良性位置性陣發(fā)性眩暈的診斷與

治療1良性位置性陣發(fā)性眩暈的診斷與

治療11972年Drachman等將頭暈依據(jù)癥狀性質(zhì)分成以下幾類：21972年Drachman等將頭暈依據(jù)癥狀性質(zhì)分成以下幾類：從事前庭的基礎(chǔ)和臨床研究專家為主的Barany協(xié)會(huì)于2009年提出了首個(gè)國(guó)際前庭癥狀分類的共識(shí)性意見：

3從事前庭的基礎(chǔ)和臨床研究專家為主的Barany協(xié)會(huì)于20091972年頭暈分類和2009年前庭癥狀分類比較：41972年頭暈分類和2009年前庭癥狀分類比較：4“我頭暈”眩暈（天旋地轉(zhuǎn)的感覺）暈厥前(失去知覺)不平衡

(步態(tài)不穩(wěn))頭昏，腦脹前庭功能損害中樞周圍腦灌注減少心臟血管神經(jīng)科疾病心因性，情感障礙周圍神經(jīng)病中樞腦干，小腦梗死腦干腦炎多發(fā)性硬化BPPV前庭神經(jīng)元炎迷路炎Meniere’s病前庭陣發(fā)癥心律不齊主動(dòng)脈狹窄血管神經(jīng)性直立性低血壓酒精糖尿病營(yíng)養(yǎng)缺乏小腦錐體外系疾病抑郁，焦慮，驚恐發(fā)作不同的主訴代表不同的病因5“我頭暈”眩暈暈厥前不平衡頭昏，腦脹眩暈的病因眩暈:通常是由前庭系統(tǒng)功能異常所引起，眩暈：前庭周圍性多見、病少；前庭中樞性少見，病多多見，前庭周圍性是前庭中樞性病因的4～5倍。前庭周圍性病因中，BPPV（約占1/2）、前庭神經(jīng)元炎（15-25%）和梅尼埃病（5-10%）是最主要病因6眩暈的病因眩暈:通常是由前庭系統(tǒng)功能異常所引起，眩暈：前庭周與眩暈相關(guān)的傳入和傳出通路：平衡三聯(lián)維持視覺、深感覺和前庭系統(tǒng)，稱“平衡三聯(lián)”：

前庭傳入

視覺傳入深感覺傳入前庭眼反射眼球運(yùn)動(dòng)眼震前庭脊髓內(nèi)外側(cè)束前庭網(wǎng)狀支四肢軀干頸肌張力傾倒斜頸自主神經(jīng)惡心嘔吐

前庭神經(jīng)核病因臨床表現(xiàn)70%前庭小腦7與眩暈相關(guān)的傳入和傳出通路：平衡三聯(lián)維持視覺、深感覺和前庭系周圍、中樞性眩暈區(qū)別周圍中樞眩暈程度重輕平衡障礙輕重惡心嘔吐重輕持續(xù)時(shí)間短長(zhǎng)耳鳴耳聾常有常無(wú)8周圍、中樞性眩暈區(qū)別周圍中樞眩暈程度重輕平衡障礙輕重惡心嘔吐根據(jù)眼震可區(qū)分周圍、中樞眩暈周圍中樞眼震類型水平略扭轉(zhuǎn)常無(wú)垂直純水平垂直固視抑制不抑制方向變化掃視平滑追蹤VOR抑制不變正常1、2型正常可變欠沖/過沖3、4型失敗甩頭試驗(yàn)掃視無(wú)掃視9根據(jù)眼震可區(qū)分周圍、中樞眩暈周圍中樞眼震類型水

診斷眩暈--病史最重要性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？或不平衡？持續(xù)時(shí)間：秒？分鐘？小時(shí)？天？誘發(fā)因素：體位改變？壓力變化？發(fā)作次數(shù)：首次或反復(fù)發(fā)作？相關(guān)癥狀：耳鳴、耳聾？共濟(jì)、肌力？既往史：耳疾、高血壓、糖尿病等其他病史：偏頭痛史、感染史、藥物10診斷眩暈--病史最重要性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？或不平衡？

持續(xù)時(shí)間最重要數(shù)秒：

BPPV、外淋巴瘺、SSCD數(shù)分鐘：后循環(huán)缺血PCI（TIA）數(shù)十分鐘-數(shù)小時(shí)：Meniere?。∕D）數(shù)天-數(shù)周：前庭神經(jīng)炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）/后循環(huán)出血、MS、突聾偏頭痛性眩暈（可變：數(shù)秒-天）持續(xù)性：頭昏（非眩暈）11持續(xù)時(shí)間最重要數(shù)秒：BPPV、外淋巴瘺、SS其次為誘發(fā)因素?zé)o明顯誘因：前庭神經(jīng)炎、PCI、MD行走加重：雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺神經(jīng)損害頭位改變

(重力方向)：BPPV轉(zhuǎn)頭：前庭陣發(fā)癥（非頸性）咳嗽、壓力或聲音變化：外淋巴瘺、SSCD特定場(chǎng)合、應(yīng)激：精神源性(phobicposturalvertigo)激素改變等：偏頭痛性眩暈12其次為誘發(fā)因素?zé)o明顯誘因：前庭神經(jīng)炎、PCI、M發(fā)作次數(shù)的意義反復(fù)發(fā)作：BPPV、前庭陣發(fā)癥(VP)MD、偏頭痛性眩暈(MV)

首次發(fā)作（呈持續(xù)性）：前庭神經(jīng)炎(VN)

后循環(huán)卒中(PCI)13發(fā)作次數(shù)的意義反復(fù)發(fā)作：BPPV、前庭陣發(fā)癥(體格檢查除了常規(guī)的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查外，特別應(yīng)對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)進(jìn)行詳細(xì)的檢查1、步態(tài)和姿勢(shì)直線行走原地踏步試驗(yàn)(Fukuda)RombergRombergTandemRomberg傾斜側(cè)或轉(zhuǎn)身時(shí)出現(xiàn)明顯搖晃側(cè)常常為前庭功能減弱原地踏步試驗(yàn)(Fukuda)：讓患者閉眼原地踏步50或100下，看患者是否恒定向一邊偏斜，偏斜側(cè)常常是前庭功能減弱側(cè)。常規(guī)Romberg未見傾倒時(shí)可以試試加強(qiáng)TandemRomberg（腳尖并腳跟）眼偏斜反應(yīng)（OTR）：延髓以下?lián)p害時(shí)頭偏向患側(cè)，橋腦至中腦的損害頭偏向?qū)?cè)，中腦以上一般不出現(xiàn)偏斜。14體格檢查除了常規(guī)的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查外，特別應(yīng)對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)進(jìn)行詳重要的體格檢查：聽力：Rinne、Weber試驗(yàn)Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)立臥位血壓過度換氣試驗(yàn)（30sec、3min）15重要的體格檢查：聽力：Rinne、Weber試4、檢查有無(wú)自發(fā)性眼震，眼震的類型（水平、扭轉(zhuǎn)、垂直）及方向（向左、右、上、下）

垂直眼震：中樞疾病。垂直向下多見于雙側(cè)小腦絨球、延髓扁桃體下疝，垂直向上多見于中腦和延髓病變；固視：如出現(xiàn)明顯的速度和幅度降低，常提示外周，而如果不出現(xiàn)降低，常提示中樞；改變凝視方向后出現(xiàn)眼震類型或/和方向改變，提示中樞，外周疾病可出現(xiàn)眼震速度幅度變化，但眼震類型和方向不會(huì)改變5、前庭眼反射（VOR）：（1）甩頭試驗(yàn)—跟病人面對(duì)面坐著，讓病人盯著你的鼻尖，然后快速將病人頭部向一邊甩，幅度不超過20°即可，注意患者雙眼是否能夠始終盯著你的鼻尖，如果盯不住會(huì)出現(xiàn)糾正的掃視動(dòng)作，頭向右甩時(shí)出現(xiàn)掃視，提示右側(cè)前庭功能下降，常常是周圍性損害。（2）搖頭試驗(yàn)：患者閉眼，先將患者快速搖頭20次，再睜眼看有無(wú)眼震，此時(shí)出來(lái)眼震方向常指向健側(cè)164、檢查有無(wú)自發(fā)性眼震，眼震的類型（水平、扭轉(zhuǎn)、垂直）及方向視動(dòng)反射：包括凝視、掃視、平滑追蹤、反跳性眼震、視動(dòng)性眼震和VOR抑制試驗(yàn)，出現(xiàn)異常均提示中樞損害，（一）垂直凝視眼震提示中腦損害，水平凝視眼震提示橋腦病變

