慢性病毒性肝炎中醫(yī)治療策略

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科孫克偉慢性病毒性肝炎中醫(yī)治療策略湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病1中醫(yī)治療慢性病毒性肝炎的現(xiàn)狀◎人口基數(shù)大：約95%的患者接受過或正在接受中醫(yī)治療◎新藥研制多：近20年來，批準(zhǔn)用于治療肝炎的中藥（含中成藥、中藥一類和二類藥）有300多種◎論文發(fā)表多：有隨機(jī)、對照的臨床試驗(yàn)報告每年約50余篇

◎臨床欠規(guī)范：不合理用藥多，藥品/藥材質(zhì)量差中醫(yī)治療慢性病毒性肝炎的現(xiàn)狀◎人口基數(shù)大：約95%的患者接受2中醫(yī)對慢性病毒性肝炎的認(rèn)識—中西醫(yī)的相通性西醫(yī)學(xué)中醫(yī)學(xué)HBV、HCV↓肝細(xì)胞等↓免疫應(yīng)答缺陷，病毒持續(xù)復(fù)制↓炎癥、纖維化↓肝硬化及其他并發(fā)癥濕熱、疫毒↓內(nèi)侵臟腑↓腎虛、脾虛，不能驅(qū)邪外出↓血瘀、臟腑功能紊亂↓鼓脹、肝積及其他變證中醫(yī)對慢性病毒性肝炎的認(rèn)識—中西醫(yī)的相通性西醫(yī)學(xué)中醫(yī)學(xué)H3中醫(yī)治療慢性病毒性肝炎的幾點(diǎn)進(jìn)展—補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝炎—慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究中醫(yī)治療慢性病毒性肝炎的幾點(diǎn)進(jìn)展—補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝4補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝炎—臨床問題的提出屬中醫(yī)黃疸、脅痛、濕阻、臌脹、積聚等病證范疇◎主要發(fā)病機(jī)制—濕熱疫毒留滯不去◎主要治法—清熱利濕解毒◎療效優(yōu)勢—肝功能改善、臨床癥狀好轉(zhuǎn)◎療效缺陷—病毒學(xué)療效欠佳—濕熱非慢乙肝的全部病機(jī)補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝炎—臨床問題的提出屬中醫(yī)黃疸、脅5補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝炎—理論基礎(chǔ)（1）◎感染年齡與HBV感染慢性化的關(guān)系—年齡越小，慢性化約明顯。

★＜1歲，90%以上慢性感染

★

1-10歲，約50-60%慢性感染

★＞10歲或成年人，10%慢性感染—小兒腎氣不足。易感邪而祛之不力

補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝炎—理論基礎(chǔ)（1）◎感染年齡與H6補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝炎—理論基礎(chǔ)（2）◎臨床有脾腎不足（虛）的表現(xiàn)

諸多慢性乙型肝炎患者，除表現(xiàn)為濕熱癥狀外，如舌苔膩或者黃，尚表現(xiàn)有腎虛的臨床表現(xiàn)。如腰膝酸軟、疲乏、舌質(zhì)淡胖等?！现嗅t(yī)辨證論治原則補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝炎—理論基礎(chǔ)（2）◎臨床有脾腎不7補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝炎—理論基礎(chǔ)（3）◎久病及腎

