1、劉渡舟教授運用甘露消毒丹治療濕咳病案

3

則:咳嗽是常見疾患，古今醫(yī)家治驗頗豐。而對于濕邪傷肺所致之咳嗽，臨床報道應用甘露消毒丹加減治療，往往取得很好的療效。現(xiàn)舉以下3

案以供參考。例

1：鄭某，男，17

歲。1993

年

12

月

1

日初診。自訴咳嗽月余，西醫(yī)診斷為支氣管炎，服中西藥物治療罔效?？滔驴嚷曔B綿，咯吐白色粘痰甚多，胸悶頭重，身倦肢懶，伴有頤腫，耳中流出黃色滲出物，舌紅、苔白膩，脈浮濡。詢其致病之原，因升學考試，功課繁重，心中急躁，睡眠不佳，又患感冒而發(fā)病。劉老觀其舌苔白厚，脈又

10g

10g

15g、滑石

15g、通草10g、菖蒲10g、黃芩8g、連翹10g、浙貝14g、射干10g、薄荷2g(后下)、桔梗10g、杏仁10g、前胡10g。囑其忌食油膩厚味助濕之品。服至7

劑咳嗽明顯減輕，胸悶體疲亦大有好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)痰未全凈，大便偏干，提示有濕濁化熱之象，上方減前胡、桔梗，加竹葉10g、水紅花子

10g，利濕清熱從三焦驅(qū)邪外出。三診時，咳嗽基本痊愈，頤消耳不流水，見其苔尚有白膩，乃用化濕和中之方，鞏固療效而愈。例

2：趙某，男，5

歲半。1993

年

7

月

20

日初診?；純簽檫^敏體質(zhì)，每聞異味

2

煩躁不安、小溲短赤、大便不調(diào)等癥。舌紅苔白膩，脈細滑小數(shù)。辨為濕熱羈肺，肺氣不宣。擬芳香化濁，清熱和濕之法。方用：浙貝12g、菖蒲8g、射干10g、白蔻仁8g、茵陳

10g、滑石

12g、藿香

8g、杏仁

10g、苡仁

12g、黃芩

6g、梔子

8g、通草

10g、桔梗

10g、厚樸12g、前胡10g、紫菀10g，7

劑。藥后癥減咳輕，仍守上方加減化裁，咳嗽霍然而瘳。例

3：劉某，男，66

歲。1993

年

10

月

27

日初診。自訴咳喘

1

年，屢服西藥伴有惡寒、胸憋、鼻塞流涕等癥。視其舌苔白滑而膩，切脈弦細而滑。辨為濕濁痹阻三焦，肺氣不利，治節(jié)不行之證。治擬宣化肺氣，調(diào)暢三焦，清熱化濕。用甘露消毒丹加味：杏仁