掃視：讓病人頭部不動(dòng)和病人面對(duì)面，檢查者伸出兩手呈握拳狀分別位于患者雙眼外側(cè)，告之患者如果看到哪一邊手指伸出，請(qǐng)快速注視伸出的手指，檢查者在患者明白操作后隨意伸出一邊的食指，注意觀察患者的眼球運(yùn)動(dòng)包括潛伏期、速度和精確度，（1）如果患者雙眼出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)先超過注視點(diǎn)，然后有一個(gè)糾正的補(bǔ)償掃視叫過沖，臨床多見于小腦疾病，（2）如果眼球運(yùn)動(dòng)先只能運(yùn)動(dòng)到一半，略有停頓然后再掃視至注視點(diǎn)叫欠沖，臨床多見于腦干疾病。查完水平方向再查垂直方向。（二）平滑追蹤：讓患者頭部不動(dòng)，讓患者注視一個(gè)勻速移動(dòng)的目標(biāo)（手指、筆均可），注意患者眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)是否有停頓，出現(xiàn)時(shí)提示腦干疾病。反跳性眼震：向一個(gè)方向長(zhǎng)時(shí)凝視（10秒夠了）后，眼球回復(fù)原位時(shí)出現(xiàn)反方向眼震，提示小腦疾病。

（三）視動(dòng)性眼震：讓患者注視前面有黑白條紋的轉(zhuǎn)動(dòng)鼓，注意看不同方向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)患者眼震方向和對(duì)稱度，分別檢查水平和垂直方向，異常提示腦干損害。

（四）VOR抑制：讓患者坐在可轉(zhuǎn)動(dòng)的椅子上，讓患者雙手向前伸出拇指，囑患者盯住拇指，然后轉(zhuǎn)動(dòng)椅子，看患者雙眼是否能始終盯著自己的拇指，出現(xiàn)盯不住時(shí)常提示小腦損害。

其他眼球運(yùn)動(dòng)：做輻輳反射時(shí)出現(xiàn)眼震，稱匯聚性眼震，提示中腦后聯(lián)合病變，內(nèi)側(cè)縱束損害時(shí)出現(xiàn)分離性眼震17視動(dòng)反射：包括凝視、掃視、平滑追蹤、反跳性眼震、視動(dòng)性眼震和必要的輔助檢查頭顱MRI指征（考慮中樞受累）：?jiǎn)渭冄灱毙云鸩。耄┎⒊食掷m(xù)性；急性眩暈+甩頭試驗(yàn)陰性；急性眩暈+頭痛（尤其是后枕部）；急性眩暈+任何中樞陽(yáng)性體征急性眩暈+耳聾（無(wú)典型MD表現(xiàn)）進(jìn)行性聽力下降18必要的輔助檢查頭顱MRI指征（考慮中樞受累）：1眩暈產(chǎn)生的基礎(chǔ)：兩側(cè)前庭核張力不對(duì)稱前庭神經(jīng)核以上：雙側(cè)傳導(dǎo)不暈前庭神經(jīng)核以下：?jiǎn)蝹?cè)傳導(dǎo)暈前庭神經(jīng)核：主要在橋腦和延髓下暈上不暈前庭神經(jīng)核：位于（橋腦下端和延髓）的背側(cè)前庭小腦：主要是絨球和小結(jié)累及前庭神經(jīng)核出現(xiàn)眩暈癥狀主要是延髓和橋腦背外側(cè)19眩暈產(chǎn)生的基礎(chǔ)：兩側(cè)前庭核張力不對(duì)稱192020良性陣發(fā)性位置性眩暈的定義良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）：與頭部或身體姿勢(shì)變動(dòng)相關(guān)的短暫的眩暈發(fā)作，是一種常見的內(nèi)耳自限性疾病。50~70%屬于原發(fā)性，無(wú)明顯病因；30~50%屬于繼發(fā)性，常繼發(fā)或并發(fā)于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，頭外傷，偏頭痛，梅尼埃病發(fā)作期，突發(fā)性耳聾，耳及耳神經(jīng)外科等病理?xiàng)l件下。21良性陣發(fā)性位置性眩暈的定義良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）：BPPV的最基本表現(xiàn)：位置性眩暈

變位性眩暈更合適強(qiáng)調(diào)因：體位變化而出現(xiàn)的眩暈發(fā)作：而不是指處于某一位置時(shí)的眩暈發(fā)作）

最常見的體位變化：躺下、坐起、抬頭、低頭和平臥翻身

22BPPV的最基本表現(xiàn)：位置性眩暈變位性眩暈更合適強(qiáng)二、BPPV的臨床類型后半規(guī)管BPPV、水平半規(guī)管BPPV、前半規(guī)管BPPV。以上3類，均可雙側(cè)發(fā)病。23二、BPPV的臨床類型23外周前庭器官的功能三個(gè)半規(guī)管：水平半規(guī)管；前半規(guī)管；后半規(guī)管

兩個(gè)耳石器：橢圓囊

球囊球囊：垂直直線加速度：如坐電梯的啟動(dòng)和加速橢圓囊：水平直線角加速度：如汽車啟動(dòng)和加速水平半規(guī)管：水平旋轉(zhuǎn)角加速度：如原地旋轉(zhuǎn)的啟動(dòng)或加速上半規(guī)管：翻轉(zhuǎn)角加速度后半規(guī)管：翻轉(zhuǎn)角加速度24外周前庭器官的功能三個(gè)半規(guī)管：水平半規(guī)管；前半規(guī)管；后半前庭部分25前庭部分252626良性陣發(fā)性位置性眩暈存在著兩個(gè)發(fā)病部位，其中橢圓囊或球囊斑是原始發(fā)病部位，并不引發(fā)癥狀；而半規(guī)管是繼發(fā)性受攻擊部位，常常引發(fā)眩暈癥狀。半規(guī)管主要對(duì)角加速度比較敏感，而球囊和橢圓囊則司理直線運(yùn)動(dòng)，因此，BPPV伴隨的眩暈癥狀是半規(guī)管受到刺激造成的，因此，產(chǎn)生的眩暈必須是旋轉(zhuǎn)性的BPPV的病理生理學(xué)特點(diǎn)主要在于囊斑（橢圓囊和球囊）-耳石（變性-脫落-漂?。?半規(guī)管（后、水平或上半規(guī)管）的發(fā)病鏈條27良性陣發(fā)性位置性眩暈存在著兩個(gè)發(fā)病部位，其中橢圓囊或球耳石是從囊斑脫落下來(lái)，隨著內(nèi)淋巴液可以漂流到半規(guī)管的管側(cè)，稱此為半規(guī)管耳石癥；或者沉積在壺腹的嵴帽上面，形成所謂的嵴帽頂結(jié)石癥；甚或就存在于橢圓囊的內(nèi)淋巴液中，也就是我們通常所說的前庭結(jié)石癥。28耳石是從囊斑脫落下來(lái)，隨著內(nèi)淋巴液可以漂流到半規(guī)管的管側(cè)，稱半規(guī)管和前庭耳石癥：內(nèi)淋巴液內(nèi)的這類顆粒多是處于漂浮狀態(tài)的，可以隨著頭部和身體的運(yùn)動(dòng)發(fā)生游動(dòng)，或者撞擊半規(guī)管的壺腹或者引起嵴帽的偏斜，從而導(dǎo)致興奮刺激，由于前者耳石顆粒是自由漂浮的，而且，自身也有著質(zhì)量，因此，通過變化不同的體位，可以讓他們重新回到囊斑的位置，從而消除眩暈的癥狀；嵴帽頂結(jié)石癥：脫落的耳石顆粒還可以沉積在半規(guī)管的嵴帽上面，使得壺腹嵴帽的質(zhì)量增加。耳石已經(jīng)沉結(jié)在半規(guī)管的嵴帽上面，不容易移動(dòng)或再脫落，因此，很難通過體位的改變達(dá)到復(fù)位的目的。29半規(guī)管和前庭耳石癥：內(nèi)淋巴液內(nèi)的這類顆粒多是處于漂浮狀態(tài)的，由于這種病變過程僅僅發(fā)生在前庭，而不涉及耳蝸，所以不伴有任何的聽力問題。上半規(guī)管位于所有半規(guī)管的最上方，囊斑脫落的耳石顆粒依靠本身的質(zhì)量很難漂移到上半規(guī)管，僅有在后半規(guī)管耳石復(fù)位過程中漂移到總腳的顆粒偶爾進(jìn)入上半規(guī)管內(nèi)。由此不難理解臨床上上半規(guī)管原發(fā)BPPV比較少見。脫落的耳石既可以存在于后半規(guī)管，也可以沉淀在水平半規(guī)管，因此，臨床上最常見的類型分為后半規(guī)管和水平半規(guī)管型BPPV。30由于這種病變過程僅僅發(fā)生在前庭，而不涉及耳蝸，所以不伴有任何各類BPPV的發(fā)生比例后半規(guī)管BPPV（PC-BPPV）：70-90

