臨床麻醉2022/12/19臨床麻醉2022/12/161麻醉指用藥物或非藥理性方法使人體局部或全身暫時(shí)失去知覺，解除患者手術(shù)的痛苦。麻醉學(xué)：是一門研究臨床麻醉、生命機(jī)能調(diào)控、重癥監(jiān)測(cè)治療和疼痛診療的科學(xué)。2022/12/19麻醉指用藥物或非藥理性方法使人體局部或全身暫時(shí)失去知覺，解除2麻醉方法分類

根據(jù)麻醉藥物作用于神經(jīng)系統(tǒng)的部位麻醉方法分類作用的神經(jīng)部位全身麻醉中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部麻醉蛛網(wǎng)膜下隙阻滯硬脊膜外隙阻滯區(qū)域阻滯或傳導(dǎo)阻滯或神經(jīng)節(jié)阻滯局部浸潤(rùn)麻醉表面麻醉蛛網(wǎng)膜下隙脊神經(jīng)硬脊膜外隙脊神經(jīng)神經(jīng)干或神經(jīng)節(jié)神經(jīng)末梢、皮膚粘膜2022/12/19麻醉方法分類

根據(jù)麻醉藥物作用于神經(jīng)系統(tǒng)的部位麻醉方法分類作3全身麻醉概念：將麻醉藥通過吸入、靜脈或肌肉注射或直腸灌注進(jìn)入體內(nèi)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制者．2022/12/19全身麻醉概念：將麻醉藥通過吸入、靜脈或肌肉注射或直腸灌注進(jìn)入4吸入麻醉----揮發(fā)性麻醉藥或氣體麻醉劑經(jīng)呼吸道吸入，產(chǎn)生可逆性中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，使患者神志消失而至周身不感到疼痛的麻醉方法。特點(diǎn)：1完全可逆2不留任何后遺癥常用吸入麻醉藥體內(nèi)代謝、分解少，大部分以原形排出，故吸入麻醉容易控制，安全有效，仍是較常用的全身麻醉方法。2022/12/19吸入麻醉----揮發(fā)性麻醉藥或氣體麻醉劑經(jīng)呼吸道吸入，產(chǎn)生5靜脈全身麻醉概念：靜脈麻醉是指將藥物經(jīng)靜脈注入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于CNS，而產(chǎn)生全身麻醉的方法。三類方法：1靜脈基礎(chǔ)麻醉

2靜脈誘導(dǎo)麻醉

3靜脈維持麻醉2022/12/19靜脈全身麻醉概念：靜脈麻醉是指將藥物經(jīng)靜脈注入體內(nèi)，通過血6靜脈全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)與不足靜脈麻醉是臨床上常用的全身麻醉方法之一，具有許多優(yōu)點(diǎn)。（一）優(yōu)點(diǎn)：

1誘導(dǎo)迅速5無環(huán)境污染

2無呼吸道刺激6設(shè)備簡(jiǎn)單

3患者舒適7使用方便

4蘇醒較快8經(jīng)濟(jì)

2022/12/19靜脈全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)與不足靜脈麻醉是臨床上常用的全身麻醉方法7（二）不足：

1麻醉深度不易控制（注入體內(nèi)的藥物需經(jīng)一段時(shí)間代謝，藥效才能減弱或消失）

2單純應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用較差（多數(shù)須伍用麻醉性鎮(zhèn)痛藥/氧化亞氮）

3肌松效果差（須伍用肌松劑，才能完成體腔深部的手術(shù)）

2022/12/19（二）不足：2022/12/168局部麻醉

局部麻醉：也稱部位麻醉，是指將局麻藥應(yīng)用于身體局部，使機(jī)體某一部位的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)被阻滯，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)保持完好或者同時(shí)有程度不等的被阻滯狀態(tài)。這種阻滯應(yīng)完全可逆，不產(chǎn)生組織損害。2022/12/19局部麻醉

2022/12/169

表面麻醉局部浸潤(rùn)麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯局部靜脈麻醉習(xí)慣上所稱的局部麻醉不包括椎管內(nèi)麻醉(硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下隙阻滯)。局部麻醉神經(jīng)干阻滯硬膜外阻滯蛛網(wǎng)膜下隙阻滯(也稱脊麻)2022/12/19表面麻醉10局部麻醉的優(yōu)點(diǎn)

簡(jiǎn)便易行安全性大并發(fā)癥少對(duì)病人生理功能影響最小能有效阻斷痛覺可以完善地阻斷各種不良的神經(jīng)反射2022/12/19局部麻醉的優(yōu)點(diǎn)

簡(jiǎn)便易行2022/12/1611常用局麻藥

普魯卡因－－毒性作用小，但其擴(kuò)散和穿透力均差，因而不適用于表面麻醉，僅常用于局部浸潤(rùn)麻醉丁卡因－－毒性作用強(qiáng)，脂溶性高，穿透性能較強(qiáng)，麻醉效能強(qiáng)，但起效緩慢，故很少用于局部浸潤(rùn)麻醉，而多用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，由于起效慢，所以在行神經(jīng)阻滯如硬膜外阻滯時(shí)常與起效快的局麻藥合用。利多卡因－－性能穩(wěn)定，起效快，擴(kuò)散穿透能力均強(qiáng)，其毒性與藥物濃度有關(guān)，因此可用于各種局麻。布比卡因－－為一長(zhǎng)效酚胺類局麻藥，其起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，可通過改變藥液濃度而產(chǎn)生感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯，且其時(shí)效因阻滯部位不同而異，但其心臟毒性明顯。2022/12/19常用局麻藥

普魯卡因－－毒性作用小，但其擴(kuò)散和穿透力均差，因12局部麻醉方法

表面麻醉概念：將滲透性能強(qiáng)的局麻藥與局部粘膜接觸，穿透粘膜作用于神經(jīng)末梢而產(chǎn)生的局部麻醉作用，稱為表面麻醉。

適應(yīng)證：表面麻醉適用于眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查術(shù)。2022/12/19局部麻醉方法

表面麻醉2022/12/1613常用的表面麻醉及麻醉方法

臨床上常用的表面麻醉藥有2%-4%利多卡因、0.5%-1%丁卡因。一般眼部的表面麻醉多采用滴入法，鼻腔內(nèi)粘膜常采用棉片浸藥填敷法，咽及氣管內(nèi)粘膜用噴霧法，尿道內(nèi)粘膜表面麻醉用灌入法。2022/12/19常用的表面麻醉及麻醉方法

臨床上常用的表面麻醉藥有2%-414局部浸潤(rùn)麻醉概念：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱為局部浸潤(rùn)麻醉。適應(yīng)證：體表手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)和介人性檢查的麻醉。常用局麻藥：普魯卡因一般用0.5%~1%的溶液利多卡因用0·25%~0.5%溶液.布比卡因的常用濃度是0.2%~0.25%溶液，對(duì)于普魯卡因過敏的病人可選用利多卡因或布比卡因。

