章腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義章腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義1（優(yōu)選）章腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義（優(yōu)選）章腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義2腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義示范課件3腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義示范課件4腎功能不全的概念腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，造成:

代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎功能不全的概念腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，造成:代謝產(chǎn)物及毒性5二、腎功能不全分類急性腎功能衰竭Acuterenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia二、腎功能不全分類急性腎功能衰竭尿毒癥6第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)◆腎小球濾過功能障礙腎小球濾過率下降腎小球濾過膜通透性增加◆腎小管功能障礙重吸收障礙尿液濃縮和稀釋障礙酸堿平衡紊亂◆腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎素、內(nèi)皮素生成增多

KKPGS障礙、AA代謝失衡

EPO、1-α羥化酶生成減少第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)◆腎小球濾過功能障礙7◆GFR：單位時間內(nèi)兩腎生成超濾液的量（125ml/min，180L/day）。1、腎血流量減少

2、有效率過壓降低◆有效濾過壓＝腎小球毛細(xì)血管壓－(囊內(nèi)壓＋毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓)腎小球濾過率(GFR)下降

一腎小球濾過功能障礙尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫◆GFR：單位時間內(nèi)兩腎生成超濾液的量（125ml/min，8

3、腎小球濾過面積減少腎單位大量破壞

94、腎小球濾過膜通透性改變腎球囊腔基底膜毛細(xì)血管腔4、腎小球濾過膜通透性改變腎球囊腔10原因膜的炎癥完整性損傷→受損→通透性↑。免疫復(fù)合物電屏障腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義示范課件11二、腎小管的功能障礙重吸收

Na+的重吸收葡萄糖氨基酸

HCO3－

分泌K+、H+、有機(jī)酸尿液濃縮稀釋二、腎小管的功能障礙重吸收尿液濃縮稀釋121、近曲小管功能障礙重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、

碳酸氫鹽、磷酸鹽。排泄：對氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑2、髓袢功能障礙3、遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙醛固酮：調(diào)節(jié)鈉-鉀、鈉-氫等交換。抗利尿激素：調(diào)節(jié)尿液的濃縮和稀釋。1、近曲小管功能障礙重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、13三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)2、促紅細(xì)胞生成素腎性高血壓；鈉水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)5、滅活甲狀旁腺激素和胃泌素腎性貧血。腎性骨營養(yǎng)不良。腎性骨營養(yǎng)不良；消化性潰瘍。腎性高血壓。三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)2、促14

第一節(jié)急性腎功能不全acuterenalinsufficiency概念是指腎臟功能在短時期內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)天)突然急劇下降，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。主要表現(xiàn)氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒、水中毒，多數(shù)患者有少尿或無尿(有一部分患者尿量不少，稱非少尿型急性腎功能衰竭)。

15b自動調(diào)節(jié)功能喪失缺血加重機(jī)制：產(chǎn)NH3增多；1、ATP↓、鈉鉀ATP酶活性↓→細(xì)胞內(nèi)分為三期，少尿期、多尿期、恢復(fù)期。影響血小板聚集→循環(huán)障礙。繼發(fā)性PTH↑→近曲小管泌H+↓全身瘙癢、四肢麻木輕微抽搐。6mmol/L,SBE18.EPO、1-α羥化酶生成減少消化系統(tǒng)：食欲不正，厭食，惡心，嘔吐或腹瀉二、尿毒癥毒素(uremiatoxin)現(xiàn)蛋白、管型，血尿。促進(jìn)系膜細(xì)胞收縮→腎小球濾過面積↓、（2）與膜蛋白反應(yīng)維持膜蛋白中巰基/二硫4、水中毒(waterintoxcation)心血管系統(tǒng)：充血性心力衰竭和心律紊亂 尿毒癥性心包炎腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，造成:持續(xù)約1～2周。4、水中毒(waterintoxcation)一、病因和分類◆腎前性（功能性）

病因：腎血流量下降特點：腎前性氮質(zhì)血癥尿/血肌酐>40

尿量減少；腎小管無損傷◆腎性

病因：腎實質(zhì)性疾病特點：等滲尿，比重<

1.015，尿鈉高，尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型尿/血肌酐<20◆腎后性

病因：腎以下尿路梗阻特點：突然出現(xiàn)無尿腎后性氮質(zhì)血癥b自動調(diào)節(jié)功能喪失缺血加重一、病因和分類◆腎前性（功能16(一)腎前性急性腎功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓腎小球濾過率↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)(一)腎前性急性腎功能衰竭有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流17腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二)腎性急性腎功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)腎小管壞死腎實質(zhì)損害腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(二)腎性急18(三)腎后性急性腎功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻(三)腎后性急性腎功能衰竭見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻19二、少尿型急性腎功能不全的發(fā)病機(jī)制ARF發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵是GRF↓。影響GRF的因素主要有（一）腎小球因素1、腎血流減少（腎缺血）（1）腎灌注壓下降腎血壓受全身血壓影響，但腎血流自身調(diào)節(jié)能力強(qiáng)，這樣GRF才能保持穩(wěn)定。

80～160mmHgRBF，GRF保持穩(wěn)定

二、少尿型急性腎功能不全的發(fā)病機(jī)制20

當(dāng)休克、心衰、動脈硬化等。80～160mmHgRBF，GRF保持穩(wěn)定50～70mmHgRBF，GRF降低1/2~2/3<40mmHgRBF，GRF幾乎為零

21（2）腎血管收縮(入球小動脈收縮，腎血流減少)①交感興奮→CA增加；②RAS激活,AngII↑；③腎激肽釋放酶激肽系統(tǒng)的擴(kuò)血管作用減弱。PG(PGE2，PGA2)產(chǎn)生↓，④腎內(nèi)皮素合成↑；腎血管收縮是休克、毒物引起ARF初期發(fā)病機(jī)制（2）腎血管收縮(入球小動脈收縮，腎血22

（3）血液流變學(xué)的變化①血液粘度↑，纖維蛋白原增多是血液粘度升高的主要原因；②血細(xì)胞黏附聚集:RBC聚集、變形能↓；血小板聚集；白細(xì)胞黏附、嵌塞；①、②原因易致→DIC。