慢性乙肝病情纏綿，病程較長，日久必?fù)p及腎氣，導(dǎo)致腎虛。

—“五臟之傷，窮必及腎，輕傷腎氣，重傷腎陽”補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝炎—理論基礎(chǔ)（3）◎久病及腎8補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝炎的機(jī)理：◎滋補(bǔ)腎氣——恢復(fù)正氣（恢復(fù)免疫功能）◎清熱解毒化濕——抑制病毒補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝炎的機(jī)理：◎滋補(bǔ)腎氣——恢復(fù)正氣（恢9HBVDNA陰轉(zhuǎn)率—一項(xiàng)補(bǔ)腎解毒法與α1b干擾素對照治療慢性乙型肝炎的臨床試驗(yàn)39.032.732.130.1HBVDNA陰轉(zhuǎn)率%用藥6個月隨訪6個月N=60補(bǔ)腎解毒α干擾素HBVDNA陰轉(zhuǎn)率—一項(xiàng)補(bǔ)腎解毒法與α1b干擾素對照3910HBeAg陰轉(zhuǎn)率—一項(xiàng)補(bǔ)腎解毒法與α1b干擾素對照治療慢性乙型肝炎的臨床試驗(yàn)HBeAg陰轉(zhuǎn)率%用藥6個月隨訪6個月N=6038.635.231.832.9補(bǔ)腎解毒α干擾素HBeAg陰轉(zhuǎn)率—一項(xiàng)補(bǔ)腎解毒法與α1b干擾素對照HBe11補(bǔ)腎顆粒+氧化苦參堿與拉米夫定對照治療慢性乙型肝炎病人的隨機(jī)雙盲、多中心臨床研究陰轉(zhuǎn)率%50.931.859.862.8補(bǔ)腎解毒LAMP＜0.05

N=135M=12個月國家十五公關(guān)項(xiàng)目資料補(bǔ)腎顆粒+氧化苦參堿與拉米夫定對照治療慢性乙型肝炎病人的隨機(jī)12慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究與抗病毒比較，中醫(yī)藥治療慢性肝炎消退黃疸的作用療效更為明顯。尤其對并有淤膽黃疸久不退的慢性重型肝炎患者。慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究與抗病毒比較，中醫(yī)藥治13慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究—基本治法濕熱黃疸陽黃陰黃陰陽黃瘀熱脾腎虛+寒濕瘀熱/濕熱+脾虛清熱利濕涼血解毒甘露消毒丹茵陳蒿湯涼血解毒化瘀湯溫陽化濕茵陳術(shù)附湯溫陽化濕涼血解毒茵陳術(shù)附湯解毒化瘀湯瘀血準(zhǔn)確的辨證是提高療效的關(guān)鍵慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究—基本治法濕熱黃疸陽黃陰黃14慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究—143例慢性重型肝炎黃疸類型的分布56.911.331.8慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究—143例慢性重型肝15證型病例數(shù)比例（%）陽黃證86

濕熱內(nèi)蘊(yùn)2124.4濕熱+瘀熱6069.7濕熱+瘀熱+陰虛55.9陰黃證17

脾虛+濕邪1694.1脾腎虧虛+濕邪15.9陰陽黃48

脾虛+濕熱1939.6脾虛+瘀熱2960.4151例慢性重型肝炎黃疸證患者的中醫(yī)證型分布

證型病例數(shù)比例（%）陽黃證86

濕熱內(nèi)蘊(yùn)212416慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究—陰黃證治療Ⅰ病例來源及入選標(biāo)準(zhǔn)2002.6-04.5在我科住院治療的17例中醫(yī)辨證為陰黃的慢性重型肝炎患者。所有病例在運(yùn)用陰黃辨證治療前均已經(jīng)西醫(yī)規(guī)范治療（包括人工肝）,黃疸不退的患者。男16例，女1例。黃疸持續(xù)1.5-5月；血清總膽紅素水平204.1μmol/L-617.9μmol/L。病情分期：早期5例、中期10例、晚期2例。慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究—陰黃證治療Ⅰ病例來源及入17處方及組成：茵陳術(shù)附湯加減茵陳15克、白術(shù)15克、附片5-10克、赤芍50-120克、丹參15克、葛根30克每日一劑，分2次服用。2周為1療程。共治療2療程。慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究—陰黃證治療處方及組成：茵陳術(shù)附湯加減慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究—1817例慢性乙型重型肝炎陰黃證患者有效率

