(shí)自己，做好正確的課堂寫(xiě)作導(dǎo)向。教師在課堂中的作用是十分關(guān)鍵的，在作文課堂上，由于小學(xué)生的基礎(chǔ)差，寫(xiě)不出好的文章，他們會(huì)有恐懼的心理，作為教師，就要作正確的引導(dǎo)，把寫(xiě)作有意思的一面展示給他們，讓他們產(chǎn)生興趣，引導(dǎo)他們積累寫(xiě)作素材，這樣，時(shí)間長(zhǎng)了，積累的詞匯量之類(lèi)的多了，寫(xiě)作時(shí)自然也就有話(huà)可說(shuō)了，寫(xiě)出好的作文后，他們也會(huì)覺(jué)得相當(dāng)?shù)挠袧M(mǎn)足感，有成就感。在寫(xiě)作課上，教師給出一個(gè)題目后，要進(jìn)行正確的引導(dǎo)，不能把寫(xiě)作的思路給學(xué)生說(shuō)的一清二楚，甚至于有的教師把寫(xiě)作所要用到的素材都提供給他們了，這樣只會(huì)讓他們寫(xiě)出千篇一律的文章，絲毫沒(méi)有新意，他們的思維模式完全的被限制住了，無(wú)法按照自己的思路進(jìn)行展開(kāi)了。這種做法是行不通的。所以要進(jìn)行正確的引導(dǎo)，讓他們自己來(lái)思考，自己來(lái)構(gòu)思，按自己的思考方向來(lái)寫(xiě)出屬于自己的文章來(lái)。綜上所述，在農(nóng)村，要想搞好小學(xué)作文課堂教學(xué)，真不是一件容易的事情。要求教師從各個(gè)方面分析學(xué)生的心理，找到突破口，引導(dǎo)孩子們從日常生活出發(fā)，多積累，多思考，這樣才能有足夠的素材寫(xiě)出好的文章來(lái)。從另一方面來(lái)說(shuō)，教師也要豐富自己，平時(shí)的課堂教學(xué)中，要善于抓住學(xué)生的內(nèi)心活動(dòng)，采用最合適的教學(xué)模式來(lái)激活學(xué)生的思維，充分發(fā)揮想象力，發(fā)散大思維，寫(xiě)出優(yōu)秀的作文來(lái)。抗凝血藥與抗血小板藥26、機(jī)遇對(duì)于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力1抗凝血藥與抗血小板藥課件整理_0022抗凝血藥與抗血小板藥課件整理_0023抗凝血藥與抗血小板藥課件整理_0024抗凝血藥與抗血小板藥課件整理_0025（四）不良反應(yīng)1.出血：最常見(jiàn)、最重要并發(fā)癥，發(fā)生率8-33%，與劑量過(guò)大、老年、心衰、肝功能不全、手術(shù)或創(chuàng)傷有關(guān)；2.血小板減少：一過(guò)性：靜注后不久，數(shù)小時(shí)恢復(fù)，可能是肝素引起一過(guò)性血小板聚集，停滯在某些區(qū)域所致；持久性：分中度減少和嚴(yán)重減少，可伴血栓形成，可能為體內(nèi)抗體損傷血小板和內(nèi)皮細(xì)胞所致，及時(shí)停藥可望恢復(fù)，LMW-H這種并發(fā)癥較少；3.骨質(zhì)疏松：少見(jiàn)，一般在大劑量用藥6個(gè)月以上，絕經(jīng)期婦女使用應(yīng)注意；4.血漿AT-Ⅲ水平下降：可導(dǎo)致肝素抗凝作用逐漸失效，LMW-H不引起AT-Ⅲ水平下降；5.過(guò)敏反應(yīng)：由于制劑不純所致，表現(xiàn)為輕度支氣管痙攣流淚、鼻炎、蕁麻疹等，純化制劑發(fā)生率少于1%。（四）不良反應(yīng)6低分子量肝素（一）藥理作用1、抗血栓形成作用比肝素強(qiáng)，抗凝作用比肝素弱；2、抗栓和抗凝作用時(shí)間比肝素長(zhǎng)；3、對(duì)血小板的作用比肝素弱；4、促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放抗凝物TFPI的作用和肝素相同；5、增強(qiáng)纖維蛋白溶解作用和肝素相同。（三）適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥：

1、預(yù)防（特別外科手術(shù)后）和治療靜脈血栓，血小板減少癥；2、用于血液透析和體外循環(huán)的抗凝及停用肝素或華法林后的抗凝治療。低分子量肝素（一）藥理作用7禁忌癥：1、對(duì)本藥過(guò)敏或體外凝集反應(yīng)呈陽(yáng)性、血小板減少癥、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、活動(dòng)性出血性疾病及孕婦禁用；2、與非甾體類(lèi)抗炎藥、水楊酸類(lèi)、口服抗凝藥同時(shí)應(yīng)用時(shí)可增加出血的危險(xiǎn)，應(yīng)慎用；3、對(duì)胃十二指腸潰瘍、嚴(yán)重肝或腎疾病、嚴(yán)重高血壓、視網(wǎng)膜血管病變、流產(chǎn)危險(xiǎn)等要特別慎用。不良反應(yīng)：1、出血：但出血的危險(xiǎn)性可能叫肝素少；2、血小板減少癥；3、其他：低醛固酮血癥伴高鉀血癥、皮膚壞死、過(guò)敏反應(yīng)和暫時(shí)性轉(zhuǎn)氨酶升高等。禁忌癥：8二、主要依賴(lài)肝素輔因子Ⅱ的凝血酶抑制藥硫酸皮膚素廣泛存在于動(dòng)物組織中，常為肝素生產(chǎn)過(guò)程中的副產(chǎn)品，是一類(lèi)正在開(kāi)發(fā)的藥物。起抗凝作用較弱，通過(guò)肝素輔因子Ⅱ使凝血酶失活?？伸o脈注射或肌內(nèi)注射?？鼓冈饔帽雀嗡貜?qiáng)10倍，對(duì)由凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集有抑制作用。主要用于防治手術(shù)后深部靜脈血栓，無(wú)出血等不良反應(yīng)。二、主要依賴(lài)肝素輔因子Ⅱ的凝血酶抑制藥硫酸皮膚素9凝血酶直接抑制藥重組水蛭素:主要用于急性心肌梗塞溶栓治療的輔助藥以預(yù)防冠狀動(dòng)脈再栓塞，動(dòng)靜脈血栓性疾病的防治、血管成形術(shù)、彌散性血管內(nèi)凝血、血液透析中的抗凝治療。不良反應(yīng)少，高劑量可引起出血，特別是有顱內(nèi)出血危險(xiǎn)者?？伸o脈注射、皮下注射和肌內(nèi)注射?？鼓涪螅褐饕糜诜乐渭毙匝ǎz傳性和獲得性ＡＴⅢ缺乏癥，因敗血癥、彌散性血管內(nèi)凝血、肝硬化、急性肝衰竭、腎病、子癇等引起的繼發(fā)性ＡＴⅢ缺乏癥，也可用于手術(shù)創(chuàng)傷、妊娠或口服避孕藥所致的ＡＴⅢ缺乏者。不良反應(yīng)偶見(jiàn)出血、發(fā)熱?？伸o脈注射或靜脈滴注。維生素K拮抗劑—口服抗凝血藥華法林（一）藥理作用

抑制肝臟合成維生素K依賴(lài)的凝血因子-因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及抗凝因子-PC、PS和其他蛋白質(zhì)（PZ及骨鈣素）。華法令口服后90min血漿水平達(dá)高峰，半衰期35-45h，作用時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)5-6天。經(jīng)肝內(nèi)微粒體酶代謝，有致畸作用。凝血酶直接抑制藥重組水蛭素:主要用于急性心肌梗塞溶栓治療的輔10（二）用法口服第一日5-20mg，次日根據(jù)凝血時(shí)間調(diào)整劑量或用維持量，每日2.5—7.5mg，年老體弱者劑量酌減。（三）適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：1.外科術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成；2.肺栓塞及深靜脈血栓形成治療，可用3-6月，預(yù)防復(fù)發(fā)；3.預(yù)防來(lái)自心臟的動(dòng)脈栓塞。禁忌癥：出血性疾病，活動(dòng)性潰瘍，分娩或手術(shù)后不久，嚴(yán)重肝腎功能障礙，重癥高血壓，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，妊娠、先兆流產(chǎn)者忌用，老人、婦女月經(jīng)期慎用。（二）用法11（四）副作用1.出血：最常見(jiàn)的副作用，停藥，靜脈注射維生素K112.5mg可使PT在24h內(nèi)恢復(fù)正常，對(duì)出血嚴(yán)重者可輸注凝血酶原復(fù)合物200~400U；2.皮膚出血性壞死：不多見(jiàn)，常發(fā)生于用藥第1周，女性多見(jiàn)?？砂l(fā)生在腿部、乳腺、外生殖器等部位，停藥后消退，不留后遺癥。對(duì)先天性PC缺乏者，口服抗凝劑前應(yīng)先用肝素抗凝；3.其他：致畸胎、白細(xì)胞減少、發(fā)熱、肝腎功能受損、口腔潰瘍等，停藥，改肝素或抗血小板藥。體外抗凝藥枸櫞酸鈉：主要用于血液儲(chǔ)存和輸血時(shí)體外抗凝。每100ml全血中加入2.5﹪枸櫞酸鈉10ml。輸入含枸櫞酸鈉的血液過(guò)多或過(guò)快時(shí)，如超過(guò)機(jī)體氧化速率，可致血鈣過(guò)度降低，從而影響心肌收縮，此時(shí)可用氯化鈣或葡萄糖酸鈣救治。