23③微血管變化a血管口徑縮小b自動調(diào)節(jié)功能喪失缺血加重c腎小血管痙攣、DIC（4）腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹→管腔狹窄①缺氧→鈉泵失靈②缺血再灌→氧自由基→損傷內(nèi)皮

③微血管變化24內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞血流正常內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞252、腎小球病變急性腎炎、狼瘡性腎炎→濾過面積↓。

（二）腎小管因素1、腎小管阻塞腎缺血、腎毒物→上皮細(xì)胞壞死→脫落上皮細(xì)胞碎片、肌紅蛋白、血紅蛋白形成管型阻塞腎小管→腎小球囊內(nèi)壓↑→GFR↓。

2、腎小球病變26◆阻塞學(xué)說

壞死的腎小管上皮脫落阻塞管腔◆阻塞學(xué)說27

2、原尿回漏腎小管上皮細(xì)胞壞死、基膜斷裂→原尿反流入腎間質(zhì)→間質(zhì)水腫→壓迫腎小管及腎血管→GFR↓。

28氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒、水中毒，多數(shù)患者有少尿或無尿(有一部分患者尿量不少，稱非少尿型急性腎功能衰竭)。型阻塞腎小管→腎小球囊內(nèi)壓↑→GFR↓。（1）早期仍會發(fā)生氮質(zhì)血癥、高鉀血癥。促進(jìn)系膜細(xì)胞收縮→腎小球濾過面積↓、急性腎功能不全是自限性病理過程，一旦病因去除，器官衰竭可能逆轉(zhuǎn)。5mmHg,HCO38.舒血管因子↓1）內(nèi)源性活性因子（ADH、AngII）；毒性物質(zhì)抑制血小板第3因子釋放、粘附、聚集功能減弱(Postrenalacuterenalfailure)章腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義491012/L、Hb47g/L，WBC9.腎缺血、中毒對腎小管細(xì)胞損傷多表鈉水潴留、Ca2+超載及細(xì)胞水腫→細(xì)胞5、細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變（2）ADH分泌增多。腎后性氮質(zhì)血癥二、尿毒癥毒素(uremiatoxin)尿中溶質(zhì)↑，滲透性利尿；小管上皮細(xì)胞損傷程度還受腎內(nèi)因素影響。尿液濃縮和稀釋障礙◆原尿返漏學(xué)說

原尿由損傷的腎小管上皮間隙滲入細(xì)胞間質(zhì)氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒、水中毒，多數(shù)患者有少尿或無29三、腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制（一）受損細(xì)胞類型及特征1、腎小管細(xì)胞1）壞死性損傷（1）小管破裂性損傷(tubulorrhexiclesion)各段腎小管上皮細(xì)胞壞死、脫落、基膜斷裂見于缺血、中毒。（2）腎毒性損傷(nehyrotoxiclesion)腎中毒→腎近球小管上皮細(xì)胞大片壞死（基膜完整）。三、腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制30

2）凋亡性損傷細(xì)胞凋亡明顯，常發(fā)生在遠(yuǎn)曲小管。小管上皮細(xì)胞損傷程度還受腎內(nèi)因素影響。

31

（1）腎氧供特點豐富，耐受性差。mTAL耗氧量大，在缺氧環(huán)境。（2）內(nèi)源性因子與mTAL損傷①腺苷直接抑制mTAL主動重吸收；②缺氧→AngⅡ、CA、加壓素→腎小球產(chǎn)生PGE2↑→抑制細(xì)胞自身主動轉(zhuǎn)運(yùn)。③NO和超氧陰離子↑↑→形成毒性更強(qiáng)的過氧亞硝酸→損傷細(xì)胞。舒血管因子↓④內(nèi)皮細(xì)胞釋放縮血管因子↑。

32（3）缺氧、中毒有協(xié)同作用。腎缺血、中毒對腎小管細(xì)胞損傷多表現(xiàn)為功能紊亂。如，十分嚴(yán)重，細(xì)胞壞死或形態(tài)學(xué)改變。2、內(nèi)皮細(xì)胞1）內(nèi)皮腫脹→血管腔狹窄→血流↓→腎血流↓。2）內(nèi)皮細(xì)胞受損→血小板聚集與微血栓形成→腎血流減少、GFR↓。3）內(nèi)皮細(xì)胞窗變小→Kf↓→GFR↓。（3）缺氧、中毒有協(xié)同作用。334）舒血管因子↓縮血管因子↑→腎血管持續(xù)收縮→GFR↓。3、系膜細(xì)胞缺血、中毒性腎損傷時釋放1）內(nèi)源性活性因子（ADH、AngII）；2)外源性慶大霉素、腺苷、硝酸鈾等；

促進(jìn)系膜細(xì)胞收縮→腎小球濾過面積↓、Kf↓→GFR↓

4）舒血管因子↓縮血管因子↑→腎血管持34（二）細(xì)胞損傷機(jī)制能量代謝障礙各類細(xì)胞損傷、死亡膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)破壞的主要機(jī)制。

1、ATP↓、鈉鉀ATP酶活性↓→細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留、Ca2+超載及細(xì)胞水腫→細(xì)胞代謝功能障礙甚或死亡。（二）細(xì)胞損傷機(jī)制35

2、自由基產(chǎn)生↑清除↓→脂質(zhì)過氧化、共價鍵結(jié)合性損傷→細(xì)胞損傷。

3、GSH↓→細(xì)胞抗氧化能力↓→細(xì)胞膜穩(wěn)定性↓→細(xì)胞受損。（1）GSH過氧化物酶的底物將H2O2還原成H2O→清除自由基。（2）與膜蛋白反應(yīng)維持膜蛋白中巰基/二硫化物正常比例→確保細(xì)胞膜、線粒體膜功能。（3）細(xì)胞保護(hù)劑→防止磷脂酶活化。2、自由基產(chǎn)生↑清除↓→脂質(zhì)過氧化、共價36

4、磷脂酶活性↑

(1)大量釋放脂肪酸;(2)細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)解體→膜被降解;(3)脂肪酸還可分解產(chǎn)生PG，LTs等→血管張力影響血小板聚集→循環(huán)障礙。腎小管上皮細(xì)胞的功能