%水平半規(guī)管BPPV（HC-BPPV）：10-30%前半規(guī)管BPPV（AC-BPPV）：1-2%31各類BPPV的發(fā)生比例后半規(guī)管BPPV（PC-BPPV）直立時(shí)后半規(guī)管壺腹32直立時(shí)后半規(guī)管壺腹32臨床上，后半規(guī)管型BPPV占90%以上，外半規(guī)管型BPPV占3-12%，絕大多數(shù)是Epley氏復(fù)位法造成的結(jié)果。33臨床上，后半規(guī)管型BPPV占90%以上，外半規(guī)管型BPPV三、診斷的BPPV變位檢查（1）Dix-Hallpike檢查：是確定后或上半規(guī)管BPPV常用的檢查。（2）滾轉(zhuǎn)檢查(rollmaneuver)：是確定水平半規(guī)管最常用的檢查。34三、診斷的BPPV變位檢查34Dix-Hallpike試驗(yàn)的連續(xù)過程滾轉(zhuǎn)檢查(rollmaneuver)35Dix-Hallpike試驗(yàn)的連續(xù)過程35右側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)1、患者做在檢查床上，頭向前2、檢查者將患者頭向右側(cè)轉(zhuǎn)45度,頭后仰20度（經(jīng)1-5秒潛伏期后出現(xiàn)眩暈及向地性旋轉(zhuǎn)型眼震）可判斷為右后半規(guī)管耳石。左側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)1、患者做在檢查床上，頭向前2、檢查者將患者頭向左側(cè)轉(zhuǎn)45度,頭后仰20度（經(jīng)1-5秒潛伏期后出現(xiàn)眩暈及向地性旋轉(zhuǎn)型眼震）可判斷為左后半規(guī)管耳石。如果出現(xiàn)背地性眼震，則為對(duì)側(cè)前半規(guī)管耳石36右側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)1、患者做在檢查床上，頭向前滾轉(zhuǎn)檢查采用Supine-Roll試驗(yàn)：（1）患者坐在檢查床上，頭向前（2）檢查者將患者迅速由坐位轉(zhuǎn)位平臥位，頭向左或右轉(zhuǎn)90度。

如果出現(xiàn)眩暈和水平旋轉(zhuǎn)性眼震則判斷為左或右側(cè)水平半規(guī)管耳石。位置性眩暈多次檢查可出現(xiàn)眩暈癥狀減輕的疲勞試驗(yàn)37滾轉(zhuǎn)檢查采用Supine-Roll試驗(yàn)：37BPPV的眼震：原則：頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)總是引起一側(cè)半規(guī)管興奮而對(duì)側(cè)同平面偶聯(lián)的半規(guī)管抑制原則：?jiǎn)蝹€(gè)半規(guī)管興奮后引起的眼球運(yùn)動(dòng)與該半規(guī)管的空間位置關(guān)系一致原則：垂直半規(guī)管：內(nèi)淋巴向壺腹運(yùn)動(dòng)：抑制內(nèi)淋巴遠(yuǎn)離壺腹運(yùn)動(dòng)：興奮

水平半規(guī)管：內(nèi)淋巴遠(yuǎn)離壺腹運(yùn)動(dòng)：抑制內(nèi)淋巴向壺腹運(yùn)動(dòng)：興奮38BPPV的眼震：原則：頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)總是引起一側(cè)半規(guī)管興奮而Bárány1952年提出BPPV之眼震的五大特點(diǎn)：（1）體位試驗(yàn)時(shí)，眼震出現(xiàn)前有短暫潛伏期約1～5秒；（2）旋轉(zhuǎn)型眼震，快相向病變側(cè)（向下之耳）；（3）持續(xù)時(shí)間約5～30秒；（4）回到坐位時(shí)有反向眼震；（5）重復(fù)體位試驗(yàn)有疲勞現(xiàn)象，眼震消失39Bárány1952年提出BPPV之眼震的五大特點(diǎn)：39四、BPPV的眼震特點(diǎn)：短潛伏期（一般1~5秒）；反復(fù)置于誘發(fā)位置反應(yīng)減弱（眼震有疲勞性）1）后半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：受累半規(guī)管為向下耳時(shí)出現(xiàn)向下耳的垂直向上的扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅(qū)?cè)耳的垂直向上的扭轉(zhuǎn)性眼震。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時(shí)間<1min；嵴帽結(jié)石癥持續(xù)時(shí)間>1min。40四、BPPV的眼震特點(diǎn)：40四、BPPV的眼震特點(diǎn)：（2）外半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：向雙側(cè)均出現(xiàn)向下耳的水平眼震，但以向患側(cè)為重（管結(jié)石）；向雙側(cè)均出現(xiàn)向上耳的水平眼震，但以向患側(cè)為重（嵴帽結(jié)石）。水平半規(guī)管BPPV眼震的持續(xù)時(shí)間數(shù)秒～數(shù)分鐘不等。（3）前半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：受累半規(guī)管為向下耳時(shí)出現(xiàn)向下耳的垂直向下的扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅(qū)?cè)耳的垂直向下的扭轉(zhuǎn)性眼震。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時(shí)間<1min；嵴帽結(jié)石癥持續(xù)時(shí)間>1min。41四、BPPV的眼震特點(diǎn)：（2）外半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：4HC-BPPV眼震特點(diǎn)及病因