10g、白蔻仁

10g、苡仁

15g、藿香

10g、厚樸

15g、茵陳

12g、通草

10g、菖蒲

10g、黃芩

4g、桔梗10g、連翹10g、浙貝15g、射干10g、薄荷

2g(后下)、紫菀10g、大豆卷10g、枳殼10g，7

劑。1

周后復診，喘急胸悶有所減輕，夜能平臥。效不更方，繼以上方調(diào)治?；颊叻?0

余劑，咳止喘平，其他癥狀隨之而瘳。體會：濕咳緣于濕熱彌漫三焦，肺氣失于宣降。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽與喘，咯痰較多，苔白而厚，脈來濡細，伴有胸滿體倦，頭重，少食等。病程纏綿反復。《素問》有“秋傷于濕，冬生咳嗽”，“秋傷于濕，上逆而咳”的記載。葉香巖《三時伏氣王孟英云：“非天氣有偶偏，即人氣有未和也?！眲⒗险J為，濕咳雖屬外邪所傷，然和人體內(nèi)生之濕熱緊密相關(guān)。素有痰濕之人，復感外邪，新舊合邪，痹阻于肺，最易發(fā)為濕咳之病。甘露消毒丹是治療濕溫時疫的一張名方，具有化濁利濕、清熱解毒之功。劉渡舟教授在用藥構(gòu)思上提倡治上焦宜芳化，用藿香、佩蘭、菖蒲、白蔻仁等藥；治中焦在苦溫，遣厚樸、蒼術(shù)、陳皮等藥；治下焦宜淡滲利濕，以薏苡仁、茯苓、通草、滑石、澤瀉之屬。若濕熱膠結(jié)，不能外達，在利濕前提下佐以清熱之藥。選用甘露消毒丹治療濕咳，蓋因濕熱為患，壅滯三焦，痹塞氣機發(fā)為咳喘，以本方“清熱于濕中，滲濕于熱下，俾濕化熱清，氣機暢利，則諸癥自除”。此證如果熱重于濕者黃芩加量，并可加梔子增強清熱之力；濕重于熱者，黃芩減量，并加薏苡仁、澤瀉、蒼術(shù)運脾化濕；痰多喘重者，加杏仁、厚樸宣肺降氣；挾食紫菀，亦可加桔梗、枳殼調(diào)暢三焦氣機。2、劉渡舟應用五苓散方經(jīng)驗

原載于《北京中醫(yī)》1996

年第

2

期恩師著名經(jīng)方專家北京中醫(yī)藥大學劉渡舟教授，以五苓散方治上下百疾得心應的基礎，在隨診的幾年中，劉老反復要求我們背誦和理解原文，觀老師用五苓散，大致分為以小便不利為主癥及兼癥兩種。一、小便不利為主要癥狀的病癥很多患者以小便不利為主要癥狀來就診，小便不利是五苓散證的首要癥狀，最微熱消渴，劉老用五苓散關(guān)鍵是抓住膀胱氣化不利這一點最根本的病機，凡小便不利同師也同樣應用，實際上后一情況在臨床上更為多見，比如人至中年，正常人陽氣會稍有不足而影響膀胱的氣化功能，這時僅是功能失調(diào)，不會有畏寒、肢冷等陽虛癥狀，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，五苓散于淡滲藥中用一味辛溫的桂枝助膀胱氣化，僅輕輕溫通而已，藥后氣化功能正常，小便即可通利。這時，一般醫(yī)家往往用腎氣丸治療，而老師卻用五苓散，以病機分析來看，用五苓散要更為適宜，腎氣丸顯然過于滋膩厚重了。二、小便不利為兼癥的病癥氣的運行直接影響水的運行，老師對仲景水氣病的學說有很深入的研究，在他的許多著作中都有論述，老師認為三焦為人之氣水通道，有出有入方為正常，若水之通道只入不出，水無出路，則必致水邪逆而向上，四處為患，水濕之邪上冒清陽而為眩暈目蒙面腫；水飲凌心可致胸憋心悸；水飲凌肺可致咳喘；水停中焦可致心下痞；水停下此，老師曾在他的一部著作中記述過這樣一個病例：一個男青年，患癲癇，雖屢用苯妥英那等抗癲癇藥物不能控制發(fā)作，自述發(fā)病前感覺有一股氣從下往上沖逆，至胃則嘔，至心胸則煩亂不堪，至頭則暈厥，人事不知，少頃蘇醒，觀其舌淡胖苔白，又詳問知其小便頻數(shù)，排尿不暢尿量甚少，老師診為太陽膀胱蓄水，水氣上逆，蒙蔽清陽，老師以五苓散利小水，九劑藥后病情大減，癲癇竟得以控制，《傷寒論》中有“渴欲飲水，水入則吐者，名為水逆”，《金匱要略》中也有“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，除三焦之病變的功能。在門診中，老師很注意詢問病人的小便，問起來十分仔細，如次數(shù)多不多，每次尿量多不多等。這一點十分重要。有的病人以眩暈來就診，雖然小便不利很長時間，但他或覺得習以為常，或覺得小便不利與眩暈關(guān)系不大，醫(yī)生不詳問，他不會自己講出來，老師曾針對一膝關(guān)節(jié)腫痛的患者對我們講述問診要詳盡透徹的道理，這位患者自述雙膝關(guān)節(jié)疼痛，詳問知既痛且腫，再詳問知有小便不利、口渴等氣化不利之證，老師選用五苓散，如果不詳問，是很難用到五苓散的，對于水氣病患者，舌象也很重要，應見舌胖苔白水濕之象。另外值得一提的，老師還用五苓散治療沒有小便不利癥狀的病癥，一個患者體胖咳嗽痰多，化痰利肺止咳，見效卻不能根治，痰總是綿綿不絕，老師以五苓散健脾通陽，滲利水濕，藥后尿量增而咳嗽痰多明顯減少，老師說胖人多濕，痰濕一家，用五苓散滲利水濕，濕去則痰不生，此乃正本清源之法。五苓散運用一得

