１０２眼表化學(xué)燒傷的早期治療研究進(jìn)展ｂｕｍｓＥａｒ王ｙｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｏｃｕｌａｒ８ｕｒｆａｃｅｃｈｅｍｉｃａｌ。王光進(jìn)１，張悅２△ＷＡＮＧＧｕａｎｇ．ｊｉｎ，ＺＨＡＮＧＹｕｅ（１．瀘州醫(yī)學(xué)院，四川瀘州６４６０００；２．四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院?四川省人民醫(yī)院眼科。四川成都６ｌ００７２）Ｉ摘要】眼表的化學(xué)性燒傷，特別是眼酸堿燒傷，是臨床治療的一大難題。近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展．在眼化學(xué)燒傷的治療方面也取得進(jìn)展。本文就眼表化學(xué)燒傷早期的治療做一綜述?！娟P(guān)鍵詞】眼；化學(xué)燒傷；治療【中圖分類號(hào)】Ｒ７７９．１３【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】Ｂ【文章編號(hào)】１６７２石１７０（２０ｌｏ）０３旬１０２ＪＤ４眼表化學(xué)性燒傷可引起單眼或雙眼持續(xù)性視力損害，除急癥處理外，早期的治療尤為重要。目前關(guān)于眼化學(xué)性燒傷早期的藥物治療及手術(shù)治療已見(jiàn)諸報(bào)道，本文就此做一綜述。ｌ藥物治療１．１糖皮質(zhì)激素眼表化學(xué)性燒傷不僅直接損傷角膜上皮造成上皮缺損，還造成組織的大量壞死和缺血。壞死組織激活炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥因子和化學(xué)趨化因子的釋放，導(dǎo)致大量多核白細(xì)胞游至創(chuàng)口，釋放膠原酶和蛋白酶，促進(jìn)角膜組織的融解、潰瘍和穿孔；同時(shí)，壞死組織、炎癥反應(yīng)等又抑制角膜上皮細(xì)胞的分裂和向心性滑動(dòng)，導(dǎo)致上皮缺損持續(xù)不愈，反過(guò)來(lái)進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素的作用在于抑制非特異性的炎癥反應(yīng)，阻止化學(xué)趨化因子的釋放和穩(wěn)定細(xì)胞膜。Ｄａ—ｖｉｓ（９眼），有效１６例（１６眼），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組。表明肝素鈉對(duì)溶解角膜緣血栓，疏通和恢復(fù)血循環(huán)，都具有較好的療效。金奕＂ｏ將早期角膜燒傷２８例（２８眼），隨機(jī)分成治療組（滴用肝素）１４例和對(duì)照組（滴用唯地息）１４例治療，每天觀察角膜缺損修復(fù)、眼局部癥狀及熒光素染色等指標(biāo)。結(jié)果治療組１４例中治愈１２例（８５．７１％），顯效２例（１４．２９％），有效率ｌｏｏ％，治愈時(shí)間平均９天；對(duì)照組１４例治愈９例（“．２９％），顯效Ｉ例（７．１４％），好轉(zhuǎn)３（２１．４３％），無(wú)效ｌ例（７．１４％），有效率７１．４３％，治愈時(shí)間平均１４天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。１．３血清血清中的ｄ２．巨球蛋白能有效地抑制角膜膠原酶的作用，從而防止角膜發(fā)生潰瘍和穿孔；各種免疫球蛋白可中和毒素，使損傷局限化，炎癥逐漸消滅，加強(qiáng)眼織織的再生能力。宋毅等∞１對(duì)重癥角膜燒傷２０例患者，眼部清洗后，予ｌｍｌ自體血清加ｌｒＩｌｌ維生素ｃ球結(jié)膜下注射，同時(shí)全身應(yīng)用抗生素，隨訪１月，輕度角膜云翳，角膜上皮完整，染色陰性，無(wú)其他并發(fā)癥者占５９．１％。梁偉亮等一１對(duì)嚴(yán)重眼化學(xué)燒傷２２例３０眼早期患者局部使用雙氯芬酸鈉和抗菌素滴眼液加自體血清滴眼，對(duì)照組除未加用自體血清滴眼外，余治療同治療組。結(jié)果治療組１５眼中，治愈１２眼，好轉(zhuǎn)３眼，總有效１００％；對(duì)照組１５眼中，治愈５眼，好轉(zhuǎn)９眼，無(wú)效１眼，總有效率９３．３％，治療組平均療程較對(duì)照組縮短８天。