（四）副作用12抗血小板藥物的分類(lèi)常根據(jù)其作用機(jī)制將其分為：（1）抑制血小板花生四烯酸代謝的藥物，包括環(huán)氧酶抑制劑、TXA2合成酶抑制劑和TXA2受體阻斷劑、增加血小板內(nèi)cAMP的藥物、環(huán)核苷酸磷酸二酯抑制藥等；（2）抑制ADP活化血小板的藥物；（3）血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；（4）其他?？寡“逅幬锏姆诸?lèi)常根據(jù)其作用機(jī)制將其分為：13抑制血小板花生四烯酸代謝的藥物一、環(huán)氧酶抑制劑—阿司匹林（Aspirin）藥理作用：1、抑制環(huán)氧化酶1（COX-I），阻礙AA演變成TXA2。（COX-I能將花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素H2，血小板和血管內(nèi)皮素又將之轉(zhuǎn)化為前列腺素和血栓素A2。）2、抑制PG合成酶，從而減少PGI2與TXA2的合成;3、抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。抑制內(nèi)源性ADP、5-HT等釋放。用法：通常首劑口服325mg，以后75~325mg/d，或隔日一次，325mg/次，預(yù)防用量為75~100mg。阿司匹林口服后吸收迅速，大約30-40分鐘血漿濃度達(dá)到高峰，服藥1小時(shí)出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，但腸溶制劑需3-4小時(shí)血漿濃度方可達(dá)到高峰。阿司匹林可以胃吸收。因此，若為達(dá)到速效，而且在用腸溶片時(shí)，應(yīng)嚼碎服用。抑制血小板花生四烯酸代謝的藥物14適應(yīng)癥：1、心絞痛：能減少心肌梗塞發(fā)生率和病死率。對(duì)剛發(fā)生的梗死，為控制血栓發(fā)展并增加冠狀動(dòng)脈血流量，可阿司匹林、肝素等合用，并連續(xù)應(yīng)用直到病情穩(wěn)定。2、心肌梗塞：能降低心肌梗塞患者的復(fù)發(fā)，預(yù)防心肌梗塞者死亡。3、腦血管?。侯A(yù)防暫時(shí)性腦缺血的復(fù)發(fā)、缺血性腦卒中的發(fā)生和腦血管性死亡。4、預(yù)防再狹窄:常用于冠狀動(dòng)脈旁路冠狀血管成形術(shù)以預(yù)防再狹窄。不良反應(yīng)：主要有胃腸道不適、皮疹、血液疾病、急性間質(zhì)性腎功能衰竭、腎絞痛，偶可致急性腎功能衰竭。腎功能損害、潰瘍病患者禁用。適應(yīng)癥：15二、TXA2合成酶抑制劑和TXA2受體阻斷劑--奧扎格雷作用機(jī)理：本品為血栓烷（TX）合酶抑制劑，能阻礙前列腺素H2（PGH2）生成血栓烷A2（TXA2），促使血小板所衍生的PGH2轉(zhuǎn)向內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞用以合成PGI2，從而改善TXA2與前列腺素PGI2的平衡異常。能抑制血小板的聚集和擴(kuò)張血管作用。適應(yīng)癥及用法：1、改善腦血栓癥(急性期)：每次40-80mg，溶解到適量的電解質(zhì)液或糖液中，并以每次2小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，每日2次，連續(xù)進(jìn)行1-2周。2、改善蛛網(wǎng)膜下出血手術(shù)后的腦血管痙攣收縮以及伴隨而產(chǎn)生的腦缺血癥狀：每天一次，每次用量80mg，溶解到適量的電解質(zhì)液或糖液中，并以24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)用藥2周。可根據(jù)年齡及癥狀適當(dāng)增減劑量。3、與其他抗血小板藥合用時(shí)，可減量。避免與含鈣液體(林格溶液等)混和注射以免發(fā)生混濁。二、TXA2合成酶抑制劑和TXA2受體阻斷劑--奧扎格雷16禁忌癥：某些出血性疾病患者(如出血性腦梗死、硬膜外出血、顱內(nèi)出血或并發(fā)有原發(fā)性腦室內(nèi)出血的患者)禁用。患有腦梗死癥的患者禁用。對(duì)本品有過(guò)敏史的患者禁用。有出血傾向的患者、有消化道出血、皮下出血者、重癥高血壓患者、重癥糖尿病、血小板減少的患者慎用。與抗血小板劑、血栓溶解劑、抗凝血?jiǎng)┖嫌脮r(shí)應(yīng)慎用，并注意監(jiān)測(cè)調(diào)整用藥劑量。不良反應(yīng)：1、血液：有出血的傾向。2、肝腎：偶有GOT、GPT、BUN升高。3、消化系統(tǒng)：偶有惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振、脹滿(mǎn)感。4、過(guò)敏反應(yīng)：偶見(jiàn)蕁麻疹、皮疹等，發(fā)生時(shí)停止給藥。5、循環(huán)系統(tǒng)：偶有室上心律不齊、血壓下降，發(fā)現(xiàn)時(shí)減量或終止給藥。6、其他：偶有頭痛、發(fā)燒、休克及血小板減少等。嚴(yán)重不良反應(yīng)可出現(xiàn)出血性腦梗塞、硬膜外血腫、腦內(nèi)出血、消化道出血、皮下出血等。禁忌癥：某些出血性疾病患者(如出血性腦梗死、硬膜外出血、顱內(nèi)17三、增加血小板內(nèi)cAMP的藥物依前列醇：主要用于治療某些心血管疾病作為抗血小板藥以防止高凝狀態(tài)；也用于嚴(yán)重外周血管性疾?。ɡ字Z病）；還可試用于缺血性心臟病，子癇前期、子癇發(fā)作和血小板消耗性疾病。靜脈滴注時(shí)可出現(xiàn)低血壓、心率加快、面色潮紅、頭痛；也偶可致迷走神經(jīng)反射如心動(dòng)過(guò)緩，并伴有面色蒼白、出汗、惡心、腹部不適。依洛前列素：是依前列醇的穩(wěn)定同類(lèi)物，具有強(qiáng)大的血管擴(kuò)張及抑制血小板聚集作用。不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，劑量如超過(guò)4ng/9kg.min)，常見(jiàn)頭痛、惡心、嘔吐、腹痛等。三、增加血小板內(nèi)cAMP的藥物依前列醇：主要用于治療某些心血18四、磷酸二酯酶抑制劑--雙嘧達(dá)莫藥理作用：（1）通過(guò)抑制血小板內(nèi)磷酸二酯酶（AC）的活性和抑制腺苷酸攝取，進(jìn)而激活血小板腺苷酸環(huán)化酶使cAMP濃度增高，而cAMP又可抑制和阻止血小板內(nèi)TXA2的生成。（2）此外它還可增強(qiáng)內(nèi)源性PGI2的活性，亦可誘發(fā)血管內(nèi)膜釋放PGI2以減少血小板聚集。（3）它還能抑制紅細(xì)胞和血管內(nèi)皮對(duì)腺苷的攝取和代謝，使血管內(nèi)皮中腺苷水平增加，從而激活腺苷酸環(huán)化酶，抑制血小板聚集。高濃度時(shí)（50mg/ml）可抑制血小板的釋放反應(yīng)。適應(yīng)癥：常與阿司匹林或華法林聯(lián)用，防止血栓栓塞改善冠狀靜脈通道；也用于周?chē)懿　２涣挤磻?yīng)：常見(jiàn)消化道刺激癥狀，也可致頭痛、眩暈、面色潮紅、暈厥等。低血壓及心梗后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者禁用。四、磷酸二酯酶抑制劑--雙嘧達(dá)莫藥理作用：19抑制ＡＤＰ活化血小板的藥物噻氯匹定（TCPD，ticlopidine，力抗栓）1、即抵克力得Ticlid，抑制凝血因子Ⅰ與血小板膜ADP依賴(lài)性結(jié)合而阻礙血小板聚集的藥物，主要通過(guò)與ADP受體P2Y12發(fā)生不可逆結(jié)合而競(jìng)爭(zhēng)性抑制ADP所誘導(dǎo)的血小板聚集，還可以抑制由A-A、膠原、TKR和血小板活化因子（PAF）等所引起的血小板聚集和釋放，其最終作用是干擾血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與Fib結(jié)合，從而抑制血小板激活。2、口服吸收良好，24-48h起作用，3-5d達(dá)高峰，T1/2為24-33h，生物利用度為80%-90%，開(kāi)始服用的劑量為250mg/次，2次/d，1-2周后改為250mg，1次/d維持。主要用于不能耐受ASA的患者。3、主要不良反應(yīng)為出血、惡心、腹瀉（約10%），約有1%的可引起骨髓抑制，包括各類(lèi)血細(xì)胞減少癥，不良反應(yīng)多在用藥3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，故在用藥前3個(gè)月內(nèi)應(yīng)經(jīng)常查血常規(guī)，每?jī)芍懿?次白細(xì)胞及血小板。一旦出現(xiàn)上述反應(yīng)，應(yīng)立即停藥。抑制ＡＤＰ活化血小板的藥物噻氯匹定（TCPD，ticlopi20氯吡格雷藥代動(dòng)力學(xué)：1、氯吡格雷是一個(gè)前體藥(自身沒(méi)有活性)，85%在腸道被脂酶水解滅活，15%在肝臟轉(zhuǎn)化為活性代謝物，肝功能不良者藥效減低。2、血漿消除半衰期為6-8小時(shí)，活性代謝物半衰期為30分鐘，活性代謝物與血小板P2Y12受體不可逆結(jié)合,使血小板永久失活?？诜?