2022/12/19局部浸潤(rùn)麻醉概念：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中15操作方法先以24-25G皮內(nèi)注射針刺人皮內(nèi)，推注局麻藥液造成桔皮樣皮丘，然后用22G長(zhǎng)lOcm穿刺針經(jīng)皮丘刺入，分層注藥。注意事項(xiàng)

1·要逐層浸潤(rùn)，神經(jīng)末梢豐富部位所需局麻藥液量大,可提高局麻藥液濃度

2·穿刺針進(jìn)針應(yīng)緩慢,避免針干彎曲或折斷

3·每次注藥前應(yīng)抽吸，以防局麻藥液注入血管內(nèi)

4·局部感染及癌腫部位不宜用局部浸潤(rùn)麻醉。2022/12/19操作方法2022/12/1616區(qū)域阻滯麻醉

概念:圍繞手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉.其主要優(yōu)點(diǎn)在于避免穿刺病理組織適應(yīng)證:門診小手術(shù)以及健康情況差的虛弱病人或高齡病人．操作方法區(qū)域阻滯是環(huán)繞被切除的組織(如小囊腫、腫塊活檢等)作包圍注射或在懸垂的組織（舌、陰莖或有蒂的腫瘤）環(huán)繞其基底部作注射．2022/12/19區(qū)域阻滯麻醉

概念:圍繞手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥17靜脈局部麻醉

概念:靜脈局部麻醉是指在肢體上結(jié)扎止血帶后，靜脈注人局麻藥，使止血帶遠(yuǎn)端肢體得到麻醉的方法。

適應(yīng)證：四肢肘或膝以下的1－1.5h之內(nèi)的短小手術(shù)。2022/12/19靜脈局部麻醉2022/12/1618神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯麻醉

概念：神經(jīng)阻滯也稱傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)麻醉，是將局麻藥注射至神經(jīng)干(叢)旁，暫時(shí)地阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，達(dá)到手術(shù)無痛和運(yùn)動(dòng)麻痹的方法。由于外周神經(jīng)干是混合性的，不僅感覺神經(jīng)纖維被阻斷，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和交感、副交感神經(jīng)纖維也同時(shí)被不同程度的阻斷，能產(chǎn)生無痛、良好的肌肉松弛和外周血管擴(kuò)張等作用。2022/12/19神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯麻醉2022/12/1619適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：手術(shù)部位局限于某一或某些神經(jīng)干(叢)所支配范圍，并且阻滯時(shí)間能滿足手術(shù)需要者均可神經(jīng)阻滯既可單獨(dú)應(yīng)用，亦可與其他麻醉方法如基礎(chǔ)麻醉、全身麻醉等復(fù)合應(yīng)用。禁忌癥：穿刺部位有感染、腫瘤、嚴(yán)重畸形以及對(duì)局麻藥過敏者應(yīng)作為神經(jīng)阻滯的禁忌癥。2022/12/19適應(yīng)癥與禁忌癥2022/12/1620神經(jīng)阻滯注意事項(xiàng)1、神經(jīng)阻滯多為盲探性操作，要求病人清醒合作，能及時(shí)說出穿刺針觸及神經(jīng)干時(shí)的異感，并能辨別異感放射的部位。2、神經(jīng)阻滯的成功有賴于穿刺入路的正確定位，所以必須熟悉定位的標(biāo)志。3、某些神經(jīng)阻滯有幾種不同的入路或方法，一般采用簡(jiǎn)便、安全和易于成功的方法，但穿刺點(diǎn)附近有感染、腫瘤或畸形時(shí)，需改變?nèi)肼贰?、操作力求準(zhǔn)確、輕巧。神經(jīng)干旁邊伴有血管，穿刺針經(jīng)過的組織附近可能有體腔或臟器，誤傷后可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥或后遺癥。2022/12/19神經(jīng)阻滯注意事項(xiàng)1、神經(jīng)阻滯多為盲探性操作，要求病人清醒合作21神經(jīng)阻滯1、頸叢神經(jīng)阻滯2、臂叢神經(jīng)阻滯3、尺神經(jīng)阻滯4、正中神經(jīng)阻滯5、橈神經(jīng)阻滯6、坐骨神經(jīng)阻滯7、顱神經(jīng)阻滯2022/12/19神經(jīng)阻滯1、頸叢神經(jīng)阻滯2022/12/1622一、頸淺叢神經(jīng)阻滯1、適應(yīng)癥：頸部淺表部位的手術(shù)2、定位：病人仰臥位、去枕，頭偏向?qū)?cè)，在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)做標(biāo)記，（第4頸椎橫突，胸鎖乳突肌外緣與頸外靜脈交叉點(diǎn)附近）即為穿刺點(diǎn)。3、由標(biāo)記點(diǎn)垂直刺入皮膚，緩慢進(jìn)針，遇一刺破紙張樣的落空感后表示針尖已穿透頸闊肌，將局麻藥注射到肌膜下。也可以在頸闊肌的表面再向乳突、鎖骨和頸前方向做浸潤(rùn)注射，注意不能注入胸鎖乳突肌內(nèi)。2022/12/19一、頸淺叢神經(jīng)阻滯2022/12/16232022/12/192022/12/1624二、頸深叢神經(jīng)阻滯1、適應(yīng)癥和禁忌癥：頸部較深的手術(shù)如甲狀腺大部切除或頸部大塊組織切除。禁忌行雙側(cè)同時(shí)阻滯，以防雙側(cè)膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)阻滯發(fā)生呼吸困難。2、定位：病人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢緊貼身體兩側(cè)，在乳突尖和鎖骨中點(diǎn)做一連線，在此線中點(diǎn)即為CV4橫突位置，該點(diǎn)一般在胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉點(diǎn)附近。乳突尖下方1-1.5CM處為CV2橫突。CV2和CV4橫突之間為CV3橫突。2022/12/19二、頸深叢神經(jīng)阻滯2022/12/16253、方法：頸前阻滯法：三點(diǎn)阻滯法：上述三點(diǎn)稍后方0.7-1.0cm處，與皮膚垂直進(jìn)針，尋找橫突，深度達(dá)2-3cm若遇堅(jiān)實(shí)的骨質(zhì)感說明已觸及橫突，此時(shí)病人有酸脹感回抽無血和腦脊液可注藥。一點(diǎn)阻滯法：肌間溝阻滯法，在斜角肌間隙頂端平CV4水平垂直進(jìn)針，有易感或觸及橫突時(shí)一次注藥。阻滯整個(gè)頸叢。2022/12/193、方法：2022/12/1626頸叢阻滯并發(fā)癥1、高位硬膜外阻滯或全脊麻:藥物誤入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔2、局麻藥毒性反應(yīng)3、膈神經(jīng)阻滯：膈神經(jīng)主要來自C4神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維，同時(shí)接受C3、C5的神經(jīng)纖維，常累及，嚴(yán)重可引起胸悶，呼吸困難，缺氧和CO2蓄積4、喉返神經(jīng)麻痹5、霍納氏綜合征（Horner’ssyndrom）系頸交感神經(jīng)節(jié)被阻滯，表現(xiàn)為患側(cè)眼裂縮小，瞳孔縮小，眼結(jié)膜充血，鼻塞、面微紅無汗，可自行消失6、椎動(dòng)脈損傷引起血腫2022/12/19頸叢阻滯并發(fā)癥1、高位硬膜外阻滯或全脊麻:藥物誤入硬膜外腔或27臂叢神經(jīng)阻滯