１．４維生素Ｃ眼表堿燒傷可造成結(jié)膜、角膜局部維生素Ｃ缺乏【８】。維生素Ｃ參與膠原蛋白和組織細(xì)胞間質(zhì)的合成。膠原蛋白由肽鍵組成，其中還有多量脯氨酸，含羥脯氨酸的肽鍵聚合形成膠原蛋白。由于羥脯氨酸的催化反應(yīng)過(guò)程必須有維生素Ｃ的參與，故當(dāng)其缺乏時(shí)，該反應(yīng)過(guò)程受阻，影響膠原蛋白細(xì)胞間質(zhì)的合成，影響創(chuàng)口的愈合。所以在堿燒傷早期，局部和全身應(yīng)用維生素ｃ除能中和組織內(nèi)一部分堿性物質(zhì)外，同時(shí)對(duì)促進(jìn)角膜內(nèi)皮水腫的吸收和后彈力層皺折的消退有顯著效果，也能促角膜實(shí)質(zhì)混濁較快地吸收和消退。高向紅等舊１等以維生素ｃ溶液，采用球結(jié)膜下注射、滴眼法、靜脈等多途徑聯(lián)合給藥對(duì)４０例４８眼角膜堿燒傷患ＡＲ等…報(bào)道３０例堿燒傷患者，早期應(yīng)用地塞米松后減少了角膜鞏膜融解的發(fā)生率。ｓｃｈｒａｇｅＮＦ等舊１也將局部皮質(zhì)激素治療列入急性眼燒傷治療中。謝德雍等＂１建立兔眼角膜堿燒傷模型，實(shí)驗(yàn)組于燒傷后每日以地塞米松０．２ｍＬ／ｋｇ結(jié)膜下注射，１次／日；對(duì)照組于燒傷后每日以等劑量生理鹽水球結(jié)膜下注射。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組能有效地抑制丙二醛（ＭＤＡ）的含量及超氧化物歧化酶（ＳＯＤ）的活性，從而減輕細(xì)胞膜和溶酶體膜的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，因而有明顯的抗脂質(zhì)過(guò)氧化損傷的作用，在角膜堿燒傷及其他自由基所致疾病中具有一定的防治作用。１．２肝素肝素主要通過(guò)激活血漿中抗凝血酶Ⅲ，并加強(qiáng)其抑制凝血因子Ⅱａ、Ⅸａ、Ｘａ、Ⅺａ、Ⅻａ等的作用發(fā)揮抗凝作用；抑制血管平滑肌細(xì)胞增生；抑制血小板的凝集和釋放、中和血小板第４因子，降低血液粘稠度；抑制眼部炎癥反應(yīng)。唐海霞【４ｏ將７８例（７８眼）早期堿燒傷患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組４０例（４０眼）和對(duì)照組３８例（３８眼），兩組常規(guī)治療方法相同，試驗(yàn)組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上局部用ｌ：１０００肝素鈉滴眼劑。結(jié)果試驗(yàn)組顯效１３例（１３眼）有效２２例（２２眼）；對(duì)照組顯效９例△通訊作者，碩士生導(dǎo)師萬(wàn)方數(shù)據(jù)者進(jìn)行治療，結(jié)果無(wú)一例穿孔，Ｉｏ～Ⅱｏ燒傷視力均恢復(fù)到傷前水平，未發(fā)現(xiàn)角膜潰瘍及新生血管。王麗聰?shù)取荆旃沃谱骷彝醚劢悄A燒傷模型，隨機(jī)分為維生素Ｃ點(diǎn)眼組和維生素Ｃ棉片組進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，不同時(shí)段熒光素鈉染色結(jié)果顯示棉片組角膜上皮修復(fù)率較點(diǎn)眼組高，病理組織學(xué)結(jié)果顯示棉片組角膜上皮修復(fù)佳，基質(zhì)層膠原纖維排列較整齊且炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)輕。同時(shí)該實(shí)驗(yàn)也表明維生素ｃ藥物棉片可以儲(chǔ)存大量藥液，使眼表保持較高的藥物濃度，使堿燒傷后膠原酶的破壞和炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)減少，對(duì)基質(zhì)膠原的合成也起到一定作用。１．５免疫抑制劑眼表燒傷后，自身致敏作用是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。研究表明哺Ｊ，角膜燒傷后，角膜蛋白變性可成為自身抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，角膜燒傷后，角膜內(nèi)的抗原遞呈細(xì)胞增多，ＭＨＣ－Ⅱ類抗原表達(dá)顯著，臨床上使用免疫抑制劑治療有效。