小時(shí)起效，健康人服50-100mg氯吡格雷后第2天產(chǎn)生25%-30%抑制率，第3-7天達(dá)到穩(wěn)態(tài)（40%-60%抑制率），停藥5天恢復(fù)。負(fù)荷量300mg快速起效，3小時(shí)內(nèi)達(dá)到全面抑制血小板聚集作用，一般先采用300mg負(fù)荷劑量，然后每日75mg，至少1個(gè)月，可持續(xù)9個(gè)月。3、女性作用弱于男性，腎功能障礙病人作用減弱。適應(yīng)癥：1、用于血栓栓塞性心腦血管病的防治：降低心肌梗塞的危險(xiǎn)性；2、用于體外循環(huán)或血液透析；3、周?chē)懿。禾悄虿∫暰W(wǎng)膜病及血栓閉塞性脈管炎。不良反應(yīng)：與噻氯匹定比較優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)骨髓無(wú)毒性，不引起白細(xì)胞降低，其他不良反應(yīng)亦較輕。氯吡格雷21普拉格雷（Prasugrel）普拉格雷（prasugrel）是第三代ADP受體拮抗劑，在肝臟代謝時(shí)幾乎不產(chǎn)生非活性代謝物，故療效優(yōu)于氯吡格雷，但出血風(fēng)險(xiǎn)亦有所增加。此外，氯吡格雷抵擋患者不會(huì)發(fā)生普拉格雷抵擋。在我國(guó)尚未上市。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示首劑給予60mg負(fù)荷劑量，隨后天天給予10mg維持劑量的普拉格雷可比首劑給予300mg負(fù)荷劑量，隨后天天給予75mg維持劑量的氯吡格雷產(chǎn)生更快、更強(qiáng)、更持久的血小板聚集抑制作用。普拉格雷（Prasugrel）普拉格雷（prasugrel）22血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑分類(lèi)：1、單克隆抗體：ReoPro（abciximab阿昔單抗）2、肽類(lèi)：KGD環(huán)肽Integrelin（eptifibatide，依替非巴肽）3、非肽類(lèi)衍生物：Tirofiban（替羅非班）阿昔單抗阿昔單抗是一種血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體單克隆抗體的一個(gè)片段，屬第3代抗血小板藥物。主要抑制凝血因子I（纖維蛋白原）與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體間的結(jié)合，為血小板聚集終末環(huán)節(jié)抑制劑，抗血小板作用強(qiáng)。其特點(diǎn)是：①具有抗原性，可引起免疫反應(yīng)；②與血小板結(jié)合是不可逆的；③選擇性差，可與其他受體結(jié)合，其耐受性和安全性均不及替羅非班和拉米非班，此類(lèi)藥物需靜脈注射，起效快，主要用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征和冠狀動(dòng)脈內(nèi)介人治療。常以0.25mg/kg靜脈推注，并繼承以10μg/min速度滴注，抑制血小板聚集作用可維持12小時(shí)。因給藥不便，一般不用于長(zhǎng)期治療。該藥可引起嚴(yán)峻出血和血小板減少。血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑分類(lèi)：23其他血小板IIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班（Tirofiban）、埃替巴肽（Eptifibatide）可用于不穩(wěn)定型心絞痛、非Q波型心肌梗死、冠脈介入治療前。通過(guò)與血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合占據(jù)了其上的結(jié)合位點(diǎn)使血小板GPⅡb/Ⅲa受體不能與纖維蛋白原結(jié)合，從而抑制了血小板聚集。替羅非班（欣維寧）4小時(shí)內(nèi)按每分鐘靜脈輸注0.15μg/kg，可產(chǎn)生97%的ADP引起的血小板聚集的抑制，血漿半衰期1.6小時(shí)，停藥后1.5小時(shí)血小板聚集恢復(fù)正常；海內(nèi)目前批準(zhǔn)使用的僅有國(guó)產(chǎn)替羅非班(欣維寧)，詳細(xì)用法為10μg/kg靜脈推注繼以0.15μg/(kg·min)靜脈滴注24-36小時(shí)；埃替巴肽靜脈輸注90μg/kg，之后1μg/(kg·min)4小時(shí)，可使ADP引起的血小板聚集由靜注前的80%降到靜注后的15%。該類(lèi)藥物與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合后可形成新抗原，可發(fā)生血小板減少，腎功能衰竭者慎用。其他抗血小板藥物（1）吲哚布芬;（2）達(dá)唑氧苯（Dazoxiben）;（3）前列腺素E1及其衍生物;（5）競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑:①GR32193

，②人工合成RGDS，③酮色體（Ketanserin），④磺曲苯（Sulotroban）。其他血小板IIb/IIIa受體拮抗劑241、口服吸收快，2小時(shí)后血漿濃度達(dá)峰值，半衰期為6-8小時(shí)，12小時(shí)后仍有顯著抑制作用（90%），24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。血漿蛋白結(jié)合率＞99%，75%的藥物以葡萄糖醛酸結(jié)合物形式隨尿排泄，部分以原形排出。2、口服，每日2次，每次100-200mg，飯后口服。65歲以上老年患者及腎功能不全患者每天以100-200mg為宜。3、常見(jiàn)消化不良、腹痛、便秘、皮膚過(guò)敏反應(yīng)、齒齦出血等。如出現(xiàn)蕁麻疹樣皮膚過(guò)敏立即停藥。4、對(duì)本品過(guò)敏者禁用；先天或后天性出血疾病患者禁用；孕婦及哺乳期婦女禁用。有胃腸道活動(dòng)性病變者慎用，使用非甾體抗炎藥的患者慎用。應(yīng)避免與其它抗凝血藥或阿司匹林等同時(shí)服用。苯磺唑酮苯磺唑酮（sultinpyrazone，SPZ）又稱(chēng)苯磺保泰松、亞磺吡拉宗，是保泰松的吡唑類(lèi)衍生物，1965年發(fā)現(xiàn)有抗血小板作用。SPZ的抗血小板機(jī)制是競(jìng)爭(zhēng)性抑制血小板COX-1，又有人報(bào)道認(rèn)為SPZ對(duì)PAF有拮抗作用，具有阻止血小板黏附和聚集，延長(zhǎng)血小板存活時(shí)間。用量0.2g/次，3-4次/d，口服。副作用:少數(shù)人有胃腸道刺激癥狀和造血功能抑制，與進(jìn)食同時(shí)服藥可減輕胃腸道反應(yīng)，有潰瘍史者慎用。吲哚布芬（Indobufen）1、口服吸收快，2小時(shí)后血漿濃度達(dá)峰值，半衰期為6-8小時(shí)，25抗血小板藥物的應(yīng)用原則注意長(zhǎng)期應(yīng)用的低劑量原則：長(zhǎng)期應(yīng)用選擇最低的有效劑量：心腦血管病二級(jí)預(yù)防，阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d；心腦血管病一級(jí)預(yù)防，阿司匹林75mg/d。抗血小板藥物個(gè)體化應(yīng)用1、抗血小板藥物不良反應(yīng)的影響因素主要有：消化道潰瘍或潰瘍并發(fā)癥史（特別是幽門(mén)螺桿菌感染）；年齡＞65歲；使用大劑量的阿司匹林；同時(shí)服用皮質(zhì)類(lèi)固醇；同時(shí)服用其他抗栓藥物（多種抗血小板藥物聯(lián)用，與抗凝藥或非甾體抗炎藥聯(lián)用）；存在其他嚴(yán)重疾病如肝腎功能不全等。2、抗血小板藥不宜與銀杏葉萃取物并用，患有心臟病、腦梗塞、各種血栓癥并且在服用丙酮芐羥香豆素（華法令）等抗血小板藥的時(shí)候，應(yīng)該盡量避免同時(shí)服用銀杏萃取物。抗血小板藥物的應(yīng)用原則注意長(zhǎng)期應(yīng)用的低劑量原則：長(zhǎng)期應(yīng)用選擇26抗血小板藥物個(gè)體化應(yīng)用的主要原則識(shí)別胃腸出血高?；颊撸扇》e極的防治措施（1）對(duì)于需要長(zhǎng)期進(jìn)行抗血小板治療的患者，首先進(jìn)行消化道出血危險(xiǎn)因素的評(píng)估，對(duì)于有潰瘍病史或潰瘍并發(fā)癥史的患者應(yīng)行幽門(mén)螺桿菌（helicobacterpylori，HP）檢測(cè)，對(duì)于陽(yáng)性患者給予根除。同時(shí)，監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期抗血小板治療中的胃腸道并發(fā)癥，注意有無(wú)黑便并常規(guī)進(jìn)行便潛血檢查。（2）對(duì)于有消化道出血史、消化性潰瘍史、聯(lián)合抗血小板治療、合用抗凝藥物等的患者，應(yīng)加用質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitors，PPIs）（如奧美拉唑、埃索美拉唑）或H2-受體拮抗劑（H2RA）（如法莫替丁、雷尼替?。