原載于《江西中醫(yī)學院學報》2000

年第

1

期五苓散是《傷寒論》的一張名方，其主要功能為健脾通陽，化氣利水。《醫(yī)方集解》謂“五苓散通治諸濕腹?jié)M、水飲水腫、嘔逆泄瀉、水寒射肺、或喘或咳、中暑煩渴、身熱頭痛、膀胱積熱、便秘而渴、霍亂吐瀉、痰飲濕瘧、身痛身重”等?，F(xiàn)代臨床醫(yī)生運用五苓散治療范圍更廣，常用于治療急、慢性腎炎，傳染性肝炎，肝硬化腹水，急慢性腸炎，泌尿系感染，心臟病浮腫等，但較少用于精神神經(jīng)系統(tǒng)病證。筆者在臨床運用此方治療植物神經(jīng)功能紊亂癥(郁證)取得滿意療效，現(xiàn)介紹如下。35

1995

年

7

隨即又在空調(diào)房中酣睡。當時甚覺涼快，醒后即感周身不適，說不出的難受，煩躁，口渴，心悸，自汗，且伴少腹拘急，小便澀滯灼熱、淋瀝不暢，在某醫(yī)院住院治療，診斷為植物神經(jīng)功能紊亂，因工作需要，癥狀無明顯緩解即出院。后又回當?shù)亟?jīng)用中、西藥并在飲酒及勞累后加劇，且口干口苦，喜飲熱飲，納可，大便干結(jié)，睡眠尚正常，舌暗1997

年

5

月

29

治予清熱利濕劑，擬八正散加減：生地20g，木通

10g，淡竹葉

10g，生甘草

10g，丹皮

10g，生梔子

10g，柴胡

10g，枳實

15g，白芍

10g，烏藥

10g，川楝子

15g，生山楂

20g。服上藥

5

劑后，患者少腹脹痛依舊，尿頻灼熱，小便澀滯感反而加劇，大便通暢，但肛門出現(xiàn)灼熱感，且心煩，渴喜熱飲，舌暗紅、苔薄稍黃，脈沉緩?？紤]藥不對癥，當屬辨證不確切。故又細究病因：病人緣于酷暑大汗之際淋冷水浴，睡空調(diào)房而致病，病因當為寒濕郁閉皮毛，風寒外束，內(nèi)射于肺，肺失宣肅，津液輸布失常，氣機郁阻故致郁證，改用五苓散，取其通陽化氣利水之功。處方：桂枝6g，白術(shù)

15g，澤瀉15g

15g

20g

6g

30g

15g

10g

6g，石菖蒲

6g。服上藥3

劑，患者兩便灼熱感明顯減輕，稍覺少腹隱痛。藥已見效，守上7劑后痊愈出院。此癥歷時

2

年，服用過許多中西藥物，竟然以五苓散加味而收效。究其原因，(乃五苓散通陽化氣，健脾利水作用。病者緣于寒濕郁閉，肺失宣肅，津液失布，水道不(調(diào)。雖有心煩、大汗出而口渴，不為下焦?jié)駸幔私蛞翰徊?。張隱庵云：“大汗出而口渴者，乃津液之不能上輸，用五苓散主之以助脾?！薄秱摷?辨太陽病脈證篇》)患者口渴而喜熱飲即可證明。經(jīng)云“三焦膀胱者，腠理毫毛其應”，腠理毫毛與三焦膀胱顯然有著表里對應關(guān)系，在病理狀態(tài)下，是會互相影響。如膀胱氣化正常，則將水精若霧露之溉；清中之濁者，得排出體外。反之，腠理、毫毛為寒濕郁閉，影響三焦、膀胱的氣機通暢，氣機郁阻，則津液不能上承下達，故表現(xiàn)出一系列的“郁證”癥狀。此郁證之心煩、口渴、小便不利，非肝氣郁結(jié)，乃氣機郁阻，水津不布?！端貑?靈蘭秘典論》說：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉。”說明膀胱氣化功能正常是治愈此證的關(guān)鍵。背寒五苓散證背寒，汗出如浴，小便短少，身寒凜凜然，口渴，飲不多，舌面滑，脈沉。夜寐少安，下肢如腫，按之緊。水也，氣也，陽之不行也。觀其人形屬水火，氣屬陽明，五苓散加味。桂枝

