2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應(yīng)用原則

中國(guó)專家共識(shí)介紹

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2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應(yīng)用原則

中國(guó)專家共1目錄2型糖尿病患者合并慢性腎臟病(CKD)比例高合并CKD對(duì)2型糖尿病患者造成多重危害2型糖尿病患者對(duì)合并CKD的知曉率低目錄2型糖尿病患者合并慢性腎臟病(CKD)比例高2以下任何一種表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月:GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2(GFR分期的3a期到5期)腎臟受損(一個(gè)或更多)白蛋白尿[AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g(≥3mg/mmol)]尿沉渣異常由于腎小管功能紊亂導(dǎo)致的電解質(zhì)及其他異常組織學(xué)檢測(cè)異常影像學(xué)檢查有結(jié)構(gòu)異常有腎臟移植病史AER(albuminexcretionrate):白蛋白排泄率;ACR(albumin/creatinineratio):白蛋白/肌酐比GFR(glomerularfiltrationrates):腎小球?yàn)V過(guò)率慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.Kidneyinter,Suppl.2019;3:1–150.以下任何一種表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月:GFR降低GFR＜603慢性腎臟病的腎功能分期腎臟損傷：定義為病理學(xué)、尿液、血液異常或影像學(xué)檢查異常KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.Kidneyinter,Suppl.2019;3:1–150.4慢性腎臟病的腎功能分期腎臟損傷：定義為病理學(xué)、尿液、血液異4我國(guó)糖尿病患病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)糖尿病患病率(%)年份*城市糖尿病患病率4.5%，農(nóng)村為1.8%全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組.中華內(nèi)科雜志1981;20(11):678-683.PanX,etal.DiabetesCare.2019;20(11):1664-9.向紅丁,等.中國(guó)糖尿病雜志2019;6(3):131-133.李立明,等.中華流行病學(xué)雜志2019;26(7):478-484.YangW,etal.NEnglJMed2019;362:1090-101.XuY,etal.JAMA.2019;310(9):948-958.我國(guó)糖尿病患病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)糖尿病患病率(%)年份*城市糖5地區(qū)調(diào)查人數(shù)CKD患病率(%)全國(guó)13省市14720410.8內(nèi)蒙古2452212.95河北省328639.84新疆431319.99安徽5334519.92云南6556612.53廣西7106914.4河南8159311.51陜西9351110.62上海10259611.8廣東11221310.1我國(guó)慢性腎臟病(CKD)流行趨勢(shì)不容樂(lè)觀1ZhangL,etal.Lancet.2019;379:815-822.2徐瀟漪,等.中華腎臟病雜志.2019;26:422-426.3侯振江,等.醫(yī)學(xué)綜述.2019;16:2053-2057.4趙紅娟,等.中華腎臟病雜志.2019;26:409-415.5王德光,等.中華腎臟病雜志.2009;25:176-180.6羅洋,等.中華腎臟病雜志.2019;24:609-613.7廖蘊(yùn)華,等.華腎臟病雜志.2019;24:701-705.8劉東偉,等.中華腎臟病雜志.2019;24:603-608.9尹愛萍,等.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2019;28:118-120.10黃燕萍,等.中華腎臟病雜志.2019;24:872-877.11陳崴,等.中華腎臟病雜志.2019;23:147-151.地區(qū)調(diào)查人數(shù)CKD患病率(%)全國(guó)13省市14720410.6研究對(duì)象：上海市區(qū)年齡≥30歲的2型糖尿病患者，n=1009LuB,etal.JDiabetesComplications.2019;22(2):96-103.我國(guó)2型糖尿病患者合并CKD的比例可達(dá)64%

LuB,etal.JDiabetesCompli7BaileyRA,etal.BMCResNotes;2019.7:415Mets?rinneK,etal.PrimCareDiabetes.2019;9(1):31-8.HillCJ,etal.DiabetMed.2019;31(4):448-54.PennoG,etal.JHypertens.2019;29(9):1802-9.Rodriguez-PoncelasA,etal.BMCNephrol.2019;14:46.AssogbaGF,etal.DiabetesMetab.2019;38(6):558-66.歐美國(guó)家2型糖尿病患者合并CKD比例同樣較高合并CKD比例(%)BaileyRA,etal.BMCResNote8ZhangL,etal.Lancet.2019;379:815-822.糖尿病患者發(fā)生CKD的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2倍數(shù)據(jù)為多因素校正OR（95%CI）。高血壓定義為收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，此前2周服用降壓藥物，或自報(bào)告有高血壓病史。高尿酸血癥定義為血尿酸在男性＞422μmol/L，在女性＞363μmol/L。eGFR=估算腎小球?yàn)V過(guò)率ZhangL,etal.Lancet.2019;9糖尿病是導(dǎo)致全球CKD流行的主要病因JhaV,etal.Lancet.2019;382(9888):260-72.糖尿病是導(dǎo)致全球CKD流行的主要病因JhaV,eta10在中國(guó)，糖尿病是ESRD第二大病因，