1、適應(yīng)證：⑴肌間溝法臂叢阻滯適用于上肢及肩部的手術(shù)，易出現(xiàn)尺側(cè)阻滯不全；⑵鎖骨上法適用于上臂上1/3以下的手術(shù)，上臂上1/3部位常出現(xiàn)阻滯不全；⑶腋路阻滯法適用于肘關(guān)節(jié)以下的手術(shù)，易出現(xiàn)橈側(cè)阻滯不全；⑷上肢的疼痛治療。2、禁忌證：穿刺部位炎癥，感染；雙上肢同時(shí)阻滯2022/12/19臂叢神經(jīng)阻滯

1、適應(yīng)證：2022/12/16282022/12/192022/12/1629臂叢神經(jīng)阻滯的操作1肌間溝徑路：病人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，手臂貼于身旁，使肩下垂，令病人略抬頭，以顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭，用手指在其后緣向外滑動(dòng)，可摸到一條小肌肉即前斜角肌，以及它和中斜角肌之間的凹陷即肌間溝。肌間溝上小下大，呈倒三角形，用手指沿溝下模，可觸及鎖骨下動(dòng)脈，自環(huán)狀軟骨作一水平線與肌間溝交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，此處相當(dāng)于第6頸椎水平。垂直皮膚進(jìn)針刺破椎前筋膜時(shí)可有突破感，然后針向腳方向進(jìn)針少許，接近臂叢時(shí)常有異感。2022/12/19臂叢神經(jīng)阻滯的操作1肌間溝徑路：病人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，手臂30肌間溝阻滯-1在環(huán)狀軟骨水平尋找異感2022/12/19肌間溝阻滯-1在環(huán)狀軟骨水平尋找異感2022/12/16312、腋路臂叢神經(jīng)阻滯法病人仰臥，患肢外展90°，屈肘90°前臂外旋，呈行軍禮姿勢(shì)，麻醉醫(yī)師站在患側(cè)，在腋窩處摸到腋動(dòng)脈的搏動(dòng)，沿動(dòng)脈搏動(dòng)向上至胸大肌于肱骨止點(diǎn)下緣搏動(dòng)即將消失處，略向下取動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)，為穿刺點(diǎn)。左手示指按住腋動(dòng)脈搏動(dòng)處，右手持穿刺針刺向腋窩方向，刺破腋鞘有阻力驟減感，同時(shí)出現(xiàn)針頭隨動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)。固定針頭注藥，退至皮下時(shí)再注藥以阻滯肋間神經(jīng)。2022/12/192、腋路臂叢神經(jīng)阻滯法2022/12/1632鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯法病人平臥，頭偏向一側(cè)，患者上肢靠胸，。傳統(tǒng)的鎖骨上阻滯是臂叢神經(jīng)干跨越第1肋骨時(shí)對(duì)其進(jìn)行阻滯。體表標(biāo)志為鎖骨中點(diǎn)上方1～2cm處為穿刺點(diǎn)，針尖向內(nèi)、向后、向下推進(jìn)進(jìn)針1～2cm后可刺中第1肋骨表面，在肋骨表面尋找異感后固定，回抽無血液、氣體后注藥。優(yōu)缺點(diǎn)：定位簡(jiǎn)單。主要的缺點(diǎn)是氣胸發(fā)生率高。2022/12/19鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯法病人平臥，頭偏向一側(cè)，患者上肢靠胸，。傳33尺神經(jīng)阻滯：肱部阻滯、肘部阻滯、腕部阻滯正中神經(jīng)阻滯：肘部阻滯、腕部阻滯橈神經(jīng)阻滯：肱部阻滯（肱骨外上髁上方10cm偏外側(cè)）、肘部阻滯（肱二頭肌腱外一橫指半）坐骨神經(jīng)阻滯：近端阻滯：側(cè)臥，髖、膝關(guān)節(jié)略屈曲，從股骨大轉(zhuǎn)子上緣至髂后上棘連線中點(diǎn)做一與該線垂直的線，此線與股骨大轉(zhuǎn)子與骶管裂孔連線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，垂直進(jìn)針至出現(xiàn)異感。遠(yuǎn)端阻滯：側(cè)臥，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，股骨大轉(zhuǎn)子至坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)或稍內(nèi)側(cè)垂直進(jìn)針至出現(xiàn)異感。2022/12/19尺神經(jīng)阻滯：肱部阻滯、肘部阻滯、腕部阻滯2022/12/1634椎管內(nèi)麻醉將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同的腔隙，使脊神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，包括蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉兩種方法，后者還包括骶管阻滯。椎管內(nèi)麻醉是我國目前常用的主要麻醉方法之一。

椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（脊麻、脊椎麻醉）硬脊膜外間隙阻滯（硬膜外阻滯、硬膜外麻醉）2022/12/19椎管內(nèi)麻醉將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同的腔隙，使脊神經(jīng)所支配的35將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使脊神經(jīng)前后根阻滯的麻醉方法稱為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，簡(jiǎn)稱脊麻（spinalanesthesia）.

特點(diǎn)：所需麻醉藥的劑量和容量小，但能使感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯完善，麻醉效果確切。將局麻藥注入硬膜外間隙，使脊神經(jīng)根阻滯的麻醉方法，稱為硬膜外間隙阻滯，簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉（epiduralanesthesia）。特點(diǎn)：所需麻醉藥的劑量和容量較大，藥物吸收入血可導(dǎo)致全身副作用，優(yōu)點(diǎn)是可以通過置管連續(xù)給藥，用于時(shí)間長(zhǎng)短不確定的手術(shù)。2022/12/19將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使脊神經(jīng)前后根阻滯的麻醉方法362022/12/192022/12/1637蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用一適應(yīng)證１、下腹及盆腔手術(shù)：闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、膀胱手術(shù)、子宮及附件手術(shù)等２、肛門及會(huì)陰部的手術(shù)３、下肢手術(shù)：如骨折或脫臼復(fù)位術(shù)，截肢術(shù)等，止疼效果比硬膜外阻滯更完全2022/12/19蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用一適應(yīng)證2022/12/1638蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)穿刺部位蛛網(wǎng)膜下隙穿刺常選用L3-4棘突間隙