白術(shù)

茯苓

豬苓

澤瀉

牡蠣

菖蒲

遠志

大腹皮問曰：其人背寒如掌大，小青龍湯證，今用五苓散，何也？答曰：心下支飲，其人當背寒也。汗出如浴，故知其人有水飲。表氣疏故也。小青龍湯證當不渴，渴者與五苓散。經(jīng)方辯治腎結(jié)石腎結(jié)石是一種多發(fā)病，不易治愈。往往效于彼而不效于此。今從經(jīng)方角度示以辨證梗概。雖不能盡愈諸病，但可見病知源，使此病有繩墨可據(jù)。此病大多起于不知不覺中，突發(fā)劇烈之疼痛。往往以腰疼就診，伴腹直肌痙攣板硬。此時多以芍藥甘草湯為主。因此方養(yǎng)營除瘀，柔肝舒筋。為緩急止疼之要方。如疼痛伴小便不利，淋漓刺疼，甚者有血尿。則可合用豬苓湯，利水育陰，排石止血，對上證有顯效。有時腎結(jié)石的病人，屢治不效，多現(xiàn)陽明腑實證，有合用調(diào)胃承氣湯或小承氣湯的時候。此時當辨別虛實，據(jù)證用方。兼淤血、停水、腹疼、大便結(jié)?？捎锰胰食袣鉁仙炙幐什轀?、豬苓湯治之。若病久人虛，自汗口渴，小便不利，可用五苓散化氣利水，從太陽腑證治之。方中桂枝一味，人多不敢用，尤其是南方的同道或瘟病學派的學友。但桂枝辛甘微溫，用于此三效盡顯，而以下氣更為重也。有時虛中更現(xiàn)陽氣不足，當以瓜蔞瞿麥丸為主。方中茯苓、瞿麥為利水要藥，淡滲而不傷陰。山藥、附子大補腎氣，一陰一陽，相輔相成。瓜蔞根通行經(jīng)絡，與附子相反相成。故療效較優(yōu)。原文載：“以腹中微溫為知”。陽虛而腰疼腹肌綿軟者，不要用芍藥甘草湯，而應用八味腎氣丸，壯腰健腎，溫陽利水。筆者曾遇到一例，腹疼，小便不利“少腹?jié)M如敦”之腎結(jié)石病人。用大黃甘遂湯，一劑即疼止，三劑后排尿中結(jié)石一瀉而出，并無痛苦。然只可施治于實證病人，不可以一帶萬。劉渡舟教授應用柴胡桂枝干姜湯經(jīng)驗

原載于《北京中醫(yī)藥大學學報》1996

年

3

月第

19

卷第

2

期劉渡舟教授是我國著名的經(jīng)方專家，我有機會隨劉老診病數(shù)年，看到劉老用經(jīng)將其用經(jīng)方的經(jīng)驗做一簡介。柴胡桂枝干姜湯中共有七味藥：柴胡，黃芩，桂枝，干姜，天花粉，牡蠣和炙甘草。劉老認為：方中柴胡、黃芩疏利肝膽取小柴胡湯之意，干姜、炙甘草溫中健脾取理中湯之意，另有桂枝配干姜加強溫中祛寒之功，桂枝配甘草強心取桂枝甘草湯之意，少陽膽熱、太陰脾寒。劉老將此方廣泛應用于治療肝病。如各種原因引起的肝功受損、GPT