其所占比重呈上升趨勢(shì)WangH,etal.KidneyIntSuppl.2019;(94):S63-7.ZuoL,etal.ClinNephrol.2019;74Suppl1:S20-2.糖尿病13.3%腎小球腎炎49.9%高血壓9.6%其他27.2%2019年透析的首要原因糖尿病19%腎小球腎炎45%高血壓13%其他23%2019年透析的首要原因在中國(guó)，糖尿病是ESRD第二大病因，

其所占比重呈上升趨勢(shì)W11year在美國(guó)，糖尿病是ESRD最常見的病因USRDS2019AnnualDataReport.Availableat:/2019/view/Default.aspx糖尿病44.2%高血壓28.9%腎小球腎炎10.8%其他16.2%血液透析的首要原因year在美國(guó)，糖尿病是ESRD最常見的病因USRDS2012為什么糖尿病患者易發(fā)生腎??？高血糖本身帶來(lái)的腎臟損害糖尿病患者常合并其他腎病相關(guān)危險(xiǎn)因素，加速腎病的發(fā)生發(fā)展為什么糖尿病患者易發(fā)生腎??？高血糖本身帶來(lái)的腎臟損害糖尿病患13高血糖通過(guò)多種信號(hào)途徑，促進(jìn)腎病的發(fā)生發(fā)展BalakumarP,etal.JCardiovascPharmacol.2009;54(2):129-38.慢性高血糖Rho激酶↑糖尿病腎病PARP↑過(guò)度激活內(nèi)皮功能障礙腎小球肥厚細(xì)胞外基質(zhì)蓄積腎小球硬化系膜擴(kuò)張氧化應(yīng)激腎小球高濾過(guò)NADPH氧化酶↑誘導(dǎo)凋亡和壞死腎細(xì)胞丟失備注：ADMA：非對(duì)稱性二甲基精氨酸；MCP-1：?jiǎn)魏思?xì)胞趨化蛋白-1；PKC：蛋白激酶C；JAK-2：Janus激酶-2；AGEs：糖基化終產(chǎn)物；PARP：多聚二磷酸腺苷(ADP)核糖聚合酶；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；eNOS：內(nèi)皮型一氧化氮合酶；CCR-2：C-C趨化因子受體-2；TGF-β：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β；ECE-1：內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶-1；ET-1：內(nèi)皮素-1；CTGF：結(jié)締組織生長(zhǎng)因子；PA：纖溶酶原激活物；MMP-2：基質(zhì)金屬蛋白酶-2；ERK：細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶；VEGF：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；NADPH：煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸高血糖通過(guò)多種信號(hào)途徑，促進(jìn)腎病的發(fā)生發(fā)展Balakumar14糖尿病腎病的始發(fā)因素和促進(jìn)因素MacisaacRJ,etal.AmJKidneyDis.2019;63(2Suppl2):S39-62.始發(fā)因素高血糖易感基因促進(jìn)因素高血壓血脂異常胰島素抵抗吸煙高凝狀態(tài)糖尿病長(zhǎng)病程貧血年齡白蛋白尿高尿酸血癥糖尿病腎病的始發(fā)因素和促進(jìn)因素MacisaacRJ,et152型糖尿病常合并其他腎病相關(guān)危險(xiǎn)因素JiL,etal.AmJMed.2019;126(10):925.e11-22.LouQL,etal.DiabetesMetabJ.2019;36(6):433-42.許嶸,等.中華內(nèi)科雜志.2019;51(1):18-23.比例(%)2型糖尿病常合并其他腎病相關(guān)危險(xiǎn)因素JiL,etal.16小結(jié)2型糖尿病患者合并慢性腎臟病的比例高糖尿病是導(dǎo)致全球慢性腎臟病流行的主要病因高血糖通過(guò)多種信號(hào)途徑，促進(jìn)腎病發(fā)生發(fā)展；同時(shí)糖尿病患者合并的其他腎病相關(guān)危險(xiǎn)因素也會(huì)加速腎病進(jìn)程小結(jié)2型糖尿病患者合并慢性腎臟病的比例高17目錄2型糖尿病患者合并慢性腎臟病比例高合并CKD對(duì)2型糖尿病患者造成多重危害2型糖尿病患者對(duì)合并CKD的知曉率低目錄2型糖尿病患者合并慢性腎臟病比例高18合并CKD可對(duì)2型糖尿病患者造成多重危害合并CKD可對(duì)2型糖尿病患者造成多重危害19合并CKD