5、細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變

6、細(xì)胞凋亡的激活4、磷脂酶活性↑37

二、發(fā)病機(jī)制腎缺血或腎毒物腎血流動力學(xué)改變腎小管損傷系膜細(xì)胞收縮腎小球超濾系數(shù)↓腎血流↓腎小管阻塞腎小管液返漏入間質(zhì)腎小球濾過率↓腎小球有效濾過壓↓少尿二、發(fā)病機(jī)制腎缺血或腎毒物腎血流動力學(xué)改變腎小管損傷系38二、功能代謝變化分為三期，少尿期、多尿期、恢復(fù)期。(一)少尿期1、少尿（1）尿量變化少尿；無尿。

（2）尿的變化比重↓，鈉含量↑，尿中出現(xiàn)蛋白、管型，血尿。（3）時間8～16天，少數(shù)3～4周。二、功能代謝變化39③腎激肽釋放酶激肽系統(tǒng)的擴(kuò)血管作用腎小球或血管。33mmol/L,尿素氮37.4、腎小球濾過膜通透性改變CRF尤其是尿毒癥時，兒童出現(xiàn)佝僂腎功能衰竭（20-25%）尿中溶質(zhì)↑，滲透性利尿；促進(jìn)系膜細(xì)胞收縮→腎小球濾過面積↓、頭昏、頭痛、不安、思維不集中、記憶力減退、易激動或抑郁、表情淡漠、失眠、驚撅、昏迷(尿毒癥性腦病)。（優(yōu)選）章腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義尿液濃縮和稀釋障礙①腺苷直接抑制mTAL主動重吸收；免疫復(fù)合物電屏障腎單位大量破壞1、腎血流減少（腎缺血）二、尿毒癥毒素(uremiatoxin)腎性高血壓重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透mOsm/L>500<350尿鈉mmol/L<20>40尿/血肌酐比>40:1<20:1尿蛋白陰性或微量＋～＋＋＋＋尿常規(guī)正常各種管型和細(xì)胞③腎激肽釋放酶激肽系統(tǒng)的擴(kuò)血管作用兩種急性腎衰少尿期尿液變化402、氮質(zhì)血癥(azotemia)氮質(zhì)血癥GFR↓→血中NPN的含量超過正常。有30%功能腎單位存在，血中尿素水平可正常（1015mg%。3、代謝性酸中毒（1）GFR↓→體內(nèi)酸性產(chǎn)物堆積；（2）PTH↑抑制CA近球小管排H+↓，HCO3回收↓;（3）腎小管泌NH3↓排H+↓；2、氮質(zhì)血癥(azotemia)41（4）發(fā)熱、感染、細(xì)胞分解代謝↑→酸性產(chǎn)物↑。影響心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能,引起高鉀血癥。4、水中毒(waterintoxcation)（1）腎排水減少。（2）ADH分泌增多。（3）內(nèi)生水增多。影響可發(fā)生心功不全、稀釋性低鈉血癥、腦水腫、肺水腫。

（4）發(fā)熱、感染、細(xì)胞分解代謝↑→酸425、高鉀血癥（1）、排出減少。（2）、組織分解代謝增強(qiáng)，K+從細(xì)胞內(nèi)釋出。（3）、酸中毒→鉀移到細(xì)胞外→（4）、低鈉→遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換↓促使高血鉀發(fā)生?！又馗哐泴π呐K毒性。死亡三角低血鈉、酸中毒、高血鉀。影響使心臟傳導(dǎo)延緩、阻滯、甚或心律失常（室顫）、心臟停搏。5、高鉀血癥43（二）多尿期尿量＞400ml/d，標(biāo)志進(jìn)入多尿期，尿量逐漸增多，日排尿可達(dá)3～5升。持續(xù)約1～2周。1、多尿機(jī)制（1）腎血流和GFR功能恢復(fù)正常；（2）新生腎小管功能尚未完全恢復(fù)；（3）積蓄的代謝產(chǎn)物引起滲透性利尿。（4）腎小管阻塞、間質(zhì)水腫解除。

腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義示范課件442、注意（1）早期仍會發(fā)生氮質(zhì)血癥、高鉀血癥。（2）后期易發(fā)生水電解質(zhì)代謝紊亂（脫水、低鉀、低鈉血癥）和感染。(三)恢復(fù)期一般發(fā)病后一個月左右進(jìn)入恢復(fù)期。腎功能逐漸恢復(fù)，約需數(shù)月～1年。

急性腎功能不全是自限性病理過程，一旦病因去除，器官衰竭可能逆轉(zhuǎn)。2、注意45非少尿型急性腎小管壞死非少尿型ATN的患者起病時尿量超過600ml/日。特點癥狀輕、病程短、嚴(yán)重并發(fā)癥少，預(yù)后較好。原因GFR下降程度和腎小管損害程度輕。表現(xiàn)1、尿濃縮功能的障礙→尿量相對較多、比重低、鈉含量較低。2、GFR↓→氮質(zhì)血癥；高鉀血癥少見。非少尿型急性腎小管壞死46患兒女，11月。因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱9天，無尿5天入院。9天前無誘因出現(xiàn)腹瀉，每天3～4次，伴頻繁嘔吐，非噴射狀，量較多；同時發(fā)熱，體溫最高41℃。給予口服抗生素治療，三天后腹瀉、嘔吐次數(shù)減少，但體溫仍在38～39℃之間。近5天一直無尿。

體檢

呼吸60次/分，脈搏120次/分，血壓85/54mmHg。

昏睡狀態(tài)。雙眼瞼及球結(jié)膜水腫，瞼結(jié)膜稍蒼白，口唇干裂，咽充血，頸無抵抗；呼吸深大。實驗室檢查

便常規(guī)正常；血鉀8.6mmol/L，血鈉128mmol/L,氯化物100mmol/L,血鈣1.98mmol/L，血磷2.33mmol/L,尿素氮37.12mmol/L,血肌酐804.44μmol/L；血氣分析pH7.17,PCO224.5mmHg,HCO38.6mmol/L,SBE18.3mmol/L；心電圖室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，T波高尖?；純号?1月。因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱9天，無尿5天入院。47(一)治療原發(fā)病(二)