增高以及乙肝

HBsAg

陽性，幾乎每次門診都會用到?！耙姼沃?，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪”。劉老認為肝病的治療要惡化出現(xiàn)腹水。在這一過程中，脾虛寒是最重要的一個環(huán)節(jié)。治療及時可回歸好轉(zhuǎn)，治恣食生冷，則很容易造成脾胃虛寒，而見腹脹，惡食生冷，大便溏，疲憊不堪，肝區(qū)疼痛范圍增大，由脅及背。此時病已經(jīng)向寒濕轉(zhuǎn)化，隱隱可見水象，故見病家面色萎黃、晦暗而發(fā)黑，舌胖苔白；臨床少陽之郁熱未去，故又有口苦、口渴、心煩、脅痛等癥，柴胡一般用

14g，陰傷減量；因有脾虛寒，要溫中健脾，故黃芩少用，4g

即可；桂枝干姜用量要大，一般為10～12g；天花粉具有益陰軟堅作用，一般用10g，病人口渴，舌紅陰傷明顯時可加量至

12g?；颊叩母姑洝⒚{痛會在幾劑藥后得到明顯改善，但是脾虛寒之證卻非一日溫補即可痊愈，需要守方一段時間。其后在調(diào)治肝病的過程中，若再有脾寒癥狀出現(xiàn)，則再及時用此方調(diào)補。另外劉老有時于方中加黨參、黃芪，加強健脾功能；背痛另加重桂枝劑量使其通暢也；小便少而短加茯苓、豬苓；肝膽濕熱明顯，加少量茵陳。由于方中有桂枝、干姜通陽化陰、溫陽健脾，脾寒消除則運化水濕功能增強，濕濁亦隨之而化，因而有些GPT

指標用清利濕熱法不能下降，用此方下降卻很明顯。柴胡桂枝干姜湯歷代醫(yī)家多有詮釋，但多深奧難懂，很難用于實踐，而劉老卻研究經(jīng)方提供了又一條途徑.劉渡舟教授應用經(jīng)方治驗 1994

年第

17

卷第

5

期隨家嚴劉渡舟侍診，每見用經(jīng)方取效，簡捷明快而深有啟迪。今錄驗案四例如下：

賀某，女，30

歲。初診日期：1989

年

12

月

20

日?；楹笏哪晡丛?，婦科檢查為“原發(fā)性不孕癥”，多方治療未見喜征。問其月經(jīng)40

余日一潮，小腹與腰疼痛，經(jīng)量少內(nèi)挾血塊，大便經(jīng)常秘結(jié)。脈滑數(shù)有力，舌苔薄黃、舌質(zhì)青紫。診為熱與血結(jié)，沖任受阻而難以受孕。治法：瀉熱行瘀，推陳致新，拔其錮結(jié)之勢

15g

4g

4g

10g

6g。此方連服

5

劑，大便作瀉，月經(jīng)下黑色衃血較多，而小腹與腰之疼痛頓釋，其月經(jīng)從此按時來潮。半年后終于懷孕，生一女孩。按：桃核承氣湯即調(diào)胃承氣湯加桃仁、桂枝組合而成。用凋胃承氣湯取其瀉熱破結(jié)以開癥結(jié)；桃仁滑潤而利，善逐瘀血，與硝、黃配伍可使瘀血無所滯留；用桂枝使之通行衛(wèi)氣，氣行則血行以增強逐瘀活血之力，同時桂枝氣溫又可節(jié)制硝、黃之寒性，方義為深。濁熱擾心，往往見到精神及情志方面的異常，輕者煩躁、善忘，重者如狂、發(fā)狂。所以解，也往往是發(fā)生本病的一個重要誘因；三是本方有較強的攻下逐瘀力量，使用時一定空腹服藥有利于攻逐瘀熱。要求“先食溫服”也就是這個道理。