影響2型糖尿病患者的血糖控制LiuZ,etal.HealthQualLifeOutcomes.2019;8:62.陸菊明,等.中華糖尿病雜志2019;4(7):402-406.HbA1c(%)合并CKD的患者HbA1c水平高于未合并CKD的患者合并微血管并發(fā)癥的患者HbA1c達(dá)標(biāo)率低于未合并微血管并發(fā)癥的患者HbA1c<7%(%)合并CKD

影響2型糖尿病患者的血糖控制LiuZ,et20合并CKD的2型糖尿病患者

低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著高于未合并CKD的患者KongAP,etal.BMCEndocrDisord.2019;14:48.因低血糖住院率(%)P<0.0001合并CKD的2型糖尿病患者

低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著高于未合并CKD的21低血糖顯著影響

2型糖尿病合并CKD患者的生存預(yù)后KongAP,etal.BMCEndocrDisord.2019;14:48.低血糖顯著影響

2型糖尿病合并CKD患者的生存預(yù)后Kong2216Whaley-ConnellA,etal.Cardiorenal

Med.2019;1(1):45-52心血管事件(%)4035302520151050無(wú)CKDCKD15.522.027.139.5無(wú)糖尿病

糖尿病

糖尿病及慢性腎臟病均顯著增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)16Whaley-ConnellA,etal.Car2316RuggenentiP,etal.JAmSocNephrol.2019;23(10):1717-24.早期腎臟異常

即可顯著增加2型糖尿病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)16RuggenentiP,etal.JAmSo24隨著腎功能的下降，T2DM患者心血管風(fēng)險(xiǎn)大幅度升高Rodriguez-Poncelasetal.BMCNephrology2019,15:150結(jié)果：eGFR降低是T2DM患者心血管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素隨著eGFR的降低，心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著增加西班牙全國(guó)性的橫斷面研究納入1141例T2DM患者，年齡≥40歲心血管疾病比值比T2DM2型糖尿病eGFR估算的腎小球?yàn)V過(guò)率≥6045-5930-442468101<30eGFR隨著腎功能的下降，Rodriguez-Poncelaset25慢性腎臟病的嚴(yán)重程度與糖尿病患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)WrightJ,etal.Lancet.2019;380(9854):1662-73.薈萃分析：納入30個(gè)普通人群和心血管高危隊(duì)列及13個(gè)CKD隊(duì)列中的1024977例受試者(128505例糖尿病患者)，采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估eGFR和白蛋白尿在糖尿病或非糖尿病患者中與ESRD、心血管死亡或全因死亡的相關(guān)性以非糖尿病、eGFR95ml/min/1.73m2為參照以非糖尿病、ACR5mg/g為參照eGFR水平與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)蛋白尿水平與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)慢性腎臟病的嚴(yán)重程度WrightJ,etal.Lan26慢性腎臟病的嚴(yán)重程度與糖尿病患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)WrightJ,etal.Lancet.2019;380(9854):1662-73.薈萃分析：納入30個(gè)普通人群和心血管高危隊(duì)列及13個(gè)CKD隊(duì)列中的1024977例受試者(128505例糖尿病患者)，采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估eGFR和白蛋白尿在糖尿病或非糖尿病患者中與ESRD、心血管死亡或全因死亡的相關(guān)性以非糖尿病、eGFR95ml/min/1.73m2為參照以非糖尿病、ACR5mg/g為參照eGFR水平與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)蛋白尿水平與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)慢性腎臟病的嚴(yán)重程度WrightJ,etal.Lan27血糖控制不佳的T2DM合并CKD患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著增加風(fēng)險(xiǎn)比T2DM2型糖尿病CKD慢性腎臟病AvogaroA,etal.ActaDiabetol.2019;50(3):283-291.<7%7-9%>9%HbA1c血糖控制不佳的T2DM合并CKD患者的風(fēng)險(xiǎn)比T2DM2型糖282型糖尿病與CKD

共同促進(jìn)心血管疾病的可能機(jī)制PálssonR,etal.AdvChronicKidneyDis.2019;21(3):273-80.糖尿病高血糖和糖基化終產(chǎn)物的形成自主神經(jīng)病變高血壓致動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常內(nèi)皮功能障礙高凝狀態(tài)慢性炎癥氧化應(yīng)激慢性腎臟病鈣磷代謝紊亂容量超負(fù)荷貧血激素紊亂尿毒癥毒素RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活心血管疾病2型糖尿病與CKD

