人工髖關(guān)節(jié)聚乙烯內(nèi)襯髖臼外杯陶瓷股骨球頭股骨柄人工髖關(guān)節(jié)聚乙烯內(nèi)襯髖臼外杯陶瓷股骨球頭股骨柄1THA/THR是最為成熟和有效的骨科手術(shù)之一采用骨水泥或非骨水泥的方式固定髖臼外杯和股骨柄假體。THA/THR是最為成熟和有效的骨科手術(shù)之一2髖關(guān)節(jié)解剖髖關(guān)節(jié)解剖3髖關(guān)節(jié)解剖髖關(guān)節(jié)解剖4正常髖關(guān)節(jié)正常髖關(guān)節(jié)5正常髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙存在股骨頭形態(tài)正常正常髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙存在股骨頭形態(tài)正常6病變髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭變形病變髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭變形7在有氧環(huán)境中照射消毒時，氧化反應(yīng)會使聚乙烯表面以下發(fā)生分層，從而使表面產(chǎn)生裂紋。不過全涂層的假體柄的確能夠獲得更大范圍的堅強固定。鈦合金表面硬度比其他合金差，因此更容易產(chǎn)生劃痕并發(fā)生“第三體”摩擦磨損。因此理論上，非骨水泥型假體可獲得較骨水泥型假體更牢固和長時間的固定。頭柄偏心距：自股骨頭中心到通過股骨柄遠(yuǎn)端軸線之間的距離。初次全髖置換的目標(biāo)是達(dá)到關(guān)節(jié)假體的基本弧度范圍位于病人生理所需的功能活動范圍的中心。太年輕的患者（活動量大，加速磨損導(dǎo)致置換失?。┨贻p的患者（活動量大，加速磨損導(dǎo)致置換失?。┍M管這種襯墊能夠有效的增加后方穩(wěn)定性，但在髖關(guān)節(jié)外展時，會產(chǎn)生假體撞擊，減少關(guān)節(jié)的基本弧線范圍。假體表面與皮質(zhì)骨之間的物理距離超過50um，使得成骨細(xì)胞和成骨因子無法越過更寬的距離形成牢固的骨界面。第二代：股骨髓腔遠(yuǎn)端填塞；如果在含氧的環(huán)境里進(jìn)行包裝和儲存，氧氣可以進(jìn)一步破壞降解聚乙烯。全周涂層的假體柄在術(shù)后松動、大腿痛和骨溶解等方面比半周涂層柄的表現(xiàn)要好得多。摩擦磨損發(fā)生在兩個粗糙的表面接觸后，硬度較低表面的一些不耐磨物質(zhì)被磨掉形成顆粒。這些壓痕類似于假體表面凹凸不平的山峰和山谷，可以使骨組織長入到其表面的峰谷之上。能夠?qū)е陆M織細(xì)胞發(fā)生溶骨反應(yīng)的微粒大小在0.或者從肩部到柄的末端的距離。使用這一技術(shù)固定髖臼時，常需要額外的固定措施如使用螺釘固定，以獲得骨與假體間牢固堅硬的結(jié)合界面。不過降低了材料的固有特性，如楊氏（Young）彈性模量和屈服強度，更容易發(fā)生碎裂。盡管如此，聚乙烯碎屑仍被認(rèn)為是刺激骨溶解發(fā)生的主要原因。病變髖關(guān)節(jié)的X光片（正位）關(guān)節(jié)間隙變窄，甚至消失，融合股骨頭變形，變扁，邊緣不齊在有氧環(huán)境中照射消毒時，氧化反應(yīng)會使聚乙烯表面以下發(fā)生分層，8置換過程示意圖置換過程示意圖9置換過程示意圖置換過程示意圖10置換完成后置換完成后11雙側(cè)全髖置換術(shù)后X光片（正位）雙側(cè)全髖置換術(shù)后X光片（正位）12人工關(guān)節(jié)的材料由于假體長期（預(yù)計壽命20年）置入體內(nèi)，材料應(yīng)具有：良好的生物相容性，無毒副作用，耐體液的化學(xué)腐蝕和電化學(xué)腐蝕，密度低，彈性模量接近于人的皮質(zhì)骨。人工關(guān)節(jié)的材料由于假體長期（預(yù)計壽命20年）置入體內(nèi)，材料應(yīng)13人工關(guān)節(jié)的材料不銹鋼(316L)：耐腐蝕性和強度較差，現(xiàn)已基本不用。鈷鉻鉬合金(CoCrMo)：耐磨性、耐腐蝕性和綜合機械性能均較好。鈦合金(Ti6AL4V)：表面易氧化生成致密的二氧化鈦膜，耐腐蝕性好，優(yōu)于鈷合金。密度低，彈性模量與人皮質(zhì)骨的彈性模量接近，生物兼容性好，但耐磨損性差。人工關(guān)節(jié)的材料不銹鋼(316L)：耐腐蝕性和強度較差，現(xiàn)已基14人工關(guān)節(jié)的材料聚乙烯（PE）,超高分子量聚乙烯(UHMWPE):堅韌、化學(xué)惰性、生物相容性好，在體內(nèi)耐降解性能好，有一定的粘彈性。超高分子量聚乙烯的分子量在200萬~600萬。超高分子量聚乙烯不能使用高壓高溫滅菌。環(huán)氧乙烷(ETO)滅菌穿透性差，假體表面完全滅菌，而深層則不肯定，當(dāng)部件磨損后，材料深層可能外露。大多數(shù)采用鈷60γ射線滅菌。γ線滅菌可引起超高分子聚乙烯氧化，致性能改變。材料變脆易降解。人工關(guān)節(jié)的材料聚乙烯（PE）,超高分子量聚乙烯(UHMWPE15人工關(guān)節(jié)的材料陶瓷：三氧化二鋁、氧化鋅、氧化鈦。以氧化鋁最為常用。這些陶瓷的脆性較高。破裂的原因與表面裂隙及結(jié)構(gòu)缺陷有關(guān)。粉顆粒的大小也影響其機械性能。氧化鋁陶瓷硬度及彈性模量均很高，有很好的耐磨性和化學(xué)穩(wěn)定性，主要用于制造股骨頭。人工關(guān)節(jié)的材料陶瓷：三氧化二鋁、氧化鋅、氧化鈦。以氧化鋁最為16人工關(guān)節(jié)的材料骨水泥：化學(xué)名：聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)。人工關(guān)節(jié)的材料骨水泥：化學(xué)名：聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)。17髖關(guān)節(jié)產(chǎn)品的組成髖臼：外杯和內(nèi)襯

外杯一般是金屬（鈦合金）。

內(nèi)襯：金屬、陶瓷、聚乙烯。球頭：金屬球頭、陶瓷球頭股骨柄雙動頭髖關(guān)節(jié)產(chǎn)品的組成髖臼：外杯和內(nèi)襯18能夠?qū)е陆M織細(xì)胞發(fā)生溶骨反應(yīng)的微粒大小在0.關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭變形目前認(rèn)為，股骨柄假體周圍骨水泥的厚度最好控制在2mm以上，而在股骨近端的內(nèi)側(cè)區(qū)域可以比2mm稍厚些。摩擦磨損發(fā)生在兩個粗糙的表面接觸后，硬度較低表面的一些不耐磨物質(zhì)被磨掉形成顆粒。只有將微動范圍盡量控制在不超過150um，才能形成一個牢固堅實的骨界面。雙側(cè)全髖置換術(shù)后X光片（正位）太年輕的患者（活動量大，加速磨損導(dǎo)致置換失?。╆P(guān)節(jié)間隙變窄，甚至消失，融合陶瓷內(nèi)襯（需要特定的外杯）摩擦磨損發(fā)生在兩個粗糙的表面接觸后，硬度較低表面的一些不耐磨物質(zhì)被磨掉形成顆粒。高齡伴內(nèi)科疾病不能承受手術(shù)者骨水泥型股骨柄及近端、遠(yuǎn)端中置器股骨柄內(nèi)側(cè)緣圓形而寬闊的設(shè)計可以降低內(nèi)側(cè)骨水泥環(huán)的應(yīng)力集中，避免此處骨水泥破裂的發(fā)生。非骨水泥型柄周圈的涂層范圍也影響臨床效果，這種柄分為全周涂層設(shè)計和半周涂層設(shè)計，這種設(shè)計上的區(qū)別與有效關(guān)節(jié)間隙及骨溶解密切相關(guān)。非骨水泥型柄周圈的涂層范圍也影響臨床效果，這種柄分為全周涂層設(shè)計和半周涂層設(shè)計，這種設(shè)計上的區(qū)別與有效關(guān)節(jié)間隙及骨溶解密切相關(guān)。堅韌、化學(xué)惰性、生物相容性好，在體內(nèi)耐降解性能好，有一定的粘彈性。柄的近端為灰色的涂層，是純鈦涂層。假體表面與皮質(zhì)骨之間的物理距離超過50um，使得成骨細(xì)胞和成骨因子無法越過更寬的距離形成牢固的骨界面。鈷鉻鉬合金(CoCrMo)：耐磨性、耐腐蝕性和綜合機械性能均較好。帶領(lǐng)托的骨水泥型股骨柄即使沒有上述情況，使用骨水泥固定的髖臼在術(shù)后17~20年，失敗率也達(dá)10%~23%。非骨水泥型髖臼外杯能夠?qū)е陆M織細(xì)胞發(fā)生溶骨反應(yīng)的微粒大小在0.非骨水泥型髖臼外19非骨水泥型外杯（螺旋臼）非骨水泥型外杯（螺旋臼）20非骨水泥型髖臼外杯及聚乙烯內(nèi)襯外杯內(nèi)襯非骨水泥型髖臼外杯及聚乙烯內(nèi)襯外杯內(nèi)襯21陶瓷內(nèi)襯（需要特定的外杯）陶瓷內(nèi)襯（需要特定的外杯）22聚乙烯髖臼杯，用骨水泥直接粘在髖臼上骨水泥型的髖臼，表面的規(guī)則凹槽利于骨水泥固定，顯示絲用于術(shù)后拍片評估髖臼杯位置。聚乙烯髖臼杯，用骨水泥直接粘在髖臼上骨水泥型的髖臼，表面的規(guī)23骨水泥型股骨柄及近端、遠(yuǎn)端中置器近端中置器遠(yuǎn)端中置器骨水泥型股骨柄及近端、遠(yuǎn)端中置器近端中置器遠(yuǎn)端中置器24無領(lǐng)骨水泥股骨柄和球頭骨水泥柄表面都是高拋光處理的。無領(lǐng)骨水泥股骨柄和球頭骨水泥柄表面都是高拋光處理的。25帶領(lǐng)托的骨水泥型股骨柄領(lǐng)托帶領(lǐng)托的骨水泥型股骨柄領(lǐng)托26非骨水泥型股骨柄柄的近端為灰色的涂層，是純鈦涂層。非骨水泥型股骨柄柄的近端為灰色的涂層，是純鈦涂層。27帶領(lǐng)托的非骨水泥型股骨柄假體(LINK)帶領(lǐng)托的非骨水泥型股骨柄假體(LINK)28心血管系統(tǒng)反應(yīng)：單體吸收和周圍血管擴張，引起反射性心動過緩。初次全髖置換的目標(biāo)是達(dá)到關(guān)節(jié)假體的基本弧度范圍位于病人生理所需的功能活動范圍的中心。