確定穿刺點(diǎn)的方法是:取兩側(cè)髂嵴的最高點(diǎn)作聯(lián)線，與脊柱相交處，即為第4腰椎或L3~4棘突間隙

體位：一般采取側(cè)臥位.采用重比重液時(shí)手術(shù)側(cè)向下.采用輕比重液時(shí)手術(shù)側(cè)在上面.2022/12/19蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)穿刺部位2022/12/16393、穿刺方法可分正入及側(cè)入兩種：⑴正入是指穿刺針由棘突間隙連線中點(diǎn)垂直刺入，穿刺層次：皮膚-淺筋膜-深筋膜-棘上韌帶-棘間韌帶-黃韌帶-硬膜外隙-硬脊膜-硬膜下隙-蛛網(wǎng)膜-蛛網(wǎng)膜下隙。（三層突破感）⑵側(cè)入則取距脊中線1.5cm-2cm處為穿刺點(diǎn)，穿刺針與皮膚呈75度角對(duì)準(zhǔn)棘突間孔刺入，如此則穿刺針已避開棘上韌帶和棘間韌帶。適用于韌帶鈣化的老年病人、棘突過長(zhǎng)或（和）棘間隙過窄的病人。由于穿透的韌帶組織較少，術(shù)后腰痛的并發(fā)癥可能較少。穿刺層次：皮膚-淺筋膜-深筋膜-背闊肌腱膜-豎脊肌-椎板間隙-黃韌帶-硬膜外隙-硬脊膜-硬膜下隙-蛛網(wǎng)膜-蛛網(wǎng)膜下隙2022/12/193、穿刺方法可分正入及側(cè)入兩種：2022/12/16402022/12/192022/12/1641阻滯平面的調(diào)節(jié)：阻滯平面是指皮膚感覺消失的界限。臨床上常以針刺皮膚測(cè)痛的方法來判斷，同時(shí)用手測(cè)試皮膚觸覺消失及觀察運(yùn)動(dòng)麻痹的進(jìn)展情況來幫助了解作用范圍。影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散的因素：穿刺部位、病人體位、注藥的速率（主要速度越快，麻醉范圍越廣）、穿刺針針端斜口方向、局麻藥的容積和劑量、病人脊柱的長(zhǎng)度、腦脊液壓力的高低以及病人的年齡等因素，都可以影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下隙的擴(kuò)散，只是程度不同。2022/12/19阻滯平面的調(diào)節(jié)：阻滯平面是指皮膚感覺消失的界限。臨床上常以針42硬膜外阻滯概念：將局部麻醉藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯。具有節(jié)段性的特點(diǎn)，對(duì)病人重要的生理功能影響輕微。

2022/12/19硬膜外阻滯2022/12/1643硬膜外阻滯分為四類:

1·高位硬膜外阻滯于C5－T6之間進(jìn)行穿刺，阻滯頸部及上胸段脊神經(jīng)，適用于甲狀腺、上肢或胸壁手術(shù)。

2·中位硬膜外阻滯穿刺部位在T6－Tl2之間，常用于腹部手術(shù)。

3·低位硬膜外阻滯穿刺部位在腰部各棘突間隙，用于下肢及盆腔手術(shù)。

4·骶管阻滯經(jīng)骶裂孔進(jìn)行穿刺，阻滯骶神經(jīng)，適用于肛門、會(huì)陰部手術(shù)。2022/12/19硬膜外阻滯分為四類:

1·高位硬膜外阻滯于C5－T644適應(yīng)證：1、外科手術(shù)，理論上可用于除頭部以外的手術(shù)但實(shí)際上主要用于腹部及以下的手術(shù)。凡是適用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的手術(shù)同樣可以采用硬膜外阻滯麻醉。2、鎮(zhèn)痛禁忌證：1、低血容量2、穿刺部位感染3、菌血癥4、低凝狀態(tài)2022/12/19適應(yīng)證：2022/12/1645硬膜外間隙穿刺術(shù)

1·體位硬膜外阻滯穿刺的體位有側(cè)臥位及坐位兩種

2·穿刺點(diǎn)的選擇穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定，一般取支配手術(shù)范圍中央的脊神經(jīng)相應(yīng)的棘突間隙。通常上肢穿刺點(diǎn)在T3－4棘突間隙，上腹部手術(shù)在T8－10棘突間隙，中腹部手術(shù)在T9－11棘突間隙，下腹部手術(shù)在T12－L2棘突間隙，下肢手術(shù)在L3－4棘突間隙，會(huì)陰部手術(shù)在L4－5棘突間隙，也可以用骶管麻醉。

2022/12/19硬膜外間隙穿刺術(shù)2022/12/1646硬膜外間隙穿刺術(shù)

1·穿刺術(shù)有直入法和側(cè)入法，操作同蛛網(wǎng)膜下隙阻滯。

2·硬膜外間隙的確定

穿刺針到達(dá)黃韌帶后，根據(jù)阻力突然消失、負(fù)壓的出現(xiàn)（懸滴法）以及無腦脊液流出等現(xiàn)象即可判斷。2022/12/19硬膜外間隙穿刺術(shù)2022/12/1647硬膜外阻滯平面的調(diào)節(jié)1·導(dǎo)管的位置和方向2·藥物容量和注藥速度容量愈大、注速愈快、阻滯范圍愈廣注：注藥時(shí)，先注射實(shí)驗(yàn)劑量，一般3-5ml，排除意外進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的可能。注藥后5min出現(xiàn)下肢痛覺和運(yùn)動(dòng)消失，血壓下降等癥狀提示進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，嚴(yán)重者可致全脊麻，應(yīng)立即搶救。此外通過實(shí)驗(yàn)劑量出現(xiàn)的阻滯平面，了解病人對(duì)藥物的耐受性，直到繼續(xù)用藥劑量。注入實(shí)驗(yàn)劑量后5-10min后，無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯征象，再繼續(xù)給藥。2022/12/19硬膜外阻滯平面的調(diào)節(jié)2022/12/16482022/12/192022/12/1649腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）兩種聯(lián)合方式

