膽道疾病

BILIARYDUCTDISEASE昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科鄒浩2022/12/2011*膽道解剖2022/12/2022*2022/12/2032022/12/2042022/12/2052022/12/206膽道生理2022/12/2077*膽汁成人每日分泌膽汁約800-1200ml膽汁的功能乳化脂肪抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成刺激腸蠕動(dòng)中和胃酸2022/12/208膽囊、膽管的生理功能膽管內(nèi)壓力大于20cmH2O時(shí)，可導(dǎo)致膽血反流膽囊的生理功能濃縮儲(chǔ)存膽汁排出膽汁分泌功能：白膽汁2022/12/209膽道的特殊檢查2022/12/201010*超聲檢查診斷膽系結(jié)結(jié)石：膽囊內(nèi)>95%肝外膽管80%左右肝內(nèi)膽管可達(dá)90%左右鑒別黃疸：準(zhǔn)確率93-96%膽管擴(kuò)張：：肝內(nèi)膽管管顯示、肝肝外膽管上上段＞5mm，中下下段＞10mm診斷其他膽膽道疾病炎癥、腫瘤瘤，膽道蛔蛔蟲、先天天膽道畸形形B超引導(dǎo)膽膽管穿刺造造影、引流流、取石術(shù)中B超2022/12/711膽囊多發(fā)結(jié)結(jié)石2022/12/712膽囊多發(fā)結(jié)結(jié)石、急性性膽囊炎2022/12/713膽總管結(jié)石石2022/12/714PTC/PTCD經(jīng)皮肝穿刺刺膽道造影影術(shù)（PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC）及置管引流流術(shù)(PercutaneousTranshepaticCholangiographyDrainage,PTCD)診斷：用于于肝內(nèi)膽管管擴(kuò)張時(shí)了解肝內(nèi)外外膽道情況況（自上而下下）注意并發(fā)癥癥：出血、、膽漏、感染治療：PTCD可可解除膽道道梗阻，可置入內(nèi)支支架，治療療膽管狹窄窄。2022/12/7152022/12/7162022/12/7172022/12/7182022/12/719ERCP/EST/ENBD診斷內(nèi)鏡逆行胰胰膽管造影影（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCP）自下而上了了解膽道情情況取材活檢、、收集十二二指腸液、、膽汁、胰胰液治療內(nèi)鏡十二指指腸乳頭切切開取石endoscopicsphincterotomy(EST)內(nèi)鏡下鼻膽膽管引流endoscopicnasobiliarydrainage(ENBD)并發(fā)癥：急急性胰腺炎、急急性膽管炎炎、十二指指腸穿孔、、出血2022/12/7202022/12/7212022/12/722術(shù)中、術(shù)后后膽管造影影術(shù)術(shù)中：經(jīng)膽囊管插插管行膽總總管造影經(jīng)T管、PTCD行膽道造影影術(shù)后：經(jīng)T管、PTCD行膽道造影影2022/12/7232022/12/724CT無創(chuàng)檢查了解肝內(nèi)外外膽管擴(kuò)張張情況，病病變位置及及性質(zhì)了解膽囊病病變情況2022/12/7252022/12/726MRI/MRCP無創(chuàng)檢查了解肝內(nèi)外外膽管擴(kuò)張張情況，病病變位置及及性質(zhì)了解膽囊病病變情況磁共振膽胰胰管水成像像MRCP可得到膽道道的三維成成像清晰、直觀觀了解肝內(nèi)內(nèi)外膽管的的情況2022/12/7272022/12/728纖維膽道鏡鏡檢查術(shù)中術(shù)后直直接進(jìn)行檢檢查、取石石、活檢、、沖洗、氣氣囊擴(kuò)張等等2022/12/7292022/12/730膽石病Cholelithiasis2022/12/73131*概述發(fā)生在膽囊囊和膽管的的結(jié)石膽囊結(jié)石↑，膽管結(jié)石石↓膽固醇結(jié)石石↑，膽色素結(jié)結(jié)石↓分類膽固醇結(jié)石石膽色素結(jié)石石混合性結(jié)石石2022/12/7322022/12/7332022/12/734膽固醇結(jié)石石的形成2022/12/735膽色素結(jié)石石形成2022/12/736膽囊結(jié)石Cholecystolithiasis2022/12/73737*病因3F與地域、種種族、飲食食、激素有有關(guān)與長期腸外外營養(yǎng)、胃胃手術(shù)有關(guān)關(guān)與高脂、糖糖尿病有關(guān)關(guān)2022/12/738臨床表現(xiàn)癥狀膽絞痛上腹隱痛膽囊積液：：白膽汁Mirizzi綜合合征其他：黃疸疸、膽總管管繼發(fā)結(jié)石石、膽源性性胰腺炎、、內(nèi)瘺、癌癌變體征右上腹部壓壓痛，肌緊緊張，有時(shí)時(shí)可觸及腫腫大的膽囊囊。MURPHY’S征（+）2022/12/739膽囊多發(fā)結(jié)結(jié)石2022/12/7402022/12/7412022/12/7422022/12/743診斷典型癥狀B超檢查2022/12/744治療有癥狀及并并發(fā)癥的膽膽囊結(jié)石首選腹腔鏡鏡膽囊切除除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC））2022/12/7452022/12/7462022/12/7472022/12/7482022/12/749治療無癥狀的膽膽囊結(jié)石一般無需手手術(shù)治療有下列情況況需要手術(shù)術(shù)治療，首首選LC結(jié)石≥3cm合并需要開開腹手術(shù)伴有膽囊息息肉＞1cm膽囊壁厚膽囊壁鈣化化或瓷性膽膽囊兒童膽囊結(jié)結(jié)石合并糖尿病病有心肺功能能障礙邊遠(yuǎn)或交通通不發(fā)達(dá)地地區(qū)、野外外工作人員員發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)結(jié)石10年年以上2022/12/750肝外膽管結(jié)結(jié)石

extrahepaticbileductstones2022/12/75151*概述繼發(fā)性和原原發(fā)性結(jié)石石急性、慢性性膽管炎全身感染肝損害膽源性胰腺腺炎2022/12/752臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)聯(lián)征腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸體征右上腹部壓壓痛，肌緊緊張，有時(shí)時(shí)可觸及腫腫大的膽囊囊。MURPHY’S征（+）肝區(qū)叩痛2022/12/753臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查查白細(xì)胞、中中性粒細(xì)胞胞的升高血清總膽紅紅素及結(jié)合合膽紅素升升高尿膽原下降降，膽紅素素升高糞膽原減少少影像學(xué)B超首選MRI/MRCP：：準(zhǔn)確2022/12/754膽總管結(jié)石石2022/12/7552022/12/7562022/12/757診斷癥狀體征輔助檢查鑒別診斷右腎絞痛腸絞痛壺腹癌胰頭癌2022/12/758治療手術(shù)治療為為主治療原則取凈結(jié)石解除梗阻保持通暢2022/12/759非手術(shù)治療療抗生素應(yīng)用用解痙利膽糾正水、電電解質(zhì)及酸酸堿平衡紊紊亂支持治療保肝糾正凝血功功能障礙爭取膽道感感染控制后后手術(shù)治療療2022/12/7602022/12/761手術(shù)治療膽總管切開開取石、T管引流單純膽總管管結(jié)石，膽膽管