楊某，女，20

歲。初診日期：1991

年

11

月

5

日。嘔吐久治不愈。其癥每逢月經(jīng)來潮之前嘔吐不止，不能飲食，待月經(jīng)行后則嘔吐隨之而愈。平素靜默寡言。脈弦，舌苔白滑。

20g，黃芩

10g，半夏

15g，生姜

15g，黨參

8g，炙草

8g，大棗

7

枚。連服

7

劑嘔吐未作，續(xù)服

7

劑井間服逍遙散治療月余，病獲痊愈。按：《傷寒論》96

條有“心煩喜嘔……小柴胡湯主之”；97

條有“……邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之”的記載。由此可見，“喜嘔”乃是小柴胡湯的主證。從理論上講，正如唐容川說：“木之氣主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而胃氣下行，水谷乃化?！比绻居魵饽妫笟獠坏谜{(diào)順，致使氣逆而痰飲上沖發(fā)為嘔吐?！安≡诟味嬖谖浮保怂浴跋矅I”之由也。此女平素肝氣多郁，“女子善懷”，月經(jīng)前則氣血蘊蓄不伸，更能加重郁結(jié)之勢。肝膽氣郁必然疏泄不利，胃氣必受其脅而有作嘔之機；待月經(jīng)來潮，肝膽氣郁隨之得以疏泄，逆胃之勢則減，自然嘔吐則止。因證屬少陽，必用小柴胡湯治療。若單純和胃降逆止嘔，不疏利肝膽氣機則徒勞無功。

孫某，男，37

歲。初診日期：1993

年

9

月

26

日。一年前患胃病，曾診為“淺表性胃炎”?，F(xiàn)心下痞滿，時時惡心，噫氣頻頻，大便溏薄。舌苔白而膩，脈弦而帶滑。自訴有嗜酒之癖，辨證為酒濕傷及中州，脾胃升降失調(diào)，陰陽之氣痞胃氣不降則熱從內(nèi)起，因此治法若單純治寒、治熱、治虛、治實皆搔不到癢處。只宜調(diào)和脾胃，協(xié)調(diào)中州陰陽?！督饏T要略方論》指示“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！笔璺剑喊胂?/p>

15g，黃連

10g，黃芩

6g，干姜

10g，黨參

10g，炙草

10g，大棗

7枚?；颊叻?/p>

4

小時許，大便排泄出痰絮物，似涎如膠甚多，而惡心與噫氣隨之大減。服藥

3

劑，病告痊愈。按：半夏瀉心湯是治療寒熱錯雜痞的代表方。方中用芩、連苦寒以降胃氣；用干姜之辛以溫脾；用參、草、棗以補虛；用半夏化痰和胃降逆以消痞?？梢娫摲郊疅嵫a消之藥于一體，清上溫下，辛開苦降甘補，以達到恢復脾胃升降之目的。尤以半夏重用為君，獨具滌痰開結(jié)，和胃降逆之功，正是針對痰氣痞而設。故患者服藥后大便排出痰絮物是不足為奇的。

27

歲。初診日期：1991

年

5

月

29

日。其母代訴：因發(fā)高燒送醫(yī)院急診。在醫(yī)院狂躁不安，打罵醫(yī)生，不接受治療。西醫(yī)診為“精神分裂證”?？滔?，患者精神不安，視、聽、言、動，時慧時瞇，煩躁而又善悲，五天徹夜不證屬肝胃氣火交郁，火熱上擾心神而致。其大便不通，舌苔黃褐則主陽明里實已成。治

18g

10g

2g

12g，白芍

10g，半夏

15g，生姜

15g，大棗

7

枚。藥服

2

劑大便得下，煩躁得減，但舌苔尤未退凈。又繼服

3

劑，大便又瀉，舌苔方得退凈，且有食欲，情緒穩(wěn)定。唯夜間少寐，轉(zhuǎn)用丹梔逍遙散(改為湯劑)以善其后。以平肝膽之逆。綜觀全方，既疏利肝膽之氣滯，又蕩滌腸胃之實熱；既治氣分，又調(diào)血分，因此對于氣火交郁之精神失常及多種急腹癥功效卓著?？筛爬ㄓ幸韵绿攸c：1

、方證結(jié)合緊密：辨證論治是中醫(yī)必須遵循的準則，理法方藥的統(tǒng)一，又是取得療效的關(guān)鍵?！秱摗芬员孀C論治而著稱，所用之方確能解決病證，這是方證相對的嚴密性。臨床有是證則用是方，隨手拈來立竿見影。因此家嚴再三囑我使用經(jīng)方一定2