水平向地性眼震：半規(guī)管耳石癥水平離地性眼震：壺腹嵴頂耳石癥

偶為水平半規(guī)管前臂耳石癥42HC-BPPV眼震特點(diǎn)及病因

水平向地性眼震：半規(guī)管耳石癥4根據(jù)眼震類型及強(qiáng)度判斷受累的水平半規(guī)管水平向地性眼震（半規(guī)管耳石）水平離地性眼震（壺腹嵴頂耳石）（偶半規(guī)管前臂耳石）左側(cè)明顯左側(cè)右側(cè)右側(cè)明顯右側(cè)左側(cè)43根據(jù)眼震類型及強(qiáng)度判斷受累的水平半規(guī)管水平離地性眼震右側(cè)明顯根據(jù)眼震類型及強(qiáng)度判斷受累的水平半規(guī)管水平向地性眼震（半規(guī)管耳石）水平離地性眼震（壺腹嵴頂耳石）（偶半規(guī)管前臂耳石）左側(cè)明顯左側(cè)右側(cè)右側(cè)明顯右側(cè)左側(cè)44根據(jù)眼震類型及強(qiáng)度判斷受累的水平半規(guī)管水平離地性眼震右側(cè)明顯BPPV臨床主要依靠典型發(fā)病史、陽(yáng)性體位誘發(fā)試驗(yàn)和眼震的方向來(lái)進(jìn)行診斷；45BPPV臨床主要依靠典型發(fā)病史、陽(yáng)性體位誘發(fā)試驗(yàn)和眼震的方向后半規(guī)管BPPV患耳向下突發(fā)強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)性眩暈及眼震。通常發(fā)生于頭部突然向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)或做伸頸動(dòng)作時(shí)，改變頭位后眩暈可減輕或消失。由坐位迅速改變至激發(fā)頭位時(shí)，約3～6秒后出現(xiàn)眼震，為短暫的旋轉(zhuǎn)性眼震，易疲勞，46后半規(guī)管BPPV患耳向下突發(fā)強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)性眩暈及眼震。46水平規(guī)管BPPV眩暈發(fā)作亦較短暫，常在床上向左右翻身時(shí)發(fā)作，當(dāng)頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)眩暈或眼震變劇烈做頭部的垂直運(yùn)動(dòng)如抬頭或彎腰矢狀面運(yùn)動(dòng)則不引起眩暈。47水平規(guī)管BPPV眩暈發(fā)作亦較短暫，常在床上向左右翻身時(shí)發(fā)作，。目前對(duì)BPPV的治療：1）避免誘發(fā)體位，特別是老年人；2）抗眩暈藥物，緩解癥狀；3）前庭習(xí)服療法，以引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償，增加對(duì)眩暈的耐受力4）體位療法，通過體位變換，有助于分散在迷路的碎塊；5）耳石復(fù)位，多主張采用此法6）手術(shù)治療，少數(shù)保守治療無(wú)效，可行手術(shù)治療，如半規(guī)管阻斷術(shù)、單孔神經(jīng)切斷或前庭神經(jīng)切除術(shù)等。復(fù)位手法是根據(jù)嵴頂結(jié)石癥和管結(jié)石癥理論而設(shè)計(jì)的，目的是使粘附于嵴頂?shù)慕Y(jié)石或游離飄浮于半規(guī)管長(zhǎng)臂管腔內(nèi)淋巴中的細(xì)小致密顆粒，通過頭位有順序的變動(dòng)，使之從頂帽脫落或從半規(guī)管長(zhǎng)臂管腔中經(jīng)總腳或水平半規(guī)管腳進(jìn)入橢圓囊，從而使半規(guī)管壺腹嵴頂及半規(guī)管腔內(nèi)淋巴恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)，消除了致病因素，癥狀獲得緩解。48。48每完成一步觀察眩暈及眼震，待其終結(jié)后才做下一步，在治療中，此法可以重復(fù)進(jìn)行，直至眩暈及眼震消失，如此反復(fù)2～3次，直到任何頭位均引不出眼震，為一次治療。對(duì)雙側(cè)患者需行雙側(cè)復(fù)位。治療后囑患者保持健側(cè)臥位1周，同時(shí)避免劇烈活動(dòng)，不作體育活動(dòng)和體力勞動(dòng)。對(duì)一次治療無(wú)效者，間隔7-10天可重復(fù)治療，重復(fù)3次無(wú)效者采用其他方法治療。經(jīng)過治療后，需要進(jìn)行以下囑咐：1.治療后休息10分鐘再回家，以防隨后耳石復(fù)位后立即引發(fā)短暫的眩暈發(fā)作。切勿駕車返回。2.半臥位休息兩個(gè)晚上，也就是說患者的頭部處于仰臥和直立之間，抬高45度。白天，盡可能保持頭部的垂直位置，不要護(hù)發(fā)和看牙醫(yī)，不要進(jìn)行活動(dòng)頭部的鍛煉。3.至少保持一周，避免可能引起B(yǎng)PPV復(fù)發(fā)的誘發(fā)性頭位，諸如睡覺時(shí)填上兩個(gè)枕頭，避免朝患側(cè)臥位，不要過于抬頭和低頭，小心避免仰臥時(shí)頭部過于后仰，盡量保持直立位。49每完成一步觀察眩暈及眼震，待其終結(jié)后才做下一步，在治療中，此門診的治療方法主要是Epley氏耳石復(fù)位和Semont氏釋放療法，前者主要是針對(duì)后半規(guī)管型，而后者對(duì)水平半規(guī)管型BPPV患者更為適宜，Epley氏耳石復(fù)位手法也叫顆粒復(fù)半規(guī)管耳石復(fù)位、和改良釋放復(fù)位法。A患者取坐位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度并迅速變換為仰臥位，頭稍伸出床沿做30度半懸垂位，患耳向下；B然后緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度,使健耳向下；C身體轉(zhuǎn)動(dòng)至健側(cè)臥位同時(shí)頭向下轉(zhuǎn)與水平面呈45度保持此頭位回到坐位，頭轉(zhuǎn)向正中同時(shí),含胸低頭30度*上述每個(gè)位置均保持到眩暈和眼震消失

50門診的治療方法主要是Epley氏耳石復(fù)位和SemontEpley氏耳石復(fù)位手法作為后半規(guī)管的耳石復(fù)位法，復(fù)位過程中，頭部先后旋轉(zhuǎn)了3個(gè)45度，即朝受試側(cè)旋轉(zhuǎn)45度，然后，朝對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)45度；最后，進(jìn)一步朝對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)頭45度。因此，可以用3個(gè)45度來(lái)表示，即345。51Epley氏耳石復(fù)位手法作為后半規(guī)管的耳石復(fù)位法，復(fù)位過程中ParticleRepositioningManeuver

52ParticleRepositioningManeuveHC-BPPV復(fù)位方法:半規(guī)管耳石癥Barbecue翻滾法（Lempert法）：平臥后連續(xù)向健側(cè)翻滾3個(gè)90°其他方法：

Gufoni(側(cè)躺-向地轉(zhuǎn)頭45°)

Log-roll(180°)

健側(cè)延長(zhǎng)強(qiáng)迫臥位(48h)53HC-BPPV復(fù)位方法:半規(guī)管耳石癥Barbecue翻Lempert翻滾復(fù)位法(“╳”表示患耳）

翻滾3個(gè)90°

每次均迅速將頭位轉(zhuǎn)動(dòng)90o，每種體位保持30s~60s直至眼震消失。A起始位：仰臥；B頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o；C保持頭位不變，身體變?yōu)楦┡P位；D頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o，面朝下；E頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o；F端坐位54Lempert翻滾復(fù)位法(“╳”表示患耳）

翻滾3個(gè)90

Semont氏復(fù)位法又稱為翻滾法（Logroll-roll180°）

第1步身體端坐，水平半規(guī)管處于前傾位，與水平面構(gòu)成的仰角為30度，脫落的耳石很容易沉落在半規(guī)管的外弓的后方第2步頭部隨著身體側(cè)臥，使患側(cè)耳朝下接觸床面。此時(shí)，可以驅(qū)使耳石向壺腹的方向移動(dòng)，出現(xiàn)朝向患側(cè)的水平性眩暈。第3步再端坐，脫落的耳石重新回到半規(guī)管的外弓的后方，引發(fā)內(nèi)淋巴液的離壺腹流動(dòng)，眼震方向朝向?qū)?cè)。第4步朝向?qū)?cè)耳方向側(cè)臥，耳石朝向半規(guī)管的單腳方向漂動(dòng)，內(nèi)淋巴液仍然是離開壺腹的流動(dòng)，對(duì)半規(guī)管的功能產(chǎn)生抑制作用，是的眼震方向轉(zhuǎn)向?qū)?cè)耳。第5步然后，坐起頭低位時(shí)，耳石通過單腳進(jìn)入橢圓囊內(nèi)。55