頭柄偏心距：自股骨頭中心到通過股骨柄遠(yuǎn)端軸線之間的距離。陶瓷：三氧化二鋁、氧化鋅、氧化鈦。股骨假體：邊緣銳利，內(nèi)側(cè)緣窄，不銹鋼制造。近端全周涂層柄可以允許在近端股骨柄整個周圈的部分都形成骨長入，有效封閉了股骨干髓腔與有效關(guān)節(jié)間隙的通道。這種關(guān)節(jié)面被認(rèn)為是硬對軟組合。關(guān)節(jié)間隙變窄，甚至消失，融合不過全涂層的假體柄的確能夠獲得更大范圍的堅強固定。手術(shù)入路方式也影響理想的假體安裝角度。陶瓷內(nèi)襯（需要特定的外杯）第二代：股骨髓腔遠(yuǎn)端填塞；文獻(xiàn)報道使用髖臼螺釘固定存在很多缺點：螺釘產(chǎn)生的釘?shù)罍p少了髖臼表面骨長入的面積，同時骨道還成為容納磨損碎屑的場所，增大了骨溶解的范圍。提高骨水泥固定成功率的技術(shù)細(xì)節(jié)還包括避免股骨柄假體內(nèi)翻位植入髓腔，防止骨水泥環(huán)出現(xiàn)間隙。號對號固定技術(shù)是指：髖臼或股骨柄打磨擴大的型號與所安裝的假體型號完全一致。非骨水泥型外杯（螺旋臼）頭柄偏心距：自股骨頭中心到通過股骨柄遠(yuǎn)端軸線之間的距離。無領(lǐng)骨水泥股骨柄和球頭指的是全髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中，聚乙烯磨損顆粒和巨噬細(xì)胞可以浸潤到達(dá)的全部空間范圍。這種腐蝕性的環(huán)境破壞了聚乙烯的耐磨損結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致在體內(nèi)磨損加速并最終出現(xiàn)明顯的骨溶解。髖臼安裝垂直方向角度過大或者角較大都會增加關(guān)節(jié)上脫位的風(fēng)險。研究表明對于后入路的病例，獲得最佳穩(wěn)定性的前傾角度大約在15°~20°。由于假體長期（預(yù)計壽命20年）置入體內(nèi)，材料應(yīng)具有：Theta角是指髖臼假體垂直方向的角度或者外展角度。頭柄偏心距：自股骨頭中心到通過股骨柄遠(yuǎn)端軸線之間的距離。金屬對聚乙烯的磨損率：75~250um/年。骨與假體間距離：50um初次全髖置換的目標(biāo)是達(dá)到關(guān)節(jié)假體的基本弧度范圍位于病人生理所需的功能活動范圍的中心。在有氧環(huán)境中照射消毒時，氧化反應(yīng)會使聚乙烯表面以下發(fā)生分層，從而使表面產(chǎn)生裂紋。有氧環(huán)境能產(chǎn)生氧自由基，破壞聚乙烯結(jié)構(gòu)。限制性襯墊的髖關(guān)節(jié)可以提供最佳的穩(wěn)定性，這種假體髖臼幾乎完全包裹股骨頭，因此也大大減少了關(guān)節(jié)的基本弧線活動。帶領(lǐng)托的非骨水泥型股骨柄假體(LINK)指的是全髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中，聚乙烯磨損顆粒和巨噬細(xì)胞可以浸潤到達(dá)的全部空間范圍。假體表面與皮質(zhì)骨之間的物理距離超過50um，使得成骨細(xì)胞和成骨因子無法越過更寬的距離形成牢固的骨界面。骨溶解可以發(fā)生在有效空間范圍的任何部位。近端涂層的柄只能在股骨近端區(qū)域獲得固定，這時應(yīng)力的傳導(dǎo)更加符合生理方式，主要通過近端傳導(dǎo)，避免此處發(fā)生應(yīng)力遮擋和骨缺失。股骨假體：邊緣銳利，內(nèi)側(cè)緣窄，不銹鋼制造。最佳孔隙大?。?00~400um聚乙烯（PE）,超高分子量聚乙烯(UHMWPE):超高分子量聚乙烯(UHMWPE)在惰性環(huán)境中經(jīng)γ射線照射，聚乙烯分鐘可以形成交聯(lián)結(jié)構(gòu)，從而產(chǎn)生新型高交聯(lián)的UHMWPE，這種高交聯(lián)的UHMWPE表面硬度更高，可以更好的抵抗磨擦磨損和黏附磨損。雙側(cè)全髖置換術(shù)后X光片（正位）關(guān)節(jié)間隙變窄，甚至消失，融合THA適應(yīng)癥適應(yīng)癥：髖關(guān)節(jié)疼痛明顯，活動受限，影像學(xué)顯示明確的髖關(guān)節(jié)病變，同時保守治療無效的病例。保守治療主要包括：減肥、非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物(NSAIDs)、改變運動方式、關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物以及使用步行輔助支具。導(dǎo)致活動受限的病因：骨關(guān)節(jié)炎(OA)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DDH)、強直性脊柱炎(AS)。心血管系統(tǒng)反應(yīng)：單體吸收和周圍血管擴張，引起反射性心動過緩。29禁忌癥高齡伴內(nèi)科疾病不能承受手術(shù)者太年輕的患者（活動量大，加速磨損導(dǎo)致置換失?。y關(guān)節(jié)局部活動感染身體其他部位感染髖關(guān)節(jié)疾病的影像學(xué)和客觀檢查不符者精神、認(rèn)知和行為異常者禁忌癥高齡伴內(nèi)科疾病不能承受手術(shù)者30股骨柄的一些參數(shù)頸長：自股骨頭中心至頸領(lǐng)的基底。頭柄偏心距：自股骨頭中心到通過股骨柄遠(yuǎn)端軸線之間的距離。柄長：從內(nèi)側(cè)頸領(lǐng)基底水平到柄的末端距離?；蛘邚募绮康奖哪┒说木嚯x。頸干角由兩條相交線組成，一條為通過股骨頭和股骨頸中心的直線，另一條為沿遠(yuǎn)端柄1/2處外側(cè)緣的直線。股骨柄的一些參數(shù)頸長：自股骨頭中心至頸領(lǐng)的基底。31柄長：A。柄長：B。偏心距：C。頸長：D。頸干角：E。柄長：A。32假體的固定骨水泥型？非骨水泥型（又稱生物型）？假體的固定骨水泥型？33骨水泥型假體的特點1.臨床應(yīng)用時間較長，臨床效果確切，有大量成功的病例。2.操作技術(shù)已經(jīng)非常成熟。3.對手術(shù)操作要求相對較低。4.病人康復(fù)時間相對短。骨水泥型假體的特點1.臨床應(yīng)用時間較長，臨床效果確切，有大量34非骨水泥型假體特點1.采用生物固定，避免了骨水泥使用帶來的副作用。2.對可能面臨的翻修手術(shù)可以有更多的選擇。3.對手術(shù)醫(yī)生的操作要求相對較高。4.常見的并發(fā)癥有大腿疼痛。非骨水泥型假體特點1.采用生物固定，避免了骨水泥使用帶來的副35選擇的因素年齡骨質(zhì)生長潛能對生活質(zhì)量的要求對康復(fù)的配合程度術(shù)者對不同類型假體的理解和操作技能選擇的因素年齡36骨水泥的副作用心血管系統(tǒng)反應(yīng)：單體吸收和周圍血管擴張，引起反射性心動過緩。單體引起過敏反應(yīng)。骨水泥填塞過程中由于壓力的原因造成脂肪、空氣等進(jìn)入血循環(huán)造成栓塞。骨水泥對周圍神經(jīng)、血管等組織造成機械壓迫或熱損失。骨水泥的副作用心血管系統(tǒng)反應(yīng)：單體吸收和周圍血管擴張，引起反37骨水泥固定采用骨水泥固定股骨柄和髖臼假體，并非基于骨水泥是一種黏合劑的理論。而在于骨水泥可以與骨組織緊密嵌合的原理：容積填塞和微觀交鎖。骨水泥的成分是聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)。骨水泥聚合反應(yīng)過程經(jīng)歷了濕沙期、粘絲期、面團(tuán)期、固化期四個階段。骨水泥固定采用骨水泥固定股骨柄和髖臼假體，并非基于骨水泥是一38骨水泥固定理論上，使用骨水泥的缺點在于產(chǎn)生兩個獨立的界面：骨水泥-骨界面；骨水泥-假體界面。這兩個界面間是靜態(tài)的，沒有重塑形的可能，任何區(qū)域的骨水泥環(huán)出現(xiàn)松動和失敗都沒有自身重塑的能力。骨水泥固定理論上，使用骨水泥的缺點在于產(chǎn)生兩個獨立的界面：39骨水泥固定手術(shù)時仔細(xì)準(zhǔn)備骨水泥柄小心植入，是取得臨床長期成功的關(guān)鍵。目前認(rèn)為，股骨柄假體周圍骨水泥的厚度最好控制在2mm以上，而在股骨近端的內(nèi)側(cè)區(qū)域可以比2mm稍厚些。骨水泥厚度小于2mm容易出現(xiàn)斷裂。骨水泥固定手術(shù)時仔細(xì)準(zhǔn)備骨水泥柄小心植入，是取得臨床長期成功40骨水泥固定提高骨水泥固定成功率的技術(shù)細(xì)節(jié)還包括避免股骨柄假體內(nèi)翻位植入髓腔，防止骨水泥環(huán)出現(xiàn)間隙。內(nèi)翻位植入假體柄會導(dǎo)致股骨近端內(nèi)側(cè)和遠(yuǎn)端外側(cè)的骨水泥厚度變薄，這兩個區(qū)域的骨水泥承受很高的應(yīng)力，早期易于在此處發(fā)生骨水泥破裂和固定失敗。骨水泥固定提高骨水泥固定成功率的技術(shù)細(xì)節(jié)還包括避免股骨柄假體41各代骨水泥技術(shù)骨水泥技術(shù)的發(fā)展分為“三代”，每一代技術(shù)都有其特定的核心原則。第一代：手指填塞；股骨髓腔不堵塞；股骨假體：邊緣銳利，內(nèi)側(cè)緣窄，不銹鋼制造。各代骨水泥技術(shù)骨水泥技術(shù)的發(fā)展分為“三代”，每一代技術(shù)都有42各代骨水泥技術(shù)第二代：股骨髓腔遠(yuǎn)端填塞；脈沖沖洗股骨髓腔；使用骨水泥槍；合金制造假體；去除銳利的邊緣；內(nèi)側(cè)緣寬大。脈沖的使用，對股骨髓腔的沖刷處理大大提高了骨水泥與骨組織最初貼合的質(zhì)量。股骨柄內(nèi)側(cè)緣圓形而寬闊的設(shè)計可以降低內(nèi)側(cè)骨水泥環(huán)的應(yīng)力集中，避免此處骨水泥破裂的發(fā)生。各代骨水泥技術(shù)第二代：股骨髓腔遠(yuǎn)端填塞；脈沖沖洗股骨髓腔；使43超高分子量聚乙烯不能使用高壓高溫滅菌。