、組方結(jié)構(gòu)嚴謹：《傷寒論》共113

首方，用藥僅

91

味，說明經(jīng)方用藥精練，配伍有度，所選藥物有的放矢、針對性很強，互相配伍相輔相成，相得益彰。正如家嚴所云“其言精而奧，其法簡而詳”，值得學習與研究。3

但因藥量互不相同而功效、主治各異。因此藥量比例適度也是提高療效的關(guān)鍵。正由于經(jīng)方具有上述特點，才獲有“醫(yī)方圭臬”之稱，因而被后世醫(yī)家所推崇。劉渡舟教授應用小半夏加茯苓湯經(jīng)驗

原載于《北京中醫(yī)藥大學學報》1997

年

5

月第

20

卷第

3

期小半夏加茯苓湯源于《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》。筆者有機會隨我國著了更深刻的認識。1

、小半夏加茯苓湯治療胃脘部疾患病例：劉某，女，42

歲。1995

年

1

月

23

日初診：1

年來不明原因而見惡心、噯氣、心下痞悶、納食不馨，曾服用舒肝和胃丸等中成藥，藥后稍緩。其后病情如故，伴口苦咽干，胸悶心悸頭暈，月經(jīng)2～3

月一行，月水量少色暗，呈醬油色，觀舌淡苔

30g

18g，生姜

16

片，7

劑。二診：述服藥后第2

天，惡心、噯氣、心下痞悶均明顯好轉(zhuǎn)，胸隔治療有效繼宗上法：茯苓30g，半夏

18g，生姜

16

片，澤瀉

15g，白術(shù)

6g，7

劑。三診：脘痞、噯氣、惡心、心悸頭暈均好轉(zhuǎn)若失，要求鞏固療效。茯苓

30g，半夏

14g，天麻

10g，豬苓

20g，澤瀉

16g，白術(shù)

10g，桂枝

10g，7

劑。按：針對這一病例，劉老分析到，根據(jù)病人的癥狀，最先想到的是肝氣不舒，肝氣犯胃之證，因為有口苦、咽干、目眩的少陽主證，又有心下痞悶，納食不馨、噯氣等肝氣犯胃的癥狀，但仔細分析，舒肝理氣和胃的中成藥不在少數(shù)，病人一定服過，詳問果然多次服過舒肝和胃丸等中成藥，服后稍有好轉(zhuǎn)，但其后病情如故，若是木郁克土之證，癥狀定會明顯減輕，可患者至今未愈，考慮其中該有其他緣由，脾胃主運化受盛，運化不及時，痰濁水飲最易生成，基于此再問診，病人述胃脘部總有水汪汪、涼涼的感覺，自覺胸腹之間氣不通暢，胸隔部似有物阻隔其間，平日口干不欲飲水，與小半夏加經(jīng)云沉潛水蓄是也，沉脈主水飲，弦亦為陰脈，這樣辨證便從肝胃不和之證轉(zhuǎn)為水飲停膈間，勢必影響肝氣的運行，服用和胃理氣中藥后，肝氣稍有順暢，但水飲未去，肝氣月經(jīng)量少色暗，這樣便有水飲停于心下胃脘為本，肝氣不暢為標，治病先治本，飲去則胃脘部諸證好轉(zhuǎn)，氣暢則噯氣痞悶口苦咽干若失，血行則月水量多色紅。2、