┖陀行У酿つけＷo(hù)劑（如硫糖鋁、膠體次枸櫞酸鉍、替普瑞酮）；若無(wú)以上因素但存在：①年齡＞65歲；②使用激素；③消化不良或胃食道返流性疾病以上2項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素者，也應(yīng)使用有效的黏膜保護(hù)劑，必要時(shí)加用PPI或H2RA治療。由于長(zhǎng)期治療PPIs療效優(yōu)于H2RA，故應(yīng)首選PPIs?？寡“逅幬飩€(gè)體化應(yīng)用的主要原則識(shí)別胃腸出血高危患者，采取積27（3）鑒于長(zhǎng)期應(yīng)用低劑量阿司匹林的患者前3個(gè)月內(nèi)胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率最高，故建議在此期間聯(lián)合應(yīng)用上述抑酸劑及胃黏膜保護(hù)劑，此后應(yīng)注意隨訪(fǎng)，按需服用。（4）對(duì)于發(fā)生潰瘍出血，潛血陽(yáng)性患者，需暫時(shí)停止服用阿司匹林直至潰瘍愈合，在潰瘍治愈8周后可恢復(fù)抗血小板治療。同時(shí)加用抑酸劑及胃黏膜保護(hù)劑。（3）鑒于長(zhǎng)期應(yīng)用低劑量阿司匹林的患者前3個(gè)月內(nèi)胃腸道不良反28謝謝！謝謝！29謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈?！狢ocoChanel

62、少而好學(xué)，如日出之陽(yáng)；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光。——?jiǎng)⑾?/p>

63、三軍可奪帥也，匹夫不可奪志也?！浊?/p>

64、人生就是學(xué)校。在那里，與其說(shuō)好的教師是幸福，不如說(shuō)好的教師是不幸?！Ｘ悹?/p>

65、接受挑戰(zhàn)，就可以享受勝利的喜悅。——杰納勒爾·喬治·S·巴頓謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈?！狢ocoCha30抗凝血藥與抗血小板藥26、機(jī)遇對(duì)于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅(jiān)定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒(méi)有它，天才也會(huì)在矛盾無(wú)定的迷徑中，徒勞無(wú)功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機(jī)遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我?jiàn)^斗，所以我快樂(lè)。--格林斯潘?？鼓幣c抗血小板藥抗凝血藥與抗血小板藥26、機(jī)遇對(duì)于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅(jiān)定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒(méi)有它，天才也會(huì)在矛盾無(wú)定的迷徑中，徒勞無(wú)功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機(jī)遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我?jiàn)^斗，所以我快樂(lè)。--格林斯潘?？鼓幣c抗血小板藥抗凝血藥主要分類(lèi)：1、凝血酶間接抑制劑，包括：主要依賴(lài)ＡＴⅢ的凝血酶抑制藥，主要依賴(lài)肝素輔因子Ⅱ的凝血酶抑制藥2、凝血酶直接抑制劑3、維生素K拮抗劑—口服抗凝血藥4、體外抗凝血藥新課程明確要求：教師是學(xué)生學(xué)習(xí)的組織者、引導(dǎo)者和合作者。培養(yǎng)學(xué)生具有持續(xù)學(xué)習(xí)和創(chuàng)造學(xué)習(xí)的能力是知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代生存和發(fā)展的必然要求。同時(shí)也是貫徹新課改理念的需要?？梢?jiàn)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，是時(shí)代賦予我們教育工作者的神圣使命，也是深化素質(zhì)教育的途徑。那么，教育工作者該如何培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)而積極的學(xué)習(xí)行為，培養(yǎng)和塑造學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力，幫助學(xué)生走出“要我學(xué)”的霧霾，自覺(jué)形成“我要學(xué)”的習(xí)慣呢？這是值得廣大教育專(zhuān)家和一線(xiàn)的教育工作者深思的問(wèn)題，是值得廣大教育專(zhuān)家和一線(xiàn)的教育工作者研究的課題。一、初中課堂教學(xué)中實(shí)施自主學(xué)習(xí)模式的可能性分析新一輪課程改革把提高學(xué)生創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力作為重點(diǎn)，把滿(mǎn)足學(xué)生終身學(xué)習(xí)的愿望和能力作為核心。自主學(xué)習(xí)能力是學(xué)生終身學(xué)習(xí)的必備能力，是貫徹“以人為本”教育思想的必然要求。因此，在初中課堂教學(xué)中實(shí)施自主學(xué)習(xí)模式具有現(xiàn)實(shí)的可能性和時(shí)代的必然性。1.新課程理論分析《基礎(chǔ)教育課程改革綱要（試行）》中明確提出義務(wù)教育應(yīng)“著眼于培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的愿望與能力”?！白寣W(xué)生成為學(xué)習(xí)的主人”。課堂是學(xué)生獲得終身學(xué)習(xí)必備的知識(shí)和技能的主戰(zhàn)場(chǎng)；課堂是提高“學(xué)”的效率，達(dá)成“學(xué)”的目標(biāo)的主渠道。為滿(mǎn)足終身教育的需求，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，教給學(xué)生必備的學(xué)習(xí)方法，組織一定量的自主學(xué)習(xí)能力訓(xùn)練，這對(duì)實(shí)現(xiàn)學(xué)生可持續(xù)發(fā)展意義深遠(yuǎn)。自主學(xué)習(xí)激發(fā)師生的靈感與機(jī)智，讓每一個(gè)參與活動(dòng)的個(gè)體都能獲得心靈釋放，都能得到最佳的發(fā)展，學(xué)會(huì)了做人，學(xué)會(huì)了做事，學(xué)會(huì)了學(xué)習(xí)。2.課堂效果分析學(xué)校要生存，教育教學(xué)質(zhì)量是關(guān)鍵。提高教育教學(xué)質(zhì)量，關(guān)鍵在課堂。在自主學(xué)習(xí)的課堂上，學(xué)生可以自主發(fā)問(wèn)、自由質(zhì)疑，師生平等，共同探究。教師是教學(xué)活動(dòng)中的主導(dǎo)，學(xué)生才是學(xué)習(xí)的主體，學(xué)生在自主學(xué)習(xí)狀態(tài)下，雙邊活動(dòng)頻率增多、密度加大，而且憑著強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)需要與興趣獲取了知識(shí)和掌握了技能。教學(xué)實(shí)踐告訴我們：帶著積極性學(xué)習(xí)的學(xué)生，要遠(yuǎn)比那些缺乏熱情、樂(lè)趣或興趣的學(xué)生學(xué)得輕松，學(xué)得迅速。3.學(xué)生心理特點(diǎn)分析小學(xué)階段，教師和家長(zhǎng)在孩子心理是相當(dāng)?shù)臋?quán)威，而進(jìn)入中學(xué)，隨著年齡的增長(zhǎng)，他們明顯表現(xiàn)出：自我意識(shí)高度膨脹，獨(dú)立意識(shí)開(kāi)始增強(qiáng)，智力水平迅猛提高，學(xué)習(xí)習(xí)慣初步形成，人際交往欲望強(qiáng)烈，個(gè)人興趣、愛(ài)好凸顯等特點(diǎn)?