骨與假體間距離：50um有氧環(huán)境能產(chǎn)生氧自由基，破壞聚乙烯結(jié)構(gòu)。球頭：金屬球頭、陶瓷球頭髖臼安裝垂直方向角度過大或者角較大都會增加關(guān)節(jié)上脫位的風(fēng)險。關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭變形堅韌、化學(xué)惰性、生物相容性好，在體內(nèi)耐降解性能好，有一定的粘彈性。只有將微動范圍盡量控制在不超過150um，才能形成一個牢固堅實的骨界面。聚乙烯髖臼杯，用骨水泥直接粘在髖臼上超高分子量聚乙烯(UHMWPE)在惰性環(huán)境中經(jīng)γ射線照射，聚乙烯分鐘可以形成交聯(lián)結(jié)構(gòu)，從而產(chǎn)生新型高交聯(lián)的UHMWPE，這種高交聯(lián)的UHMWPE表面硬度更高，可以更好的抵抗磨擦磨損和黏附磨損。柄的近端為灰色的涂層，是純鈦涂層。指的是全髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中，聚乙烯磨損顆粒和巨噬細(xì)胞可以浸潤到達(dá)的全部空間范圍。太年輕的患者（活動量大，加速磨損導(dǎo)致置換失敗）目前認(rèn)為，股骨柄假體周圍骨水泥的厚度最好控制在2mm以上，而在股骨近端的內(nèi)側(cè)區(qū)域可以比2mm稍厚些。非骨水泥型假體的固定技術(shù)有兩種：是最為成熟和有效的骨科手術(shù)之一由于假體長期（預(yù)計壽命20年）置入體內(nèi)，材料應(yīng)具有：頭柄偏心距：自股骨頭中心到通過股骨柄遠(yuǎn)端軸線之間的距離。陶瓷：三氧化二鋁、氧化鋅、氧化鈦。全周涂層的假體柄在術(shù)后松動、大腿痛和骨溶解等方面比半周涂層柄的表現(xiàn)要好得多。不銹鋼(316L)：耐腐蝕性和強度較差，現(xiàn)已基本不用。髖臼安裝垂直方向角度過大或者角較大都會增加關(guān)節(jié)上脫位的風(fēng)險。各代骨水泥技術(shù)第三代：真空攪拌骨水泥（去除氣泡）；假體表面特殊處理；應(yīng)用聚甲基丙烯酸甲酯；假體柄近端及遠(yuǎn)端中心化（使用中置器）。關(guān)于股骨柄假體預(yù)涂的問題，有研究表明預(yù)先涂抹PMMA能夠改善柄與骨水泥環(huán)之間的界面。然而與不預(yù)涂相比，預(yù)涂PMMA帶來的機械狀態(tài)的改善，在臨床上并沒有減少松動、感染和磨損的發(fā)生。超高分子量聚乙烯不能使用高壓高溫滅菌。各代骨水泥技術(shù)第三代：44骨水泥型髖臼髖臼側(cè)，采用非骨水泥固定方式較為普遍。研究發(fā)現(xiàn)對于年輕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)中心性脫位、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和有易于出血體質(zhì)的等病例，采用骨水泥型髖臼的松動率較高。即使沒有上述情況，使用骨水泥固定的髖臼在術(shù)后17~20年，失敗率也達(dá)10%~23%。骨水泥型髖臼僅適用于高齡和活動量低的患者。術(shù)中骨組織與骨水泥結(jié)合界面的質(zhì)量決定了術(shù)后是否發(fā)生松動。骨水泥型髖臼髖臼側(cè)，采用非骨水泥固定方式較為普遍。研究發(fā)現(xiàn)對45非骨水泥固定非骨水泥型假體包括：表面微孔和噴砂處理兩種。微孔涂層一詞指的是通過加工處理在金屬表面產(chǎn)生很多不同深度的微小孔隙，以便于骨長入其中。噴砂一詞指的是使用微小粒子轟撞假體表面，產(chǎn)生無數(shù)壓痕，骨組織可以長入其上。這些壓痕類似于假體表面凹凸不平的山峰和山谷，可以使骨組織長入到其表面的峰谷之上。非骨水泥固定非骨水泥型假體包括：表面微孔和噴砂處理兩種。46對于微孔涂層假體：表面空隙的特定尺寸和分布情況決定了骨長入的難易度。研究表明：最佳孔隙大?。?00~400um最佳的孔隙度：40%~50%微動范圍：150um骨與假體間距離：50um對于微孔涂層假體：表面空隙的特定尺寸和分布情況決定了骨長入的47假體與骨組織之間形成堅硬、無微動的界面，也是利于骨組織長入空隙的重要條件。只有將微動范圍盡量控制在不超過150um，才能形成一個牢固堅實的骨界面。如果超過，纖維軟組織將長入孔隙中。假體表面與皮質(zhì)骨之間的物理距離超過50um，使得成骨細(xì)胞和成骨因子無法越過更寬的距離形成牢固的骨界面。假體與骨組織之間形成堅硬、無微動的界面，也是利于骨組織長入空48金屬與骨組織的界面具有重新塑形的潛能，這點不同于骨水泥與骨組織界面。如果骨組織在生長嵌入金屬表面時出現(xiàn)裂縫和破壞，骨組織能夠重新塑形并重建一個堅硬的界面。因此理論上，非骨水泥型假體可獲得較骨水泥型假體更牢固和長時間的固定。金屬與骨組織的界面具有重新塑形的潛能，這點不同于骨水泥與骨組49非骨水泥型假體的固定技術(shù)有兩種：號對號固定技術(shù)壓配固定技術(shù)非骨水泥型假體的固定技術(shù)有兩種：50號對號固定技術(shù)是指：髖臼或股骨柄打磨擴大的型號與所安裝的假體型號完全一致。使用這一技術(shù)固定髖臼時，常需要額外的固定措施如使用螺釘固定，以獲得骨與假體間牢固堅硬的結(jié)合界面。文獻(xiàn)報道使用髖臼螺釘固定存在很多缺點：螺釘產(chǎn)生的釘?shù)罍p少了髖臼表面骨長入的面積，同時骨道還成為容納磨損碎屑的場所，增大了骨溶解的范圍。如果出現(xiàn)退釘，則會直接接觸聚乙烯的非關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致磨損發(fā)生。號對號固定技術(shù)是指：髖臼或股骨柄打磨擴大的型號與所安裝的假體51壓配技術(shù)是指股骨或髖臼打磨的尺寸較最終植入的假體型號小1到2mm。該技術(shù)依靠環(huán)向應(yīng)力獲得堅強固定，常不需額外固定。壓配技術(shù)是指股骨或髖臼打磨的尺寸較最終植入的假體型號小1到252非骨水泥髖臼假體在各種非骨水泥型髖臼假體中，背面微孔涂層的臼杯臨床效果最好，而背面光滑的臼杯效果欠佳。非骨水泥髖臼假體在各種非骨水泥型髖臼假體中，背面微孔涂層的臼53非骨水泥型股骨柄假體近年來在股骨柄假體設(shè)計上，重點分析了縱向涂層的范圍對股骨骨質(zhì)的作用和影響。股骨假體柄通?？色@得全長范圍的堅強固定，其中很大比例的固定發(fā)生在更遠(yuǎn)端部分。這種遠(yuǎn)端固定在影像學(xué)上表現(xiàn)為股骨干遠(yuǎn)端處的焊點。焊點是在X線平片上可見的皮質(zhì)骨和股骨假體之間密度增加的骨長入的區(qū)域，提示遠(yuǎn)端固定，此時假體承受的應(yīng)力可傳導(dǎo)至股骨更遠(yuǎn)端的部位。這會導(dǎo)致股骨近端處發(fā)生應(yīng)力遮擋，出現(xiàn)此區(qū)域的骨量減少和骨缺失。非骨水泥型股骨柄假體近年來在股骨柄假體設(shè)計上，重點分析了縱向54不過全涂層的假體柄的確能夠獲得更大范圍的堅強固定。近端涂層的柄只能在股骨近端區(qū)域獲得固定，這時應(yīng)力的傳導(dǎo)更加符合生理方式，主要通過近端傳導(dǎo)，避免此處發(fā)生應(yīng)力遮擋和骨缺失。不過全涂層的假體柄的確能夠獲得更大范圍的堅強固定。近端涂層的55非骨水泥型柄周圈的涂層范圍也影響臨床效果，這種柄分為全周涂層設(shè)計和半周涂層設(shè)計，這種設(shè)計上的區(qū)別與有效關(guān)節(jié)間隙及骨溶解密切相關(guān)。半周涂層設(shè)計的假體柄不能在近端股骨柄全周都形成骨長入，在此處留有一處通道，聚乙烯碎屑可以通過此通道進(jìn)入股骨干，增加了有效關(guān)節(jié)間隙。當(dāng)使用非全周涂層的假體柄時，聚乙烯碎屑會導(dǎo)致股骨干區(qū)域出現(xiàn)臨床上明顯的骨溶解。非骨水泥型柄周圈的涂層范圍也影響臨床效果，這種柄分為全周涂層56近端全周涂層柄可以允許在近端股骨柄整個周圈的部分都形成骨長入，有效封閉了股骨干髓腔與有效關(guān)節(jié)間隙的通道。全周涂層的假體柄在術(shù)后松動、大腿痛和骨溶解等方面比半周涂層柄的表現(xiàn)要好得多。假體柄的硬度也明顯影響應(yīng)力遮擋。通常假體柄的機械硬度越高在負(fù)重時應(yīng)力遮擋的應(yīng)力也越多。近端全周涂層柄可以允許在近端股骨柄整個周圈的部分都形成骨長入57由此可見，越硬的柄發(fā)生應(yīng)力遮擋越明顯。影響假體柄硬度的因素包括柄的半徑、幾何形狀以及柄本身采用金屬的硬度。假體柄的半徑是最重要的一個因素，因為柄硬度與半徑的四次方成正比例，柄半徑的輕微增加就會導(dǎo)致硬度明顯增大。柄的幾何形狀也影響硬度，帶凹槽或者中空的柄其硬度降低。鈷鉻鉬合金制造的柄就比鈦合金柄硬得多。由此可見，越硬的柄發(fā)生應(yīng)力遮擋越明顯。影響假體柄硬度的因素包58髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性髖關(guān)節(jié)活動的基本弧度范圍(primaryarcrange)和偏移距離?；净《确秶亩x是：股骨假體頸部接觸到髖臼假體之前人工關(guān)節(jié)的最大活動范圍。超過基本活動范圍，股骨頸將與髖臼發(fā)生撞擊，因此可以看出選用大股骨頭加窄股骨頸的匹配方式能夠獲得最大的基本弧度范圍。基本弧度范圍到達(dá)后關(guān)節(jié)仍可進(jìn)行的活動范圍被定義為偏移距離。這一距離常為股骨頭直徑的一半。髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性髖關(guān)節(jié)活動的基本弧度范圍(primaryarc59影響關(guān)節(jié)活動和穩(wěn)定性的其他假體設(shè)計因素還包括使用增高的防脫位襯墊。術(shù)者可以選擇使用后方防脫位襯墊以增加后方穩(wěn)定性。盡管這種襯墊能夠有效的增加后方穩(wěn)定性，但在髖關(guān)節(jié)外展時，會產(chǎn)生假體撞擊，減少關(guān)節(jié)的基本弧線范圍。