環(huán)孢素Ａ（ＣｓＡ）是一種親脂性多肽，易于透過(guò)角膜上皮并蓄積于角膜基質(zhì)；通過(guò)選擇性抑制輔助性Ｔ淋巴細(xì)胞發(fā)揮良好的免疫抑制和抗炎作用，對(duì)眼表移植手術(shù)有很好的治療效果。張妍霞等…１對(duì)穿透角膜移植和指環(huán)性／全角膜上皮移植病例術(shù)后口服ＣｓＡ６—８周，聯(lián)合局部Ｏ．５％ＣｓＡ滴眼劑滴眼３—４次／天，持續(xù)用藥８～１２周；羊膜貼敷者術(shù)后０．５％ＣｓＡ滴眼劑３次／天，持續(xù)用藥８～１２月，結(jié)果３５眼穿透性角膜移植和指環(huán)性／全角膜上皮移移植術(shù)中，僅３眼因移植排斥致角膜血管化，３２眼透明愈合，獲得９１．４％的移植成功率；所有重癥燒傷羊膜貼敷患者術(shù)后眼表重新上皮化且未遺留瞼球粘連。管麗麗等¨糾以堿燒傷的兔角膜新生血管模型觀察雷帕霉素對(duì)角膜損傷后新生血管的抑制作用，結(jié)果提示局部滴用１０、２０ｍｇ／Ｌ雷帕霉素滴眼液可抑制堿燒傷誘導(dǎo)兔角膜新生血管的生長(zhǎng)且雷帕霉素作用強(qiáng)于地塞米松。．１．６表皮生長(zhǎng)因子（ＥＧＦ）ＥＧＦ屬于促生長(zhǎng)因子家族成員之一，是表皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞等最有力促細(xì)胞增殖分化的細(xì)胞因子之一。通過(guò)結(jié)合細(xì)胞膜上的受體來(lái)發(fā)揮其生物學(xué)作用。有研究表明¨３Ｉ，在角膜炎致角膜白斑或角膜外傷患者的角膜最表層，可由角膜上皮覆蓋而無(wú)角膜表面功能衰竭，免疫組織化學(xué)檢測(cè)，角膜標(biāo)本中可見(jiàn)ＥＧＦ受體的表達(dá)；而化學(xué)傷致角膜表面功能衰竭者中，角膜標(biāo)本中ＥＧＦ受體為陰性表達(dá)。ＥＧＦ能刺激角膜細(xì)胞增生，增加膠原合成，提高角膜基質(zhì)的再生能力，促進(jìn)角膜上皮的分裂，加速損傷角膜的愈合過(guò)程。ＮｅｌｓｏｎＪＤ等【１４１發(fā)現(xiàn)ＥＧＦ和纖維連接蛋白（ＦＮ）均能以劑量依賴性方式刺激角膜上皮移行，ＥＧＦ在１ｎｇ／ｍｌ時(shí)促進(jìn)角膜細(xì)胞遷移的效應(yīng)達(dá)到高峰，同對(duì)照組相比增長(zhǎng)２．５倍。Ｆｒｅｄｅｒｉｃｋｓ等¨糾對(duì)中度眼堿燒傷模型聯(lián)合應(yīng)用ＥＧＦｌＯ斗ｇ／ＩＴＩｌ與ＦＮ５００ｐ∥ｆｎｌ、抑肽酶４００斗ｇ／ｍｌ和金屬蛋白酶抑制劑４００斗ｇ／ｍｌ，促進(jìn)角膜上皮再生，防止?jié)儼l(fā)生。鮑玉洲等用脂質(zhì)體制成人ＥＧＦ基因緩釋型滴眼劑滴眼治療角膜堿燒傷¨引，結(jié)果表明，在基因萬(wàn)方數(shù)據(jù)１０３轉(zhuǎn)染后２４小時(shí)，人ＥＧＦ基因緩釋型滴眼劑組蛋白質(zhì)表達(dá)水平明顯升高，第７天達(dá)高峰，隨后逐漸降低，持續(xù)可表達(dá)２０天以上；在轉(zhuǎn)染后２４小時(shí)，免疫組織化學(xué)染色在全層角膜細(xì)胞內(nèi)亦可見(jiàn)人ＥＧＦ蛋白質(zhì)表達(dá)，第７天達(dá)到高峰，細(xì)胞轉(zhuǎn)染率高達(dá)９８％以上，隨后逐漸降低，持續(xù)可表達(dá)２０天以上。目前研究表明【ｌ７Ｉ，將ＥＧＦ與纖維蛋白封閉劑聯(lián)合應(yīng)用于堿燒傷后眼表，能夠顯著促進(jìn)角膜燒傷后角膜上皮的形成。纖維蛋白封閉劑作為ＥＧＦ載體，利用其藥物緩釋作用，將ＥＧＦ因子混合到生物膠中改良生物膠的治療堿燒傷的作用，能減輕ＴＮＦ—ｄ、ＩＬ一１、ＩＬ石的表達(dá)，從而減輕炎癥反應(yīng)。１．７轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子－Ｂ【ｔ豫啷ｆｏ珊ｉｎｇｇｒｏ、】Ｉ，ｔｈｆ如ｔｏ卜Ｂ．ＴＧＦ?Ｂ）ＴＧＦ－Ｂ是調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化、細(xì)胞間質(zhì)蛋白表達(dá)的一類多功能的細(xì)胞生長(zhǎng)因子。