Semont氏復(fù)位法又稱為翻滾法（Logroll-

上述變位方法也可以在臥床條件下完成，如下面的圖示步驟進(jìn)行。

第1步患者側(cè)臥位，患耳朝向下面，這就使得水平半規(guī)管弓部的外側(cè)處于整個(gè)管腔的最低位，促使耳石朝向壺腹方向流動(dòng)，無(wú)疑，出現(xiàn)同側(cè)的眼震。耳石逐漸沉落在半規(guī)管弓的最外側(cè)。第2步患者轉(zhuǎn)向仰臥位，造成水平半規(guī)管弓的后部處于最低位置，耳石便沿著管腔下沉到弓的后部，接近單腳的部位。因?yàn)檫@是一種由近壺腹向遠(yuǎn)壺腹的移動(dòng)，因此，內(nèi)淋巴液離壺腹流動(dòng)，誘發(fā)出的眼震朝向?qū)?cè)耳。第3步隨著體位轉(zhuǎn)向?qū)?cè)臥位，使得健耳朝下，患側(cè)的水平半規(guī)管的單腳位置更低，促使耳石進(jìn)一步向單腳方向沉降，更接近于單腳與橢圓囊的交界處。無(wú)疑，這還是耳石的離壺腹漂動(dòng)，眼震自然還是朝向健側(cè)耳。第4步坐位頭前垂，恰好半規(guī)管的單腳朝向橢圓囊的位置，便于耳石利用自身的質(zhì)量在重力的作用下進(jìn)入橢圓囊內(nèi)。56

上述變位方法也可以在臥床條件下完成，如下面的圖示步驟進(jìn)行。Barbecue復(fù)位方法（右側(cè)受累）123457Barbecue復(fù)位方法（右側(cè)受累）123457保守治療

復(fù)位無(wú)效時(shí)Brandt-Daroff鍛煉法Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)方法：首先讓患者迅速向患側(cè)側(cè)臥位，頭上抬一半，眩暈消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩暈消失?；颊邞?yīng)向向?qū)?cè)重復(fù)以上運(yùn)動(dòng)，停留30秒，坐起(圖)。整個(gè)治療練習(xí)重復(fù)10－20遍。每天3次，連續(xù)2天無(wú)眩暈，治療停止。Brandt-Daroff鍛煉方法多用于上述門診治療失敗的患者。58保守治療

復(fù)位無(wú)效時(shí)Brandt-Daroff鍛煉法復(fù)位無(wú)效時(shí)Brandt-Daroff鍛煉法59復(fù)位無(wú)效時(shí)Brandt-Daroff鍛煉法59復(fù)位后殘留癥狀復(fù)位成功后患者眩暈及眼震消失，但可有頭昏、頭重腳輕等主訴,可持續(xù)數(shù)天-周。

原因：耳石返回橢圓囊，改變了橢圓囊敏感性，有時(shí)可出現(xiàn)橢圓囊危象。60復(fù)位后殘留癥狀復(fù)位成功后患者眩暈及眼震消失，但可有良性位置性陣發(fā)性眩暈的診斷與

治療61良性位置性陣發(fā)性眩暈的診斷與

治療11972年Drachman等將頭暈依據(jù)癥狀性質(zhì)分成以下幾類：621972年Drachman等將頭暈依據(jù)癥狀性質(zhì)分成以下幾類：從事前庭的基礎(chǔ)和臨床研究專家為主的Barany協(xié)會(huì)于2009年提出了首個(gè)國(guó)際前庭癥狀分類的共識(shí)性意見：

63從事前庭的基礎(chǔ)和臨床研究專家為主的Barany協(xié)會(huì)于20091972年頭暈分類和2009年前庭癥狀分類比較：641972年頭暈分類和2009年前庭癥狀分類比較：4“我頭暈”眩暈（天旋地轉(zhuǎn)的感覺）暈厥前(失去知覺)不平衡

(步態(tài)不穩(wěn))頭昏，腦脹前庭功能損害中樞周圍腦灌注減少心臟血管神經(jīng)科疾病心因性，情感障礙周圍神經(jīng)病中樞腦干，小腦梗死腦干腦炎多發(fā)性硬化BPPV前庭神經(jīng)元炎迷路炎Meniere’s病前庭陣發(fā)癥心律不齊主動(dòng)脈狹窄血管神經(jīng)性直立性低血壓酒精糖尿病營(yíng)養(yǎng)缺乏小腦錐體外系疾病抑郁，焦慮，驚恐發(fā)作不同的主訴代表不同的病因65“我頭暈”眩暈暈厥前不平衡頭昏，腦脹眩暈的病因眩暈:通常是由前庭系統(tǒng)功能異常所引起，眩暈：前庭周圍性多見、病少；前庭中樞性少見，病多多見，前庭周圍性是前庭中樞性病因的4～5倍。前庭周圍性病因中，BPPV（約占1/2）、前庭神經(jīng)元炎（15-25%）和梅尼埃?。?-10%）是最主要病因66眩暈的病因眩暈:通常是由前庭系統(tǒng)功能異常所引起，眩暈：前庭周與眩暈相關(guān)的傳入和傳出通路：平衡三聯(lián)維持視覺、深感覺和前庭系統(tǒng)，稱“平衡三聯(lián)”：

前庭傳入

視覺傳入深感覺傳入前庭眼反射眼球運(yùn)動(dòng)眼震前庭脊髓內(nèi)外側(cè)束前庭網(wǎng)狀支四肢軀干頸肌張力傾倒斜頸自主神經(jīng)惡心嘔吐

前庭神經(jīng)核病因臨床表現(xiàn)70%前庭小腦67與眩暈相關(guān)的傳入和傳出通路：平衡三聯(lián)維持視覺、深感覺和前庭系周圍、中樞性眩暈區(qū)別周圍中樞眩暈程度重輕平衡障礙輕重惡心嘔吐重輕持續(xù)時(shí)間短長(zhǎng)耳鳴耳聾常有常無(wú)68周圍、中樞性眩暈區(qū)別周圍中樞眩暈程度重輕平衡障礙輕重惡心嘔吐根據(jù)眼震可區(qū)分周圍、中樞眩暈周圍中樞眼震類型水平略扭轉(zhuǎn)常無(wú)垂直純水平垂直固視抑制不抑制方向變化掃視平滑追蹤VOR抑制不變正常1、2型正常可變欠沖/過沖3、4型失敗甩頭試驗(yàn)掃視無(wú)掃視69根據(jù)眼震可區(qū)分周圍、中樞眩暈周圍中樞眼震類型水

診斷眩暈--病史最重要性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？或不平衡？持續(xù)時(shí)間：秒？分鐘？小時(shí)？天？誘發(fā)因素：體位改變？壓力變化？發(fā)作次數(shù)：首次或反復(fù)發(fā)作？相關(guān)癥狀：耳鳴、耳聾？共濟(jì)、肌力？既往史：耳疾、高血壓、糖尿病等其他病史：偏頭痛史、感染史、藥物70診斷眩暈--病史最重要性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？或不平衡？

持續(xù)時(shí)間最重要數(shù)秒：

BPPV、外淋巴瘺、SSCD數(shù)分鐘：后循環(huán)缺血PCI（TIA）數(shù)十分鐘-數(shù)小時(shí)：Meniere病（MD）數(shù)天-數(shù)周：前庭神經(jīng)炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）/后循環(huán)出血、MS、突聾偏頭痛性眩暈（可變：數(shù)秒-天）持續(xù)性：頭昏（非眩暈）71持續(xù)時(shí)間最重要數(shù)秒：BPPV、外淋巴瘺、SS其次為誘發(fā)因素?zé)o明顯誘因：前庭神經(jīng)炎、PCI、MD行走加重：雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺神經(jīng)損害頭位改變