共同促進(jìn)心血管疾病的可能機(jī)制Pálsso29慢性腎臟病的嚴(yán)重程度與糖尿病患者的ESRD風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)WrightJ,etal.Lancet.2019;380(9854):1662-73.薈萃分析：納入30個(gè)普通人群和心血管高危隊(duì)列及13個(gè)CKD隊(duì)列中的1024977例受試者(128505例糖尿病患者)，采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估eGFR和白蛋白尿在糖尿病或非糖尿病患者中與ESRD、心血管死亡或全因死亡的相關(guān)性HReGFR(ml/min/1.73m2)隨著eGFR下降，ESRD風(fēng)險(xiǎn)成倍增加HRACR(mg/g)隨著蛋白尿水平升高，ESRD風(fēng)險(xiǎn)成倍增加慢性腎臟病的嚴(yán)重程度WrightJ,etal.Lan30隨著CKD分期增加，向更高分期腎病進(jìn)展的速率隨之增加VupputuriS,etal.JDiabetesComplications.2019;28(1):10-6.隨著CKD分期增加，VupputuriS,etal.31合并CKD增加2型糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用，且隨著病情進(jìn)展醫(yī)療費(fèi)用快速增加VupputuriS,etal.JDiabetesComplications.2019;28(1):10-6.合并CKD增加2型糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用，VupputuriS,32小結(jié)合并CKD可對(duì)2型糖尿病患者造成多重危害合并CKD影響患者的血糖控制，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)CKD的嚴(yán)重程度與心血管發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)隨著CKD病情進(jìn)展，向更高分期腎病進(jìn)展的速率隨之增加，ESRD風(fēng)險(xiǎn)成倍增加合并CKD增加2型糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用，且隨著病情進(jìn)展醫(yī)療費(fèi)用快速增加小結(jié)合并CKD可對(duì)2型糖尿病患者造成多重危害33目錄2型糖尿病患者合并慢性腎臟病比例高合并CKD對(duì)2型糖尿病患者造成多重危害2型糖尿病患者對(duì)合并CKD的知曉率低目錄2型糖尿病患者合并慢性腎臟病比例高342型糖尿病患者合并CKD比例高，

但知曉率低知曉率112.5%合并CKD(100%)1ZhangL,etal.Lancet.2019;379(9818):815-22.2Whaley-ConnellA,etal.AmJKidneyDis.2009;53(4Suppl

4):S11-21知曉率29.4%合并CKD(100%)全體人群T2DM患者10.8%34%T2DM2型糖尿病CKD慢性腎臟病2型糖尿病患者合并CKD比例高，

但知曉率低知曉率112.535?2019TheJohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine.慢性腎臟病知曉率低，尤其是1-3期知曉率更低2000-2019年2019-2019年SaabG,etal.AmJKidneyDis.2019;52(2):382-3.ACR：尿白蛋白/肌酐比值01020304050CKD1期(ACR>30mg/g)CKD2期(ACR>30mg/g)CKD3期CKD4期CKD5期?2019TheJohnsHopkinsUnive36對(duì)于合并CKD1-2期的糖尿病患者，

是否知曉CKD顯著影響其血糖達(dá)標(biāo)率Whaley-ConnellA,etal.AmJKidneyDis.2009;53(4Suppl

4):S11-21KEEP研究：共納入77077例受試者，其中20200例確診CKD，23082例確診糖尿?。ò?853例糖尿病合并CKD患者）。評(píng)估糖尿病患者合并CKD的知曉率對(duì)血糖達(dá)標(biāo)的影響；血糖達(dá)標(biāo)定義為空腹血糖<126mg/dl或非空腹<140mg/dl對(duì)于合并CKD1-2期的糖尿病患者，

是否知曉CKD顯著影37CKD知曉率低的可能原因分析起病隱匿早期癥狀不明顯CKD自身特點(diǎn)患者因素醫(yī)生因素社會(huì)因素影響CKD知曉率的可能原因?qū)KD關(guān)注不足缺少CKD相關(guān)知識(shí)CKD檢測(cè)率不足非腎科醫(yī)生對(duì)CKD知識(shí)更新不足CKD知識(shí)普及不足社會(huì)公眾缺少了解CKD知識(shí)的渠道社會(huì)大環(huán)境對(duì)CKD危害認(rèn)識(shí)不足王海燕,等.中華內(nèi)科雜志2019;45(6):441-442.王海燕,等.影響慢性腎臟病知曉率的因素分析-來(lái)自全國(guó)抽樣調(diào)查結(jié)果.2019第十二屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議.SzczechLA,etal.PLoSOne.2019;9(11):e110535.CKD知曉率低的可能原因分析起病隱匿CKD自身特點(diǎn)患者因素醫(yī)38對(duì)CKD的關(guān)注度、存在CKD危險(xiǎn)因素