它的一個(gè)顯著特點(diǎn)是對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)具有雙相調(diào)節(jié)作用，其作用效果取決于其所作用的細(xì)胞類型、細(xì)胞分化狀態(tài)、其他生長(zhǎng)因子的存在及ＴＧＦ－Ｂ的含量。在角膜緣基底細(xì)胞和中央?yún)^(qū)內(nèi)皮細(xì)胞上可檢測(cè)到ＴＧＦ—Ｂ三種受體ｍＲＮＡ及蛋白的表達(dá)。ＯｈｊｉＭＲ等¨副發(fā)現(xiàn)ＴＧＦ．Ｂ能夠促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)成分合成，實(shí)驗(yàn)顯示０．１ｎｇ／ｌＩｌｌＴＧＦ．Ｂ能刺激培養(yǎng)的角膜基質(zhì)細(xì)胞合成膠原，使用１ｎｇ／ｍｌＴＧＦ－Ｂ較對(duì)照組增加膠原量２２０％。ｓｔｒｉｓｓｅｌⅪ等Ｈ引指出角膜上皮細(xì)胞可釋放ＴＧＦ—ｐ：，并證明ＴＧＦ—ｐ：是膠原酶的主要抑制劑，可抑制基質(zhì)中膠原酶的合成，降低膠原分解。同時(shí)ＴＧＦ—ｐ：可促進(jìn)角膜損傷早期角膜細(xì)胞的遷移。在角膜堿燒傷的早期即有多形核白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞侵入病變角膜，這主要是在黏附分子如ＣＤ４４、Ｅ．ｓｅｌｅｃｔｉｎ和某些細(xì)胞因子的介導(dǎo)下完成的。李雪等１２０ｏ制備Ｗｉｓｔａｒ大鼠角膜堿燒傷模型，一組給予ＴＧＦ—Ｂ：（濃度為１ｍｇ／Ｌ）局部滴眼，一組未給予ＴＧＦ－Ｂ２。結(jié)果給予ＴＧＦ—Ｂ：３天和２周時(shí)ＣＤ４４和Ｅ—ｓｅｌｅｃｔｉｎ的ｍＲＮＡ合成同未給予組比均有增加，表明ＴＧＦ－Ｂ：能促進(jìn)急性期和營(yíng)養(yǎng)紊亂期ｃＤ４４和Ｅ—ｓｅｌｅｃｔｉｎｍＲＮＡ的合成，減輕堿燒傷后的炎癥反應(yīng)。王峰等建立兔角膜堿燒傷模型，分別給予濃度為２００ｎ∥ＩＩｌｌ的ＴＧＦ—Ｂ．局部滴眼（治療組）和ＰＢＳ溶液代替治療。結(jié)果表明ＴＧＦ—ｐ，在活體實(shí)驗(yàn)中能促進(jìn)整合素Ｂ，的表達(dá)【２¨。整合素是廣泛表達(dá)跨膜粘附受體，由非共價(jià)鍵連接的Ｂ亞基構(gòu)成的異二聚體，介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞，細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)的相互作用，參與胚胎發(fā)育、創(chuàng)傷愈合、腫瘤轉(zhuǎn)移多種病理生理過(guò)程。整合素Ｂ。家族作為最大的一類，在眼表分布廣泛，與多種細(xì)胞外基質(zhì)相互作用，參與細(xì)胞分化、移行和黏附陋】。同時(shí)該實(shí)驗(yàn)也觀察到，在角膜堿燒傷愈合的整個(gè)過(guò)程中，外源性ＴＧＦ－ｐ。的使用對(duì)角膜上皮愈合并無(wú)明顯抑制，反而在愈合中期（７—１４天）減少了上皮的再次脫落而利于上皮愈合。前房穿刺術(shù)前房穿刺術(shù)是眾多早期輔助治療方２手術(shù)治療２．１１０４法之一。選擇前房穿刺的時(shí)機(jī)多遵循以往經(jīng)驗(yàn)，即在燒傷后ｌ一２小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，以減少堿性物質(zhì)對(duì)眼前節(jié)組織的直接損害。有學(xué)者提出１天以上再進(jìn)行前房穿刺已無(wú)必要舊Ｊ。這些經(jīng)驗(yàn)只是考慮房水中堿性物質(zhì)對(duì)眼組織的直接損害，而忽略了房水成分的改變對(duì)組織的進(jìn)一步損害。李艷穎等Ⅲ１制作兔角膜堿燒傷模型，觀察前房穿刺術(shù)對(duì)角膜新生血管（ｃＮＶ）及角膜潰瘍等的影響，結(jié)果表明在２小時(shí)或２４小時(shí)穿刺，無(wú)論是ＣＮＶ面積還是角膜潰瘍愈合都無(wú)明顯差異，且經(jīng)過(guò)多次穿刺的實(shí)驗(yàn)組ＣＮＶ的生長(zhǎng)明顯受到抑制，角膜潰瘍修復(fù)較快，１０天左右逐漸修復(fù)。組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，穿刺組炎性細(xì)胞浸潤(rùn)較不穿刺組輕，其中多次穿刺組炎性細(xì)胞和新生血管明顯減少。