5例8例2例2例17例慢性乙型重型肝炎陰黃證患者有效率5例8例2例2例19慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究—陰陽黃證治療43例慢性重型乙型肝炎患者，中醫(yī)辨證為陰陽黃證。這部分病人表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證，證型為脾虛+濕熱/瘀熱，病程處于陽黃向陰黃的轉(zhuǎn)化過程中。運(yùn)用陽黃或陰黃的治療方法療效較差，運(yùn)用陰陽黃辨證可明顯提高療效。慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究—陰陽黃證治療4320慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究—陰陽黃證治療病例情況：均為按規(guī)范的西醫(yī)綜合治療黃疸不退的患者。分組：組一：21例，運(yùn)用清熱利濕、涼血解毒治療組二：22例，運(yùn)用涼血解毒、健脾溫陽治療兩組均在綜合治療（不運(yùn)用人工肝和激素類藥物）的基礎(chǔ)上運(yùn)用中藥治療。慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究—陰陽黃證治療病例情況：均2110例1例9例6例5例9例2例兩種不同治法對慢性乙型重型肝炎陰陽黃證患者黃疸消退的作用

N=4310例1例9例6例5例9例2例兩種不同治法對慢性乙型重型肝炎22中醫(yī)治療慢性乙型肝炎應(yīng)注意的幾個問題

◎辨證治療是提高中醫(yī)藥療效的基礎(chǔ)辨證的實(shí)質(zhì)就是適應(yīng)癥和個體化用藥。包括中成藥均有其相適應(yīng)的適應(yīng)癥。不辨證，中醫(yī)藥的療效必然受到影響。中醫(yī)治療慢性乙型肝炎應(yīng)注意的幾個問題◎辨證治療是提高中醫(yī)23中醫(yī)治療慢性乙型肝炎應(yīng)注意的幾個問題◎中醫(yī)藥治療慢性病毒性肝炎療程與療效的關(guān)系

慢性乙型肝炎的治療需較長的療程。但由于中藥的特殊情況，鮮有如西藥長期治療者。這必然影響中醫(yī)的療效。中醫(yī)治療慢性乙型肝炎應(yīng)注意的幾個問題◎中醫(yī)藥治療慢性病毒性肝24中醫(yī)治療慢性乙型肝炎應(yīng)注意的幾個問題◎中藥采的質(zhì)量令人擔(dān)憂

中藥由于缺乏質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，道地藥材逐年減少。目前的假藥、劣藥，嚴(yán)重影響了中醫(yī)療效的提高。中醫(yī)治療慢性乙型肝炎應(yīng)注意的幾個問題◎中藥采的質(zhì)量令人擔(dān)憂25中醫(yī)治療慢性乙型肝炎應(yīng)注意的幾個問題◎正確、公正評價中藥的肝臟毒副作用

目前有關(guān)中藥（含植物藥）的毒副作用，大部分引用國外報道。國內(nèi)通過循證醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)并證實(shí)者不多。國內(nèi)應(yīng)重視中藥的毒副作用，并科學(xué)判定是藥物本身的毒性，還是濫用（非辨證—適應(yīng)癥）所致。中醫(yī)治療慢性乙型肝炎應(yīng)注意的幾個問題◎正確、公正評價中藥的肝26中醫(yī)治療慢性乙型肝炎應(yīng)注意的幾個問題◎中西藥聯(lián)合用藥問題

—應(yīng)重點(diǎn)發(fā)掘的領(lǐng)域。中醫(yī)治療慢性乙型肝炎應(yīng)注意的幾個問題◎中西藥聯(lián)合用藥問題27謝謝謝謝28慢性病毒性肝炎中醫(yī)治療策略

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科孫克偉慢性病毒性肝炎中醫(yī)治療策略湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病29中醫(yī)治療慢性病毒性肝炎的現(xiàn)狀◎人口基數(shù)大：約95%的患者接受過或正在接受中醫(yī)治療◎新藥研制多：近20年來，批準(zhǔn)用于治療肝炎的中藥（含中成藥、中藥一類和二類藥）有300多種◎論文發(fā)表多：有隨機(jī)、對照的臨床試驗(yàn)報告每年約50余篇