；谝陨蠈W(xué)生心理特點(diǎn)，為使每個(gè)學(xué)生都得到充分的發(fā)展，教育工作者在教育教學(xué)過(guò)程中，要結(jié)合學(xué)生年齡特點(diǎn)、興趣愛(ài)好和原有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，組織學(xué)生自主學(xué)習(xí)，把課堂還給學(xué)生，給學(xué)生表現(xiàn)自我、張揚(yáng)個(gè)性提供足夠的時(shí)間和空間，只有在發(fā)現(xiàn)學(xué)生知識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足、思維深度不夠、準(zhǔn)確性稍微欠缺時(shí)及時(shí)采取必要的“營(yíng)救”措施，適當(dāng)點(diǎn)撥，才能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性。二、初中課堂教學(xué)中自主學(xué)習(xí)模式的獨(dú)特魅力自主學(xué)習(xí)的理念關(guān)注學(xué)生現(xiàn)有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，把學(xué)生真正推向主體地位，使學(xué)生成為知識(shí)的探索者、發(fā)現(xiàn)者、創(chuàng)新者。自主學(xué)習(xí)的理念促進(jìn)學(xué)生富有個(gè)性的發(fā)展，讓學(xué)生有更多的機(jī)會(huì)處于教學(xué)活動(dòng)的主體地位，讓學(xué)生有更多的時(shí)間與教師，與同伴進(jìn)行交流、溝通。可見(jiàn)，自主學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)方式在構(gòu)建交往、互動(dòng)的課堂教學(xué)模式方面具有獨(dú)特的魅力。1.自主學(xué)習(xí)改變了學(xué)生學(xué)習(xí)的方式構(gòu)建主義認(rèn)為，學(xué)生不是被動(dòng)的信息接收者，而是要主動(dòng)地構(gòu)建信息的意義。主動(dòng)學(xué)習(xí)是知識(shí)意義建構(gòu)的基礎(chǔ)，也是形成知識(shí)意義的最佳方式。自主學(xué)習(xí)能使學(xué)生在獨(dú)立思考、合作探究的學(xué)習(xí)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、思考問(wèn)題、解決問(wèn)題。整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程是師生之間、生生之間智慧碰撞的過(guò)程，激情燃燒的過(guò)程，情感互動(dòng)的過(guò)程。整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程是在同歡樂(lè)、共甘苦的氛圍中度過(guò)的。他們的學(xué)習(xí)意識(shí)、學(xué)習(xí)習(xí)慣、學(xué)習(xí)狀態(tài)都發(fā)生了質(zhì)的變化。2.自主學(xué)習(xí)培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立思考、勇于實(shí)踐的學(xué)習(xí)品質(zhì)古人云：“紙上得來(lái)終覺(jué)淺，絕知此事要躬行”。教師“最好的教學(xué)方法不只是講清事實(shí)，而應(yīng)該是激勵(lì)學(xué)生去思索，自己去動(dòng)手?！弊灾鲗W(xué)習(xí)給學(xué)生表現(xiàn)自我、張揚(yáng)個(gè)性提供了足夠的時(shí)間和空間，有利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、動(dòng)手實(shí)踐的習(xí)慣。這是終身教育必備的學(xué)習(xí)品質(zhì)。這種獨(dú)立思考、勇于實(shí)踐的學(xué)習(xí)品質(zhì)一旦作為一種固有的特質(zhì)在學(xué)習(xí)者那里“安居樂(lè)業(yè)”，必將終身受益。3.自主學(xué)習(xí)增強(qiáng)了學(xué)生探究未知領(lǐng)域的信心和決心在獨(dú)立思考的過(guò)程中，不同層次的學(xué)生都能體驗(yàn)到成功的喜悅，在個(gè)性張揚(yáng)的過(guò)程中，每一個(gè)參與者都能感受到自我的存在。當(dāng)他們的人格得到了尊重；當(dāng)他們的興趣和愛(ài)好得到了關(guān)注；當(dāng)他們獨(dú)到見(jiàn)解得到了重視……不怕困難、超越自己、挑戰(zhàn)未知的信心和決心會(huì)更加堅(jiān)定，因而便學(xué)會(huì)了質(zhì)疑、學(xué)會(huì)了發(fā)現(xiàn)、學(xué)會(huì)了創(chuàng)新，這是炎黃子孫不該丟棄的優(yōu)秀品質(zhì)。三、初中課堂教學(xué)中自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)的策略布魯納說(shuō)過(guò)：“學(xué)習(xí)者不應(yīng)是信息的被動(dòng)接受者，而應(yīng)該是知識(shí)獲取過(guò)程中的主動(dòng)參與者?！庇腥祟A(yù)測(cè)過(guò)：“未來(lái)文盲，不再是不認(rèn)識(shí)字的人，而是沒(méi)有學(xué)會(huì)怎樣學(xué)習(xí)的人。”可見(jiàn)，自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，關(guān)系著學(xué)習(xí)者能否可持續(xù)發(fā)展的問(wèn)題。1.做好課前學(xué)習(xí)的準(zhǔn)備有人形象地說(shuō)：上課前的準(zhǔn)備對(duì)于上好一節(jié)課來(lái)說(shuō)，猶如枕木之于綿綿鐵軌，基石之于巍巍高樓。可見(jiàn)，課前準(zhǔn)備是上好一堂課的必要前提和重要保證。課前準(zhǔn)備的不僅是學(xué)習(xí)備品，還有學(xué)習(xí)情緒；不僅是老師，還有每一個(gè)參與學(xué)習(xí)活動(dòng)的學(xué)生。只有有備而來(lái)，才能穩(wěn)操勝券。首先教師要帶著飽滿(mǎn)的熱情進(jìn)入課堂，載著精心預(yù)設(shè)好的“備忘錄”進(jìn)入主題。其次，學(xué)生應(yīng)載著預(yù)習(xí)過(guò)程中的疑問(wèn)、收集到的相關(guān)資料期待能有人“雪中送炭”進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)。只有師生都“有備而來(lái)”，才能使教學(xué)活動(dòng)在人員、時(shí)間、設(shè)備使用等方面發(fā)揮最佳的效益2.先學(xué)后教，以學(xué)定教自主學(xué)習(xí)一改傳統(tǒng)的“先教后學(xué)，以教定學(xué)”的教學(xué)模式，表面上看來(lái)是倒置了“教與學(xué)”、“學(xué)與思”的正常順序。其實(shí)，“先教后學(xué)，以教定學(xué)”凸顯學(xué)生的主體性，凸顯“教”服務(wù)于“學(xué)”的追求。因?yàn)閷W(xué)生從課一開(kāi)始就贏(yíng)得主動(dòng)權(quán)，所以后續(xù)的學(xué)習(xí)也不再是被牽著鼻子走的老牛了，學(xué)習(xí)的積極性，主動(dòng)性自然很高。3.師生角色互換課堂上學(xué)生思維活躍，把講臺(tái)讓給學(xué)生，給學(xué)生創(chuàng)造更多的發(fā)展時(shí)空，讓他們的知識(shí)與能力得到同步發(fā)展，給學(xué)生體驗(yàn)到成功、增強(qiáng)自信搭建平臺(tái)。眾多事實(shí)證明：師生互換角色，可以挖掘?qū)W生的內(nèi)在潛力；激活新的課堂氛圍，使學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識(shí)、合作技能都受到了潛移默化的熏陶和感染?？傊?，初中教學(xué)作為基礎(chǔ)教育階段的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，要始終將學(xué)生的學(xué)習(xí)能力提高作為教學(xué)的工作重點(diǎn)，把培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，自我構(gòu)建知識(shí)圖式作為教學(xué)的重要目標(biāo)。我們廣大教育工作者在教育教學(xué)實(shí)踐中，把深化和推進(jìn)素質(zhì)教育作為目的，把貫徹新課改的教學(xué)理念作為教學(xué)的內(nèi)力。著力培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，使他們掌握應(yīng)該學(xué)會(huì)的知識(shí)，拓展可以學(xué)會(huì)的知識(shí)，提高應(yīng)用已有知識(shí)解決實(shí)際數(shù)學(xué)問(wèn)題的能力?！笆谌艘贼~(yú)，不如授人以漁。”力求打造“人人都是學(xué)生，個(gè)個(gè)都是先生”的新局面。