腰麻采用全量局麻藥，待腰麻作用消退時(shí)加用硬膜外麻醉以維持長(zhǎng)時(shí)間的麻醉腰麻采用減少局麻藥用量，腰麻后硬膜外使用局麻藥產(chǎn)生硬膜外麻醉2022/12/19腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）兩種聯(lián)合方式2022/1250骶管阻滯骶管阻滯是經(jīng)骶裂孔穿刺，注入局麻藥于骶管以阻滯骶神經(jīng)，是硬膜外阻滯的一種方法，適用于直腸、肛門會(huì)陰部手術(shù)，也可以用于嬰幼兒及學(xué)齡前兒童的腹部手術(shù)。骶裂孔和骶角是骶管穿刺點(diǎn)的重要標(biāo)志。2022/12/19骶管阻滯骶管阻滯是經(jīng)骶裂孔穿刺，注入局麻藥于骶管以阻滯骶神經(jīng)512022/12/192022/12/1652復(fù)合麻醉同時(shí)或先后應(yīng)用兩種以上的全身麻醉藥物或麻醉技術(shù)，達(dá)到鎮(zhèn)痛、遺忘、肌松、自主神經(jīng)反射抑制并維持生理功能穩(wěn)定的麻醉方法。2022/12/19復(fù)合麻醉同時(shí)或先后應(yīng)用兩種以上的全身麻醉藥物或麻醉技術(shù)，達(dá)53氣管插管技術(shù)2022/12/19氣管插管技術(shù)2022/12/1654氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù)是圍手術(shù)期呼吸管理，危重病人急救復(fù)蘇的重要技術(shù)之一。也是臨床醫(yī)護(hù)人員必須掌握的技術(shù)，麻醉科醫(yī)生必須重點(diǎn)掌握的技能。作為麻醉者必須充分了解呼吸系統(tǒng)的有關(guān)解剖和病理理論知識(shí)，要求在麻醉前盡可能的做到全面的檢查和評(píng)估，這樣有助于完成氣管插管。2022/12/19氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù)是圍手術(shù)期呼吸管理，危重病人急救復(fù)蘇55氣管插管上呼吸道三軸線：自口腔或鼻腔至氣管之間存在三條解剖軸線，彼此相交成角①口軸線（AM）：自口腔（或鼻腔）至咽后壁的連線。②咽軸線（AP）：從咽后壁至喉頭的連線。③喉軸線（AL）：從喉頭至氣管上段的連線。為氣管內(nèi)插管達(dá)到顯露聲門的目的，必須先使這三條軸線重疊成一條線2022/12/19氣管插管2022/12/16562022/12/192022/12/1657氣管插管操作方法1、喉鏡下經(jīng)口插管：⑴用右手提下頜、張口并撥開上下唇；⑵用左手持吼鏡沿右側(cè)口角置入，將舌體推向左側(cè)，移至正中位再向前推進(jìn)，鏡片頭端到達(dá)會(huì)厭根部后即向上向前提起喉鏡，挑起會(huì)厭從而顯露聲門⑶見到聲門后，左手固定好喉鏡，右手持氣管導(dǎo)管，斜口對(duì)準(zhǔn)聲門輕輕插入至所需深度止；塞入牙墊后退出喉鏡；固定牙墊和導(dǎo)管后，退出喉鏡。2022/12/19氣管插管操作方法1、喉鏡下經(jīng)口插管：⑴用右手提下頜、張口并撥582022/12/192022/12/16592、喉鏡下經(jīng)鼻插管：⑴插管前在導(dǎo)管前端涂上醫(yī)用石蠟油；⑵將導(dǎo)管輕輕插入鼻孔并略向后移，沿與面部垂直方向推進(jìn)，使導(dǎo)管從下鼻道經(jīng)鼻后孔穿出到達(dá)口咽腔；⑶用左手持喉鏡在明視下繼續(xù)向前推進(jìn)入聲門，退出喉鏡，固定導(dǎo)管。2022/12/192、喉鏡下經(jīng)鼻插管：⑴插管前在導(dǎo)管前端涂上醫(yī)用石蠟油；⑵將導(dǎo)60Thankyou2022/12/19Thankyou2022/12/1661臨床麻醉2022/12/19臨床麻醉2022/12/1662麻醉指用藥物或非藥理性方法使人體局部或全身暫時(shí)失去知覺，解除患者手術(shù)的痛苦。麻醉學(xué)：是一門研究臨床麻醉、生命機(jī)能調(diào)控、重癥監(jiān)測(cè)治療和疼痛診療的科學(xué)。2022/12/19麻醉指用藥物或非藥理性方法使人體局部或全身暫時(shí)失去知覺，解除63麻醉方法分類

根據(jù)麻醉藥物作用于神經(jīng)系統(tǒng)的部位麻醉方法分類作用的神經(jīng)部位全身麻醉中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部麻醉蛛網(wǎng)膜下隙阻滯硬脊膜外隙阻滯區(qū)域阻滯或傳導(dǎo)阻滯或神經(jīng)節(jié)阻滯局部浸潤(rùn)麻醉表面麻醉蛛網(wǎng)膜下隙脊神經(jīng)硬脊膜外隙脊神經(jīng)神經(jīng)干或神經(jīng)節(jié)神經(jīng)末梢、皮膚粘膜2022/12/19麻醉方法分類

根據(jù)麻醉藥物作用于神經(jīng)系統(tǒng)的部位麻醉方法分類作64全身麻醉概念：將麻醉藥通過吸入、靜脈或肌肉注射或直腸灌注進(jìn)入體內(nèi)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制者．2022/12/19全身麻醉概念：將麻醉藥通過吸入、靜脈或肌肉注射或直腸灌注進(jìn)入65吸入麻醉----揮發(fā)性麻醉藥或氣體麻醉劑經(jīng)呼吸道吸入，產(chǎn)生可逆性中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，使患者神志消失而至周身不感到疼痛的麻醉方法。特點(diǎn)：1完全可逆2不留任何后遺癥常用吸入麻醉藥體內(nèi)代謝、分解少，大部分以原形排出，故吸入麻醉容易控制，安全有效，仍是較常用的全身麻醉方法。2022/12/19吸入麻醉----揮發(fā)性麻醉藥或氣體麻醉劑經(jīng)呼吸道吸入，產(chǎn)生66靜脈全身麻醉概念：靜脈麻醉是指將藥物經(jīng)靜脈注入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于CNS，而產(chǎn)生全身麻醉的方法。三類方法：1靜脈基礎(chǔ)麻醉

2靜脈誘導(dǎo)麻醉

3靜脈維持麻醉2022/12/19靜脈全身麻醉概念：靜脈麻醉是指將藥物經(jīng)靜脈注入體內(nèi)，通過血67靜脈全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)與不足靜脈麻醉是臨床上常用的全身麻醉方法之一，具有許多優(yōu)點(diǎn)。（一）優(yōu)點(diǎn)：

1誘導(dǎo)迅速5無環(huán)境污染

2無呼吸道刺激6設(shè)備簡(jiǎn)單

3患者舒適7使用方便

4蘇醒較快8經(jīng)濟(jì)

2022/12/19靜脈全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)與不足靜脈麻醉是臨床上常用的全身麻醉方法68（二）不足：

1麻醉深度不易控制（注入體內(nèi)的藥物需經(jīng)一段時(shí)間代謝，藥效才能減弱或消失）

2單純應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用較差（多數(shù)須伍用麻醉性鎮(zhèn)痛藥/氧化亞氮）

3肌松效果差（須伍用肌松劑，才能完成體腔深部的手術(shù)）

2022/12/19（二）不足：2022/12/1669局部麻醉

局部麻醉：也稱部位麻醉，是指將局麻藥應(yīng)用于身體局部，使機(jī)體某一部位的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)被阻滯，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)保持完好或者同時(shí)有程度不等的被阻滯狀態(tài)。這種阻滯應(yīng)完全可逆，不產(chǎn)生組織損害。2022/12/19局部麻醉