楊德雄舊。對(duì)３６例（４ｌ眼）重度角膜堿燒傷患者采用前房穿刺等多措施治療，觀察角膜上皮修復(fù)時(shí)間、角膜水腫消退情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果３６眼平均角膜上皮修復(fù)時(shí)間（８．５６±４．６２）天，視力均有不同程度恢復(fù)。前房穿刺有利于恢復(fù)眼內(nèi)組織的正常代謝，因此嚴(yán)重眼前段堿燒傷早期前房穿刺治療具有積極意義。２．２羊膜移植術(shù)趙桂秋等Ⅲｏ對(duì)２８例（３３眼）早期中、重度眼表燒傷施行羊膜移植術(shù)，隨訪６一１２月，術(shù)后大部分患者保存了眼球，１眼發(fā)生角膜穿孔，角膜恢復(fù)透明１２眼，角膜斑翳７眼，角膜白斑３眼，角膜新生血管９眼，瞼球粘連ｌ眼，１３眼視力提高＞３行，無(wú)急性排斥反應(yīng)和繼發(fā)感染發(fā)生。鄒美英等Ⅲｏ對(duì)３２例４１眼中重度早期眼表堿燒傷行單層或多層羊膜移植術(shù)，聯(lián)合局部給予妥布霉素地塞米松滴眼液及眼膏點(diǎn)眼，術(shù)后隨訪６—１８月（平均１２月），Ⅱ度眼表堿燒傷（２９眼）角膜上皮均愈合良好，所有病例均無(wú)排斥反應(yīng)及瞼球粘連。張紅等ⅢＪ對(duì)１４例１４眼急性眼表堿燒傷患者行羊膜移植術(shù)，隨訪２～３個(gè)月，所有羊膜無(wú)松脫，約４周后逐漸透明，６周后開(kāi)始融解，７例角膜透明，３例角膜不同程度瘢痕，４例角膜血管化，３例發(fā)生小范圍瞼球粘連，視力Ｏ．９—０．０２。羊膜的生物學(xué)特性主要表現(xiàn)在：①免疫原性極低，幾乎不會(huì)引起機(jī)體針對(duì)羊膜植片的免疫排斥反應(yīng)；②可用作眼表上皮基底膜的替代物，為病變組織提供健康的上皮下基質(zhì)環(huán)境，促進(jìn)眼表上皮化；羊膜本身分泌的多種生長(zhǎng)因子也可促進(jìn)眼表正常上皮形成，加速上皮修復(fù)；③含有多種炎性因子及新生血管抑制因子，能促進(jìn)炎癥細(xì)胞的凋亡，抑制炎癥和新生血管，抑制創(chuàng)面的纖維組織增生ｍ１；④可抑制ＴＧＦ—Ｂ，等細(xì)胞因子的表達(dá)，減少成纖維細(xì)胞分化增生，減少瘢痕形成Ⅲ１；⑤具有良好的抗黏附性，用于穹隆部結(jié)膜囊的重建時(shí)可防止瞼球粘連的發(fā)生，對(duì)淚膜的形成和穩(wěn)定也有促進(jìn)作用。ＡｒｏｍＲ等＂¨的研究表明對(duì)于輕度的眼表燒傷，單純的羊膜移植可以恢復(fù)角膜和結(jié)膜的表面；對(duì)于中、重度的燒傷，羊膜移植雖減少了結(jié)膜瘢痕的形成，但并不能阻止角膜緣干細(xì)胞的缺乏帶來(lái)的一系列的并發(fā)癥。萬(wàn)方數(shù)據(jù)２．３結(jié)膜移植術(shù)結(jié)膜移植術(shù)¨ｏ是一種非常傳統(tǒng)的手術(shù)，之所以時(shí)至今日仍能在眼科臨床占有一席之地，是因?yàn)樗哂衅渌中g(shù)無(wú)法取代的地方。其適應(yīng)證為單側(cè)眼化學(xué)傷或熱燒傷后，角膜上皮糜爛或在裂隙燈下新生血管僅局限于前１／３基質(zhì)層。如果角膜瘢痕性混濁較深并伴有大量新生血管，則為手術(shù)禁忌證。結(jié)膜上皮轉(zhuǎn)化為角膜上皮的過(guò)程只能發(fā)生在角膜面缺乏或極少血管的條件下，如果角膜面已被血管化，結(jié)膜的橫向分化將被抑制或逆轉(zhuǎn)，因此在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)將角膜面的新生血管清除干凈；否則，就達(dá)不到結(jié)膜移植的目的。ＭｅｈｄｉＨＴ等舊引以活體異體結(jié)膜緣和羊膜移植對(duì)９例（１０眼）化學(xué)性眼外傷造成角膜緣干細(xì)胞缺失患者進(jìn)行治療，２例眼接受了瞼縫術(shù)，用環(huán)孢菌素和潑尼松龍進(jìn)行全身性免疫抑制。結(jié)果顯示在３例眼中觀察到完全角膜上皮化（３０％），其中ｌ例在術(shù)后１．５月出現(xiàn)免疫排斥，角膜溶解引起穿孔，加大全身性免疫抑制劑量控制病情；其余４眼有部分上皮形成，但上皮細(xì)胞無(wú)法完全覆蓋角膜表面，術(shù)后最佳矯正視力光感到２０／８０；有５眼視力得到改進(jìn)，不需其他治療。