對癥治療

嚴(yán)格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質(zhì)血癥

透析療法四、防治的病理生理基礎(chǔ)(一)治療原發(fā)病(二)對癥治療嚴(yán)格控制入液量四、防治的48第三節(jié)慢性腎功能不全

各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定造成:

代謝廢物潴留水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腎內(nèi)分泌功能障礙第三節(jié)慢性腎功能不全各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行49

一、慢性腎功能不全的原因

慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎；腎小動脈硬化癥、腎結(jié)核；糖尿病、高血壓腎損害；尿路慢性梗阻。

50255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全（25-30%）腎功能衰竭（20-25%）尿毒癥＜（20%）無癥狀期腎儲備功能降低二、慢性腎衰的發(fā)展過程圖25507551二、慢性腎功能不全的發(fā)展過程（一）不全代償期雖有病變但通過代償仍能維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定,不出現(xiàn)癥狀。內(nèi)生肌酐清除率＞正常30％血BUN、Cr在正常范圍，腎功適應(yīng)范圍縮小，加大負(fù)荷→內(nèi)環(huán)境紊亂。

二、慢性腎功能不全的發(fā)展過程52(二)不全失代償期

內(nèi)生肌酐清除率25％～30％；腎調(diào)節(jié)功能↓，正常飲食→輕度NPN↑；酸中毒；多尿、夜尿；乏力、輕度貧血、食欲↓。

(二)不全失代償期53（三）衰竭期

內(nèi)生肌酐清除率20％～25％；氮質(zhì)血癥較重、BUN、Cr均↑；代謝性酸中毒；鈣磷代謝紊亂、水電解質(zhì)代謝紊亂；嚴(yán)重貧血。（三）衰竭期54（四）尿毒癥期

內(nèi)生肌酐清除率＜20％；酸中毒明顯；全身性中毒癥狀→終末期腎病。（四）尿毒癥期55三、發(fā)病機(jī)制

健存腎單位學(xué)說

矯枉失衡學(xué)說腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說腎小球過度濾過學(xué)說三、發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說56(一)健存腎單位學(xué)說(Intactnephronhypothesis)

慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intactnephron)。(一)健存腎單位學(xué)說慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受57健存腎單位長期代償性肥大和功能增強(qiáng)腎小球纖維化和硬化

(二)腎小球過度濾過學(xué)說(Glomerularhyperfiltrationhypothesis)健存腎單位長期腎小球纖維化和硬化(二)腎小球過度濾過學(xué)說58GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑(矯枉)濃度正常某因子(PTH)↑機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)(三)矯枉失衡學(xué)說(Trade-offhypothesis)GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑(矯枉)某因子(PTH)↑機(jī)體損害59（四）腎小管和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說依據(jù)慢性腎病，腎小管間質(zhì)區(qū)損傷超過腎小球或血管。機(jī)制毒物損傷代謝性疾患→間質(zhì)性腎小管炎→遺傳性

炎細(xì)胞浸潤腎間質(zhì)→腎瘢痕形成。不同纖維化（不對稱或一側(cè)）（四）腎小管和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說60腎小管間質(zhì)纖維化是慢性腎臟疾病，發(fā)展至終末期腎衰的重要原因。腎小管間質(zhì)纖維化是慢性腎臟疾病，61四、功能代謝變化(一)泌尿功能障礙

尿量

尿比重和滲透壓

尿液成分四、功能代謝變化(一)泌尿功能障礙尿量尿比重和滲透壓62慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿1.尿量慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血632.尿比重和滲透壓早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能均喪失等滲尿晚期3.尿液成分蛋白尿血尿膿尿2.尿比重和滲透壓早期尿濃縮功能障礙低滲尿尿濃縮、稀釋功能64(二)氮質(zhì)血癥(三)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1.水代謝障礙脫水（水的攝入限制過嚴(yán)）水潴留（水?dāng)z入限制不嚴(yán)）(二)氮質(zhì)血癥(三)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1.水代謝652.鈉代謝障礙“失鹽性腎”，尿鈉含量高。機(jī)制:健存腎單位原尿流速加快，重吸收↓；尿中溶質(zhì)↑，滲透性利尿；甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收。

2.鈉代謝障礙“失鹽性腎”，尿鈉含量高。機(jī)制:健存腎單位原663.鉀代謝障礙低鉀血癥

①攝食不足②嘔吐、腹瀉③長期應(yīng)用利尿劑高鉀血癥

①尿量減少②酸中毒③組織分解代謝增強(qiáng)3.鉀代謝障礙低鉀血癥①攝食不足高鉀血癥①尿量減少674、鎂代謝障礙

CRF→少尿→鎂排出↓→高鎂血癥；若給硫酸鎂→血鎂↑↑。腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義示范課件685.

鈣磷代謝障礙血磷↑

血鈣↓

矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常5.鈣磷代謝障礙血磷↑血鈣↓矯枉GFR↓排磷↓血磷69慢性腎衰晚期健存腎單位PTH分泌溶骨慢性腎衰晚期健存腎單位PTH分泌溶骨70

血鈣降低①血磷升高②1，25-（OH）2-D3生成減少③毒性物質(zhì)的滯留6.代謝性酸中毒GFR降低，固定酸排泄障礙繼發(fā)性PTH↑→近曲小管泌H+↓腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH3減少血鈣降低6.代謝性酸中毒GFR降低，固定酸排泄障71（四）腎性高血壓腎臟疾病腎血流量↓GFR↓腎實質(zhì)破壞血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓腎素分泌↑血管緊張素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血壓（四）腎性高血壓腎臟疾病腎血流量↓GFR↓腎實質(zhì)破壞血容量↑72（五）腎性骨營養(yǎng)不良（腎性骨?。?/p>

CRF尤其是尿毒癥時，兒童出現(xiàn)佝僂病，成人發(fā)生骨質(zhì)軟化、疏松、囊性纖維化的骨病。

腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義示范課件73（五）腎性骨營養(yǎng)不良CRFGFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑溶骨↑腎性骨營養(yǎng)不良1,25-(OH)2D3↓腸道吸收鈣↓骨質(zhì)鈣化障礙代謝性酸中毒骨質(zhì)脫鈣（五）腎性骨營養(yǎng)不良CRFGFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH74（六）出血傾向

（七）腎性貧血毒性物質(zhì)抑制血小板第3因子釋放、粘附、聚集功能減弱

促紅細(xì)胞生成素減少

血中毒性物質(zhì)蓄積

紅細(xì)胞破壞增多鐵、蛋白等吸收減少

出血

（六）出血傾向（七）腎性貧血毒性物質(zhì)抑制血小板第3因子釋放75第三節(jié)尿毒癥尿毒癥的概念

急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引起一系列自體中毒癥狀。第三節(jié)尿毒癥尿毒癥的概念急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最76發(fā)病機(jī)制--尿毒癥毒素的作用

尿毒癥毒素的種類和作用

PTH胍類化合物尿素多胺中分子物質(zhì)其他物質(zhì)

發(fā)病機(jī)制--尿毒癥毒素的作用77典型病例

患者，女，35歲?；肌澳I小球腎炎”、反復(fù)浮腫20年，尿閉1天急診入院?；寄I炎后反復(fù)眼瞼浮腫。6年來排尿每天10余次，夜尿4-5次，2000ml/天。期間，BP19.3/13.3kPa，Hb40-70g/L，RBC1.3-1.761012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮細(xì)胞0-2/HP。3年來夜尿更明顯，尿量約3000ml/天，比重1.010左右。全身骨痛并逐漸加重。近10天來尿少、浮腫加重，食欲銳減、惡心嘔吐、腹痛。全身瘙癢、四肢麻木輕微抽搐。一天來尿閉，癥狀加重急診入院。

T37、R20、P120、BP20/13kPa、RBC1.491012/L、Hb47g/L，WBC9.6109/L，血磷1.9mmol/L，血鈣1.3mmol/L。尿蛋白+，RBC10-15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮0-2/Hp，顆粒管型2-3/LP。X線檢查：雙肺正常，心界略擴(kuò)大，手骨質(zhì)普遍性稀疏、骨質(zhì)變薄。

典型病例患者，女，35歲。患“腎小球腎炎”、反復(fù)浮腫78腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義示范課件79機(jī)能代謝變化神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)——尿毒癥性腦病周圍神經(jīng)病變機(jī)制：毒物引起神經(jīng)細(xì)胞變性；電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂腎性高血壓消化系統(tǒng)：食欲不正，厭食，惡心，嘔吐或腹瀉機(jī)制：產(chǎn)NH3增多；胃腸道潰瘍機(jī)能代謝變化神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)——尿毒癥性腦病消化系80心血管系統(tǒng)：充血性心力衰竭和心律紊亂 尿毒癥性心包炎呼吸系統(tǒng)：深大呼吸尿毒癥性肺炎；肺水腫；纖維素性胸膜炎免疫系統(tǒng)：細(xì)胞免疫異常，體液免疫正常皮膚：皮膚瘙癢，干燥，脫屑和顏色改變，尿素霜

心血管系統(tǒng)：充血性心力衰竭和心律紊亂81慢性腎功能衰竭和尿毒癥防治的病理生理基礎(chǔ)

治療原發(fā)病低鹽飲食消除能增加腎功能負(fù)擔(dān)的誘因有效降低高血壓抗纖維化對癥治療。采用腹膜和血液透析(人工腎)慢性腎功能衰竭和尿毒癥防治的病理生理基礎(chǔ)治療原發(fā)病82目前治療尿毒癥最有效的方法是什么？目前治療尿毒癥最有效的方法是什么？83腎移植腎移植84第三節(jié)尿毒癥(uremia)概念急性或慢性腎功能衰竭發(fā)展到嚴(yán)重階段時，除代謝終末產(chǎn)物大量滯留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)外，更由于尿毒癥毒素的作用，而發(fā)生全身中毒癥狀，出現(xiàn)諸多器官、系統(tǒng)功能紊亂的綜合征。一、尿毒癥時的主要臨床表現(xiàn)（一）神經(jīng)系統(tǒng)頭昏、頭痛、不安、思維不集中、記憶力減退、易激動或抑郁、表情淡漠、失眠、驚撅、昏迷(尿毒癥性腦病)。第三節(jié)尿85腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義示范課件86（二）消化系統(tǒng)食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有臭味，呼出氣有氨味，胃腸道出血等。（三）心血管系統(tǒng)血壓增高、心力衰竭、心律紊亂、心包炎等。（四）呼吸系統(tǒng)呼吸深快、肺炎、喉炎、支氣管炎、肺水腫、胸膜炎等。（五）內(nèi)分泌系統(tǒng)腎素、1,25(OH)2D3、促紅素及性激素的變化等。（六）皮膚特殊面容(貧血、眼瞼腫脹)、皮膚搔癢、干燥、脫屑、尿素霜等。（二）消化系統(tǒng)食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有臭味87（七）物質(zhì)代謝障礙糖耐量降低、負(fù)氮平衡、高脂血癥。（八）免疫系統(tǒng)功能障礙（嚴(yán)重感染）二、尿毒癥毒素(uremiatoxin)（一）尿素(urea)毒性不強(qiáng)，但占重要地位，尤其是長期作用引起:頭痛、厭食、惡心、嘔吐、糖耐量降低、出血傾向等。機(jī)制尿素→氰酸鹽→使蛋白質(zhì)氨基甲酰化，抑制酶活性（單胺氧化酶、黃嘌呤氧化酶）→胍基琥鉑酸產(chǎn)生↑→影響細(xì)胞功能。（七）物質(zhì)代謝障礙糖耐量降低、負(fù)氮平衡、高脂血癥。88章腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義章腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義89（優(yōu)選）章腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義（優(yōu)選）章腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義90腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義示范課件91腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義示范課件92腎功能不全的概念腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，造成:

代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎功能不全的概念腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，造成:代謝產(chǎn)物及毒性93二、腎功能不全分類急性腎功能衰竭Acuterenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia二、腎功能不全分類急性腎功能衰竭尿毒癥94第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)◆腎小球濾過功能障礙腎小球濾過率下降腎小球濾過膜通透性增加◆腎小管功能障礙重吸收障礙尿液濃縮和稀釋障礙酸堿平衡紊亂◆腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎素、內(nèi)皮素生成增多

KKPGS障礙、AA代謝失衡

EPO、1-α羥化酶生成減少第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)◆腎小球濾過功能障礙95◆GFR：單位時間內(nèi)兩腎生成超濾液的量（125ml/min，180L/day）。1、腎血流量減少

2、有效率過壓降低◆有效濾過壓＝腎小球毛細(xì)血管壓－(囊內(nèi)壓＋毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓)腎小球濾過率(GFR)下降

一腎小球濾過功能障礙尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫◆GFR：單位時間內(nèi)兩腎生成超濾液的量（125ml/min，96

3、腎小球濾過面積減少腎單位大量破壞

974、腎小球濾過膜通透性改變腎球囊腔基底膜毛細(xì)血管腔4、腎小球濾過膜通透性改變腎球囊腔98原因膜的炎癥完整性損傷→受損→通透性↑。免疫復(fù)合物電屏障腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義示范課件99二、腎小管的功能障礙重吸收

Na+的重吸收葡萄糖氨基酸

HCO3－

分泌K+、H+、有機(jī)酸尿液濃縮稀釋二、腎小管的功能障礙重吸收尿液濃縮稀釋1001、近曲小管功能障礙重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、

碳酸氫鹽、磷酸鹽。排泄：對氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑2、髓袢功能障礙3、遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙醛固酮：調(diào)節(jié)鈉-鉀、鈉-氫等交換?？估蚣に兀赫{(diào)節(jié)尿液的濃縮和稀釋。1、近曲小管功能障礙重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、101三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)2、促紅細(xì)胞生成素腎性高血壓；鈉水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)5、滅活甲狀旁腺激素和胃泌素腎性貧血。腎性骨營養(yǎng)不良。腎性骨營養(yǎng)不良；消化性潰瘍。腎性高血壓。三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)2、促102

第一節(jié)急性腎功能不全acuterenalinsufficiency概念是指腎臟功能在短時期內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)天)突然急劇下降，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。主要表現(xiàn)氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒、水中毒，多數(shù)患者有少尿或無尿(有一部分患者尿量不少，稱非少尿型急性腎功能衰竭)。

103b自動調(diào)節(jié)功能喪失缺血加重機(jī)制：產(chǎn)NH3增多；1、ATP↓、鈉鉀ATP酶活性↓→細(xì)胞內(nèi)分為三期，少尿期、多尿期、恢復(fù)期。影響血小板聚集→循環(huán)障礙。繼發(fā)性PTH↑→近曲小管泌H+↓全身瘙癢、四肢麻木輕微抽搐。6mmol/L,SBE18.EPO、1-α羥化酶生成減少消化系統(tǒng)：食欲不正，厭食，惡心，嘔吐或腹瀉二、尿毒癥毒素(uremiatoxin)現(xiàn)蛋白、管型，血尿。促進(jìn)系膜細(xì)胞收縮→腎小球濾過面積↓、（2）與膜蛋白反應(yīng)維持膜蛋白中巰基/二硫4、水中毒(waterintoxcation)心血管系統(tǒng)：充血性心力衰竭和心律紊亂 尿毒癥性心包炎腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，造成:持續(xù)約1～2周。4、水中毒(waterintoxcation)一、病因和分類◆腎前性（功能性）

病因：腎血流量下降特點：腎前性氮質(zhì)血癥尿/血肌酐>40

尿量減少；腎小管無損傷◆腎性

病因：腎實質(zhì)性疾病特點：等滲尿，比重<

1.015，尿鈉高，尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型尿/血肌酐<20◆腎后性

病因：腎以下尿路梗阻特點：突然出現(xiàn)無尿腎后性氮質(zhì)血癥b自動調(diào)節(jié)功能喪失缺血加重一、病因和分類◆腎前性（功能104(一)腎前性急性腎功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓腎小球濾過率↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)(一)腎前性急性腎功能衰竭有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流105腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二)腎性急性腎功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)腎小管壞死腎實質(zhì)損害腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(二)腎性急106(三)腎后性急性腎功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻(三)腎后性急性腎功能衰竭見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻107二、少尿型急性腎功能不全的發(fā)病機(jī)制ARF發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵是GRF↓。影響GRF的因素主要有（一）腎小球因素1、腎血流減少（腎缺血）（1）腎灌注壓下降腎血壓受全身血壓影響，但腎血流自身調(diào)節(jié)能力強(qiáng)，這樣GRF才能保持穩(wěn)定。

80～160mmHgRBF，GRF保持穩(wěn)定

二、少尿型急性腎功能不全的發(fā)病機(jī)制108

當(dāng)休克、心衰、動脈硬化等。80～160mmHgRBF，GRF保持穩(wěn)定50～70mmHgRBF，GRF降低1/2~2/3<40mmHgRBF，GRF幾乎為零

109（2）腎血管收縮(入球小動脈收縮，腎血流減少)①交感興奮→CA增加；②RAS激活,AngII↑；③腎激肽釋放酶激肽系統(tǒng)的擴(kuò)血管作用減弱。PG(PGE2，PGA2)產(chǎn)生↓，④腎內(nèi)皮素合成↑；腎血管收縮是休克、毒物引起ARF初期發(fā)病機(jī)制（2）腎血管收縮(入球小動脈收縮，腎血110

（3）血液流變學(xué)的變化①血液粘度↑，纖維蛋白原增多是血液粘度升高的主要原因；②血細(xì)胞黏附聚集:RBC聚集、變形能↓；血小板聚集；白細(xì)胞黏附、嵌塞；①、②原因易致→DIC。

111③微血管變化a血管口徑縮小b自動調(diào)節(jié)功能喪失缺血加重c腎小血管痙攣、DIC（4）腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹→管腔狹窄①缺氧→鈉泵失靈②缺血再灌→氧自由基→損傷內(nèi)皮