2022/12/1670

表面麻醉局部浸潤(rùn)麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯局部靜脈麻醉習(xí)慣上所稱的局部麻醉不包括椎管內(nèi)麻醉(硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下隙阻滯)。局部麻醉神經(jīng)干阻滯硬膜外阻滯蛛網(wǎng)膜下隙阻滯(也稱脊麻)2022/12/19表面麻醉71局部麻醉的優(yōu)點(diǎn)

簡(jiǎn)便易行安全性大并發(fā)癥少對(duì)病人生理功能影響最小能有效阻斷痛覺可以完善地阻斷各種不良的神經(jīng)反射2022/12/19局部麻醉的優(yōu)點(diǎn)

簡(jiǎn)便易行2022/12/1672常用局麻藥

普魯卡因－－毒性作用小，但其擴(kuò)散和穿透力均差，因而不適用于表面麻醉，僅常用于局部浸潤(rùn)麻醉丁卡因－－毒性作用強(qiáng)，脂溶性高，穿透性能較強(qiáng)，麻醉效能強(qiáng)，但起效緩慢，故很少用于局部浸潤(rùn)麻醉，而多用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，由于起效慢，所以在行神經(jīng)阻滯如硬膜外阻滯時(shí)常與起效快的局麻藥合用。利多卡因－－性能穩(wěn)定，起效快，擴(kuò)散穿透能力均強(qiáng)，其毒性與藥物濃度有關(guān)，因此可用于各種局麻。布比卡因－－為一長(zhǎng)效酚胺類局麻藥，其起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，可通過改變藥液濃度而產(chǎn)生感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯，且其時(shí)效因阻滯部位不同而異，但其心臟毒性明顯。2022/12/19常用局麻藥

普魯卡因－－毒性作用小，但其擴(kuò)散和穿透力均差，因73局部麻醉方法

表面麻醉概念：將滲透性能強(qiáng)的局麻藥與局部粘膜接觸，穿透粘膜作用于神經(jīng)末梢而產(chǎn)生的局部麻醉作用，稱為表面麻醉。

適應(yīng)證：表面麻醉適用于眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查術(shù)。2022/12/19局部麻醉方法

表面麻醉2022/12/1674常用的表面麻醉及麻醉方法

臨床上常用的表面麻醉藥有2%-4%利多卡因、0.5%-1%丁卡因。一般眼部的表面麻醉多采用滴入法，鼻腔內(nèi)粘膜常采用棉片浸藥填敷法，咽及氣管內(nèi)粘膜用噴霧法，尿道內(nèi)粘膜表面麻醉用灌入法。2022/12/19常用的表面麻醉及麻醉方法

臨床上常用的表面麻醉藥有2%-475局部浸潤(rùn)麻醉概念：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱為局部浸潤(rùn)麻醉。適應(yīng)證：體表手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)和介人性檢查的麻醉。常用局麻藥：普魯卡因一般用0.5%~1%的溶液利多卡因用0·25%~0.5%溶液.布比卡因的常用濃度是0.2%~0.25%溶液，對(duì)于普魯卡因過敏的病人可選用利多卡因或布比卡因。

2022/12/19局部浸潤(rùn)麻醉概念：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中76操作方法先以24-25G皮內(nèi)注射針刺人皮內(nèi)，推注局麻藥液造成桔皮樣皮丘，然后用22G長(zhǎng)lOcm穿刺針經(jīng)皮丘刺入，分層注藥。注意事項(xiàng)

1·要逐層浸潤(rùn)，神經(jīng)末梢豐富部位所需局麻藥液量大,可提高局麻藥液濃度

2·穿刺針進(jìn)針應(yīng)緩慢,避免針干彎曲或折斷

3·每次注藥前應(yīng)抽吸，以防局麻藥液注入血管內(nèi)

4·局部感染及癌腫部位不宜用局部浸潤(rùn)麻醉。2022/12/19操作方法2022/12/1677區(qū)域阻滯麻醉

概念:圍繞手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉.其主要優(yōu)點(diǎn)在于避免穿刺病理組織適應(yīng)證:門診小手術(shù)以及健康情況差的虛弱病人或高齡病人．操作方法區(qū)域阻滯是環(huán)繞被切除的組織(如小囊腫、腫塊活檢等)作包圍注射或在懸垂的組織（舌、陰莖或有蒂的腫瘤）環(huán)繞其基底部作注射．2022/12/19區(qū)域阻滯麻醉

概念:圍繞手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥78靜脈局部麻醉

概念:靜脈局部麻醉是指在肢體上結(jié)扎止血帶后，靜脈注人局麻藥，使止血帶遠(yuǎn)端肢體得到麻醉的方法。

適應(yīng)證：四肢肘或膝以下的1－1.5h之內(nèi)的短小手術(shù)。2022/12/19靜脈局部麻醉2022/12/1679神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯麻醉