因此通過采用這種襯墊增加后方穩(wěn)定性的方法也來之不易。影響關(guān)節(jié)活動和穩(wěn)定性的其他假體設(shè)計因素還包括使用增高的防脫位60限制性襯墊的髖關(guān)節(jié)可以提供最佳的穩(wěn)定性，這種假體髖臼幾乎完全包裹股骨頭，因此也大大減少了關(guān)節(jié)的基本弧線活動。另外這種限制性假體會傳遞給金屬髖臼和骨接觸面巨大的應(yīng)力，從而加速髖臼假體的機械性松動發(fā)生。限制性襯墊的髖關(guān)節(jié)可以提供最佳的穩(wěn)定性，這種假體髖臼幾乎完全61髖關(guān)節(jié)假體的力線髖關(guān)節(jié)假體在患者股骨和髖臼內(nèi)的方位和角度是影響穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素。髖臼假體安裝的前傾角過小增大了后脫位的風(fēng)險，而角度過大又可增加前脫位的風(fēng)險。手術(shù)入路方式也影響理想的假體安裝角度。采用后入路時，髖臼前傾角可以輕度增大以減少后脫位的可能。研究表明對于后入路的病例，獲得最佳穩(wěn)定性的前傾角度大約在15°~20°。髖關(guān)節(jié)假體的力線髖關(guān)節(jié)假體在患者股骨和髖臼內(nèi)的方位和角度是影62髖臼假體的垂直方向的角度，也影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。髖臼安裝垂直方向角度過大或者角較大都會增加關(guān)節(jié)上脫位的風(fēng)險。Theta角是指髖臼假體垂直方向的角度或者外展角度。總之，盡管關(guān)于髖臼植入的最佳位置角度仍存在爭議，研究表明外展角度應(yīng)在30°~50°之間，前傾角度隨外科入路不同可選擇0°~15°之間的角度。而股骨假體的前傾角也應(yīng)在0°~15°之間。髖臼假體的垂直方向的角度，也影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。髖臼安裝垂直方63一個重要的概念是髖關(guān)節(jié)假體的位置并不影響假體的基本弧度范圍的絕對值。如前所述，基本弧度范圍是由股骨頭和髖臼關(guān)節(jié)面構(gòu)成的力學(xué)現(xiàn)象，改變假體的位置和角度僅僅影響基本弧度范圍的空間位置。初次全髖置換的目標(biāo)是達(dá)到關(guān)節(jié)假體的基本弧度范圍位于病人生理所需的功能活動范圍的中心。這樣的力線能夠很好地減少脫位同時獲得最大的活動范圍。一個重要的概念是髖關(guān)節(jié)假體的位置并不影響假體的基本弧度范圍的64骨溶解和磨損碎屑目前認(rèn)為，聚乙烯髖臼內(nèi)襯磨損產(chǎn)生的碎屑顆粒誘發(fā)巨噬細(xì)胞和組織細(xì)胞反應(yīng)，最終導(dǎo)致骨溶解。不過，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)假體部件中的其他磨損來源，如骨水泥中的PMMA顆粒，假體表面噴涂的羥基磷灰石，假體的金屬成分，諸如鈷、鉻和鈦。盡管如此，聚乙烯碎屑仍被認(rèn)為是刺激骨溶解發(fā)生的主要原因。碎屑顆粒被巨噬細(xì)胞吞噬，吞噬后細(xì)胞分泌很多溶骨作用的細(xì)胞因子，激活了骨破壞和吸收。骨溶解和磨損碎屑目前認(rèn)為，聚乙烯髖臼內(nèi)襯磨損產(chǎn)生的碎屑顆粒誘65骨水泥技術(shù)的發(fā)展分為“三代”，每一代技術(shù)都有其特定的核心原則。提高骨水泥固定成功率的技術(shù)細(xì)節(jié)還包括避免股骨柄假體內(nèi)翻位植入髓腔，防止骨水泥環(huán)出現(xiàn)間隙。無領(lǐng)骨水泥股骨柄和球頭最佳孔隙大小：100~400um關(guān)節(jié)間隙變窄，甚至消失，融合骨水泥對周圍神經(jīng)、血管等組織造成機械壓迫或熱損失。假體承重關(guān)節(jié)面指：球頭與髖臼內(nèi)襯的接觸面。摩擦磨損發(fā)生在兩個粗糙的表面接觸后，硬度較低表面的一些不耐磨物質(zhì)被磨掉形成顆粒。骨溶解可以發(fā)生在有效空間范圍的任何部位。理論上，使用骨水泥的缺點在于產(chǎn)生兩個獨立的界面：這種磨損與假體設(shè)計有關(guān)，多見于臼杯和內(nèi)襯之間的卡鎖機制不佳，二者之間存在較多的相對運動，從而在這一界面間產(chǎn)生磨損碎屑。盡管如此，聚乙烯碎屑仍被認(rèn)為是刺激骨溶解發(fā)生的主要原因。第二種磨損機制為黏附磨損，發(fā)生在股骨頭與聚乙烯組成的關(guān)節(jié)面內(nèi)。因此改善包裝過程的環(huán)境，也可以提高聚乙烯的耐磨性能。太年輕的患者（活動量大，加速磨損導(dǎo)致置換失?。τ谖⒖淄繉蛹袤w：表面空隙的特定尺寸和分布情況決定了骨長入的難易度。限制性襯墊的髖關(guān)節(jié)可以提供最佳的穩(wěn)定性，這種假體髖臼幾乎完全包裹股骨頭，因此也大大減少了關(guān)節(jié)的基本弧線活動。金屬對金屬的磨損率：2.太年輕的患者（活動量大，加速磨損導(dǎo)致置換失敗）髖臼安裝垂直方向角度過大或者角較大都會增加關(guān)節(jié)上脫位的風(fēng)險。第二代：股骨髓腔遠(yuǎn)端填塞；磨損碎屑的產(chǎn)生機制髖關(guān)節(jié)發(fā)生磨損產(chǎn)生磨損碎屑的機制包括機制包括兩種，分別是摩擦磨損(abrasivewear)和黏附磨損(abhesivewear)。摩擦磨損發(fā)生在兩個粗糙的表面接觸后，硬度較低表面的一些不耐磨物質(zhì)被磨掉形成顆粒。這種機制與砂紙磨木頭的效果很類似。三體物質(zhì)顆粒擠壓入兩個緊密接觸的表面之間后也可發(fā)生摩擦磨損。這種物質(zhì)顆粒包括骨水泥、金屬或骨碎屑等。骨水泥技術(shù)的發(fā)展分為“三代”，每一代技術(shù)都有其特定的核心原66第二種磨損機制為黏附磨損，發(fā)生在股骨頭與聚乙烯組成的關(guān)節(jié)面內(nèi)。當(dāng)聚乙烯較大微粒被磨掉后，沉積在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，巨噬細(xì)胞開始包裹吞噬這些微粒，并觸發(fā)了組織細(xì)胞發(fā)生溶骨反應(yīng)。能夠?qū)е陆M織細(xì)胞發(fā)生溶骨反應(yīng)的微粒大小在0.2~7um。第二種磨損機制為黏附磨損，發(fā)生在股骨頭與聚乙烯組成的關(guān)節(jié)面內(nèi)67頭-襯界面減少磨損的機制關(guān)于頭-襯界面減少黏附磨損的問題已經(jīng)討論很多，其中之一為改善聚乙烯的耐磨損特性。自80年代末以來，人們已經(jīng)認(rèn)識到聚乙烯消毒和包裝技術(shù)處理能明顯影響髖臼內(nèi)襯的磨損率。多年來，髖臼聚乙烯一直采用在有氧環(huán)境中通過γ射線照射進(jìn)行消毒。這種腐蝕性的環(huán)境破壞了聚乙烯的耐磨損結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致在體內(nèi)磨損加速并最終出現(xiàn)明顯的骨溶解。頭-襯界面減少磨損的機制關(guān)于頭-襯界面減少黏附磨損的問題已經(jīng)68有氧環(huán)境能產(chǎn)生氧自由基，破壞聚乙烯結(jié)構(gòu)。在聚乙烯進(jìn)行照射消毒時，其最終的耐磨損材料特性取決于照射的環(huán)境。在有氧環(huán)境中照射消毒時，氧化反應(yīng)會使聚乙烯表面以下發(fā)生分層，從而使表面產(chǎn)生裂紋。如果在惰性環(huán)境中照射，例如氣體等離子環(huán)境中照射消毒時，氧化反應(yīng)會使聚乙烯表面以下發(fā)生分層，從而使表面產(chǎn)生裂紋。如果在惰性環(huán)境中照射，例如氣體等離子或環(huán)氧乙烷，聚乙烯可發(fā)生交聯(lián)反應(yīng)，更好的對抗摩擦磨損和黏附磨損。有氧環(huán)境能產(chǎn)生氧自由基，破壞聚乙烯結(jié)構(gòu)。在聚乙烯進(jìn)行照射消毒69聚乙烯消毒后進(jìn)行包裝儲存的環(huán)境也會影響髖臼內(nèi)襯在體內(nèi)的摩擦特性。如果在含氧的環(huán)境里進(jìn)行包裝和儲存，氧氣可以進(jìn)一步破壞降解聚乙烯。因此改善包裝過程的環(huán)境，也可以提高聚乙烯的耐磨性能。聚乙烯消毒后進(jìn)行包裝儲存的環(huán)境也會影響髖臼內(nèi)襯在體內(nèi)的摩擦特70有效關(guān)節(jié)空間指的是全髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中，聚乙烯磨損顆粒和巨噬細(xì)胞可以浸潤到達(dá)的全部空間范圍。骨溶解可以發(fā)生在有效空間范圍的任何部位。該理論認(rèn)為通過減少有效關(guān)節(jié)空間可以減少骨溶解的發(fā)生。目前認(rèn)為使用骨螺釘固定金屬髖臼杯會在髖臼骨質(zhì)上產(chǎn)生新的孔洞，增大了有效關(guān)節(jié)空間，而去除髖臼假體上的骨螺釘可以減少有效關(guān)節(jié)空間，能夠降低骨溶解發(fā)生率。近端全周微孔涂層的股骨柄假體因為封閉了股骨髓腔內(nèi)的骨干部分與有效關(guān)節(jié)空間的通道，被認(rèn)為可以減少股骨近端骨溶解的發(fā)生。有效關(guān)節(jié)空間指的是全髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中，聚乙烯磨損顆粒和巨噬細(xì)胞可71臼襯界面的磨損近年來認(rèn)為，金屬臼杯與內(nèi)襯之間也會產(chǎn)生聚乙烯磨損碎屑。磨損的發(fā)生機制在于臼杯與內(nèi)襯之間存在相對的運動。這種磨損與假體設(shè)計有關(guān)，多見于臼杯和內(nèi)襯之間的卡鎖機制不佳，二者之間存在較多的相對運動，從而在這一界面間產(chǎn)生磨損碎屑。