農(nóng)村，由于條件差，各方面的要求都達(dá)不到教學(xué)的要求，學(xué)生的基礎(chǔ)都不是太扎實(shí)。小學(xué)階段，是一生學(xué)習(xí)的最初階段，也是很關(guān)鍵的，由于受到各方面條件的制約，學(xué)生的見(jiàn)識(shí)少，生活中積累的知識(shí)也相對(duì)比較薄弱，課外閱讀更是跟不上。所以，在小學(xué)作文教學(xué)過(guò)程中，通常是學(xué)生覺(jué)得無(wú)話(huà)可說(shuō)，教師也是相當(dāng)?shù)目鄲?，教學(xué)效果明顯的不太好。面對(duì)這樣的情況，作為農(nóng)村的小學(xué)作文教師，怎么樣才能實(shí)現(xiàn)高效的作文課堂，讓學(xué)生寫(xiě)好好的作文來(lái)呢？這是值得我們每一位教師深思的。一、農(nóng)村小學(xué)作文現(xiàn)狀1.各方面的條件明顯的滿(mǎn)足不了教學(xué)的需要。農(nóng)村，一方面，經(jīng)濟(jì)條件較差。各方面的設(shè)施滿(mǎn)足不了教學(xué)的需求，更趕不上時(shí)代發(fā)展的步伐。另一方面，農(nóng)村普遍不太重視教育，學(xué)生上學(xué)的態(tài)度不夠端正。好多家長(zhǎng)的思想比較保守，他們認(rèn)為孩子進(jìn)學(xué)校認(rèn)識(shí)幾個(gè)字?jǐn)[脫文盲就可以了，沒(méi)有想著讓自己的孩子考上大家，出人投地，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為上不上大學(xué)長(zhǎng)大都是一樣給別人打工。由此，就不會(huì)提供給孩子足夠的學(xué)習(xí)支持。各方面的要求達(dá)不到，孩子們?cè)趺床拍軐W(xué)習(xí)好呢？2.學(xué)生基礎(chǔ)差，日常積累不足。無(wú)論從思想意識(shí)方面，還是經(jīng)濟(jì)水平方面來(lái)分析，農(nóng)村都是明顯落后的。孩子們的基礎(chǔ)學(xué)習(xí)也得不到重視。對(duì)于作文課來(lái)講，他們是明顯沒(méi)有好的基礎(chǔ)的，再加上，在家里家長(zhǎng)不夠重視，平時(shí)生活中見(jiàn)識(shí)有限，學(xué)校教學(xué)設(shè)施也跟不上，在這樣的環(huán)境中，他們?cè)趯?xiě)作方面的積累是不足以寫(xiě)好好的文章來(lái)的。3.教師教學(xué)資源有限，知識(shí)得不到拓展。沒(méi)有足夠好的條件做基礎(chǔ)，教師上課時(shí)也只能依靠教材，要想再做課外知識(shí)的引入，想拿網(wǎng)上的寫(xiě)作資源作補(bǔ)充，是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。因?yàn)闆](méi)有那么多的資源來(lái)滿(mǎn)足，多媒體教學(xué)設(shè)備更是無(wú)法想像的，在這樣的背景下，教師只能依靠教材上的內(nèi)容，再加上自己現(xiàn)有的知識(shí)來(lái)進(jìn)行課堂教學(xué)，這樣，學(xué)生得到的知識(shí)就是有限的，課堂知識(shí)基本得不到拓展，課外知識(shí)也絲毫得不到補(bǔ)充。二、要實(shí)現(xiàn)高效的作文課堂教學(xué)1.端正學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度，讓他們明確小學(xué)作文的教學(xué)意圖。一方面，要讓他們明白，作文是他們今后人生中語(yǔ)言表達(dá)的基礎(chǔ)所在，在以后漫長(zhǎng)的人生中，處處都有寫(xiě)作的影子，讓他們了解到寫(xiě)作對(duì)以后成長(zhǎng)過(guò)程中的意義。小學(xué)，是人生教育的啟蒙階段，是教育展開(kāi)的最關(guān)鍵時(shí)期，一定要為今后的學(xué)習(xí)生涯打好堅(jiān)實(shí)的根基。另一方面，要讓他們明確，學(xué)習(xí)的對(duì)象是他們自己，有的小孩子一味的認(rèn)為學(xué)習(xí)是為了家長(zhǎng)為了教師，自己只是被學(xué)習(xí)，被寫(xiě)作業(yè)，要讓他們發(fā)自?xún)?nèi)心的改正這種觀(guān)點(diǎn)，讓他們明白，學(xué)習(xí)是為了他們自己。2.增加閱讀量，搞好寫(xiě)作詞句的積累。要寫(xiě)出好的作文，必須得有足夠多的好詞好句作鋪墊，這就要求孩子們?cè)谄綍r(shí)要多加積累，在讀書(shū)時(shí)，要把好的詞語(yǔ)記下來(lái)，把優(yōu)美的有意境的句子背誦下來(lái)，這樣長(zhǎng)期這樣積累下去，就可以增加寫(xiě)作的詞匯量了?？梢栽谄綍r(shí)的課堂上，組織類(lèi)似的活動(dòng)，比如詞語(yǔ)接龍，詩(shī)歌朗誦等，這樣在活動(dòng)中，他們對(duì)平時(shí)所積累的知識(shí)作重復(fù)記憶，更加加深了印象，而且這種活動(dòng)，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，把別人所列出的詞匯收集過(guò)來(lái)自己使用，這些活動(dòng)對(duì)寫(xiě)作文來(lái)說(shuō)，是十分有意義的。3.從日常生活出發(fā)，注重平時(shí)的生活細(xì)節(jié)，為寫(xiě)作準(zhǔn)備好素材。作文源于故事，故事源于生活，所以作文離不開(kāi)生活。對(duì)于小學(xué)生來(lái)說(shuō)，教師要引導(dǎo)他們多多觀(guān)察生活，從生活出發(fā)，多關(guān)心生活中的細(xì)節(jié)問(wèn)題，為寫(xiě)作積累素材。在生活中，要多多觀(guān)察身邊的人，身邊發(fā)生的事，可以觀(guān)察家人或是同學(xué)的性格牲，衣著長(zhǎng)相，或是發(fā)生在他們身上的事情，然后把它們記下來(lái)，寫(xiě)成日記，這樣，沒(méi)事時(shí)還可以拿出來(lái)看看，是十分有趣的。在寫(xiě)作時(shí)，遇到相關(guān)的描寫(xiě)時(shí)，就可以直接拿出來(lái)使用了，就不用再為沒(méi)有素材而煩心了。在教學(xué)上，也可以多組織一些口頭作文的活動(dòng)，把學(xué)生分成兩個(gè)小組，一個(gè)小組出題目，另一方就按對(duì)方的要求口頭表述出來(lái)，最后由教師理行評(píng)比，進(jìn)行總結(jié)。這樣，在學(xué)生自由表達(dá)時(shí)，可以認(rèn)真的聆聽(tīng)下，他們每個(gè)人的優(yōu)點(diǎn)在哪，值得自己去學(xué)習(xí)，而他們的缺點(diǎn)又在哪，要怎么樣進(jìn)行改正，這樣一節(jié)課下來(lái)，效果是事半功倍的，這樣的活動(dòng)，不僅可以鍛煉同學(xué)們的語(yǔ)言表達(dá)能力，也為寫(xiě)作提供了足夠的素材。4.教師要不斷的充實(shí)自己，做好正確的課堂寫(xiě)作導(dǎo)向。教師在課堂中的作用是十分關(guān)鍵的，在作文課堂上，由于小學(xué)生的基礎(chǔ)差，寫(xiě)不出好的文章，他們會(huì)有恐懼的心理，作為教師，就要作正確的引導(dǎo)，把寫(xiě)作有意思的一面展示給他們，讓他們產(chǎn)生興趣，引導(dǎo)他們積累寫(xiě)作素材，這樣，時(shí)間長(zhǎng)了，積累的詞匯量之類(lèi)的多了，寫(xiě)作時(shí)自然也就有話(huà)可說(shuō)了，寫(xiě)出好的作文后，他們也會(huì)覺(jué)得相當(dāng)?shù)挠袧M(mǎn)足感，有成就感。在寫(xiě)作課上，教師給出一個(gè)題目后，要進(jìn)行正確的引導(dǎo)，不能把寫(xiě)作的思路給學(xué)生說(shuō)的一清二楚，甚至于有的教師把寫(xiě)作所要用到的素材都提供給他們了，這樣只會(huì)讓他們寫(xiě)出千篇一律的文章，絲毫沒(méi)有新意，他們的思維模式完全的被限制住了，無(wú)法按照自己的思路進(jìn)行展開(kāi)了。這種做法是行不通的。所以要進(jìn)行正確的引導(dǎo)，讓他們自己來(lái)思考，自己來(lái)構(gòu)思，按自己的思考方向來(lái)寫(xiě)出屬于自己的文章來(lái)。綜上所述，在農(nóng)村，要想搞好小學(xué)作文課堂教學(xué)，真不是一件容易的事情。要求教師從各個(gè)方面分析學(xué)生的心理，找到突破口，引導(dǎo)孩子們從日常生活出發(fā)，多積累，多思考，這樣才能有足夠的素材寫(xiě)出好的文章來(lái)。從另一方面來(lái)說(shuō)，教師也要豐富自己，平時(shí)的課堂教學(xué)中，要善于抓住學(xué)生的內(nèi)心活動(dòng)，采用最合適的教學(xué)模式來(lái)激活學(xué)生的思維，充分發(fā)揮想象力，發(fā)散大思維，寫(xiě)出優(yōu)秀的作文來(lái)。