③微血管變化112內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞血流正常內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞1132、腎小球病變急性腎炎、狼瘡性腎炎→濾過面積↓。

（二）腎小管因素1、腎小管阻塞腎缺血、腎毒物→上皮細(xì)胞壞死→脫落上皮細(xì)胞碎片、肌紅蛋白、血紅蛋白形成管型阻塞腎小管→腎小球囊內(nèi)壓↑→GFR↓。

2、腎小球病變114◆阻塞學(xué)說

壞死的腎小管上皮脫落阻塞管腔◆阻塞學(xué)說115

2、原尿回漏腎小管上皮細(xì)胞壞死、基膜斷裂→原尿反流入腎間質(zhì)→間質(zhì)水腫→壓迫腎小管及腎血管→GFR↓。

116氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒、水中毒，多數(shù)患者有少尿或無尿(有一部分患者尿量不少，稱非少尿型急性腎功能衰竭)。型阻塞腎小管→腎小球囊內(nèi)壓↑→GFR↓。（1）早期仍會發(fā)生氮質(zhì)血癥、高鉀血癥。促進(jìn)系膜細(xì)胞收縮→腎小球濾過面積↓、急性腎功能不全是自限性病理過程，一旦病因去除，器官衰竭可能逆轉(zhuǎn)。5mmHg,HCO38.舒血管因子↓1）內(nèi)源性活性因子（ADH、AngII）；毒性物質(zhì)抑制血小板第3因子釋放、粘附、聚集功能減弱(Postrenalacuterenalfailure)章腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義491012/L、Hb47g/L，WBC9.腎缺血、中毒對腎小管細(xì)胞損傷多表鈉水潴留、Ca2+超載及細(xì)胞水腫→細(xì)胞5、細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變（2）ADH分泌增多。腎后性氮質(zhì)血癥二、尿毒癥毒素(uremiatoxin)尿中溶質(zhì)↑，滲透性利尿；小管上皮細(xì)胞損傷程度還受腎內(nèi)因素影響。尿液濃縮和稀釋障礙◆原尿返漏學(xué)說

原尿由損傷的腎小管上皮間隙滲入細(xì)胞間質(zhì)氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒、水中毒，多數(shù)患者有少尿或無117三、腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制（一）受損細(xì)胞類型及特征1、腎小管細(xì)胞1）壞死性損傷（1）小管破裂性損傷(tubulorrhexiclesion)各段腎小管上皮細(xì)胞壞死、脫落、基膜斷裂見于缺血、中毒。（2）腎毒性損傷(nehyrotoxiclesion)腎中毒→腎近球小管上皮細(xì)胞大片壞死（基膜完整）。三、腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制118

2）凋亡性損傷細(xì)胞凋亡明顯，常發(fā)生在遠(yuǎn)曲小管。小管上皮細(xì)胞損傷程度還受腎內(nèi)因素影響。

119

（1）腎氧供特點豐富，耐受性差。mTAL耗氧量大，在缺氧環(huán)境。（2）內(nèi)源性因子與mTAL損傷①腺苷直接抑制mTAL主動重吸收；②缺氧→AngⅡ、CA、加壓素→腎小球產(chǎn)生PGE2↑→抑制細(xì)胞自身主動轉(zhuǎn)運(yùn)。③NO和超氧陰離子↑↑→形成毒性更強(qiáng)的過氧亞硝酸→損傷細(xì)胞。舒血管因子↓④內(nèi)皮細(xì)胞釋放縮血管因子↑。

120（3）缺氧、中毒有協(xié)同作用。腎缺血、中毒對腎小管細(xì)胞損傷多表現(xiàn)為功能紊亂。如，十分嚴(yán)重，細(xì)胞壞死或形態(tài)學(xué)改變。2、內(nèi)皮細(xì)胞1）內(nèi)皮腫脹→血管腔狹窄→血流↓→腎血流↓。2）內(nèi)皮細(xì)胞受損→血小板聚集與微血栓形成→腎血流減少、GFR↓。3）內(nèi)皮細(xì)胞窗變小→Kf↓→GFR↓。（3）缺氧、中毒有協(xié)同作用。1214）舒血管因子↓縮血管因子↑→腎血管持續(xù)收縮→GFR↓。3、系膜細(xì)胞缺血、中毒性腎損傷時釋放1）內(nèi)源性活性因子（ADH、AngII）；2)外源性慶大霉素、腺苷、硝酸鈾等；

促進(jìn)系膜細(xì)胞收縮→腎小球濾過面積↓、Kf↓→GFR↓

4）舒血管因子↓縮血管因子↑→腎血管持122（二）細(xì)胞損傷機(jī)制能量代謝障礙各類細(xì)胞損傷、死亡膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)破壞的主要機(jī)制。

1、ATP↓、鈉鉀ATP酶活性↓→細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留、Ca2+超載及細(xì)胞水腫→細(xì)胞代謝功能障礙甚或死亡。（二）細(xì)胞損傷機(jī)制123

2、自由基產(chǎn)生↑清除↓→脂質(zhì)過氧化、共價鍵結(jié)合性損傷→細(xì)胞損傷。

3、GSH↓→細(xì)胞抗氧化能力↓→細(xì)胞膜穩(wěn)定性↓→細(xì)胞受損。（1）GSH過氧化物酶的底物將H2O2還原成H2O→清除自由基。（2）與膜蛋白反應(yīng)維持膜蛋白中巰基/二硫化物正常比例→確保細(xì)胞膜、線粒體膜功能。（3）細(xì)胞保護(hù)劑→防止磷脂酶活化。2、自由基產(chǎn)生↑清除↓→脂質(zhì)過氧化、共價124

4、磷脂酶活性↑

(1)大量釋放脂肪酸;(2)細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)解體→膜被降解;(3)脂肪酸還可分解產(chǎn)生PG，LTs等→血管張力影響血小板聚集→循環(huán)障礙。腎小管上皮細(xì)胞的功能