新近設(shè)計的卡鎖機制更好的假體已很少出現(xiàn)這種磨損。這種磨損更容易發(fā)生在組裝式髖臼假體，因為各組件之間卡鎖機制并非最佳，導(dǎo)致活動相對增加，進(jìn)而發(fā)生磨損。臼襯界面的磨損近年來認(rèn)為，金屬臼杯與內(nèi)襯之間也會產(chǎn)生聚乙烯磨72假體承重關(guān)節(jié)面假體承重關(guān)節(jié)面指：球頭與髖臼內(nèi)襯的接觸面。關(guān)節(jié)面分類：硬對硬，硬對軟硬對硬：金屬-金屬(MOM)、陶瓷-陶瓷(COC)硬對軟：金屬-聚乙烯(MPE)、陶瓷-聚乙烯(CPE)假體承重關(guān)節(jié)面假體承重關(guān)節(jié)面指：球頭與髖臼內(nèi)襯的接觸面。73假體承重關(guān)節(jié)面?zhèn)鹘y(tǒng)的關(guān)節(jié)面組合是聚乙烯髖臼內(nèi)襯對金屬股骨頭。這種關(guān)節(jié)面被認(rèn)為是硬對軟組合。在各種金屬中，鈦合金的股骨頭因為有很高的容量磨損率，柄可產(chǎn)生“第三體”磨損顆粒從而臨床效果最差。鈦合金表面硬度比其他合金差，因此更容易產(chǎn)生劃痕并發(fā)生“第三體”摩擦磨損。假體承重關(guān)節(jié)面?zhèn)鹘y(tǒng)的關(guān)節(jié)面組合是聚乙烯髖臼內(nèi)襯對金屬股骨頭。74超高分子量聚乙烯(UHMWPE)在惰性環(huán)境中經(jīng)γ射線照射，聚乙烯分鐘可以形成交聯(lián)結(jié)構(gòu)，從而產(chǎn)生新型高交聯(lián)的UHMWPE，這種高交聯(lián)的UHMWPE表面硬度更高，可以更好的抵抗磨擦磨損和黏附磨損。不過降低了材料的固有特性，如楊氏（Young）彈性模量和屈服強度，更容易發(fā)生碎裂。超高分子量聚乙烯(UHMWPE)在惰性環(huán)境中經(jīng)γ射線照射，聚75金屬對聚乙烯的磨損率：75~250um/年。陶瓷對聚乙烯的磨損率：0~150um/年。金屬對金屬的磨損率：2.5~5.0um/年。陶瓷對陶瓷的磨損率：0.5~2.5um/年。硬對硬關(guān)節(jié)面組合產(chǎn)生的磨損顆粒大小：0.015~0.12um之間。金屬對金屬關(guān)節(jié)面產(chǎn)生的金屬顆粒使血液和尿液中金屬離子濃度增加，目前尚未證實與致癌有直接作用。金屬對聚乙烯的磨損率：75~250um/年。76人工髖關(guān)節(jié)聚乙烯內(nèi)襯髖臼外杯陶瓷股骨球頭股骨柄人工髖關(guān)節(jié)聚乙烯內(nèi)襯髖臼外杯陶瓷股骨球頭股骨柄77髖關(guān)節(jié)解剖髖關(guān)節(jié)解剖78置換過程示意圖置換過程示意圖79雙側(cè)全髖置換術(shù)后X光片（正位）雙側(cè)全髖置換術(shù)后X光片（正位）80骨水泥固定提高骨水泥固定成功率的技術(shù)細(xì)節(jié)還包括避免股骨柄假體內(nèi)翻位植入髓腔，防止骨水泥環(huán)出現(xiàn)間隙。內(nèi)翻位植入假體柄會導(dǎo)致股骨近端內(nèi)側(cè)和遠(yuǎn)端外側(cè)的骨水泥厚度變薄，這兩個區(qū)域的骨水泥承受很高的應(yīng)力，早期易于在此處發(fā)生骨水泥破裂和固定失敗。骨水泥固定提高骨水泥固定成功率的技術(shù)細(xì)節(jié)還包括避免股骨柄假體81對于微孔涂層假體：表面空隙的特定尺寸和分布情況決定了骨長入的難易度。研究表明：最佳孔隙大?。?00~400um最佳的孔隙度：40%~50%微動范圍：150um骨與假體間距離：50um對于微孔涂層假體：表面空隙的特定尺寸和分布情況決定了骨長入的82不過全涂層的假體柄的確能夠獲得更大范圍的堅強固定。近端涂層的柄只能在股骨近端區(qū)域獲得固定，這時應(yīng)力的傳導(dǎo)更加符合生理方式，主要通過近端傳導(dǎo)，避免此處發(fā)生應(yīng)力遮擋和骨缺失。不過全涂層的假體柄的確能夠獲得更大范圍的堅強固定。近端涂層的83第二種磨損機制為黏附磨損，發(fā)生在股骨頭與聚乙烯組成的關(guān)節(jié)面內(nèi)。當(dāng)聚乙烯較大微粒被磨掉后，沉積在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，巨噬細(xì)胞開始包裹吞噬這些微粒，并觸發(fā)了組織細(xì)胞發(fā)生溶骨反應(yīng)。能夠?qū)е陆M織細(xì)胞發(fā)生溶骨反應(yīng)的微粒大小在0.2~7um。第二種磨損機制為黏附磨損，發(fā)生在股骨頭與聚乙烯組成的關(guān)節(jié)面內(nèi)84人工髖關(guān)節(jié)聚乙烯內(nèi)襯髖臼外杯陶瓷股骨球頭股骨柄人工髖關(guān)節(jié)聚乙烯內(nèi)襯髖臼外杯陶瓷股骨球頭股骨柄85THA/THR是最為成熟和有效的骨科手術(shù)之一采用骨水泥或非骨水泥的方式固定髖臼外杯和股骨柄假體。THA/THR是最為成熟和有效的骨科手術(shù)之一86髖關(guān)節(jié)解剖髖關(guān)節(jié)解剖87髖關(guān)節(jié)解剖髖關(guān)節(jié)解剖88正常髖關(guān)節(jié)正常髖關(guān)節(jié)89正常髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙存在股骨頭形態(tài)正常正常髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙存在股骨頭形態(tài)正常90病變髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭變形病變髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭變形91在有氧環(huán)境中照射消毒時，氧化反應(yīng)會使聚乙烯表面以下發(fā)生分層，從而使表面產(chǎn)生裂紋。不過全涂層的假體柄的確能夠獲得更大范圍的堅強固定。鈦合金表面硬度比其他合金差，因此更容易產(chǎn)生劃痕并發(fā)生“第三體”摩擦磨損。因此理論上，非骨水泥型假體可獲得較骨水泥型假體更牢固和長時間的固定。頭柄偏心距：自股骨頭中心到通過股骨柄遠(yuǎn)端軸線之間的距離。初次全髖置換的目標(biāo)是達(dá)到關(guān)節(jié)假體的基本弧度范圍位于病人生理所需的功能活動范圍的中心。太年輕的患者（活動量大，加速磨損導(dǎo)致置換失?。┨贻p的患者（活動量大，加速磨損導(dǎo)致置換失敗）盡管這種襯墊能夠有效的增加后方穩(wěn)定性，但在髖關(guān)節(jié)外展時，會產(chǎn)生假體撞擊，減少關(guān)節(jié)的基本弧線范圍。假體表面與皮質(zhì)骨之間的物理距離超過50um，使得成骨細(xì)胞和成骨因子無法越過更寬的距離形成牢固的骨界面。第二代：股骨髓腔遠(yuǎn)端填塞；如果在含氧的環(huán)境里進(jìn)行包裝和儲存，氧氣可以進(jìn)一步破壞降解聚乙烯。全周涂層的假體柄在術(shù)后松動、大腿痛和骨溶解等方面比半周涂層柄的表現(xiàn)要好得多。摩擦磨損發(fā)生在兩個粗糙的表面接觸后，硬度較低表面的一些不耐磨物質(zhì)被磨掉形成顆粒。這些壓痕類似于假體表面凹凸不平的山峰和山谷，可以使骨組織長入到其表面的峰谷之上。能夠?qū)е陆M織細(xì)胞發(fā)生溶骨反應(yīng)的微粒大小在0.或者從肩部到柄的末端的距離。使用這一技術(shù)固定髖臼時，常需要額外的固定措施如使用螺釘固定，以獲得骨與假體間牢固堅硬的結(jié)合界面。不過降低了材料的固有特性，如楊氏（Young）彈性模量和屈服強度，更容易發(fā)生碎裂。盡管如此，聚乙烯碎屑仍被認(rèn)為是刺激骨溶解發(fā)生的主要原因。病變髖關(guān)節(jié)的X光片（正位）關(guān)節(jié)間隙變窄，甚至消失，融合股骨頭變形，變扁，邊緣不齊在有氧環(huán)境中照射消毒時，氧化反應(yīng)會使聚乙烯表面以下發(fā)生分層，92置換過程示意圖置換過程示意圖93置換過程示意圖置換過程示意圖94置換完成后置換完成后95雙側(cè)全髖置換術(shù)后X光片（正位）雙側(cè)全髖置換術(shù)后X光片（正位）96人工關(guān)節(jié)的材料由于假體長期（預(yù)計壽命20年）置入體內(nèi)，材料應(yīng)具有：良好的生物相容性，無毒副作用，耐體液的化學(xué)腐蝕和電化學(xué)腐蝕，密度低，彈性模量接近于人的皮質(zhì)骨。人工關(guān)節(jié)的材料由于假體長期（預(yù)計壽命20年）置入體內(nèi)，材料應(yīng)97人工關(guān)節(jié)的材料不銹鋼(316L)：耐腐蝕性和強度較差，現(xiàn)已基本不用。鈷鉻鉬合金(CoCrMo)：耐磨性、耐腐蝕性和綜合機械性能均較好。鈦合金(Ti6AL4V)：表面易氧化生成致密的二氧化鈦膜，耐腐蝕性好，優(yōu)于鈷合金。密度低，彈性模量與人皮質(zhì)骨的彈性模量接近，生物兼容性好，但耐磨損性差。人工關(guān)節(jié)的材料不銹鋼(316L)：耐腐蝕性和強度較差，現(xiàn)已基98人工關(guān)節(jié)的材料聚乙烯（PE）,超高分子量聚乙烯(UHMWPE):堅韌、化學(xué)惰性、生物相容性好，在體內(nèi)耐降解性能好，有一定的粘彈性。超高分子量聚乙烯的分子量在200萬~600萬。超高分子量聚乙烯不能使用高壓高溫滅菌。環(huán)氧乙烷(ETO)滅菌穿透性差，假體表面完全滅菌，而深層則不肯定，當(dāng)部件磨損后，材料深層可能外露。大多數(shù)采用鈷60γ射線滅菌。γ線滅菌可引起超高分子聚乙烯氧化，致性能改變。材料變脆易降解。人工關(guān)節(jié)的材料聚乙烯（PE）,超高分子量聚乙烯(UHMWPE99人工關(guān)節(jié)的材料陶瓷：三氧化二鋁、氧化鋅、氧化鈦。以氧化鋁最為常用。這些陶瓷的脆性較高。破裂的原因與表面裂隙及結(jié)構(gòu)缺陷有關(guān)。粉顆粒的大小也影響其機械性能。氧化鋁陶瓷硬度及彈性模量均很高，有很好的耐磨性和化學(xué)穩(wěn)定性，主要用于制造股骨頭。人工關(guān)節(jié)的材料陶瓷：三氧化二鋁、氧化鋅、氧化鈦。以氧化鋁最為100人工關(guān)節(jié)的材料骨水泥：化學(xué)名：聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)。人工關(guān)節(jié)的材料骨水泥：化學(xué)名：聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)。101髖關(guān)節(jié)產(chǎn)品的組成髖臼：外杯和內(nèi)襯