及CKD嚴(yán)重程度均可影響CKD的知曉率王海燕,等.影響慢性腎臟病知曉率的因素分析-來(lái)自全國(guó)抽樣調(diào)查結(jié)果.2019第十二屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議.中國(guó)慢性腎臟病流行學(xué)調(diào)查：共4443例CKD患者納入研究，CKD的定義為eGFR<60ml/min/1.73m2和/或蛋白尿。CKD的知曉情況給予問(wèn)卷調(diào)查中詢問(wèn)“您本人是否曾被診斷腎臟疾病”。應(yīng)用Logistic回歸分析模型探討收入及醫(yī)療保險(xiǎn)、對(duì)CKD的關(guān)注度、是否存在CKD危險(xiǎn)因素及CKD的嚴(yán)重程度對(duì)CKD知曉率的影響知曉CKD的OR值對(duì)CKD的關(guān)注度存在CKD的危險(xiǎn)因素CKD的嚴(yán)重程度收入水平、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、心腦血管病史、尿常規(guī)中尿蛋白≥1+均與是否知曉CKD無(wú)相關(guān)性對(duì)CKD的關(guān)注度、存在CKD危險(xiǎn)因素

及CKD嚴(yán)重程度均可影392型糖尿病患者合并CKD知曉率低，

與CKD檢測(cè)率低相關(guān)SzczechLA,etal.PLoSOne.2019;9(11):e110535.2型糖尿病患者合并CKD知曉率低，

與CKD檢測(cè)率低相關(guān)Sz40進(jìn)行CKD檢測(cè)的2型糖尿病患者

知曉率明顯高于未進(jìn)行CKD檢測(cè)的患者SzczechLA,etal.PLoSOne.2019;9(11):e110535.CKD知曉率(%)進(jìn)行CKD檢測(cè)的2型糖尿病患者

知曉率明顯高于未進(jìn)行CKD檢41未進(jìn)行腎功能監(jiān)測(cè)的糖尿病患者

心腎事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加McGovernAP,etal.BMCNephrol.2019;14:198.QICKD研究：納入35502例1型或2型糖尿病患者，隨訪超過(guò)2.5年，主要復(fù)合終點(diǎn)為全因死亡、心血管事件和ESRD。評(píng)估腎功能監(jiān)測(cè)對(duì)不良預(yù)后的影響未進(jìn)行腎功能監(jiān)測(cè)的糖尿病患者

心腎事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加Mc42總結(jié)糖尿病是導(dǎo)致全球慢性腎臟病流行的主要病因，2型糖尿病患者合并慢性腎臟病的比例高合并CKD可影響患者的血糖控制，增加低血糖、心血管發(fā)病和死亡、ESRD風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用2型糖尿病患者對(duì)合并CKD知曉率極低，尤其是CKD1-3期知曉率更低，應(yīng)通過(guò)提高CKD的檢測(cè)率和患者的關(guān)注度等手段，來(lái)提高知曉率、早期診斷率和治療率總結(jié)糖尿病是導(dǎo)致全球慢性腎臟病流行的主要病因，2型糖尿病患者43謝謝謝謝44

2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應(yīng)用原則

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2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應(yīng)用原則

中國(guó)專家共45目錄2型糖尿病患者合并慢性腎臟病(CKD)比例高合并CKD對(duì)2型糖尿病患者造成多重危害2型糖尿病患者對(duì)合并CKD的知曉率低目錄2型糖尿病患者合并慢性腎臟病(CKD)比例高46以下任何一種表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月:GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2(GFR分期的3a期到5期)腎臟受損(一個(gè)或更多)白蛋白尿[AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g(≥3mg/mmol)]尿沉渣異常由于腎小管功能紊亂導(dǎo)致的電解質(zhì)及其他異常組織學(xué)檢測(cè)異常影像學(xué)檢查有結(jié)構(gòu)異常有腎臟移植病史AER(albuminexcretionrate):白蛋白排泄率;ACR(albumin/creatinineratio):白蛋白/肌酐比GFR(glomerularfiltrationrates):腎小球?yàn)V過(guò)率慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.Kidneyinter,Suppl.2019;3:1–150.以下任何一種表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月:GFR降低GFR＜6047慢性腎臟病的腎功能分期腎臟損傷：定義為病理學(xué)、尿液、血液異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.Kidneyinter,Suppl.2019;3:1–150.4慢性腎臟病的腎功能分期腎臟損傷：定義為病理學(xué)、尿液、血液異48我國(guó)糖尿病患病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)糖尿病患病率(%)年份*城市糖尿病患病率4.5%，農(nóng)村為1.8%全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組.中華內(nèi)科雜志1981;20(11):678-683.PanX,etal.DiabetesCare.2019;20(11):1664-9.向紅丁,等.中國(guó)糖尿病雜志2019;6(3):131-133.李立明,等.中華流行病學(xué)雜志2019;26(7):478-484.YangW,etal.NEnglJMed2019;362:1090-101.XuY,etal.JAMA.2019;310(9):948-958.我國(guó)糖尿病患病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)糖尿病患病率(%)年份*城市糖49地區(qū)調(diào)查人數(shù)CKD患病率(%)全國(guó)13省市14720410.8內(nèi)蒙古2452212.95河北省328639.84新疆431319.99安徽5334519.92云南6556612.53廣西7106914.4河南8159311.51陜西9351110.62上海10259611.8廣東11221310.1我國(guó)慢性腎臟病(CKD)流行趨勢(shì)不容樂(lè)觀1ZhangL,etal.Lancet.2019;379:815-822.2徐瀟漪,等.中華腎臟病雜志.2019;26:422-426.3侯振江,等.醫(yī)學(xué)綜述.2019;16:2053-2057.4趙紅娟,等.中華腎臟病雜志.2019;26:409-415.5王德光,等.中華腎臟病雜志.2009;25:176-180.6羅洋,等.中華腎臟病雜志.2019;24:609-613.7廖蘊(yùn)華,等.華腎臟病雜志.2019;24:701-705.8劉東偉,等.中華腎臟病雜志.2019;24:603-608.9尹愛萍,等.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2019;28:118-120.10黃燕萍,等.中華腎臟病雜志.2019;24:872-877.11陳崴,等.中華腎臟病雜志.2019;23:147-151.地區(qū)調(diào)查人數(shù)CKD患病率(%)全國(guó)13省市14720410.50研究對(duì)象：上海市區(qū)年齡≥30歲的2型糖尿病患者，n=1009LuB,etal.JDiabetesComplications.2019;22(2):96-103.我國(guó)2型糖尿病患者合并CKD的比例可達(dá)64%