上、下下通暢者術(shù)中注意聯(lián)聯(lián)合使用膽道造影B超纖維膽道鏡鏡留置T管2022/12/7622022/12/7632022/12/764手術(shù)治療膽腸吻合術(shù)術(shù)適應(yīng)癥膽總管下端端狹窄造成成膽管梗阻阻無法解除除且膽管擴(kuò)擴(kuò)張膽胰管匯合合異常膽管部分切切除無法吻吻合膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：：臨床多用用膽管十二指指腸吻合：：臨床很少少使用2022/12/7652022/12/766肝內(nèi)膽管結(jié)結(jié)石

hepatolithiasis2022/12/76767*病因膽道感染膽道寄生蟲蟲膽汁停滯膽管解剖變變異營養(yǎng)不良2022/12/768病理肝膽管梗阻阻肝內(nèi)膽管炎炎癥肝膽管癌2022/12/769臨床表現(xiàn)癥狀上腹及胸背背部脹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸：可無無炎癥：急性性梗阻性化化膿性膽管管炎、感染染性休克、、肝膿腫等等肝硬化：黃黃疸、腹水水、門脈高高壓、上消消化道出血血、肝功能能衰竭等體征：皮膚膚鞏膜黃染染，肝區(qū)叩叩擊痛、壓壓痛2022/12/770臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查查白細(xì)胞、中中性粒細(xì)胞胞的升高血清總膽紅紅素及結(jié)合合膽紅素升升高尿膽原下降降，膽紅素素升高糞膽原減少少肝功能改變變CA19-9或CEA升高：：考慮惡變變影像學(xué)檢查查：首選MRI、MRCP2022/12/7712022/12/772診斷臨床表現(xiàn)輔助檢查2022/12/773治療手術(shù)治療為為主原則取凈結(jié)石解除梗阻保持通暢祛除病灶防止復(fù)發(fā)2022/12/774治療膽管切開取取石膽腸吻合術(shù)術(shù)肝切除術(shù)殘留結(jié)石處處理：多為為膽道鏡取取石，也有有激光、超超聲、體外外震波碎石石，經(jīng)引流流管溶石2022/12/775治療膽腸吻合術(shù)術(shù)膽管狹窄膽總管下端端過于通暢暢（Oddi括約肌肌喪失功能能）膽管囊狀擴(kuò)擴(kuò)張建立皮下盲盲襻，為術(shù)術(shù)后取石做做準(zhǔn)備腸膽返流2022/12/776治療肝切除術(shù)區(qū)域性肝內(nèi)內(nèi)膽管結(jié)石石，肝纖維維化肝內(nèi)膽管結(jié)結(jié)石難以取取凈高位膽管狹狹窄合并結(jié)結(jié)石局限性肝內(nèi)內(nèi)膽管囊狀狀擴(kuò)張局限性結(jié)石石合并膽管管出血合并膽管癌癌變2022/12/7772022/12/7782022/12/7792022/12/7802022/12/7812022/12/782膽道感染2022/12/78383*急性膽囊炎炎acutecholecystitis分類急性結(jié)石性性膽囊炎95%急性非結(jié)石石性膽囊炎炎5%2022/12/784急性結(jié)石性性膽囊炎acutecalculouscholecystitis病因膽囊管梗阻阻細(xì)菌感染病理膽囊壁充血血、水腫，，增厚膽囊腫大膽囊壞疽、、穿孔內(nèi)瘺形成慢性遷延2022/12/785臨床表現(xiàn)癥狀陣發(fā)性絞痛痛寒戰(zhàn)高熱：：炎癥較重重黃疸：可有有體征右上腹壓痛痛、反跳痛痛及肌緊張張Murphy征陽性性彌漫性腹膜膜炎2022/12/786臨床表現(xiàn)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查查白細(xì)胞、中中性粒細(xì)胞胞的升高肝酶升高血清總膽紅紅素及結(jié)合合膽紅素升升高：1/2的病人人血清淀粉酶酶升高：1/3的病病人影像學(xué)檢查查B超：膽囊囊增大、壁壁增厚