該研究表明親屬活體異體角膜緣和羊膜移植是治療化學(xué)性眼外傷造成的角膜緣干細(xì)胞缺失最佳方法之一。馮力民等＂到建立兔眼堿燒傷模型，堿燒傷后２４小時(shí)分別行以羊膜為基底的小片狀自體結(jié)膜移植和單純小片狀自體結(jié)膜移植術(shù)，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第３周結(jié)膜外觀恢復(fù)正常，而對(duì)照組第５周結(jié)膜外觀才恢復(fù)正常。該實(shí)驗(yàn)同時(shí)表明羊膜生物學(xué)特性能夠改善自體結(jié)膜植片的微環(huán)境，從而促進(jìn)結(jié)膜上皮附著及增殖分化。２．４角膜緣上皮移植術(shù)（ＫＥＰ）近年人們發(fā)現(xiàn)角膜上皮創(chuàng)傷愈合是通過(guò)細(xì)胞移行和增殖完成的。細(xì)胞增殖主要發(fā)生于角膜緣部，在角膜上皮創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中角膜緣起著重要作用。ＷｉｌｅｙＬ等Ⅲｏ證明上下方角膜緣干細(xì)胞分布最多。ＨｕａｎｇＡＪｗ和ｃｈｅｎｓｃＧ等¨Ｌ圳發(fā)現(xiàn)角膜緣破壞后的角膜上皮創(chuàng)傷出現(xiàn)異常的修復(fù)現(xiàn)象，提示角膜緣上皮細(xì)胞在維持角膜上皮完整性中起著角膜上皮干細(xì)胞的作用。由于供體角膜緣干細(xì)胞所提供的新上皮，植片愈合好，角膜創(chuàng)面光滑透明，無(wú)角膜新生血管形成＂７ｊ。另外角膜緣干細(xì)胞還可以限制角膜緣外組織向角膜的侵犯，從而也可以降低翼狀胬肉等眼表疾病的復(fù)發(fā)‘３８｜。Ｋｉｎｏｓｈ婦ｓ等舊。認(rèn)為角膜上皮移植術(shù)的有效機(jī)制是移植于鞏膜表面的新鮮角膜緣上皮移植片，具有抵抗和防御結(jié)膜組織和淺層新生血管的人侵角膜的能力。高豐等㈤１對(duì)１１例（１ｌ眼）早期嚴(yán)重眼表化學(xué)燒傷行全角膜板層帶環(huán)形結(jié)膜移植術(shù)治療，對(duì)手術(shù)方法、時(shí)機(jī)、效果進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果１０例在術(shù)后３—７天上皮愈合，ｌ例１２天后才愈合。隨訪１年，全部眼表穩(wěn)定，角膜透明或半透明，其中６例周邊部有少量血管翳侵入，８例層間基質(zhì)床有新生血管生長(zhǎng)，僅ｌ例眼表及角膜血管纖維化愈合。該研究證實(shí)由于供體角膜緣干細(xì)胞所提供的新上皮，使術(shù)眼獲得正常眼表型上皮，維持了眼表的穩(wěn)定和生理功能。２．５角膜緣上皮移植聯(lián)合角膜移植術(shù)臨床上，嚴(yán)重的眼部化學(xué)傷與熱燒傷，角膜病變往往累及基質(zhì)深層，甚至角膜全層。這些患者的復(fù)明必須考慮角膜移植術(shù)。龔向明等Ｈ¨用同種異體角膜緣上皮移植聯(lián)合角膜移植術(shù)，對(duì)陳舊性眼化學(xué)燒傷５３例（５３眼）行干燥全角膜板層移植（２ｌ眼）和穿透性角膜移植（１０眼）聯(lián)合角膜緣上皮移植，對(duì)照組單純行全角膜板層移植組（２２眼），結(jié)果聯(lián)合干燥全角膜板層移植組角膜上皮愈合時(shí)間為４～１４天，穿透性角膜移植組上皮愈合時(shí)問(wèn)為３～５天，兩組均有７０％的患者較有效地阻止角膜新生血管與假性胬肉的發(fā)生；而對(duì)照組愈合時(shí)問(wèn)為７—２０天。該研究表明，對(duì)嚴(yán)重的眼部化學(xué)傷施行角膜緣上皮移植聯(lián)合角膜移植是較有效的治療方法。史偉云等心１采用穿透性角膜移植（ＰＫ）聯(lián)合環(huán)狀同種異體角膜緣移植（ＫＬＡＴ）治療重度角膜燒傷后角膜白斑伴角膜緣干細(xì)胞功能失代償患者３４例，結(jié)果表明該術(shù)式是治療重度角膜燒傷的有效方法，可以同時(shí)治療角膜白斑和角膜緣干細(xì)胞（Ｌｓｃ）功能失代償，術(shù)后并發(fā)癥少。