LuB,etal.JDiabetesCompli51BaileyRA,etal.BMCResNotes;2019.7:415Mets?rinneK,etal.PrimCareDiabetes.2019;9(1):31-8.HillCJ,etal.DiabetMed.2019;31(4):448-54.PennoG,etal.JHypertens.2019;29(9):1802-9.Rodriguez-PoncelasA,etal.BMCNephrol.2019;14:46.AssogbaGF,etal.DiabetesMetab.2019;38(6):558-66.歐美國(guó)家2型糖尿病患者合并CKD比例同樣較高合并CKD比例(%)BaileyRA,etal.BMCResNote52ZhangL,etal.Lancet.2019;379:815-822.糖尿病患者發(fā)生CKD的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2倍數(shù)據(jù)為多因素校正OR（95%CI）。高血壓定義為收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，此前2周服用降壓藥物，或自報(bào)告有高血壓病史。高尿酸血癥定義為血尿酸在男性＞422μmol/L，在女性＞363μmol/L。eGFR=估算腎小球?yàn)V過(guò)率ZhangL,etal.Lancet.2019;53糖尿病是導(dǎo)致全球CKD流行的主要病因JhaV,etal.Lancet.2019;382(9888):260-72.糖尿病是導(dǎo)致全球CKD流行的主要病因JhaV,eta54在中國(guó)，糖尿病是ESRD第二大病因，

其所占比重呈上升趨勢(shì)WangH,etal.KidneyIntSuppl.2019;(94):S63-7.ZuoL,etal.ClinNephrol.2019;74Suppl1:S20-2.糖尿病13.3%腎小球腎炎49.9%高血壓9.6%其他27.2%2019年透析的首要原因糖尿病19%腎小球腎炎45%高血壓13%其他23%2019年透析的首要原因在中國(guó)，糖尿病是ESRD第二大病因，