概念：神經(jīng)阻滯也稱傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)麻醉，是將局麻藥注射至神經(jīng)干(叢)旁，暫時(shí)地阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，達(dá)到手術(shù)無痛和運(yùn)動(dòng)麻痹的方法。由于外周神經(jīng)干是混合性的，不僅感覺神經(jīng)纖維被阻斷，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和交感、副交感神經(jīng)纖維也同時(shí)被不同程度的阻斷，能產(chǎn)生無痛、良好的肌肉松弛和外周血管擴(kuò)張等作用。2022/12/19神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯麻醉2022/12/1680適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：手術(shù)部位局限于某一或某些神經(jīng)干(叢)所支配范圍，并且阻滯時(shí)間能滿足手術(shù)需要者均可神經(jīng)阻滯既可單獨(dú)應(yīng)用，亦可與其他麻醉方法如基礎(chǔ)麻醉、全身麻醉等復(fù)合應(yīng)用。禁忌癥：穿刺部位有感染、腫瘤、嚴(yán)重畸形以及對(duì)局麻藥過敏者應(yīng)作為神經(jīng)阻滯的禁忌癥。2022/12/19適應(yīng)癥與禁忌癥2022/12/1681神經(jīng)阻滯注意事項(xiàng)1、神經(jīng)阻滯多為盲探性操作，要求病人清醒合作，能及時(shí)說出穿刺針觸及神經(jīng)干時(shí)的異感，并能辨別異感放射的部位。2、神經(jīng)阻滯的成功有賴于穿刺入路的正確定位，所以必須熟悉定位的標(biāo)志。3、某些神經(jīng)阻滯有幾種不同的入路或方法，一般采用簡(jiǎn)便、安全和易于成功的方法，但穿刺點(diǎn)附近有感染、腫瘤或畸形時(shí)，需改變?nèi)肼贰?、操作力求準(zhǔn)確、輕巧。神經(jīng)干旁邊伴有血管，穿刺針經(jīng)過的組織附近可能有體腔或臟器，誤傷后可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥或后遺癥。2022/12/19神經(jīng)阻滯注意事項(xiàng)1、神經(jīng)阻滯多為盲探性操作，要求病人清醒合作82神經(jīng)阻滯1、頸叢神經(jīng)阻滯2、臂叢神經(jīng)阻滯3、尺神經(jīng)阻滯4、正中神經(jīng)阻滯5、橈神經(jīng)阻滯6、坐骨神經(jīng)阻滯7、顱神經(jīng)阻滯2022/12/19神經(jīng)阻滯1、頸叢神經(jīng)阻滯2022/12/1683一、頸淺叢神經(jīng)阻滯1、適應(yīng)癥：頸部淺表部位的手術(shù)2、定位：病人仰臥位、去枕，頭偏向?qū)?cè)，在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)做標(biāo)記，（第4頸椎橫突，胸鎖乳突肌外緣與頸外靜脈交叉點(diǎn)附近）即為穿刺點(diǎn)。3、由標(biāo)記點(diǎn)垂直刺入皮膚，緩慢進(jìn)針，遇一刺破紙張樣的落空感后表示針尖已穿透頸闊肌，將局麻藥注射到肌膜下。也可以在頸闊肌的表面再向乳突、鎖骨和頸前方向做浸潤(rùn)注射，注意不能注入胸鎖乳突肌內(nèi)。2022/12/19一、頸淺叢神經(jīng)阻滯2022/12/16842022/12/192022/12/1685二、頸深叢神經(jīng)阻滯1、適應(yīng)癥和禁忌癥：頸部較深的手術(shù)如甲狀腺大部切除或頸部大塊組織切除。禁忌行雙側(cè)同時(shí)阻滯，以防雙側(cè)膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)阻滯發(fā)生呼吸困難。2、定位：病人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢緊貼身體兩側(cè)，在乳突尖和鎖骨中點(diǎn)做一連線，在此線中點(diǎn)即為CV4橫突位置，該點(diǎn)一般在胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉點(diǎn)附近。乳突尖下方1-1.5CM處為CV2橫突。CV2和CV4橫突之間為CV3橫突。2022/12/19二、頸深叢神經(jīng)阻滯2022/12/16863、方法：頸前阻滯法：三點(diǎn)阻滯法：上述三點(diǎn)稍后方0.7-1.0cm處，與皮膚垂直進(jìn)針，尋找橫突，深度達(dá)2-3cm若遇堅(jiān)實(shí)的骨質(zhì)感說明已觸及橫突，此時(shí)病人有酸脹感回抽無血和腦脊液可注藥。一點(diǎn)阻滯法：肌間溝阻滯法，在斜角肌間隙頂端平CV4水平垂直進(jìn)針，有易感或觸及橫突時(shí)一次注藥。阻滯整個(gè)頸叢。2022/12/193、方法：2022/12/1687頸叢阻滯并發(fā)癥1、高位硬膜外阻滯或全脊麻:藥物誤入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔2、局麻藥毒性反應(yīng)3、膈神經(jīng)阻滯：膈神經(jīng)主要來自C4神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維，同時(shí)接受C3、C5的神經(jīng)纖維，常累及，嚴(yán)重可引起胸悶，呼吸困難，缺氧和CO2蓄積4、喉返神經(jīng)麻痹5、霍納氏綜合征（Horner’ssyndrom）系頸交感神經(jīng)節(jié)被阻滯，表現(xiàn)為患側(cè)眼裂縮小，瞳孔縮小，眼結(jié)膜充血，鼻塞、面微紅無汗，可自行消失6、椎動(dòng)脈損傷引起血腫2022/12/19頸叢阻滯并發(fā)癥1、高位硬膜外阻滯或全脊麻:藥物誤入硬膜外腔或88臂叢神經(jīng)阻滯

1、適應(yīng)證：⑴肌間溝法臂叢阻滯適用于上肢及肩部的手術(shù)，易出現(xiàn)尺側(cè)阻滯不全；⑵鎖骨上法適用于上臂上1/3以下的手術(shù)，上臂上1/3部位常出現(xiàn)阻滯不全；⑶腋路阻滯法適用于肘關(guān)節(jié)以下的手術(shù)，易出現(xiàn)橈側(cè)阻滯不全；⑷上肢的疼痛治療。2、禁忌證：穿刺部位炎癥，感染；雙上肢同時(shí)阻滯2022/12/19臂叢神經(jīng)阻滯

1、適應(yīng)證：2022/12/16892022/12/192022/12/1690臂叢神經(jīng)阻滯的操作1肌間溝徑路：病人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，手臂貼于身旁，使肩下垂，令病人略抬頭，以顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭，用手指在其后緣向外滑動(dòng)，可摸到一條小肌肉即前斜角肌，以及它和中斜角肌之間的凹陷即肌間溝。肌間溝上小下大，呈倒三角形，用手指沿溝下模，可觸及鎖骨下動(dòng)脈，自環(huán)狀軟骨作一水平線與肌間溝交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，此處相當(dāng)于第6頸椎水平。垂直皮膚進(jìn)針刺破椎前筋膜時(shí)可有突破感，然后針向腳方向進(jìn)針少許，接近臂叢時(shí)常有異感。2022/12/19臂叢神經(jīng)阻滯的操作1肌間溝徑路：病人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，手臂91肌間溝阻滯-1在環(huán)狀軟骨水平尋找異感2022/12/19肌間溝阻滯-1在環(huán)狀軟骨水平尋找異感2022/12/16922、腋路臂叢神經(jīng)阻滯法病人仰臥，患肢外展90°，屈肘90°前臂外旋，呈行軍禮姿勢(shì)，麻醉醫(yī)師站在患側(cè)，在腋窩處摸到腋動(dòng)脈的搏動(dòng)，沿動(dòng)脈搏動(dòng)向上至胸大肌于肱骨止點(diǎn)下緣搏動(dòng)即將消失處，略向下取動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)，為穿刺點(diǎn)。左手示指按住腋動(dòng)脈搏動(dòng)處，右手持穿刺針刺向腋窩方向，刺破腋鞘有阻力驟減感，同時(shí)出現(xiàn)針頭隨動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)。固定針頭注藥，退至皮下時(shí)再注藥以阻滯肋間神經(jīng)。2022/12/192、腋路臂叢神經(jīng)阻滯法2022/12/1693鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯法病人平臥，頭偏向一側(cè)，患者上肢靠胸，。傳統(tǒng)的鎖骨上阻滯是臂叢神經(jīng)干跨越第1肋骨時(shí)對(duì)其進(jìn)行阻滯。體表標(biāo)志為鎖骨中點(diǎn)上方1～2cm處為穿刺點(diǎn)，針尖向內(nèi)、向后、向下推進(jìn)進(jìn)針1～2cm后可刺中第1肋骨表面，在肋骨表面尋找異感后固定，回抽無血液、氣體后注藥。優(yōu)缺點(diǎn)：定位簡(jiǎn)單。主要的缺點(diǎn)是氣胸發(fā)生率高。2022/12/19鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯法病人平臥，頭偏向一側(cè)，患者上肢靠胸，。傳94尺神經(jīng)阻滯：肱部阻滯、肘部阻滯、腕部阻滯正中神經(jīng)阻滯：肘部阻滯、腕部阻滯橈神經(jīng)阻滯：肱部阻滯（肱骨外上髁上方10cm偏外側(cè)）、肘部阻滯（肱二頭肌腱外一橫指半）坐骨神經(jīng)阻滯：近端阻滯：側(cè)臥，髖、膝關(guān)節(jié)略屈曲，從股骨大轉(zhuǎn)子上緣至髂后上棘連線中點(diǎn)做一與該線垂直的線，此線與股骨大轉(zhuǎn)子與骶管裂孔連線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，垂直進(jìn)針至出現(xiàn)異感。遠(yuǎn)端阻滯：側(cè)臥，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，股骨大轉(zhuǎn)子至坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)或稍內(nèi)側(cè)垂直進(jìn)針至出現(xiàn)異感。2022/12/19尺神經(jīng)阻滯：肱部阻滯、肘部阻滯、腕部阻滯2022/12/1695椎管內(nèi)麻醉將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同的腔隙，使脊神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，包括蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉兩種方法，后者還包括骶管阻滯。椎管內(nèi)麻醉是我國目前常用的主要麻醉方法之一。

椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（脊麻、脊椎麻醉）硬脊膜外間隙阻滯（硬膜外阻滯、硬膜外麻醉）2022/12/19椎管內(nèi)麻醉將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同的腔隙，使脊神經(jīng)所支配的96將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使脊神經(jīng)前后根阻滯的麻醉方法稱為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，簡(jiǎn)稱脊麻（spinalanesthesia）.

特點(diǎn)：所需麻醉藥的劑量和容量小，但能使感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯完善，麻醉效果確切。將局麻藥注入硬膜外間隙，使脊神經(jīng)根阻滯的麻醉方法，稱為硬膜外間隙阻滯，簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉（epiduralanesthesia）。特點(diǎn)：所需麻醉藥的劑量和容量較大，藥物吸收入血可導(dǎo)致全身副作用，優(yōu)點(diǎn)是可以通過置管連續(xù)給藥，用于時(shí)間長(zhǎng)短不確定的手術(shù)。2022/12/19將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使脊神經(jīng)前后根阻滯的麻醉方法972022/12/192022/12/1698蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用一適應(yīng)證１、下腹及盆腔手術(shù)：闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、膀胱手術(shù)、子宮及附件手術(shù)等２、肛門及會(huì)陰部的手術(shù)３、下肢手術(shù)：如骨折或脫臼復(fù)位術(shù)，截肢術(shù)等，止疼效果比硬膜外阻滯更完全2022/12/19蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用一適應(yīng)證2022/12/1699蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)穿刺部位蛛網(wǎng)膜下隙穿刺常選用L3-4棘突間隙

確定穿刺點(diǎn)的方法是:取兩側(cè)髂嵴的最高點(diǎn)作聯(lián)線，與脊柱相交處，即為第4腰椎或L3~4棘突間隙

體位：一般采取側(cè)臥位.采用重比重液時(shí)手術(shù)側(cè)向下.采用輕比重液時(shí)手術(shù)側(cè)在上面.2022/12/19蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)穿刺部位2022/12/161003、穿刺方法可分正入及側(cè)入兩種：⑴正入是指穿刺針由棘突間隙連線中點(diǎn)垂直刺入，穿刺層次：皮膚-淺筋膜-深筋膜-棘上韌帶-棘間韌帶-黃韌帶-硬膜外隙-硬脊膜-硬膜下隙-蛛網(wǎng)膜-蛛網(wǎng)膜下隙。（三層突破感）⑵側(cè)入則取距脊中線1.5cm-2cm處為穿刺點(diǎn)，穿刺針與皮膚呈75度角對(duì)準(zhǔn)棘突間孔刺入，如此則穿刺針已避開棘上韌帶和棘間韌帶。適用于韌帶鈣化的老年病人、棘突過長(zhǎng)或（和）棘間隙過窄的病人。由于穿透的韌帶組織較少，術(shù)后腰痛的并發(fā)癥可能較少。穿刺層次：皮膚-淺筋膜-深筋膜-背闊肌腱膜-豎脊肌-椎板間隙-黃韌帶-硬膜外隙-硬脊膜-硬膜下隙-蛛網(wǎng)膜-蛛網(wǎng)膜下隙2022/12/193、穿刺方法可分正入及側(cè)入兩種：2022/12/161012022/12/192022/12/16102阻滯平面的調(diào)節(jié)：阻滯平面是指皮膚感覺消失的界限。臨床上常以針刺皮膚測(cè)痛的方法來判斷，同時(shí)用手測(cè)試皮膚觸覺消失及觀察運(yùn)動(dòng)麻痹的進(jìn)展情況來幫助了解作用范圍。影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散的因素：穿刺部位、病人體位、注藥的速率（主要速度越快，麻醉范圍越廣）、穿刺針針端斜口方向、局麻藥的容積和劑量、病人脊柱的長(zhǎng)度、腦脊液壓力的高低以及病人的年齡等因素，都可以影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下隙的擴(kuò)散，只是程度不同。2022/12/19阻滯平面的調(diào)節(jié)：阻滯平面是指皮膚感覺消失的界限。臨床上常以針103硬膜外阻滯概念：將局部麻醉藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯。具有節(jié)段性的特點(diǎn)，對(duì)病人重要的生理功能影響輕微。

2022/12/19硬膜外阻滯2022/12/16104硬膜外阻滯分為四類:

1·高位硬膜外阻滯于C5－T6之間進(jìn)行穿刺，阻滯頸部及上胸段脊神經(jīng)，適用于甲狀腺、上肢或胸壁手術(shù)。

2·中位硬膜外阻滯穿刺部位在T6－Tl2之間，常用于腹部手術(shù)。

3·低位硬膜外阻滯穿刺部位在腰部各棘突間隙，用于下肢及盆腔手術(shù)。

4·骶管阻滯經(jīng)骶裂孔進(jìn)行穿刺，阻滯骶神經(jīng)，適用于肛門、會(huì)陰部手術(shù)。2022/12/19硬膜外阻滯分為四類:

1·高位硬膜外阻滯于C5－T6105適應(yīng)證：1、外科手術(shù)，理論上可用于除頭部以外的手術(shù)但實(shí)際上主要用于腹部及以下的手術(shù)。凡是適用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的手術(shù)同樣可以采用硬膜外阻滯麻醉。2、鎮(zhèn)痛禁忌證：1、低血容量2