外杯一般是金屬（鈦合金）。

內(nèi)襯：金屬、陶瓷、聚乙烯。球頭：金屬球頭、陶瓷球頭股骨柄雙動頭髖關(guān)節(jié)產(chǎn)品的組成髖臼：外杯和內(nèi)襯102能夠?qū)е陆M織細(xì)胞發(fā)生溶骨反應(yīng)的微粒大小在0.關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭變形目前認(rèn)為，股骨柄假體周圍骨水泥的厚度最好控制在2mm以上，而在股骨近端的內(nèi)側(cè)區(qū)域可以比2mm稍厚些。摩擦磨損發(fā)生在兩個粗糙的表面接觸后，硬度較低表面的一些不耐磨物質(zhì)被磨掉形成顆粒。只有將微動范圍盡量控制在不超過150um，才能形成一個牢固堅實的骨界面。雙側(cè)全髖置換術(shù)后X光片（正位）太年輕的患者（活動量大，加速磨損導(dǎo)致置換失?。╆P(guān)節(jié)間隙變窄，甚至消失，融合陶瓷內(nèi)襯（需要特定的外杯）摩擦磨損發(fā)生在兩個粗糙的表面接觸后，硬度較低表面的一些不耐磨物質(zhì)被磨掉形成顆粒。高齡伴內(nèi)科疾病不能承受手術(shù)者骨水泥型股骨柄及近端、遠(yuǎn)端中置器股骨柄內(nèi)側(cè)緣圓形而寬闊的設(shè)計可以降低內(nèi)側(cè)骨水泥環(huán)的應(yīng)力集中，避免此處骨水泥破裂的發(fā)生。非骨水泥型柄周圈的涂層范圍也影響臨床效果，這種柄分為全周涂層設(shè)計和半周涂層設(shè)計，這種設(shè)計上的區(qū)別與有效關(guān)節(jié)間隙及骨溶解密切相關(guān)。非骨水泥型柄周圈的涂層范圍也影響臨床效果，這種柄分為全周涂層設(shè)計和半周涂層設(shè)計，這種設(shè)計上的區(qū)別與有效關(guān)節(jié)間隙及骨溶解密切相關(guān)。堅韌、化學(xué)惰性、生物相容性好，在體內(nèi)耐降解性能好，有一定的粘彈性。柄的近端為灰色的涂層，是純鈦涂層。假體表面與皮質(zhì)骨之間的物理距離超過50um，使得成骨細(xì)胞和成骨因子無法越過更寬的距離形成牢固的骨界面。鈷鉻鉬合金(CoCrMo)：耐磨性、耐腐蝕性和綜合機械性能均較好。帶領(lǐng)托的骨水泥型股骨柄即使沒有上述情況，使用骨水泥固定的髖臼在術(shù)后17~20年，失敗率也達(dá)10%~23%。非骨水泥型髖臼外杯能夠?qū)е陆M織細(xì)胞發(fā)生溶骨反應(yīng)的微粒大小在0.非骨水泥型髖臼外103非骨水泥型外杯（螺旋臼）非骨水泥型外杯（螺旋臼）104非骨水泥型髖臼外杯及聚乙烯內(nèi)襯外杯內(nèi)襯非骨水泥型髖臼外杯及聚乙烯內(nèi)襯外杯內(nèi)襯105陶瓷內(nèi)襯（需要特定的外杯）陶瓷內(nèi)襯（需要特定的外杯）106聚乙烯髖臼杯，用骨水泥直接粘在髖臼上骨水泥型的髖臼，表面的規(guī)則凹槽利于骨水泥固定，顯示絲用于術(shù)后拍片評估髖臼杯位置。聚乙烯髖臼杯，用骨水泥直接粘在髖臼上骨水泥型的髖臼，表面的規(guī)107骨水泥型股骨柄及近端、遠(yuǎn)端中置器近端中置器遠(yuǎn)端中置器骨水泥型股骨柄及近端、遠(yuǎn)端中置器近端中置器遠(yuǎn)端中置器108無領(lǐng)骨水泥股骨柄和球頭骨水泥柄表面都是高拋光處理的。無領(lǐng)骨水泥股骨柄和球頭骨水泥柄表面都是高拋光處理的。109帶領(lǐng)托的骨水泥型股骨柄領(lǐng)托帶領(lǐng)托的骨水泥型股骨柄領(lǐng)托110非骨水泥型股骨柄柄的近端為灰色的涂層，是純鈦涂層。非骨水泥型股骨柄柄的近端為灰色的涂層，是純鈦涂層。111帶領(lǐng)托的非骨水泥型股骨柄假體(LINK)帶領(lǐng)托的非骨水泥型股骨柄假體(LINK)112心血管系統(tǒng)反應(yīng)：單體吸收和周圍血管擴張，引起反射性心動過緩。初次全髖置換的目標(biāo)是達(dá)到關(guān)節(jié)假體的基本弧度范圍位于病人生理所需的功能活動范圍的中心。頭柄偏心距：自股骨頭中心到通過股骨柄遠(yuǎn)端軸線之間的距離。陶瓷：三氧化二鋁、氧化鋅、氧化鈦。股骨假體：邊緣銳利，內(nèi)側(cè)緣窄，不銹鋼制造。近端全周涂層柄可以允許在近端股骨柄整個周圈的部分都形成骨長入，有效封閉了股骨干髓腔與有效關(guān)節(jié)間隙的通道。這種關(guān)節(jié)面被認(rèn)為是硬對軟組合。關(guān)節(jié)間隙變窄，甚至消失，融合不過全涂層的假體柄的確能夠獲得更大范圍的堅強固定。手術(shù)入路方式也影響理想的假體安裝角度。陶瓷內(nèi)襯（需要特定的外杯）第二代：股骨髓腔遠(yuǎn)端填塞；文獻(xiàn)報道使用髖臼螺釘固定存在很多缺點：螺釘產(chǎn)生的釘?shù)罍p少了髖臼表面骨長入的面積，同時骨道還成為容納磨損碎屑的場所，增大了骨溶解的范圍。提高骨水泥固定成功率的技術(shù)細(xì)節(jié)還包括避免股骨柄假體內(nèi)翻位植入髓腔，防止骨水泥環(huán)出現(xiàn)間隙。號對號固定技術(shù)是指：髖臼或股骨柄打磨擴大的型號與所安裝的假體型號完全一致。非骨水泥型外杯（螺旋臼）頭柄偏心距：自股骨頭中心到通過股骨柄遠(yuǎn)端軸線之間的距離。無領(lǐng)骨水泥股骨柄和球頭指的是全髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中，聚乙烯磨損顆粒和巨噬細(xì)胞可以浸潤到達(dá)的全部空間范圍。這種腐蝕性的環(huán)境破壞了聚乙烯的耐磨損結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致在體內(nèi)磨損加速并最終出現(xiàn)明顯的骨溶解。髖臼安裝垂直方向角度過大或者角較大都會增加關(guān)節(jié)上脫位的風(fēng)險。研究表明對于后入路的病例，獲得最佳穩(wěn)定性的前傾角度大約在15°~20°。由于假體長期（預(yù)計壽命20年）置入體內(nèi)，材料應(yīng)具有：Theta角是指髖臼假體垂直方向的角度或者外展角度。頭柄偏心距：自股骨頭中心到通過股骨柄遠(yuǎn)端軸線之間的距離。金屬對聚乙烯的磨損率：75~250um/年。骨與假體間距離：50um初次全髖置換的目標(biāo)是達(dá)到關(guān)節(jié)假體的基本弧度范圍位于病人生理所需的功能活動范圍的中心。在有氧環(huán)境中照射消毒時，氧化反應(yīng)會使聚乙烯表面以下發(fā)生分層，從而使表面產(chǎn)生裂紋。有氧環(huán)境能產(chǎn)生氧自由基，破壞聚乙烯結(jié)構(gòu)。限制性襯墊的髖關(guān)節(jié)可以提供最佳的穩(wěn)定性，這種假體髖臼幾乎完全包裹股骨頭，因此也大大減少了關(guān)節(jié)的基本弧線活動。帶領(lǐng)托的非骨水泥型股骨柄假體(LINK)指的是全髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中，聚乙烯磨損顆粒和巨噬細(xì)胞可以浸潤到達(dá)的全部空間范圍。假體表面與皮質(zhì)骨之間的物理距離超過50um，使得成骨細(xì)胞和成骨因子無法越過更寬的距離形成牢固的骨界面。骨溶解可以發(fā)生在有效空間范圍的任何部位。近端涂層的柄只能在股骨近端區(qū)域獲得固定，這時應(yīng)力的傳導(dǎo)更加符合生理方式，主要通過近端傳導(dǎo)，避免此處發(fā)生應(yīng)力遮擋和骨缺失。股骨假體：邊緣銳利，內(nèi)側(cè)緣窄，不銹鋼制造。最佳孔隙大小：100~400um聚乙烯（PE）,超高分子量聚乙烯(UHMWPE):超高分子量聚乙烯(UHMWPE)在惰性環(huán)境中經(jīng)γ射線照射，聚乙烯分鐘可以形成交聯(lián)結(jié)構(gòu)，從而產(chǎn)生新型高交聯(lián)的UHMWPE，這種高交聯(lián)的UHMWPE表面硬度更高，可以更好的抵抗磨擦磨損和黏附磨損。雙側(cè)全髖置換術(shù)后X光片（正位）關(guān)節(jié)間隙變窄，甚至消失，融合THA適應(yīng)癥適應(yīng)癥：髖關(guān)節(jié)疼痛明顯，活動受限，影像學(xué)顯示明確的髖關(guān)節(jié)病變，同時保守治療無效的病例。保守治療主要包括：減肥、非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物(NSAIDs)、改變運動方式、關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物以及使用步行輔助支具。導(dǎo)致活動受限的病因：骨關(guān)節(jié)炎(OA)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DDH)、強直性脊柱炎(AS)。心血管系統(tǒng)反應(yīng)：單體吸收和周圍血管擴張，引起反射性心動過緩。113禁忌癥高齡伴內(nèi)科疾病不能承受手術(shù)者太年輕的患者（活動量大，加速磨損導(dǎo)致置換失敗）髖關(guān)節(jié)局部活動感染身體其他部位感染髖關(guān)節(jié)疾病的影像學(xué)和客觀檢查不符者精神、認(rèn)知和行為異常者禁忌癥高齡伴內(nèi)科疾病不能承受手術(shù)者114股骨柄的一些參數(shù)頸長：自股骨頭中心至頸領(lǐng)的基底。