其所占比重呈上升趨勢(shì)W55year在美國(guó)，糖尿病是ESRD最常見的病因USRDS2019AnnualDataReport.Availableat:/2019/view/Default.aspx糖尿病44.2%高血壓28.9%腎小球腎炎10.8%其他16.2%血液透析的首要原因year在美國(guó)，糖尿病是ESRD最常見的病因USRDS2056為什么糖尿病患者易發(fā)生腎?。扛哐潜旧韼?lái)的腎臟損害糖尿病患者常合并其他腎病相關(guān)危險(xiǎn)因素，加速腎病的發(fā)生發(fā)展為什么糖尿病患者易發(fā)生腎?。扛哐潜旧韼?lái)的腎臟損害糖尿病患57高血糖通過(guò)多種信號(hào)途徑，促進(jìn)腎病的發(fā)生發(fā)展BalakumarP,etal.JCardiovascPharmacol.2009;54(2):129-38.慢性高血糖Rho激酶↑糖尿病腎病PARP↑過(guò)度激活內(nèi)皮功能障礙腎小球肥厚細(xì)胞外基質(zhì)蓄積腎小球硬化系膜擴(kuò)張氧化應(yīng)激腎小球高濾過(guò)NADPH氧化酶↑誘導(dǎo)凋亡和壞死腎細(xì)胞丟失備注：ADMA：非對(duì)稱性二甲基精氨酸；MCP-1：?jiǎn)魏思?xì)胞趨化蛋白-1；PKC：蛋白激酶C；JAK-2：Janus激酶-2；AGEs：糖基化終產(chǎn)物；PARP：多聚二磷酸腺苷(ADP)核糖聚合酶；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；eNOS：內(nèi)皮型一氧化氮合酶；CCR-2：C-C趨化因子受體-2；TGF-β：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β；ECE-1：內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶-1；ET-1：內(nèi)皮素-1；CTGF：結(jié)締組織生長(zhǎng)因子；PA：纖溶酶原激活物；MMP-2：基質(zhì)金屬蛋白酶-2；ERK：細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶；VEGF：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；NADPH：煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸高血糖通過(guò)多種信號(hào)途徑，促進(jìn)腎病的發(fā)生發(fā)展Balakumar58糖尿病腎病的始發(fā)因素和促進(jìn)因素MacisaacRJ,etal.AmJKidneyDis.2019;63(2Suppl2):S39-62.始發(fā)因素高血糖易感基因促進(jìn)因素高血壓血脂異常胰島素抵抗吸煙高凝狀態(tài)糖尿病長(zhǎng)病程貧血年齡白蛋白尿高尿酸血癥糖尿病腎病的始發(fā)因素和促進(jìn)因素MacisaacRJ,et592型糖尿病常合并其他腎病相關(guān)危險(xiǎn)因素JiL,etal.AmJMed.2019;126(10):925.e11-22.LouQL,etal.DiabetesMetabJ.2019;36(6):433-42.許嶸,等.中華內(nèi)科雜志.2019;51(1):18-23.比例(%)2型糖尿病常合并其他腎病相關(guān)危險(xiǎn)因素JiL,etal.60小結(jié)2型糖尿病患者合并慢性腎臟病的比例高糖尿病是導(dǎo)致全球慢性腎臟病流行的主要病因高血糖通過(guò)多種信號(hào)途徑，促進(jìn)腎病發(fā)生發(fā)展；同時(shí)糖尿病患者合并的其他腎病相關(guān)危險(xiǎn)因素也會(huì)加速腎病進(jìn)程小結(jié)2型糖尿病患者合并慢性腎臟病的比例高61目錄2型糖尿病患者合并慢性腎臟病比例高合并CKD對(duì)2型糖尿病患者造成多重危害2型糖尿病患者對(duì)合并CKD的知曉率低目錄2型糖尿病患者合并慢性腎臟病比例高62合并CKD可對(duì)2型糖尿病患者造成多重危害合并CKD可對(duì)2型糖尿病患者造成多重危害63合并CKD

影響2型糖尿病患者的血糖控制LiuZ,etal.HealthQualLifeOutcomes.2019;8:62.陸菊明,等.中華糖尿病雜志2019;4(7):402-406.HbA1c(%)合并CKD的患者HbA1c水平高于未合并CKD的患者合并微血管并發(fā)癥的患者HbA1c達(dá)標(biāo)率低于未合并微血管并發(fā)癥的患者HbA1c<7%(%)合并CKD

影響2型糖尿病患者的血糖控制LiuZ,et64合并CKD的2型糖尿病患者

低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著高于未合并CKD的患者KongAP,etal.BMCEndocrDisord.2019;14:48.因低血糖住院率(%)P<0.0001合并CKD的2型糖尿病患者

低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著高于未合并CKD的65低血糖顯著影響

2型糖尿病合并CKD患者的生存預(yù)后KongAP,etal.BMCEndocrDisord.2019;14:48.低血糖顯著影響

2型糖尿病合并CKD患者的生存預(yù)后Kong6616Whaley-ConnellA,etal.Cardiorenal

Med.2019;1(1):45-52心血管事件(%)4035302520151050無(wú)CKDCKD15.522.027.139.5無(wú)糖尿病

糖尿病

糖尿病及慢性腎臟病均顯著增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)16Whaley-ConnellA,etal.Car6716RuggenentiP,etal.JAmSocNephrol.2019;23(10):1717-24.早期腎臟異常