(重力方向)：BPPV轉(zhuǎn)頭：前庭陣發(fā)癥（非頸性）咳嗽、壓力或聲音變化：外淋巴瘺、SSCD特定場(chǎng)合、應(yīng)激：精神源性(phobicposturalvertigo)激素改變等：偏頭痛性眩暈72其次為誘發(fā)因素?zé)o明顯誘因：前庭神經(jīng)炎、PCI、M發(fā)作次數(shù)的意義反復(fù)發(fā)作：BPPV、前庭陣發(fā)癥(VP)MD、偏頭痛性眩暈(MV)

首次發(fā)作（呈持續(xù)性）：前庭神經(jīng)炎(VN)

后循環(huán)卒中(PCI)73發(fā)作次數(shù)的意義反復(fù)發(fā)作：BPPV、前庭陣發(fā)癥(體格檢查除了常規(guī)的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查外，特別應(yīng)對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)進(jìn)行詳細(xì)的檢查1、步態(tài)和姿勢(shì)直線行走原地踏步試驗(yàn)(Fukuda)RombergRombergTandemRomberg傾斜側(cè)或轉(zhuǎn)身時(shí)出現(xiàn)明顯搖晃側(cè)常常為前庭功能減弱原地踏步試驗(yàn)(Fukuda)：讓患者閉眼原地踏步50或100下，看患者是否恒定向一邊偏斜，偏斜側(cè)常常是前庭功能減弱側(cè)。常規(guī)Romberg未見傾倒時(shí)可以試試加強(qiáng)TandemRomberg（腳尖并腳跟）眼偏斜反應(yīng)（OTR）：延髓以下?lián)p害時(shí)頭偏向患側(cè)，橋腦至中腦的損害頭偏向?qū)?cè)，中腦以上一般不出現(xiàn)偏斜。74體格檢查除了常規(guī)的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查外，特別應(yīng)對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)進(jìn)行詳重要的體格檢查：聽力：Rinne、Weber試驗(yàn)Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)立臥位血壓過度換氣試驗(yàn)（30sec、3min）75重要的體格檢查：聽力：Rinne、Weber試4、檢查有無(wú)自發(fā)性眼震，眼震的類型（水平、扭轉(zhuǎn)、垂直）及方向（向左、右、上、下）

垂直眼震：中樞疾病。垂直向下多見于雙側(cè)小腦絨球、延髓扁桃體下疝，垂直向上多見于中腦和延髓病變；固視：如出現(xiàn)明顯的速度和幅度降低，常提示外周，而如果不出現(xiàn)降低，常提示中樞；改變凝視方向后出現(xiàn)眼震類型或/和方向改變，提示中樞，外周疾病可出現(xiàn)眼震速度幅度變化，但眼震類型和方向不會(huì)改變5、前庭眼反射（VOR）：（1）甩頭試驗(yàn)—跟病人面對(duì)面坐著，讓病人盯著你的鼻尖，然后快速將病人頭部向一邊甩，幅度不超過20°即可，注意患者雙眼是否能夠始終盯著你的鼻尖，如果盯不住會(huì)出現(xiàn)糾正的掃視動(dòng)作，頭向右甩時(shí)出現(xiàn)掃視，提示右側(cè)前庭功能下降，常常是周圍性損害。（2）搖頭試驗(yàn)：患者閉眼，先將患者快速搖頭20次，再睜眼看有無(wú)眼震，此時(shí)出來(lái)眼震方向常指向健側(cè)764、檢查有無(wú)自發(fā)性眼震，眼震的類型（水平、扭轉(zhuǎn)、垂直）及方向視動(dòng)反射：包括凝視、掃視、平滑追蹤、反跳性眼震、視動(dòng)性眼震和VOR抑制試驗(yàn)，出現(xiàn)異常均提示中樞損害，（一）垂直凝視眼震提示中腦損害，水平凝視眼震提示橋腦病變

掃視：讓病人頭部不動(dòng)和病人面對(duì)面，檢查者伸出兩手呈握拳狀分別位于患者雙眼外側(cè)，告之患者如果看到哪一邊手指伸出，請(qǐng)快速注視伸出的手指，檢查者在患者明白操作后隨意伸出一邊的食指，注意觀察患者的眼球運(yùn)動(dòng)包括潛伏期、速度和精確度，（1）如果患者雙眼出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)先超過注視點(diǎn)，然后有一個(gè)糾正的補(bǔ)償掃視叫過沖，臨床多見于小腦疾病，（2）如果眼球運(yùn)動(dòng)先只能運(yùn)動(dòng)到一半，略有停頓然后再掃視至注視點(diǎn)叫欠沖，臨床多見于腦干疾病。查完水平方向再查垂直方向。（二）平滑追蹤：讓患者頭部不動(dòng)，讓患者注視一個(gè)勻速移動(dòng)的目標(biāo)（手指、筆均可），注意患者眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)是否有停頓，出現(xiàn)時(shí)提示腦干疾病。反跳性眼震：向一個(gè)方向長(zhǎng)時(shí)凝視（10秒夠了）后，眼球回復(fù)原位時(shí)出現(xiàn)反方向眼震，提示小腦疾病。

（三）視動(dòng)性眼震：讓患者注視前面有黑白條紋的轉(zhuǎn)動(dòng)鼓，注意看不同方向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)患者眼震方向和對(duì)稱度，分別檢查水平和垂直方向，異常提示腦干損害。

（四）VOR抑制：讓患者坐在可轉(zhuǎn)動(dòng)的椅子上，讓患者雙手向前伸出拇指，囑患者盯住拇指，然后轉(zhuǎn)動(dòng)椅子，看患者雙眼是否能始終盯著自己的拇指，出現(xiàn)盯不住時(shí)常提示小腦損害。

其他眼球運(yùn)動(dòng)：做輻輳反射時(shí)出現(xiàn)眼震，稱匯聚性眼震，提示中腦后聯(lián)合病變，內(nèi)側(cè)縱束損害時(shí)出現(xiàn)分離性眼震77視動(dòng)反射：包括凝視、掃視、平滑追蹤、反跳性眼震、視動(dòng)性眼震和必要的輔助檢查頭顱MRI指征（考慮中樞受累）：?jiǎn)渭冄灱毙云鸩。耄┎⒊食掷m(xù)性；急性眩暈+甩頭試驗(yàn)陰性；急性眩暈+頭痛（尤其是后枕部）；急性眩暈+任何中樞陽(yáng)性體征急性眩暈+耳聾（無(wú)典型MD表現(xiàn)）進(jìn)行性聽力下降78必要的輔助檢查頭顱MRI指征（考慮中樞受累）：1眩暈產(chǎn)生的基礎(chǔ)：兩側(cè)前庭核張力不對(duì)稱前庭神經(jīng)核以上：雙側(cè)傳導(dǎo)不暈前庭神經(jīng)核以下：?jiǎn)蝹?cè)傳導(dǎo)暈前庭神經(jīng)核：主要在橋腦和延髓下暈上不暈前庭神經(jīng)核：位于（橋腦下端和延髓）的背側(cè)前庭小腦：主要是絨球和小結(jié)累及前庭神經(jīng)核出現(xiàn)眩暈癥狀主要是延髓和橋腦背外側(cè)79眩暈產(chǎn)生的基礎(chǔ)：兩側(cè)前庭核張力不對(duì)稱198020良性陣發(fā)性位置性眩暈的定義良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）：與頭部或身體姿勢(shì)變動(dòng)相關(guān)的短暫的眩暈發(fā)作，是一種常見的內(nèi)耳自限性疾病。50~70%屬于原發(fā)性，無(wú)明顯病因；30~50%屬于繼發(fā)性，常繼發(fā)或并發(fā)于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，頭外傷，偏頭痛，梅尼埃病發(fā)作期，突發(fā)性耳聾，耳及耳神經(jīng)外科等病理?xiàng)l件下。81良性陣發(fā)性位置性眩暈的定義良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）：BPPV的最基本表現(xiàn)：位置性眩暈