頭柄偏心距：自股骨頭中心到通過股骨柄遠(yuǎn)端軸線之間的距離。柄長：從內(nèi)側(cè)頸領(lǐng)基底水平到柄的末端距離。或者從肩部到柄的末端的距離。頸干角由兩條相交線組成，一條為通過股骨頭和股骨頸中心的直線，另一條為沿遠(yuǎn)端柄1/2處外側(cè)緣的直線。股骨柄的一些參數(shù)頸長：自股骨頭中心至頸領(lǐng)的基底。115柄長：A。柄長：B。偏心距：C。頸長：D。頸干角：E。柄長：A。116假體的固定骨水泥型？非骨水泥型（又稱生物型）？假體的固定骨水泥型？117骨水泥型假體的特點1.臨床應(yīng)用時間較長，臨床效果確切，有大量成功的病例。2.操作技術(shù)已經(jīng)非常成熟。3.對手術(shù)操作要求相對較低。4.病人康復(fù)時間相對短。骨水泥型假體的特點1.臨床應(yīng)用時間較長，臨床效果確切，有大量118非骨水泥型假體特點1.采用生物固定，避免了骨水泥使用帶來的副作用。2.對可能面臨的翻修手術(shù)可以有更多的選擇。3.對手術(shù)醫(yī)生的操作要求相對較高。4.常見的并發(fā)癥有大腿疼痛。非骨水泥型假體特點1.采用生物固定，避免了骨水泥使用帶來的副119選擇的因素年齡骨質(zhì)生長潛能對生活質(zhì)量的要求對康復(fù)的配合程度術(shù)者對不同類型假體的理解和操作技能選擇的因素年齡120骨水泥的副作用心血管系統(tǒng)反應(yīng)：單體吸收和周圍血管擴張，引起反射性心動過緩。單體引起過敏反應(yīng)。骨水泥填塞過程中由于壓力的原因造成脂肪、空氣等進(jìn)入血循環(huán)造成栓塞。骨水泥對周圍神經(jīng)、血管等組織造成機械壓迫或熱損失。骨水泥的副作用心血管系統(tǒng)反應(yīng)：單體吸收和周圍血管擴張，引起反121骨水泥固定采用骨水泥固定股骨柄和髖臼假體，并非基于骨水泥是一種黏合劑的理論。而在于骨水泥可以與骨組織緊密嵌合的原理：容積填塞和微觀交鎖。骨水泥的成分是聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)。骨水泥聚合反應(yīng)過程經(jīng)歷了濕沙期、粘絲期、面團(tuán)期、固化期四個階段。骨水泥固定采用骨水泥固定股骨柄和髖臼假體，并非基于骨水泥是一122骨水泥固定理論上，使用骨水泥的缺點在于產(chǎn)生兩個獨立的界面：骨水泥-骨界面；骨水泥-假體界面。這兩個界面間是靜態(tài)的，沒有重塑形的可能，任何區(qū)域的骨水泥環(huán)出現(xiàn)松動和失敗都沒有自身重塑的能力。骨水泥固定理論上，使用骨水泥的缺點在于產(chǎn)生兩個獨立的界面：123骨水泥固定手術(shù)時仔細(xì)準(zhǔn)備骨水泥柄小心植入，是取得臨床長期成功的關(guān)鍵。目前認(rèn)為，股骨柄假體周圍骨水泥的厚度最好控制在2mm以上，而在股骨近端的內(nèi)側(cè)區(qū)域可以比2mm稍厚些。骨水泥厚度小于2mm容易出現(xiàn)斷裂。骨水泥固定手術(shù)時仔細(xì)準(zhǔn)備骨水泥柄小心植入，是取得臨床長期成功124骨水泥固定提高骨水泥固定成功率的技術(shù)細(xì)節(jié)還包括避免股骨柄假體內(nèi)翻位植入髓腔，防止骨水泥環(huán)出現(xiàn)間隙。內(nèi)翻位植入假體柄會導(dǎo)致股骨近端內(nèi)側(cè)和遠(yuǎn)端外側(cè)的骨水泥厚度變薄，這兩個區(qū)域的骨水泥承受很高的應(yīng)力，早期易于在此處發(fā)生骨水泥破裂和固定失敗。骨水泥固定提高骨水泥固定成功率的技術(shù)細(xì)節(jié)還包括避免股骨柄假體125各代骨水泥技術(shù)骨水泥技術(shù)的發(fā)展分為“三代”，每一代技術(shù)都有其特定的核心原則。第一代：手指填塞；股骨髓腔不堵塞；股骨假體：邊緣銳利，內(nèi)側(cè)緣窄，不銹鋼制造。各代骨水泥技術(shù)骨水泥技術(shù)的發(fā)展分為“三代”，每一代技術(shù)都有126各代骨水泥技術(shù)第二代：股骨髓腔遠(yuǎn)端填塞；脈沖沖洗股骨髓腔；使用骨水泥槍；合金制造假體；去除銳利的邊緣；內(nèi)側(cè)緣寬大。脈沖的使用，對股骨髓腔的沖刷處理大大提高了骨水泥與骨組織最初貼合的質(zhì)量。股骨柄內(nèi)側(cè)緣圓形而寬闊的設(shè)計可以降低內(nèi)側(cè)骨水泥環(huán)的應(yīng)力集中，避免此處骨水泥破裂的發(fā)生。各代骨水泥技術(shù)第二代：股骨髓腔遠(yuǎn)端填塞；脈沖沖洗股骨髓腔；使127超高分子量聚乙烯不能使用高壓高溫滅菌。骨與假體間距離：50um有氧環(huán)境能產(chǎn)生氧自由基，破壞聚乙烯結(jié)構(gòu)。球頭：金屬球頭、陶瓷球頭髖臼安裝垂直方向角度過大或者角較大都會增加關(guān)節(jié)上脫位的風(fēng)險。關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭變形堅韌、化學(xué)惰性、生物相容性好，在體內(nèi)耐降解性能好，有一定的粘彈性。只有將微動范圍盡量控制在不超過150um，才能形成一個牢固堅實的骨界面。聚乙烯髖臼杯，用骨水泥直接粘在髖臼上超高分子量聚乙烯(UHMWPE)在惰性環(huán)境中經(jīng)γ射線照射，聚乙烯分鐘可以形成交聯(lián)結(jié)構(gòu)，從而產(chǎn)生新型高交聯(lián)的UHMWPE，這種高交聯(lián)的UHMWPE表面硬度更高，可以更好的抵抗磨擦磨損和黏附磨損。柄的近端為灰色的涂層，是純鈦涂層。指的是全髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中，聚乙烯磨損顆粒和巨噬細(xì)胞可以浸潤到達(dá)的全部空間范圍。太年輕的患者（活動量大，加速磨損導(dǎo)致置換失?。┠壳罢J(rèn)為，股骨柄假體周圍骨水泥的厚度最好控制在2mm以上，而在股骨近端的內(nèi)側(cè)區(qū)域可以比2mm稍厚些。非骨水泥型假體的固定技術(shù)有兩種：是最為成熟和有效的骨科手術(shù)之一由于假體長期（預(yù)計壽命20年）置入體內(nèi)，材料應(yīng)具有：頭柄偏心距：自股骨頭中心到通過股骨柄遠(yuǎn)端軸線之間的距離。陶瓷：三氧化二鋁、氧化鋅、氧化鈦。全周涂層的假體柄在術(shù)后松動、大腿痛和骨溶解等方面比半周涂層柄的表現(xiàn)要好得多。不銹鋼(316L)：耐腐蝕性和強度較差，現(xiàn)已基本不用。髖臼安裝垂直方向角度過大或者角較大都會增加關(guān)節(jié)上脫位的風(fēng)險。各代骨水泥技術(shù)第三代：真空攪拌骨水泥（去除氣泡）；假體表面特殊處理；應(yīng)用聚甲基丙烯酸甲酯；假體柄近端及遠(yuǎn)端中心化（使用中置器）。關(guān)于股骨柄假體預(yù)涂的問題，有研究表明預(yù)先涂抹PMMA能夠改善柄與骨水泥環(huán)之間的界面。然而與不預(yù)涂相比，預(yù)涂PMMA帶來的機械狀態(tài)的改善，在臨床上并沒有減少松動、感染和磨損的發(fā)生。超高分子量聚乙烯不能使用高壓高溫滅菌。各代骨水泥技術(shù)第三代：128骨水泥型髖臼髖臼側(cè)，采用非骨水泥固定方式較為普遍。研究發(fā)現(xiàn)對于年輕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)中心性脫位、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和有易于出血體質(zhì)的等病例，采用骨水泥型髖臼的松動率較高。即使沒有上述情況，使用骨水泥固定的髖臼在術(shù)后17~20年，失敗率也達(dá)10%~23%。骨水泥型髖臼僅適用于高齡和活動量低的患者。術(shù)中骨組織與骨水泥結(jié)合界面的質(zhì)量決定了術(shù)后是否發(fā)生松動。骨水泥型髖臼髖臼側(cè)，采用非骨水泥固定方式較為普遍。研究發(fā)現(xiàn)對129非骨水泥固定非骨水泥型假體包括：表面微孔和噴砂處理兩種。微孔涂層一詞指的是通過加工處理在金屬表面產(chǎn)生很多不同深度的微小孔隙，以便于骨長入其中。噴砂一詞指的是使用微小粒子轟撞假體表面，產(chǎn)生無數(shù)壓痕，骨組織可以長入其上。這些壓痕類似于假體表面凹凸不平的山峰和山谷，可以使骨組織長入到其表面的峰谷之上。非骨水泥固定非骨水泥型假體包括：表面微孔和噴砂處理兩種。130對于微孔涂層假體：表面空隙的特定尺寸和分布情況決定了骨長入的難易度。研究表明：最佳孔隙大?。?00~400um最佳的孔隙度：40%~50%微動范圍：150um骨與假體間距離：50um對于微孔涂層假體：表面空隙的特定尺寸和分布情況決定了骨長入的131假體與骨組織之間形成堅硬、無微動的界面，也是利于骨組織長入空隙的重要條件。只有將微動范圍盡量控制在不超過150um，才能形成一個牢固堅實的骨界面。如果超過，纖維軟組織將長入孔隙中。假體表面與皮質(zhì)骨之間的物理距離超過50um，使得成骨細(xì)胞和成骨因子無法越過更寬的距離形成牢固的骨界面。假體與骨組織之間形成堅硬、無微動的界面，也是利于骨組織長入空132金屬與骨組織的界面具有重新塑形的潛能，這點不同于骨水泥與骨組織界面。如果骨組織在生長嵌入金屬表面時出現(xiàn)裂縫和破壞，骨組織能夠重新塑形并重建一個堅硬的界面。因此理論上，非骨水泥型假體可獲得較骨水泥型假體更牢固和長時間的固定。金屬與骨組織的界面具有重新塑形的潛能，這點不同于骨水泥與骨組133非骨水泥型假體的固定技術(shù)有兩種：號對號固定技術(shù)壓配固定技術(shù)非骨水泥型假體的固定技術(shù)有兩種：134號對號固定技術(shù)是指：髖臼或股骨柄打磨擴大的型號與所安裝的假體型號完全一致。使用這一技術(shù)固定髖臼時，常需要額外的固定措施如使用螺釘固定，以獲得骨與假體間牢固堅硬的結(jié)合界面。