抗凝血藥與抗血小板藥26、機(jī)遇對(duì)于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力31抗凝血藥與抗血小板藥課件整理_00232抗凝血藥與抗血小板藥課件整理_00233抗凝血藥與抗血小板藥課件整理_00234抗凝血藥與抗血小板藥課件整理_00235（四）不良反應(yīng)1.出血：最常見(jiàn)、最重要并發(fā)癥，發(fā)生率8-33%，與劑量過(guò)大、老年、心衰、肝功能不全、手術(shù)或創(chuàng)傷有關(guān)；2.血小板減少：一過(guò)性：靜注后不久，數(shù)小時(shí)恢復(fù)，可能是肝素引起一過(guò)性血小板聚集，停滯在某些區(qū)域所致；持久性：分中度減少和嚴(yán)重減少，可伴血栓形成，可能為體內(nèi)抗體損傷血小板和內(nèi)皮細(xì)胞所致，及時(shí)停藥可望恢復(fù)，LMW-H這種并發(fā)癥較少；3.骨質(zhì)疏松：少見(jiàn)，一般在大劑量用藥6個(gè)月以上，絕經(jīng)期婦女使用應(yīng)注意；4.血漿AT-Ⅲ水平下降：可導(dǎo)致肝素抗凝作用逐漸失效，LMW-H不引起AT-Ⅲ水平下降；5.過(guò)敏反應(yīng)：由于制劑不純所致，表現(xiàn)為輕度支氣管痙攣流淚、鼻炎、蕁麻疹等，純化制劑發(fā)生率少于1%。（四）不良反應(yīng)36低分子量肝素（一）藥理作用1、抗血栓形成作用比肝素強(qiáng)，抗凝作用比肝素弱；2、抗栓和抗凝作用時(shí)間比肝素長(zhǎng)；3、對(duì)血小板的作用比肝素弱；4、促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放抗凝物TFPI的作用和肝素相同；5、增強(qiáng)纖維蛋白溶解作用和肝素相同。（三）適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥：

1、預(yù)防（特別外科手術(shù)后）和治療靜脈血栓，血小板減少癥；2、用于血液透析和體外循環(huán)的抗凝及停用肝素或華法林后的抗凝治療。低分子量肝素（一）藥理作用37禁忌癥：1、對(duì)本藥過(guò)敏或體外凝集反應(yīng)呈陽(yáng)性、血小板減少癥、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、活動(dòng)性出血性疾病及孕婦禁用；2、與非甾體類(lèi)抗炎藥、水楊酸類(lèi)、口服抗凝藥同時(shí)應(yīng)用時(shí)可增加出血的危險(xiǎn)，應(yīng)慎用；3、對(duì)胃十二指腸潰瘍、嚴(yán)重肝或腎疾病、嚴(yán)重高血壓、視網(wǎng)膜血管病變、流產(chǎn)危險(xiǎn)等要特別慎用。不良反應(yīng)：1、出血：但出血的危險(xiǎn)性可能叫肝素少；2、血小板減少癥；3、其他：低醛固酮血癥伴高鉀血癥、皮膚壞死、過(guò)敏反應(yīng)和暫時(shí)性轉(zhuǎn)氨酶升高等。禁忌癥：38二、主要依賴(lài)肝素輔因子Ⅱ的凝血酶抑制藥硫酸皮膚素廣泛存在于動(dòng)物組織中，常為肝素生產(chǎn)過(guò)程中的副產(chǎn)品，是一類(lèi)正在開(kāi)發(fā)的藥物。起抗凝作用較弱，通過(guò)肝素輔因子Ⅱ使凝血酶失活?？伸o脈注射或肌內(nèi)注射?？鼓冈饔帽雀嗡貜?qiáng)10倍，對(duì)由凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集有抑制作用。主要用于防治手術(shù)后深部靜脈血栓，無(wú)出血等不良反應(yīng)。二、主要依賴(lài)肝素輔因子Ⅱ的凝血酶抑制藥硫酸皮膚素39凝血酶直接抑制藥重組水蛭素:主要用于急性心肌梗塞溶栓治療的輔助藥以預(yù)防冠狀動(dòng)脈再栓塞，動(dòng)靜脈血栓性疾病的防治、血管成形術(shù)、彌散性血管內(nèi)凝血、血液透析中的抗凝治療。不良反應(yīng)少，高劑量可引起出血，特別是有顱內(nèi)出血危險(xiǎn)者?？伸o脈注射、皮下注射和肌內(nèi)注射?？鼓涪螅褐饕糜诜乐渭毙匝ǎz傳性和獲得性ＡＴⅢ缺乏癥，因敗血癥、彌散性血管內(nèi)凝血、肝硬化、急性肝衰竭、腎病、子癇等引起的繼發(fā)性ＡＴⅢ缺乏癥，也可用于手術(shù)創(chuàng)傷、妊娠或口服避孕藥所致的ＡＴⅢ缺乏者。不良反應(yīng)偶見(jiàn)出血、發(fā)熱。可靜脈注射或靜脈滴注。維生素K拮抗劑—口服抗凝血藥華法林（一）藥理作用

抑制肝臟合成維生素K依賴(lài)的凝血因子-因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及抗凝因子-PC、PS和其他蛋白質(zhì)（PZ及骨鈣素）。華法令口服后90min血漿水平達(dá)高峰，半衰期35-45h，作用時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)5-6天。經(jīng)肝內(nèi)微粒體酶代謝，有致畸作用。凝血酶直接抑制藥重組水蛭素:主要用于急性心肌梗塞溶栓治療的輔40（二）用法口服第一日5-20mg，次日根據(jù)凝血時(shí)間調(diào)整劑量或用維持量，每日2.5—7.5mg，年老體弱者劑量酌減。（三）適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：1.外科術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成；2.肺栓塞及深靜脈血栓形成治療，可用3-6月，預(yù)防復(fù)發(fā)；3.預(yù)防來(lái)自心臟的動(dòng)脈栓塞。禁忌癥：出血性疾病，活動(dòng)性潰瘍，分娩或手術(shù)后不久，嚴(yán)重肝腎功能障礙，重癥高血壓，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，妊娠、先兆流產(chǎn)者忌用，老人、婦女月經(jīng)期慎用。（二）用法41（四）副作用1.出血：最常見(jiàn)的副作用，停藥，靜脈注射維生素K112.5mg可使PT在24h內(nèi)恢復(fù)正常，對(duì)出血嚴(yán)重者可輸注凝血酶原復(fù)合物200~400U；2.皮膚出血性壞死：不多見(jiàn)，常發(fā)生于用藥第1周，女性多見(jiàn)。可發(fā)生在腿部、乳腺、外生殖器等部位，停藥后消退，不留后遺癥。對(duì)先天性PC缺乏者，口服抗凝劑前應(yīng)先用肝素抗凝；3.其他：致畸胎、白細(xì)胞減少、發(fā)熱、肝腎功能受損、口腔潰瘍等，停藥，改肝素或抗血小板藥。體外抗凝藥枸櫞酸鈉：主要用于血液儲(chǔ)存和輸血時(shí)體外抗凝。每100ml全血中加入2.5﹪枸櫞酸鈉10ml。輸入含枸櫞酸鈉的血液過(guò)多或過(guò)快時(shí)，如超過(guò)機(jī)體氧化速率，可致血鈣過(guò)度降低，從而影響心肌收縮，此時(shí)可用氯化鈣或葡萄糖酸鈣救治。（四）副作用42抗血小板藥物的分類(lèi)常根據(jù)其作用機(jī)制將其分為：（1）抑制血小板花生四烯酸代謝的藥物，包括環(huán)氧酶抑制劑、TXA2合成酶抑制劑和TXA2受體阻斷劑、增加血小板內(nèi)cAMP的藥物、環(huán)核苷酸磷酸二酯抑制藥等；（2）抑制ADP活化血小板的藥物；（3）血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；（4）其他?？寡“逅幬锏姆诸?lèi)常根據(jù)其作用機(jī)制將其分為：43抑制血小板花生四烯酸代謝的藥物一、環(huán)氧酶抑制劑—阿司匹林（Aspirin）藥理作用：1、抑制環(huán)氧化酶1（COX-I），阻礙AA演變成TXA2。（COX-I能將花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素H2，血小板和血管內(nèi)皮素又將之轉(zhuǎn)化為前列腺素和血栓素A2。）2、抑制PG合成酶，從而減少PGI2與TXA2的合成;3、抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。抑制內(nèi)源性ADP、5-HT等釋放。用法：通常首劑口服325mg，以后75~325mg/d，或隔日一次，325mg/次，預(yù)防用量為75~100mg。阿司匹林口服后吸收迅速，大約30-40分鐘血漿濃度達(dá)到高峰，服藥1小時(shí)出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，但腸溶制劑需3-4小時(shí)血漿濃度方可達(dá)到高峰。阿司匹林可以胃吸收。因此，若為達(dá)到速效，而且在用腸溶片時(shí)，應(yīng)嚼碎服用。抑制血小板花生四烯酸代謝的藥物44適應(yīng)癥：1、心絞痛：能減少心肌梗塞發(fā)生率和病死率。對(duì)剛發(fā)生的梗死，為控制血栓發(fā)展并增加冠狀動(dòng)脈血流量，可阿司匹林、肝素等合用，并連續(xù)應(yīng)用直到病情穩(wěn)定。