即可顯著增加2型糖尿病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)16RuggenentiP,etal.JAmSo68隨著腎功能的下降，T2DM患者心血管風(fēng)險(xiǎn)大幅度升高Rodriguez-Poncelasetal.BMCNephrology2019,15:150結(jié)果：eGFR降低是T2DM患者心血管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素隨著eGFR的降低，心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著增加西班牙全國(guó)性的橫斷面研究納入1141例T2DM患者，年齡≥40歲心血管疾病比值比T2DM2型糖尿病eGFR估算的腎小球?yàn)V過(guò)率≥6045-5930-442468101<30eGFR隨著腎功能的下降，Rodriguez-Poncelaset69慢性腎臟病的嚴(yán)重程度與糖尿病患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)WrightJ,etal.Lancet.2019;380(9854):1662-73.薈萃分析：納入30個(gè)普通人群和心血管高危隊(duì)列及13個(gè)CKD隊(duì)列中的1024977例受試者(128505例糖尿病患者)，采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估eGFR和白蛋白尿在糖尿病或非糖尿病患者中與ESRD、心血管死亡或全因死亡的相關(guān)性以非糖尿病、eGFR95ml/min/1.73m2為參照以非糖尿病、ACR5mg/g為參照eGFR水平與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)蛋白尿水平與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)慢性腎臟病的嚴(yán)重程度WrightJ,etal.Lan70慢性腎臟病的嚴(yán)重程度與糖尿病患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)WrightJ,etal.Lancet.2019;380(9854):1662-73.薈萃分析：納入30個(gè)普通人群和心血管高危隊(duì)列及13個(gè)CKD隊(duì)列中的1024977例受試者(128505例糖尿病患者)，采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估eGFR和白蛋白尿在糖尿病或非糖尿病患者中與ESRD、心血管死亡或全因死亡的相關(guān)性以非糖尿病、eGFR95ml/min/1.73m2為參照以非糖尿病、ACR5mg/g為參照eGFR水平與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)蛋白尿水平與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)慢性腎臟病的嚴(yán)重程度WrightJ,etal.Lan71血糖控制不佳的T2DM合并CKD患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著增加風(fēng)險(xiǎn)比T2DM2型糖尿病CKD慢性腎臟病AvogaroA,etal.ActaDiabetol.2019;50(3):283-291.<7%7-9%>9%HbA1c血糖控制不佳的T2DM合并CKD患者的風(fēng)險(xiǎn)比T2DM2型糖722型糖尿病與CKD

共同促進(jìn)心血管疾病的可能機(jī)制PálssonR,etal.AdvChronicKidneyDis.2019;21(3):273-80.糖尿病高血糖和糖基化終產(chǎn)物的形成自主神經(jīng)病變高血壓致動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常內(nèi)皮功能障礙高凝狀態(tài)慢性炎癥氧化應(yīng)激慢性腎臟病鈣磷代謝紊亂容量超負(fù)荷貧血激素紊亂尿毒癥毒素RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活心血管疾病2型糖尿病與CKD

共同促進(jìn)心血管疾病的可能機(jī)制Pálsso73慢性腎臟病的嚴(yán)重程度與糖尿病患者的ESRD風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)WrightJ,etal.Lancet.2019;380(9854):1662-73.薈萃分析：納入30個(gè)普通人群和心血管高危隊(duì)列及13個(gè)CKD隊(duì)列中的1024977例受試者(128505例糖尿病患者)，采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估eGFR和白蛋白尿在糖尿病或非糖尿病患者中與ESRD、心血管死亡或全因死亡的相關(guān)性HReGFR(ml/min/1.73m2)隨著eGFR下降，ESRD風(fēng)險(xiǎn)成倍增加HRACR(mg/g)隨著蛋白尿水平升高，ESRD風(fēng)險(xiǎn)成倍增加慢性腎臟病的嚴(yán)重程度WrightJ,etal.Lan74隨著CKD分期增加，向更高分期腎病進(jìn)展的速率隨之增加VupputuriS,etal.JDiabetesComplications.2019;28(1):10-6.隨著CKD分期增加，VupputuriS,etal.75合并CKD增加2型糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用，且隨著病情進(jìn)展醫(yī)療費(fèi)用快速增加VupputuriS,etal.JDiabetesComplications.2019;28(1):10-6.合并CKD增加2型糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用，VupputuriS,76小結(jié)合并CKD可對(duì)2型糖尿病患者造成多重危害合并CKD影響患者的血糖控制，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)CKD的嚴(yán)重程度與心血管發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)隨著CKD病情進(jìn)展，向更高分期腎病進(jìn)展的速率隨之增加，ESRD風(fēng)險(xiǎn)成倍增加合并CKD增加2型糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用，且隨著病情進(jìn)展醫(yī)療費(fèi)用快速增加小結(jié)合并CKD可對(duì)2型糖尿病患者造成多重危害77目錄2型糖尿病患者合并慢性腎臟病比例高合并CKD對(duì)2型糖尿病患者造成多重危害2型糖尿病患者對(duì)合并CKD的知曉率低目錄2型糖尿病患者合并慢性腎臟病比例高782型糖尿病患者合并CKD比例高，

但知曉率低知曉率112.5%合并CKD(100%)1ZhangL,etal.Lancet.2019;379(9818):815-22.2Whaley-ConnellA,etal.AmJKidneyDis.2009;53(4Suppl

4):S11-21知曉率29.4%合并CKD(100%)全體人群T2DM患者10.8%34%T2DM2型糖尿病CKD慢性腎臟病2型糖尿病患者合并CKD比例高，

但知曉率低知曉率112.579?2019TheJohnsHopkinsUniversitySchoolofMedi