◎臨床欠規(guī)范：不合理用藥多，藥品/藥材質(zhì)量差中醫(yī)治療慢性病毒性肝炎的現(xiàn)狀◎人口基數(shù)大：約95%的患者接受30中醫(yī)對慢性病毒性肝炎的認(rèn)識—中西醫(yī)的相通性西醫(yī)學(xué)中醫(yī)學(xué)HBV、HCV↓肝細(xì)胞等↓免疫應(yīng)答缺陷，病毒持續(xù)復(fù)制↓炎癥、纖維化↓肝硬化及其他并發(fā)癥濕熱、疫毒↓內(nèi)侵臟腑↓腎虛、脾虛，不能驅(qū)邪外出↓血瘀、臟腑功能紊亂↓鼓脹、肝積及其他變證中醫(yī)對慢性病毒性肝炎的認(rèn)識—中西醫(yī)的相通性西醫(yī)學(xué)中醫(yī)學(xué)H31中醫(yī)治療慢性病毒性肝炎的幾點(diǎn)進(jìn)展—補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝炎—慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究中醫(yī)治療慢性病毒性肝炎的幾點(diǎn)進(jìn)展—補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝32補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝炎—臨床問題的提出屬中醫(yī)黃疸、脅痛、濕阻、臌脹、積聚等病證范疇◎主要發(fā)病機(jī)制—濕熱疫毒留滯不去◎主要治法—清熱利濕解毒◎療效優(yōu)勢—肝功能改善、臨床癥狀好轉(zhuǎn)◎療效缺陷—病毒學(xué)療效欠佳—濕熱非慢乙肝的全部病機(jī)補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝炎—臨床問題的提出屬中醫(yī)黃疸、脅33補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝炎—理論基礎(chǔ)（1）◎感染年齡與HBV感染慢性化的關(guān)系—年齡越小，慢性化約明顯。

★＜1歲，90%以上慢性感染

★

1-10歲，約50-60%慢性感染

★＞10歲或成年人，10%慢性感染—小兒腎氣不足。易感邪而祛之不力

補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝炎—理論基礎(chǔ)（1）◎感染年齡與H34補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝炎—理論基礎(chǔ)（2）◎臨床有脾腎不足（虛）的表現(xiàn)

諸多慢性乙型肝炎患者，除表現(xiàn)為濕熱癥狀外，如舌苔膩或者黃，尚表現(xiàn)有腎虛的臨床表現(xiàn)。如腰膝酸軟、疲乏、舌質(zhì)淡胖等。—符合中醫(yī)辨證論治原則補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝炎—理論基礎(chǔ)（2）◎臨床有脾腎不35補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝炎—理論基礎(chǔ)（3）◎久病及腎

慢性乙肝病情纏綿，病程較長，日久必?fù)p及腎氣，導(dǎo)致腎虛。

—“五臟之傷，窮必及腎，輕傷腎氣，重傷腎陽”補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝炎—理論基礎(chǔ)（3）◎久病及腎36補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝炎的機(jī)理：◎滋補(bǔ)腎氣——恢復(fù)正氣（恢復(fù)免疫功能）◎清熱解毒化濕——抑制病毒補(bǔ)腎解毒法治療慢性乙型肝炎的機(jī)理：◎滋補(bǔ)腎氣——恢復(fù)正氣（恢37HBVDNA陰轉(zhuǎn)率—一項(xiàng)補(bǔ)腎解毒法與α1b干擾素對照治療慢性乙型肝炎的臨床試驗(yàn)39.032.732.130.1HBVDNA陰轉(zhuǎn)率%用藥6個月隨訪6個月N=60補(bǔ)腎解毒α干擾素HBVDNA陰轉(zhuǎn)率—一項(xiàng)補(bǔ)腎解毒法與α1b干擾素對照3938HBeAg陰轉(zhuǎn)率—一項(xiàng)補(bǔ)腎解毒法與α1b干擾素對照治療慢性乙型肝炎的臨床試驗(yàn)HBeAg陰轉(zhuǎn)率%用藥6個月隨訪6個月N=6038.635.231.832.9補(bǔ)腎解毒α干擾素HBeAg陰轉(zhuǎn)率—一項(xiàng)補(bǔ)腎解毒法與α1b干擾素對照HBe39補(bǔ)腎顆粒+氧化苦參堿與拉米夫定對照治療慢性乙型肝炎病人的隨機(jī)雙盲、多中心臨床研究陰轉(zhuǎn)率%50.931.859.862.8補(bǔ)腎解毒LAMP＜0.05