變位性眩暈更合適強(qiáng)調(diào)因：體位變化而出現(xiàn)的眩暈發(fā)作：而不是指處于某一位置時(shí)的眩暈發(fā)作）

最常見的體位變化：躺下、坐起、抬頭、低頭和平臥翻身

82BPPV的最基本表現(xiàn)：位置性眩暈變位性眩暈更合適強(qiáng)二、BPPV的臨床類型后半規(guī)管BPPV、水平半規(guī)管BPPV、前半規(guī)管BPPV。以上3類，均可雙側(cè)發(fā)病。83二、BPPV的臨床類型23外周前庭器官的功能三個(gè)半規(guī)管：水平半規(guī)管；前半規(guī)管；后半規(guī)管

兩個(gè)耳石器：橢圓囊

球囊球囊：垂直直線加速度：如坐電梯的啟動(dòng)和加速橢圓囊：水平直線角加速度：如汽車啟動(dòng)和加速水平半規(guī)管：水平旋轉(zhuǎn)角加速度：如原地旋轉(zhuǎn)的啟動(dòng)或加速上半規(guī)管：翻轉(zhuǎn)角加速度后半規(guī)管：翻轉(zhuǎn)角加速度84外周前庭器官的功能三個(gè)半規(guī)管：水平半規(guī)管；前半規(guī)管；后半前庭部分85前庭部分258626良性陣發(fā)性位置性眩暈存在著兩個(gè)發(fā)病部位，其中橢圓囊或球囊斑是原始發(fā)病部位，并不引發(fā)癥狀；而半規(guī)管是繼發(fā)性受攻擊部位，常常引發(fā)眩暈癥狀。半規(guī)管主要對(duì)角加速度比較敏感，而球囊和橢圓囊則司理直線運(yùn)動(dòng)，因此，BPPV伴隨的眩暈癥狀是半規(guī)管受到刺激造成的，因此，產(chǎn)生的眩暈必須是旋轉(zhuǎn)性的BPPV的病理生理學(xué)特點(diǎn)主要在于囊斑（橢圓囊和球囊）-耳石（變性-脫落-漂?。?半規(guī)管（后、水平或上半規(guī)管）的發(fā)病鏈條87良性陣發(fā)性位置性眩暈存在著兩個(gè)發(fā)病部位，其中橢圓囊或球耳石是從囊斑脫落下來(lái)，隨著內(nèi)淋巴液可以漂流到半規(guī)管的管側(cè)，稱此為半規(guī)管耳石癥；或者沉積在壺腹的嵴帽上面，形成所謂的嵴帽頂結(jié)石癥；甚或就存在于橢圓囊的內(nèi)淋巴液中，也就是我們通常所說的前庭結(jié)石癥。88耳石是從囊斑脫落下來(lái)，隨著內(nèi)淋巴液可以漂流到半規(guī)管的管側(cè)，稱半規(guī)管和前庭耳石癥：內(nèi)淋巴液內(nèi)的這類顆粒多是處于漂浮狀態(tài)的，可以隨著頭部和身體的運(yùn)動(dòng)發(fā)生游動(dòng)，或者撞擊半規(guī)管的壺腹或者引起嵴帽的偏斜，從而導(dǎo)致興奮刺激，由于前者耳石顆粒是自由漂浮的，而且，自身也有著質(zhì)量，因此，通過變化不同的體位，可以讓他們重新回到囊斑的位置，從而消除眩暈的癥狀；嵴帽頂結(jié)石癥：脫落的耳石顆粒還可以沉積在半規(guī)管的嵴帽上面，使得壺腹嵴帽的質(zhì)量增加。耳石已經(jīng)沉結(jié)在半規(guī)管的嵴帽上面，不容易移動(dòng)或再脫落，因此，很難通過體位的改變達(dá)到復(fù)位的目的。89半規(guī)管和前庭耳石癥：內(nèi)淋巴液內(nèi)的這類顆粒多是處于漂浮狀態(tài)的，由于這種病變過程僅僅發(fā)生在前庭，而不涉及耳蝸，所以不伴有任何的聽力問題。上半規(guī)管位于所有半規(guī)管的最上方，囊斑脫落的耳石顆粒依靠本身的質(zhì)量很難漂移到上半規(guī)管，僅有在后半規(guī)管耳石復(fù)位過程中漂移到總腳的顆粒偶爾進(jìn)入上半規(guī)管內(nèi)。由此不難理解臨床上上半規(guī)管原發(fā)BPPV比較少見。脫落的耳石既可以存在于后半規(guī)管，也可以沉淀在水平半規(guī)管，因此，臨床上最常見的類型分為后半規(guī)管和水平半規(guī)管型BPPV。90由于這種病變過程僅僅發(fā)生在前庭，而不涉及耳蝸，所以不伴有任何各類BPPV的發(fā)生比例后半規(guī)管BPPV（PC-BPPV）：70-90

%水平半規(guī)管BPPV（HC-BPPV）：10-30%前半規(guī)管BPPV（AC-BPPV）：1-2%91各類BPPV的發(fā)生比例后半規(guī)管BPPV（PC-BPPV）直立時(shí)后半規(guī)管壺腹92直立時(shí)后半規(guī)管壺腹32臨床上，后半規(guī)管型BPPV占90%以上，外半規(guī)管型BPPV占3-12%，絕大多數(shù)是Epley氏復(fù)位法造成的結(jié)果。93臨床上，后半規(guī)管型BPPV占90%以上，外半規(guī)管型BPPV三、診斷的BPPV變位檢查（1）Dix-Hallpike檢查：是確定后或上半規(guī)管BPPV常用的檢查。（2）滾轉(zhuǎn)檢查(rollmaneuver)：是確定水平半規(guī)管最常用的檢查。94三、診斷的BPPV變位檢查34Dix-Hallpike試驗(yàn)的連續(xù)過程滾轉(zhuǎn)檢查(rollmaneuver)95Dix-Hallpike試驗(yàn)的連續(xù)過程35右側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)1、患者做在檢查床上，頭向前2、檢查者將患者頭向右側(cè)轉(zhuǎn)45度,頭后仰20度（經(jīng)1-5秒潛伏期后出現(xiàn)眩暈及向地性旋轉(zhuǎn)型眼震）可判斷為右后半規(guī)管耳石。左側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)1、患者做在檢查床上，頭向前2、檢查者將患者頭向左側(cè)轉(zhuǎn)45度,頭后仰20度（經(jīng)1-5秒潛伏期后出現(xiàn)眩暈及向地性旋轉(zhuǎn)型眼震）可判斷為左后半規(guī)管耳石。如果出現(xiàn)背地性眼震，則為對(duì)側(cè)前半規(guī)管耳石96右側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)1、患者做在檢查床上，頭向前滾轉(zhuǎn)檢查采用Supine-Roll試驗(yàn)：（1）患者坐在檢查床上，頭向前（2）檢查者將患者迅速由坐位轉(zhuǎn)位平臥位，頭向左或右轉(zhuǎn)90度。

如果出現(xiàn)眩暈和水平旋轉(zhuǎn)性眼震則判斷為左或右側(cè)水平半規(guī)管耳石。位置性眩暈多次檢查可出現(xiàn)眩暈癥狀減輕的疲勞試驗(yàn)97滾轉(zhuǎn)檢查采用Supine-Roll試驗(yàn)：37BPPV的眼震：原則：頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)總是引起一側(cè)半規(guī)管興奮而對(duì)側(cè)同平面偶聯(lián)的半規(guī)管抑制原則：?jiǎn)蝹€(gè)半規(guī)管興奮后引起的眼球運(yùn)動(dòng)與該半規(guī)管的空間位置關(guān)系一致原則：垂直半規(guī)管：內(nèi)淋巴向壺腹運(yùn)動(dòng)：抑制內(nèi)淋巴遠(yuǎn)離壺腹運(yùn)動(dòng)：興奮