綜上所述，對(duì)于眼表化學(xué)性燒傷，無(wú)論是藥物治療還是眼表面重建上，人們都進(jìn)行了許多新的探索，有的已經(jīng)應(yīng)用于臨床并取得一定的療效，有的尚處于實(shí)驗(yàn)階段。對(duì)于重度角眼表化學(xué)燒傷，傳統(tǒng)保守藥物治療有助于多數(shù)病例防止或減少燒傷過(guò)程中的嚴(yán)重并發(fā)癥．保存眼球的完整性．為晚期爭(zhēng)取復(fù)明手術(shù)創(chuàng)造條件。仍有部分在結(jié)膜組織尚未覆蓋受損角膜之前，已經(jīng)發(fā)生角膜融解或穿孔，因此必須進(jìn)行早期手術(shù)，但過(guò)早手術(shù)，燒傷的嚴(yán)重程度和對(duì)保守治療的反應(yīng)尚不明確；過(guò)晚已經(jīng)發(fā)生穿孔將會(huì)增加手術(shù)的困難。因此早期手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇還有待于探討?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】『１］ＤａｖｉｓＡＲ。ＡｈＯＫ．Ａｃｌｉｍａｎｄ０８ＷＡ。ｅｔａ１．ＴＯＰｉｔ：ａｌｓｔｅｍｉｄｕ眈ｉｎｔｈｅｔｒｅａｔ．ｍｅｎｔｏｆ０ｃｕｌ盯ａｌｋａｌｉｂｕｍｓ『ＪＩ．０ｐｈｔｈａｌｍｏｌ，２００４，８ｌ（６）：７３２＿７３４．［２］Ｓ（：ｈｒａｇｅＮＦ，Ｌａ“ｇｅｆｅｌｄｓ，ｚｅｃｈｏｃｋｅＲ，ｅｔａ１．ＥｙＰｂｕｍｓ：∞ｅｍｅｒｇｅｎｃｙａｎｄｃｏｎｌｉｏｎｉｎｇｐｍｂｌｅｍ［Ｊ］．Ｂｍｎｓ。２００３，２６（５）：６８９＿６９９．［３］謝德雍，羅德生，鄭紅花，等．地塞米松對(duì)家兔角膜堿燒傷的保護(hù)作用［Ｊ］．成寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，２０００，１４（３）：１８ｌ－１８３．［４］唐海霞．角結(jié)膜堿化學(xué)燒傷應(yīng)用肝素鈉的療效觀察【】］．實(shí)用醫(yī)技雜志，２００８，１５（６）：７３１．７３２．［５］金奕．肝素在角膜燒傷中的應(yīng)用［Ｊ］．眼外傷職業(yè)眼病雜志，２００４，２６（７）：４７８［６］宋毅．自體血清與維生素ｃ聯(lián)合治療角膜堿燒傷［Ｊ】．醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，２００７．４（２７）：７９．［７］粱偉亮．關(guān)仕嫦。關(guān)衛(wèi)文，等．自體血清治療嚴(yán)重眼化學(xué)燒傷的臨床研究［Ｊ］．眼科新進(jìn)展，２００７，２７（６）：４５０．４５１．［８］朱志忠．實(shí)用眼表病學(xué)［Ｍ］．北京：科學(xué)技術(shù)出版社，２００４．［９］高向紅。丁華．維生素ｃ溶液治療角結(jié)膜堿燒傷的療效觀察［Ｊ］．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師。２００６。２２（８）：５５．［１０］王麗聰，武英．維生素ｃ不同給藥方式對(duì)早期兔角膜堿燒傷的療效觀察［Ｊ］．山西醫(yī)藥雜志，２００８，３７（４）：２９３－２９４．［１１］張妍霞．朱志忠．環(huán)孢素Ａ在眼表移植和角膜炎癥中的應(yīng)用［Ｊ］．中國(guó)實(shí)用眼科雜志．２００５，２３（４）：３７２－３７４．［１２］管麗麗，李平華．雷帕霉素滴眼液對(duì)兔角膜新生血管的抑制作用［Ｊ］．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，２００８，１２（１８）：３４９２－３４９６．萬(wàn)方數(shù)據(jù)１０５［１３］粱偉亮．關(guān)仕嫦，關(guān)衛(wèi)文，等．人角膜表皮生長(zhǎng)因子受體的表達(dá)［Ｊ］．中華眼科雜志，２００２．３８（１）：５９．［１４］Ｎｅｌ舳ｎＪＤ．０ｃｕｌａｒｓｕ舭ｅｉｍｐｒｅｓｓｉｏｎ８ｕ８崦ｃｅｌＩｕｌｏ孵卵ｅ塒ｅｆｉｌｔｅ刪越耐?ａｉ：Ｏｃｕ－ｌａｒｐｅｍｐｈｊ９０ｉｄ［Ｊ］．０ｐｈｔｈ“ｍｏｌｏｇｙ，２００ｌ，８２（Ｉ）：１２２－Ｉ“．［１５］Ｆｒｅｄｅｒｉｃｋｓ．ＣｏｍｅａＪｓｕｒｇｅｒｙ：ｔｈｅｏｒｙ、岣ｑＩＩｅ，蛐ｄｔｉ咖ｅｔ［Ｊ］．（）ｐｈｔＩＩａＩ－ｍｏＩｏ盱，２００６，８７（３）：３７０．‘［１６］鮑玉洲，趙國(guó)強(qiáng)。