N=135M=12個月國家十五公關(guān)項(xiàng)目資料補(bǔ)腎顆粒+氧化苦參堿與拉米夫定對照治療慢性乙型肝炎病人的隨機(jī)40慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究與抗病毒比較，中醫(yī)藥治療慢性肝炎消退黃疸的作用療效更為明顯。尤其對并有淤膽黃疸久不退的慢性重型肝炎患者。慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究與抗病毒比較，中醫(yī)藥治41慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究—基本治法濕熱黃疸陽黃陰黃陰陽黃瘀熱脾腎虛+寒濕瘀熱/濕熱+脾虛清熱利濕涼血解毒甘露消毒丹茵陳蒿湯涼血解毒化瘀湯溫陽化濕茵陳術(shù)附湯溫陽化濕涼血解毒茵陳術(shù)附湯解毒化瘀湯瘀血準(zhǔn)確的辨證是提高療效的關(guān)鍵慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究—基本治法濕熱黃疸陽黃陰黃42慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究—143例慢性重型肝炎黃疸類型的分布56.911.331.8慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究—143例慢性重型肝43證型病例數(shù)比例（%）陽黃證86

濕熱內(nèi)蘊(yùn)2124.4濕熱+瘀熱6069.7濕熱+瘀熱+陰虛55.9陰黃證17

脾虛+濕邪1694.1脾腎虧虛+濕邪15.9陰陽黃48

脾虛+濕熱1939.6脾虛+瘀熱2960.4151例慢性重型肝炎黃疸證患者的中醫(yī)證型分布

證型病例數(shù)比例（%）陽黃證86

濕熱內(nèi)蘊(yùn)212444慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究—陰黃證治療Ⅰ病例來源及入選標(biāo)準(zhǔn)2002.6-04.5在我科住院治療的17例中醫(yī)辨證為陰黃的慢性重型肝炎患者。所有病例在運(yùn)用陰黃辨證治療前均已經(jīng)西醫(yī)規(guī)范治療（包括人工肝）,黃疸不退的患者。男16例，女1例。黃疸持續(xù)1.5-5月；血清總膽紅素水平204.1μmol/L-617.9μmol/L。病情分期：早期5例、中期10例、晚期2例。慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究—陰黃證治療Ⅰ病例來源及入45處方及組成：茵陳術(shù)附湯加減茵陳15克、白術(shù)15克、附片5-10克、赤芍50-120克、丹參15克、葛根30克每日一劑，分2次服用。2周為1療程。共治療2療程。慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究—陰黃證治療處方及組成：茵陳術(shù)附湯加減慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究—4617例慢性乙型重型肝炎陰黃證患者有效率

5例8例2例2例17例慢性乙型重型肝炎陰黃證患者有效率5例8例2例2例47慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究—陰陽黃證治療43例慢性重型乙型肝炎患者，中醫(yī)辨證為陰陽黃證。這部分病人表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證，證型為脾虛+濕熱/瘀熱，病程處于陽黃向陰黃的轉(zhuǎn)化過程中。運(yùn)用陽黃或陰黃的治療方法療效較差，運(yùn)用陰陽黃辨證可明顯提高療效。慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究—陰陽黃證治療4348慢性重型肝炎中醫(yī)消退黃疸的研究—陰陽黃證治療病例情況：均為按規(guī)范的西醫(yī)綜合治療黃疸不退的患者。分組：組一：21例，運(yùn)用清熱利濕、涼血解毒治療組二：22例，運(yùn)用涼血解毒、健脾溫陽治療兩組均在