文獻(xiàn)報道使用髖臼螺釘固定存在很多缺點：螺釘產(chǎn)生的釘?shù)罍p少了髖臼表面骨長入的面積，同時骨道還成為容納磨損碎屑的場所，增大了骨溶解的范圍。如果出現(xiàn)退釘，則會直接接觸聚乙烯的非關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致磨損發(fā)生。號對號固定技術(shù)是指：髖臼或股骨柄打磨擴大的型號與所安裝的假體135壓配技術(shù)是指股骨或髖臼打磨的尺寸較最終植入的假體型號小1到2mm。該技術(shù)依靠環(huán)向應(yīng)力獲得堅強固定，常不需額外固定。壓配技術(shù)是指股骨或髖臼打磨的尺寸較最終植入的假體型號小1到2136非骨水泥髖臼假體在各種非骨水泥型髖臼假體中，背面微孔涂層的臼杯臨床效果最好，而背面光滑的臼杯效果欠佳。非骨水泥髖臼假體在各種非骨水泥型髖臼假體中，背面微孔涂層的臼137非骨水泥型股骨柄假體近年來在股骨柄假體設(shè)計上，重點分析了縱向涂層的范圍對股骨骨質(zhì)的作用和影響。股骨假體柄通?？色@得全長范圍的堅強固定，其中很大比例的固定發(fā)生在更遠(yuǎn)端部分。這種遠(yuǎn)端固定在影像學(xué)上表現(xiàn)為股骨干遠(yuǎn)端處的焊點。焊點是在X線平片上可見的皮質(zhì)骨和股骨假體之間密度增加的骨長入的區(qū)域，提示遠(yuǎn)端固定，此時假體承受的應(yīng)力可傳導(dǎo)至股骨更遠(yuǎn)端的部位。這會導(dǎo)致股骨近端處發(fā)生應(yīng)力遮擋，出現(xiàn)此區(qū)域的骨量減少和骨缺失。非骨水泥型股骨柄假體近年來在股骨柄假體設(shè)計上，重點分析了縱向138不過全涂層的假體柄的確能夠獲得更大范圍的堅強固定。近端涂層的柄只能在股骨近端區(qū)域獲得固定，這時應(yīng)力的傳導(dǎo)更加符合生理方式，主要通過近端傳導(dǎo)，避免此處發(fā)生應(yīng)力遮擋和骨缺失。不過全涂層的假體柄的確能夠獲得更大范圍的堅強固定。近端涂層的139非骨水泥型柄周圈的涂層范圍也影響臨床效果，這種柄分為全周涂層設(shè)計和半周涂層設(shè)計，這種設(shè)計上的區(qū)別與有效關(guān)節(jié)間隙及骨溶解密切相關(guān)。半周涂層設(shè)計的假體柄不能在近端股骨柄全周都形成骨長入，在此處留有一處通道，聚乙烯碎屑可以通過此通道進(jìn)入股骨干，增加了有效關(guān)節(jié)間隙。當(dāng)使用非全周涂層的假體柄時，聚乙烯碎屑會導(dǎo)致股骨干區(qū)域出現(xiàn)臨床上明顯的骨溶解。非骨水泥型柄周圈的涂層范圍也影響臨床效果，這種柄分為全周涂層140近端全周涂層柄可以允許在近端股骨柄整個周圈的部分都形成骨長入，有效封閉了股骨干髓腔與有效關(guān)節(jié)間隙的通道。全周涂層的假體柄在術(shù)后松動、大腿痛和骨溶解等方面比半周涂層柄的表現(xiàn)要好得多。假體柄的硬度也明顯影響應(yīng)力遮擋。通常假體柄的機械硬度越高在負(fù)重時應(yīng)力遮擋的應(yīng)力也越多。近端全周涂層柄可以允許在近端股骨柄整個周圈的部分都形成骨長入141由此可見，越硬的柄發(fā)生應(yīng)力遮擋越明顯。影響假體柄硬度的因素包括柄的半徑、幾何形狀以及柄本身采用金屬的硬度。假體柄的半徑是最重要的一個因素，因為柄硬度與半徑的四次方成正比例，柄半徑的輕微增加就會導(dǎo)致硬度明顯增大。柄的幾何形狀也影響硬度，帶凹槽或者中空的柄其硬度降低。鈷鉻鉬合金制造的柄就比鈦合金柄硬得多。由此可見，越硬的柄發(fā)生應(yīng)力遮擋越明顯。影響假體柄硬度的因素包142髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性髖關(guān)節(jié)活動的基本弧度范圍(primaryarcrange)和偏移距離?；净《确秶亩x是：股骨假體頸部接觸到髖臼假體之前人工關(guān)節(jié)的最大活動范圍。超過基本活動范圍，股骨頸將與髖臼發(fā)生撞擊，因此可以看出選用大股骨頭加窄股骨頸的匹配方式能夠獲得最大的基本弧度范圍。基本弧度范圍到達(dá)后關(guān)節(jié)仍可進(jìn)行的活動范圍被定義為偏移距離。這一距離常為股骨頭直徑的一半。髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性髖關(guān)節(jié)活動的基本弧度范圍(primaryarc143影響關(guān)節(jié)活動和穩(wěn)定性的其他假體設(shè)計因素還包括使用增高的防脫位襯墊。術(shù)者可以選擇使用后方防脫位襯墊以增加后方穩(wěn)定性。盡管這種襯墊能夠有效的增加后方穩(wěn)定性，但在髖關(guān)節(jié)外展時，會產(chǎn)生假體撞擊，減少關(guān)節(jié)的基本弧線范圍。因此通過采用這種襯墊增加后方穩(wěn)定性的方法也來之不易。影響關(guān)節(jié)活動和穩(wěn)定性的其他假體設(shè)計因素還包括使用增高的防脫位144限制性襯墊的髖關(guān)節(jié)可以提供最佳的穩(wěn)定性，這種假體髖臼幾乎完全包裹股骨頭，因此也大大減少了關(guān)節(jié)的基本弧線活動。另外這種限制性假體會傳遞給金屬髖臼和骨接觸面巨大的應(yīng)力，從而加速髖臼假體的機械性松動發(fā)生。限制性襯墊的髖關(guān)節(jié)可以提供最佳的穩(wěn)定性，這種假體髖臼幾乎完全145髖關(guān)節(jié)假體的力線髖關(guān)節(jié)假體在患者股骨和髖臼內(nèi)的方位和角度是影響穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素。髖臼假體安裝的前傾角過小增大了后脫位的風(fēng)險，而角度過大又可增加前脫位的風(fēng)險。手術(shù)入路方式也影響理想的假體安裝角度。采用后入路時，髖臼前傾角可以輕度增大以減少后脫位的可能。研究表明對于后入路的病例，獲得最佳穩(wěn)定性的前傾角度大約在15°~20°。髖關(guān)節(jié)假體的力線髖關(guān)節(jié)假體在患者股骨和髖臼內(nèi)的方位和角度是影146髖臼假體的垂直方向的角度，也影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。髖臼安裝垂直方向角度過大或者角較大都會增加關(guān)節(jié)上脫位的風(fēng)險。Theta角是指髖臼假體垂直方向的角度或者外展角度?？傊?，盡管關(guān)于髖臼植入的最佳位置角度仍存在爭議，研究表明外展角度應(yīng)在30°~50°之間，前傾角度隨外科入路不同可選擇0°~15°之間的角度。而股骨假體的前傾角也應(yīng)在0°~15°之間。髖臼假體的垂直方向的角度，也影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。髖臼安裝垂直方147一個重要的概念是髖關(guān)節(jié)假體的位置并不影響假體的基本弧度范圍的絕對值。如前所述，基本弧度范圍是由股骨頭和髖臼關(guān)節(jié)面構(gòu)成的力學(xué)現(xiàn)象，改變假體的位置和角度僅僅影響基本弧度范圍的空間位置。初次全髖置換的目標(biāo)是達(dá)到關(guān)節(jié)假體的基本弧度范圍位于病人生理所需的功能活動范圍的中心。這樣的力線能夠很好地減少脫位同時獲得最大的活動范圍。一個重要的概念是髖關(guān)節(jié)假體的位置并不影響假體的基本弧度范圍的148骨溶解和磨損碎屑目前認(rèn)為，聚乙烯髖臼內(nèi)襯磨損產(chǎn)生的碎屑顆粒誘發(fā)巨噬細(xì)胞和組織細(xì)胞反應(yīng)，最終導(dǎo)致骨溶解。不過，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)假體部件中的其他磨損來源，如骨水泥中的PMMA顆粒，假體表面噴涂的羥基磷灰石，假體的金屬成分，諸如鈷、鉻和鈦。盡管如此，聚乙烯碎屑仍被認(rèn)為是刺激骨溶解發(fā)生的主要原因。碎屑顆粒被巨噬細(xì)胞吞噬，吞噬后細(xì)胞分泌很多溶骨作用的細(xì)胞因子，激活了骨破壞和吸收。骨溶解和磨損碎屑目前認(rèn)為，聚乙烯髖臼內(nèi)襯磨損產(chǎn)生的碎屑顆粒誘149骨水泥技術(shù)的發(fā)展分為“三代”，每一代技術(shù)都有其特定的核心原則。提高骨水泥固定成功率的技術(shù)細(xì)節(jié)還包括避免股骨柄假體內(nèi)翻位植入髓腔，防止骨水泥環(huán)出現(xiàn)間隙。無領(lǐng)骨水泥股骨柄和球頭最佳孔隙大?。?00~400um關(guān)節(jié)間隙變窄，甚至消失，融合骨水泥對周圍神經(jīng)、血管等組織造成機械壓迫或熱損失。假體承重關(guān)節(jié)面指：球頭與髖臼內(nèi)襯的接觸面。摩擦磨損發(fā)生在兩個粗糙的表面接觸后，硬度較低表面的一些不耐磨物質(zhì)被磨掉形成顆粒。骨溶解可以發(fā)生在有效空間范圍的任何部位。理論上，使用骨水泥的缺點在于產(chǎn)生兩個獨立的界面：這種磨損與假體設(shè)計有關(guān)，多見于臼杯和內(nèi)襯之間的卡鎖機制不佳，二者之間存在較多的相對運動，從而在這一界面間產(chǎn)生磨損碎屑。盡管如此，聚乙烯碎屑仍被認(rèn)為是刺激骨溶解發(fā)生的主要原因。第二種磨損機制為黏附磨損，發(fā)生在股骨頭與聚乙烯組成的關(guān)節(jié)面內(nèi)。因此改善包裝過程的環(huán)境，也可以提高聚乙烯的耐磨性能。太年輕的患者（活動量大，加速磨損導(dǎo)致置換失?。τ谖⒖淄繉蛹袤w：表面空隙的特定尺寸和分布情況決定了骨長入的難易度。限制性襯墊的髖關(guān)節(jié)可以提供最佳的穩(wěn)定性，這種假體髖臼幾乎完全包裹股骨頭，因此也大大減少了關(guān)節(jié)的基本弧線活動。金屬對金屬的磨損率：2.太年輕的患者（活動量大，加速磨損導(dǎo)致置換失?。y臼安裝