李建新，等．人表皮生長(zhǎng)因子緩釋型滴眼液對(duì)角膜堿燒傷的基因治療［Ｊ］．醫(yī)學(xué)研究通訊。２００５．３４（２）：７一ｌＯ．［１７］鄧宏偉，姚曉明，齊衛(wèi)．表皮生長(zhǎng)因子與纖維蛋白封閉劑復(fù)合物對(duì)堿燒傷后眼表修復(fù)的實(shí)驗(yàn)研究［Ｊ］．國(guó)際眼科雜志，２００９，９（４）：６７３?６７５［１８］ｏｈｊｉＭＲ，ＲｅｎＨ．Ａｄｄｉｔｉｏｎａｌｃｌｉｎｉｃａｌａｎｄｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｃａｌｏｂ∞ｒｖ砒ｉｏ哪０ｌＩｔＩｌｅｆａｖｏｒａｂｌｅＰｆｆｅｃｔｏｆａｓ‘?ｏｒｂａｔｅｉｎｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｏｃｕｌａｒａｌｋａ王ｉｂｕｍｓ［Ｊ］．Ｉｎｖｅｓｔ０ｐｈｔＩｌａｌｍｏｌｏ時(shí)ＶｉｓＳｃｉ，２００ｌ。３７（９）：１０１７．［１９］鼬黜ＫＪ，ｃｏｎｈｉｅｒＴ．ｏｃｌｕａｒｓｕ由ｃｃｂ唧ｓ［ｎＩｎｖｅｓｃｏｐｈｔＩｌａｌ啪１０９ｙＶｉ６ｓｃｉ，２００４，３７（１）：１５１．［２０］李雪，徐錦堂，崔浩，等．ＴＧＦ．Ｂ２局部應(yīng)用對(duì)大鼠角膜堿燒傷后ｃＤ４４和Ｅ－∞ｌｅｃｔｉｎ表達(dá)的影響［Ｊ］．眼科新進(jìn)展，２００６。２６（７）：４９ｌ?４９ｈ４．［２１］王峰，孫燁，盧媛媛，等．ＴＧＦ．Ｂｌ短期眼部應(yīng)用對(duì)兔眼角膜堿燒傷后整合素Ｂｌ表達(dá)的作用［Ｊ］．眼科學(xué)報(bào)，２００８，２４（１）：１３．１７．［２２］Ｖｉ印ｅａｒＩｌｔＦ，ｚａｎｉｏｌｏＫ。ｃａｕｄｒｅａｕｌｔＭ，ｅｔａ１．ｃｏｎｔｒｏｌｏｆｉｎｔｅｑ鰣ｎｇｅｎ∞既－ｐｒｅｓｓｉｏｎｉｎｔｈｅｅｙｅ［Ｊ】．ＰｍｇＲｅｔｉｎＥｙｅＲｅｓ，２００７，２６（２）：９９－１６１．［２３］ｚｈｏｕＳ，ＣｈｅｎＪ，ＦｅｎｇＪ．１１１ｅｅ仃ｅｃｔｓｏｆａｍｎｉｏｔｉｃｍｅｍｂｍｎｅｏｎ叫ｙｒｎ＊ｐｈｏｎｕｃｌｅａｒｃｅｌｌｓ［Ｊ］．Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，２００３，１１６（５）：７８８．７９０．［２４］ＴｓｅｎｇＳＣＣ，“ＤＱ，Ｍａｘ．ＤｏｗｎｒｅｇｕＪａｌｊ叩ｏｆＴＧＦ－ｐｌ、Ｂ２、ｐ３肋ｄ’ＴＢＦ—Ｂｒｅｃｅｐｔｏｒ¨ｅｌｐｒｅｓｓｉｏｎｉｎｈｕｍａｎｃｏｍｅａｌ６ｂｍｂｌ船ｔｓｂｙａｍｎｉｏｔｉｃｍｅｍ?ｂｍｎｅ［Ｊ］．Ｉｎｖｅｓｔ０ｐｈｔｈａＩｍｏｌＶｉｓＳｃｉ，２００ｌ。３９（２）：４２８．４３３．［２５］楊德雄．３６例重度角膜堿燒傷的治療效果分析［Ｊ］．臨床眼科雜志。２００５．１３（４）：３４３?３４４．［２６］趙桂秋，姜楠，楊珊珊．凍存羊膜移植治療早期中度及重度眼表燒傷的Ｉ臨床研究［Ｊ】．眼外傷職業(yè)眼病雜志，２００９，３１（２）：８Ｉ－８３．［２７］鄒美英，黃艷燕．羊膜移植治療早期眼表堿性化學(xué)傷的臨床觀察［Ｊ］．國(guó)際眼科雜志，２００９，９（７）：１４１４一１４１５．［２８］張紅，楊忠昆，李娟娟．新鮮羊膜移植治療眼表急性堿燒傷１４例分析［Ｊ］．中國(guó)誤診學(xué)雜志，２００９，９（２２）：５５０３－５５０４．［２９】ｚｈｏｕｓ．ｃｈｅｎＪ，ＦｅｎｇＪ．Ｔ｜ｌｅｅ仔＆ｔｓｏｆａｍｎ；‘Ｊｔｉ（：ｍｅｍｂ陽(yáng)＿ｒＩｅ鯽ｐｏｌｙ咖和ｐｈｏｎｕｃｌｅａｒｃｅｌｌｓ［Ｊ］．０ｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，２００３，１１６（５）：７８８．７９０．［３０］ＴｓｅｎｇｓｃＧ，ＬｉＤＱ，Ｍａｘ．ＤｏｗｎｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｏｆＴＧＦ—ｐｌ，睥，Ｂ３舳ｄＴＣＦ—ＢｒｅｃｅｐｔｏｒＩＩ。ｘｐｒｅｓｓｉｏｎｉｎｈｕｍ蚰ｃｏｍｅ｛ｌＩｎｂｍｂＩ酗ｂｂｙａｍｎｉｏｔｉｃｍｅｍｂ舢ｅ［Ｊ］．ＩｎｖｅｓｔＯｐｈｔｈａＩｍｏｌｖｉ８ｓｃｉ，２００５，３９（２）：４２８４３３．［３１］ＡｒｏｒａＲ，ＭｅｈＬａＤ，ＪａｉｎＶ．Ａｍｎｉｏｔｉｃｍｅｍｂｍｎｅｌｒａｎ８ｐｌａｎｔａｔｉｏｎｉｎ枷ｔｅｃｈｅｍｉｃａｌｂｕｍ８［Ｊ】．Ｅ”．２００５，１９（３）：２７３．２