小半夏加茯苓湯治療心悸眩暈等非胃脘疾病

5

個主證中，悸和眩均不是胃脘癥狀，如果患者以心悸眩暈為主證來就診，能否想到用小半夏加茯苓湯呢？病例：袁某，男，37

歲。患高血壓病，頭目眩暈，嘔吐時發(fā)，心悸，脘部作痞，脈弦滑，舌苔白滑。辨證：嘔吐悸眩痞俱見，此乃膈間水飲也。處方：半夏15g，茯苓30g，生姜

15g。服

6

劑痊愈。按：見頭暈、高血壓便多以肝陽上亢辨證，取用平肝潛陽為常法，對胃脘之嘔吐頻頻泛惡，或忽略不見，或?qū)㈩^暈和胃脘不適分割開來分而治之，如果不對水氣停滯對了，以小半夏加茯苓湯獨治水飲，不用天麻、鉤藤等所謂降壓之品，血壓也能下降，顯示了中醫(yī)辨證論治的魅力。水飲停滯，對全身之影響不居一處，僅從上焦而言，水飲上逆于肺，輕者可見短氣，重則暴發(fā)喘滿，水停心下，上凌于心則發(fā)心悸，蔽冒清陽則有目眩，比如仲景在《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》中苓桂術(shù)甘湯有胸脅支滿目眩之而收奇效，在于劉老深刻體會到了水飲對全身上下的影響。仲景在《傷寒論》、《金匱要略》二書中有短氣喘滿悸眩等癥的描述，但劉老臨證從不拘泥于此，如目為清竅，水飲蔽冒可見目眩，但耳鼻亦為在上之清竅，濁陰在上，清竅不利可致目眩，有時亦可見到耳鳴耳塞嗅覺不靈，諸多臨床見癥也證實了這一點。3、

劉老使用小半夏加茯苓湯的用藥特點半夏、生姜溫化寒凝，行水散飲，降逆止嘔；茯苓健脾益氣，滲利水濕，導水下行，降濁升清。劉老用小半夏加茯苓湯一般半夏、生姜劑量均應在15g

以上，茯苓用30g，量少則難以取效。劉老在治療過程中非常強調(diào)生姜的作用，總是反復叮囑病人一定要加足量，每片以5

分錢幣大小厚薄為宜。其后在自己的臨床實踐中，我對此才深有

3

劑因家人代其煮藥未放生姜而自覺藥力不水飲，足見生姜作用之重要。另外值得一提的是，劉老用小半夏加茯苓湯時還常配合仲景其他治療痰飲水氣的方劑，從第一個病例中我們可以看到，二診加澤瀉湯以除在上之水，三診又以五苓散利小水，給水邪以出路。這樣由上及下，水邪清除徹底，不留后患，病愈而可收全功。水腫三案（劉渡舟）浮腫案(麻黃加術(shù)湯、大青龍湯、越婢加術(shù)湯)麻黃加術(shù)湯證——水腫案高

X

X，女，37

歲?；几∧[八年，每每因遇寒冷而加劇，曾經(jīng)西醫(yī)診斷為粘液胸脘痞滿，小便不利，大便常秘。舌苔白滑，脈浮緊。麻黃

9

克

桂枝

6

克

杏仁

10

克

炙甘草

3

克

蒼術(shù)

10

克

三劑每次服藥后，均有微汗出。三劑服盡，腫消，其它各癥亦隨之而愈。為鞏固療效，以苓桂術(shù)甘湯善后?！窘庹f】麻黃加術(shù)湯是張仲景用來治療“濕家，身煩疼”的一張方劑，具有發(fā)散寒濕的治療作用。本案所治的水腫，屬于《金匱要略》中“水氣病”的范疇。在《水氣病篇》中，張仲景并沒有提出麻黃加術(shù)湯這一治法，為什么在此卻用本方治療？患者全身浮腫，但以顏面部為甚，張仲景在論治水氣病時提出：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”。麻黃湯為發(fā)汗之劑，所以用來發(fā)汗以消腫。此其一；符合麻黃加術(shù)湯所治寒濕郁遏衛(wèi)陽這一病機，此其二；服用麻黃加術(shù)湯后，不但能夠發(fā)驅(qū)濕邪從小便而出，此其三。所以，臨床審證施治，貴在證機相符，方證合拍，切不可拘泥而失其變通之義。大青龍湯證——溢飲案某女，32

歲?；純墒直勰[脹，沉重疼痛，難于抬舉，經(jīng)過詢問得知，冬天用冷水洗衣物后，自覺寒氣刺骨，從此便發(fā)現(xiàn)手臂腫痛，沉重酸楚無力。診脈時頗覺費力。但其人形體盛壯，脈來浮弦，舌質(zhì)紅絳，苔