，““雙邊征””MRI/MRCP：：有助于鑒鑒別診斷2022/12/787膽囊多發(fā)結(jié)結(jié)石、急性性膽囊炎2022/12/7882022/12/789診斷和鑒別別診斷診斷：臨床床表現(xiàn)結(jié)合合輔助檢查查鑒別診斷消化性潰瘍瘍穿孔急性胰腺炎炎高位闌尾炎炎肝膿腫膽囊癌結(jié)腸肝曲癌癌等2022/12/790治療非手術(shù)治療療抗生素應(yīng)用用解痙利膽：慎重重糾正水、電電解質(zhì)及酸酸堿平衡紊紊亂支持治療治療合并疾疾病2022/12/791治療手術(shù)治療急診手術(shù)治治療適應(yīng)癥發(fā)病48-72h內(nèi)內(nèi)經(jīng)非手術(shù)治治療無好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)合并穿孔、、急性化膿膿性膽管炎炎、急性壞壞死性胰腺腺炎等手術(shù)方式膽囊切除術(shù)術(shù)：首選腹腹腔鏡部分膽囊切切除術(shù)膽囊造口PTGD2022/12/792急性非結(jié)石石性膽囊炎炎

Acuteacalculouscholecystitis與嚴(yán)重創(chuàng)傷傷、燒傷、、膿毒癥，，長期腸外外營養(yǎng)、艾艾滋病有關(guān)關(guān)多有動(dòng)脈粥粥樣硬化病情發(fā)展迅迅速及早手術(shù)治治療2022/12/793慢性膽囊炎炎

chroniccholecystitis90%伴有有膽囊結(jié)石石反復(fù)發(fā)作注意與消化化道潰瘍、、胃炎鑒別別一旦確診，，首選LC2022/12/794急性梗阻性性化膿性膽膽管炎acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSCacutecholangitisofseveretype，，ACST2022/12/79595*病因肝膽管結(jié)石石膽道寄生蟲蟲膽管狹窄手術(shù)和介入入治療后2022/12/796病理膽道內(nèi)壓力力升高膽道炎癥全身化膿性性感染肝細(xì)胞受損損膽血反流膽管粘膜受受損膽小管破裂裂肝細(xì)胞壞死死2022/12/797臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)聯(lián)征Reynolds五五聯(lián)征Charcot三聯(lián)聯(lián)征+休克克、神經(jīng)中中樞系統(tǒng)受受抑制肝外梗阻Charcot三聯(lián)聯(lián)征明顯肝內(nèi)梗阻腹痛、黃疸疸輕，而寒寒戰(zhàn)高熱重重神經(jīng)癥狀：：淡漠、嗜嗜睡、神志志不清甚至至昏迷感染性休克克表現(xiàn)：煩煩躁、譫妄妄等2022/12/798臨床表現(xiàn)體征高熱（39-40℃℃）脈搏快而弱弱血壓下降唇指發(fā)紺皮膚鞏膜黃黃染皮下出血點(diǎn)點(diǎn)和皮下瘀瘀斑2022/12/799臨床表現(xiàn)腹部體征劍下及右上上腹壓痛、、反跳痛和和肌緊張肝區(qū)壓痛、、叩擊痛可觸及腫大大膽囊Murphy征陽性性2022/12/7100臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查查白細(xì)胞（可可＞20××109/L）、中中性粒細(xì)胞胞的升高肝酶升高血清總膽紅紅素及結(jié)合合膽紅素升升高凝血功能異異常低氧血癥代謝性酸中中毒低鈉血癥2022/12/7101臨床表現(xiàn)影像學(xué)B超首選，，可以床旁旁MRI/MRCP：：全面PTC：可可考慮，行行PTCDERCP：：可考慮，，行ENBD2022/12/7102治療非手術(shù)治療療維持血容量量抗生素應(yīng)用用糾正水、電電解質(zhì)及酸酸堿平衡紊紊亂對癥治療支持治療血管活性藥藥物的應(yīng)用用無改善，則則緊急手術(shù)術(shù)治療2022/12/7103治療膽道減壓膽總管切開