水平半規(guī)管：內(nèi)淋巴遠(yuǎn)離壺腹運(yùn)動(dòng)：抑制內(nèi)淋巴向壺腹運(yùn)動(dòng)：興奮98BPPV的眼震：原則：頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)總是引起一側(cè)半規(guī)管興奮而Bárány1952年提出BPPV之眼震的五大特點(diǎn)：（1）體位試驗(yàn)時(shí)，眼震出現(xiàn)前有短暫潛伏期約1～5秒；（2）旋轉(zhuǎn)型眼震，快相向病變側(cè)（向下之耳）；（3）持續(xù)時(shí)間約5～30秒；（4）回到坐位時(shí)有反向眼震；（5）重復(fù)體位試驗(yàn)有疲勞現(xiàn)象，眼震消失99Bárány1952年提出BPPV之眼震的五大特點(diǎn)：39四、BPPV的眼震特點(diǎn)：短潛伏期（一般1~5秒）；反復(fù)置于誘發(fā)位置反應(yīng)減弱（眼震有疲勞性）1）后半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：受累半規(guī)管為向下耳時(shí)出現(xiàn)向下耳的垂直向上的扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅(qū)?cè)耳的垂直向上的扭轉(zhuǎn)性眼震。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時(shí)間<1min；嵴帽結(jié)石癥持續(xù)時(shí)間>1min。100四、BPPV的眼震特點(diǎn)：40四、BPPV的眼震特點(diǎn)：（2）外半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：向雙側(cè)均出現(xiàn)向下耳的水平眼震，但以向患側(cè)為重（管結(jié)石）；向雙側(cè)均出現(xiàn)向上耳的水平眼震，但以向患側(cè)為重（嵴帽結(jié)石）。水平半規(guī)管BPPV眼震的持續(xù)時(shí)間數(shù)秒～數(shù)分鐘不等。（3）前半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：受累半規(guī)管為向下耳時(shí)出現(xiàn)向下耳的垂直向下的扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅(qū)?cè)耳的垂直向下的扭轉(zhuǎn)性眼震。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時(shí)間<1min；嵴帽結(jié)石癥持續(xù)時(shí)間>1min。101四、BPPV的眼震特點(diǎn)：（2）外半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：4HC-BPPV眼震特點(diǎn)及病因

水平向地性眼震：半規(guī)管耳石癥水平離地性眼震：壺腹嵴頂耳石癥

偶為水平半規(guī)管前臂耳石癥102HC-BPPV眼震特點(diǎn)及病因

水平向地性眼震：半規(guī)管耳石癥4根據(jù)眼震類型及強(qiáng)度判斷受累的水平半規(guī)管水平向地性眼震（半規(guī)管耳石）水平離地性眼震（壺腹嵴頂耳石）（偶半規(guī)管前臂耳石）左側(cè)明顯左側(cè)右側(cè)右側(cè)明顯右側(cè)左側(cè)103根據(jù)眼震類型及強(qiáng)度判斷受累的水平半規(guī)管水平離地性眼震右側(cè)明顯根據(jù)眼震類型及強(qiáng)度判斷受累的水平半規(guī)管水平向地性眼震（半規(guī)管耳石）水平離地性眼震（壺腹嵴頂耳石）（偶半規(guī)管前臂耳石）左側(cè)明顯左側(cè)右側(cè)右側(cè)明顯右側(cè)左側(cè)104根據(jù)眼震類型及強(qiáng)度判斷受累的水平半規(guī)管水平離地性眼震右側(cè)明顯BPPV臨床主要依靠典型發(fā)病史、陽(yáng)性體位誘發(fā)試驗(yàn)和眼震的方向來(lái)進(jìn)行診斷；105BPPV臨床主要依靠典型發(fā)病史、陽(yáng)性體位誘發(fā)試驗(yàn)和眼震的方向后半規(guī)管BPPV患耳向下突發(fā)強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)性眩暈及眼震。通常發(fā)生于頭部突然向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)或做伸頸動(dòng)作時(shí)，改變頭位后眩暈可減輕或消失。由坐位迅速改變至激發(fā)頭位時(shí)，約3～6秒后出現(xiàn)眼震，為短暫的旋轉(zhuǎn)性眼震，易疲勞，106后半規(guī)管BPPV患耳向下突發(fā)強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)性眩暈及眼震。46水平規(guī)管BPPV眩暈發(fā)作亦較短暫，常在床上向左右翻身時(shí)發(fā)作，當(dāng)頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)眩暈或眼震變劇烈做頭部的垂直運(yùn)動(dòng)如抬頭或彎腰矢狀面運(yùn)動(dòng)則不引起眩暈。107水平規(guī)管BPPV眩暈發(fā)作亦較短暫，常在床上向左右翻身時(shí)發(fā)作，。目前對(duì)BPPV的治療：1）避免誘發(fā)體位，特別是老年人；2）抗眩暈藥物，緩解癥狀；3）前庭習(xí)服療法，以引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償，增加對(duì)眩暈的耐受力4）體位療法，通過體位變換，有助于分散在迷路的碎塊；5）耳石復(fù)位，多主張采用此法6）手術(shù)治療，少數(shù)保守治療無(wú)效，可行手術(shù)治療，如半規(guī)管阻斷術(shù)、單孔神經(jīng)切斷或前庭神經(jīng)切除術(shù)等。復(fù)位手法是根據(jù)嵴頂結(jié)石癥和管結(jié)石癥理論而設(shè)計(jì)的，目的是使粘附于嵴頂?shù)慕Y(jié)石或游離飄浮于半規(guī)管長(zhǎng)臂管腔內(nèi)淋巴中的細(xì)小致密顆粒，通過頭位有順序的變動(dòng)，使之從頂帽脫落或從半規(guī)管長(zhǎng)臂管腔中經(jīng)總腳或水平半規(guī)管腳進(jìn)入橢圓囊，從而使半規(guī)管壺腹嵴頂及半規(guī)管腔內(nèi)淋巴恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)，消除了致病因素，癥狀獲得緩解。108。48每完成一步觀察眩暈及眼震，待其終結(jié)后才做下一步，在治療中，此法可以重復(fù)進(jìn)行，直至眩暈及眼震消失，如此反復(fù)2～3次，直到任何頭位均引不出眼震，為一次治療。對(duì)雙側(cè)患者需行雙側(cè)復(fù)位。治療后囑患者保持健側(cè)臥位1周，同時(shí)避免劇烈活動(dòng)，不作體育活動(dòng)和體力勞動(dòng)。對(duì)一次治療無(wú)效者，間隔7-10天可重復(fù)治療，重復(fù)3次無(wú)效者采用其他方法治療。經(jīng)過治療后，需要進(jìn)行以下囑咐：1.治療后休息10分鐘再回家，以防隨后耳石復(fù)位后立即引發(fā)短暫的眩暈發(fā)作。切勿駕車返回。2.半臥位休息兩個(gè)晚上，也就是說患者的頭部處于仰臥和直立之間，抬高45度。白天，盡可能保持頭部的垂直位置，不要護(hù)發(fā)和看牙醫(yī)，不要進(jìn)行活動(dòng)頭部的鍛煉。3.至少保持一周，避免可能引起B(yǎng)PPV復(fù)發(fā)的誘發(fā)性頭位，諸如睡覺時(shí)填上兩個(gè)枕頭，避免朝患側(cè)臥位，不要過于抬頭和低頭，小心避免仰臥時(shí)頭部過于后仰，盡量保持直立位。109每完成一步觀察眩暈及眼震，待其終