2、心肌梗塞：能降低心肌梗塞患者的復(fù)發(fā)，預(yù)防心肌梗塞者死亡。3、腦血管病：預(yù)防暫時(shí)性腦缺血的復(fù)發(fā)、缺血性腦卒中的發(fā)生和腦血管性死亡。4、預(yù)防再狹窄:常用于冠狀動(dòng)脈旁路冠狀血管成形術(shù)以預(yù)防再狹窄。不良反應(yīng)：主要有胃腸道不適、皮疹、血液疾病、急性間質(zhì)性腎功能衰竭、腎絞痛，偶可致急性腎功能衰竭。腎功能損害、潰瘍病患者禁用。適應(yīng)癥：45二、TXA2合成酶抑制劑和TXA2受體阻斷劑--奧扎格雷作用機(jī)理：本品為血栓烷（TX）合酶抑制劑，能阻礙前列腺素H2（PGH2）生成血栓烷A2（TXA2），促使血小板所衍生的PGH2轉(zhuǎn)向內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞用以合成PGI2，從而改善TXA2與前列腺素PGI2的平衡異常。能抑制血小板的聚集和擴(kuò)張血管作用。適應(yīng)癥及用法：1、改善腦血栓癥(急性期)：每次40-80mg，溶解到適量的電解質(zhì)液或糖液中，并以每次2小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，每日2次，連續(xù)進(jìn)行1-2周。2、改善蛛網(wǎng)膜下出血手術(shù)后的腦血管痙攣收縮以及伴隨而產(chǎn)生的腦缺血癥狀：每天一次，每次用量80mg，溶解到適量的電解質(zhì)液或糖液中，并以24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)用藥2周?？筛鶕?jù)年齡及癥狀適當(dāng)增減劑量。3、與其他抗血小板藥合用時(shí)，可減量。避免與含鈣液體(林格溶液等)混和注射以免發(fā)生混濁。二、TXA2合成酶抑制劑和TXA2受體阻斷劑--奧扎格雷46禁忌癥：某些出血性疾病患者(如出血性腦梗死、硬膜外出血、顱內(nèi)出血或并發(fā)有原發(fā)性腦室內(nèi)出血的患者)禁用?；加心X梗死癥的患者禁用。對(duì)本品有過(guò)敏史的患者禁用。有出血傾向的患者、有消化道出血、皮下出血者、重癥高血壓患者、重癥糖尿病、血小板減少的患者慎用。與抗血小板劑、血栓溶解劑、抗凝血?jiǎng)┖嫌脮r(shí)應(yīng)慎用，并注意監(jiān)測(cè)調(diào)整用藥劑量。不良反應(yīng)：1、血液：有出血的傾向。2、肝腎：偶有GOT、GPT、BUN升高。3、消化系統(tǒng)：偶有惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振、脹滿(mǎn)感。4、過(guò)敏反應(yīng)：偶見(jiàn)蕁麻疹、皮疹等，發(fā)生時(shí)停止給藥。5、循環(huán)系統(tǒng)：偶有室上心律不齊、血壓下降，發(fā)現(xiàn)時(shí)減量或終止給藥。6、其他：偶有頭痛、發(fā)燒、休克及血小板減少等。嚴(yán)重不良反應(yīng)可出現(xiàn)出血性腦梗塞、硬膜外血腫、腦內(nèi)出血、消化道出血、皮下出血等。禁忌癥：某些出血性疾病患者(如出血性腦梗死、硬膜外出血、顱內(nèi)47三、增加血小板內(nèi)cAMP的藥物依前列醇：主要用于治療某些心血管疾病作為抗血小板藥以防止高凝狀態(tài)；也用于嚴(yán)重外周血管性疾?。ɡ字Z病）；還可試用于缺血性心臟病，子癇前期、子癇發(fā)作和血小板消耗性疾病。靜脈滴注時(shí)可出現(xiàn)低血壓、心率加快、面色潮紅、頭痛；也偶可致迷走神經(jīng)反射如心動(dòng)過(guò)緩，并伴有面色蒼白、出汗、惡心、腹部不適。依洛前列素：是依前列醇的穩(wěn)定同類(lèi)物，具有強(qiáng)大的血管擴(kuò)張及抑制血小板聚集作用。不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，劑量如超過(guò)4ng/9kg.min)，常見(jiàn)頭痛、惡心、嘔吐、腹痛等。三、增加血小板內(nèi)cAMP的藥物依前列醇：主要用于治療某些心血48四、磷酸二酯酶抑制劑--雙嘧達(dá)莫藥理作用：（1）通過(guò)抑制血小板內(nèi)磷酸二酯酶（AC）的活性和抑制腺苷酸攝取，進(jìn)而激活血小板腺苷酸環(huán)化酶使cAMP濃度增高，而cAMP又可抑制和阻止血小板內(nèi)TXA2的生成。（2）此外它還可增強(qiáng)內(nèi)源性PGI2的活性，亦可誘發(fā)血管內(nèi)膜釋放PGI2以減少血小板聚集。（3）它還能抑制紅細(xì)胞和血管內(nèi)皮對(duì)腺苷的攝取和代謝，使血管內(nèi)皮中腺苷水平增加，從而激活腺苷酸環(huán)化酶，抑制血小板聚集。高濃度時(shí)（50mg/ml）可抑制血小板的釋放反應(yīng)。適應(yīng)癥：常與阿司匹林或華法林聯(lián)用，防止血栓栓塞改善冠狀靜脈通道；也用于周?chē)懿　２涣挤磻?yīng)：常見(jiàn)消化道刺激癥狀，也可致頭痛、眩暈、面色潮紅、暈厥等。低血壓及心梗后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者禁用。四、磷酸二酯酶抑制劑--雙嘧達(dá)莫藥理作用：49抑制ＡＤＰ活化血小板的藥物噻氯匹定（TCPD，ticlopidine，力抗栓）1、即抵克力得Ticlid，抑制凝血因子Ⅰ與血小板膜ADP依賴(lài)性結(jié)合而阻礙血小板聚集的藥物，主要通過(guò)與ADP受體P2Y12發(fā)生不可逆結(jié)合而競(jìng)爭(zhēng)性抑制ADP所誘導(dǎo)的血小板聚集，還可以抑制由A-A、膠原、TKR和血小板活化因子（PAF）等所引起的血小板聚集和釋放，其最終作用是干擾血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與Fib結(jié)合，從而抑制血小板激活。2、口服吸收良好，24-48h起作用，3-5d達(dá)高峰，T1/2為24-33h，生物利用度為80%-90%，開(kāi)始服用的劑量為250mg/次，2次/d，1-2周后改為250mg，1次/d維持。主要用于不能耐受ASA的患者。3、主要不良反應(yīng)為出血、惡心、腹瀉（約10%），約有1%的可引起骨髓抑制，包括各類(lèi)血細(xì)胞減少癥，不良反應(yīng)多在用藥3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，故在用藥前3個(gè)月內(nèi)應(yīng)經(jīng)常查血常規(guī)，每?jī)芍懿?次白細(xì)胞及血小板。一旦出現(xiàn)上述反應(yīng)，應(yīng)立即停藥。抑制ＡＤＰ活化血小板的藥物噻氯匹定（TCPD，ticlopi50氯吡格雷藥代動(dòng)力學(xué)：1、氯吡格雷是一個(gè)前體藥(自身沒(méi)有活性)，85%在腸道被脂酶水解滅活，15%在肝臟轉(zhuǎn)化為活性代謝物，肝功能不良者藥效減低。2、血漿消除半衰期為6-8小時(shí)，活性代謝物半衰期為30分鐘，活性代謝物與血小板P2Y12受體不可逆結(jié)合,使血小板永久失活。口服后2小時(shí)起效，健康人服50-100mg氯吡格雷后第2天產(chǎn)生25%-30%抑制率，第3-7天達(dá)到穩(wěn)態(tài)（40%-60%抑制率），停藥5天恢復(fù)。負(fù)荷量300mg快速起效，3小時(shí)內(nèi)達(dá)到全面抑制血小板聚集作用，一般先采用300mg負(fù)荷劑量，然后每日75mg，至少1個(gè)月，可持續(xù)9個(gè)月。3、女性作用弱于男性，腎功能障礙病人作用減弱。適應(yīng)癥：1、用于血栓栓塞性心腦血管病的防治：降低心肌梗塞的危險(xiǎn)性；2、用于體外循環(huán)或血液透析；3、周?chē)懿。禾悄虿∫暰W(wǎng)膜病及血栓閉塞性脈管炎。不良反應(yīng)：與噻氯匹定比較優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)骨髓無(wú)毒性，不引起白細(xì)胞降低，其他不良反應(yīng)亦較輕。氯吡格雷51普拉格雷（Prasugrel）普拉格雷（prasugrel）是第三代ADP受體拮抗劑，在肝臟代謝時(shí)幾乎不產(chǎn)生非活性代謝物，故療效優(yōu)于氯吡格雷，但出血風(fēng)險(xiǎn)亦有所增加。此外，氯吡格雷抵擋患者不會(huì)發(fā)生普拉格雷抵擋。在我國(guó)尚未上市。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示首劑給予60mg負(fù)荷劑量，隨后天天給予10mg維持劑量的普拉格雷可比首劑給予300mg負(fù)荷劑量，隨后天天給予75mg維持劑量的氯吡格雷產(chǎn)生更快、更強(qiáng)、更持久的血小板聚集抑制作用。普拉格雷（Prasugrel）普拉格雷（prasugrel）52血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑分類(lèi)：1、單克隆抗體：ReoPro（abciximab阿昔單抗）2、肽類(lèi)：KGD環(huán)肽Inte