5、細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變

6、細(xì)胞凋亡的激活4、磷脂酶活性↑125

二、發(fā)病機(jī)制腎缺血或腎毒物腎血流動力學(xué)改變腎小管損傷系膜細(xì)胞收縮腎小球超濾系數(shù)↓腎血流↓腎小管阻塞腎小管液返漏入間質(zhì)腎小球濾過率↓腎小球有效濾過壓↓少尿二、發(fā)病機(jī)制腎缺血或腎毒物腎血流動力學(xué)改變腎小管損傷系126二、功能代謝變化分為三期，少尿期、多尿期、恢復(fù)期。(一)少尿期1、少尿（1）尿量變化少尿；無尿。

（2）尿的變化比重↓，鈉含量↑，尿中出現(xiàn)蛋白、管型，血尿。（3）時間8～16天，少數(shù)3～4周。二、功能代謝變化127③腎激肽釋放酶激肽系統(tǒng)的擴(kuò)血管作用腎小球或血管。33mmol/L,尿素氮37.4、腎小球濾過膜通透性改變CRF尤其是尿毒癥時，兒童出現(xiàn)佝僂腎功能衰竭（20-25%）尿中溶質(zhì)↑，滲透性利尿；促進(jìn)系膜細(xì)胞收縮→腎小球濾過面積↓、頭昏、頭痛、不安、思維不集中、記憶力減退、易激動或抑郁、表情淡漠、失眠、驚撅、昏迷(尿毒癥性腦病)。（優(yōu)選）章腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義尿液濃縮和稀釋障礙①腺苷直接抑制mTAL主動重吸收；免疫復(fù)合物電屏障腎單位大量破壞1、腎血流減少（腎缺血）二、尿毒癥毒素(uremiatoxin)腎性高血壓重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透mOsm/L>500<350尿鈉mmol/L<20>40尿/血肌酐比>40:1<20:1尿蛋白陰性或微量＋～＋＋＋＋尿常規(guī)正常各種管型和細(xì)胞③腎激肽釋放酶激肽系統(tǒng)的擴(kuò)血管作用兩種急性腎衰少尿期尿液變化1282、氮質(zhì)血癥(azotemia)氮質(zhì)血癥GFR↓→血中NPN的含量超過正常。有30%功能腎單位存在，血中尿素水平可正常（1015mg%。3、代謝性酸中毒（1）GFR↓→體內(nèi)酸性產(chǎn)物堆積；（2）PTH↑抑制CA近球小管排H+↓，HCO3回收↓;（3）腎小管泌NH3↓排H+↓；2、氮質(zhì)血癥(azotemia)129（4）發(fā)熱、感染、細(xì)胞分解代謝↑→酸性產(chǎn)物↑。影響心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能,引起高鉀血癥。4、水中毒(waterintoxcation)（1）腎排水減少。（2）ADH分泌增多。（3）內(nèi)生水增多。影響可發(fā)生心功不全、稀釋性低鈉血癥、腦水腫、肺水腫。

（4）發(fā)熱、感染、細(xì)胞分解代謝↑→酸1305、高鉀血癥（1）、排出減少。（2）、組織分解代謝增強(qiáng)，K+從細(xì)胞內(nèi)釋出。（3）、酸中毒→鉀移到細(xì)胞外→（4）、低鈉→遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換↓促使高血鉀發(fā)生?！又馗哐泴π呐K毒性。死亡三角低血鈉、酸中毒、高血鉀。影響使心臟傳導(dǎo)延緩、阻滯、甚或心律失常（室顫）、心臟停搏。5、高鉀血癥131（二）多尿期尿量＞400ml/d，標(biāo)志進(jìn)入多尿期，尿量逐漸增多，日排尿可達(dá)3～5升。持續(xù)約1～2周。1、多尿機(jī)制（1）腎血流和GFR功能恢復(fù)正常；（2）新生腎小管功能尚未完全恢復(fù)；（3）積蓄的代謝產(chǎn)物引起滲透性利尿。（4）腎小管阻塞、間質(zhì)水腫解除。

腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義示范課件1322、注意（1）早期仍會發(fā)生氮質(zhì)血癥、高鉀血癥。（2）后期易發(fā)生水電解質(zhì)代謝紊亂（脫水、低鉀、低鈉血癥）和感染。(三)恢復(fù)期一般發(fā)病后一個月左右進(jìn)入恢復(fù)期。腎功能逐漸恢復(fù)，約需數(shù)月～1年。

急性腎功能不全是自限性病理過程，一旦病因去除，器官衰竭可能逆轉(zhuǎn)。2、注意133非少尿型急性腎小管壞死非少尿型ATN的患者起病時尿量超過600ml/日。特點癥狀輕、病程短、嚴(yán)重并發(fā)癥少，預(yù)后較好。原因GFR下降程度和腎小管損害程度輕。表現(xiàn)1、尿濃縮功能的障礙→尿量相對較多、比重低、鈉含量較低。2、GFR↓→氮質(zhì)血癥；高鉀血癥少見。非少尿型急性腎小管壞死134患兒女，11月。因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱9天，無尿5天入院。9天前無誘因出現(xiàn)腹瀉，每天3～4次，伴頻繁嘔吐，非噴射狀，量較多；同時發(fā)熱，體溫最高41℃。給予口服抗生素治療，三天后腹瀉、嘔吐次數(shù)減少，但體溫仍在38～39℃之間。近5天一直無尿。

體檢

呼吸60次/分，脈搏120次/分，血壓85/54mmHg。

昏睡狀態(tài)。雙眼瞼及球結(jié)膜水腫，瞼結(jié)膜稍蒼白，口唇干裂，咽充血，頸無抵抗；呼吸深大。實驗室檢查

便常規(guī)正常；血鉀8.6mmol/L，血鈉128mmol/L,氯化物100mmol/L,血鈣1.98mmol/L，血磷2.33mmol/L,尿素氮37.12mmol/L,血肌酐804.44μmol/L；血氣分析pH7.17,PCO224.5mmHg,HCO38.6mmol/L,SBE18.3mmol/L；心電圖室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，T波高尖?；純号?1月。因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱9天，無尿5天入院。135(一)治療原發(fā)病(二)

對癥治療

嚴(yán)格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質(zhì)血癥

透析療法四、防治的病理生理基礎(chǔ)(一)治療原發(fā)病(二)對癥治療嚴(yán)格控制入液量四、防治的136第三節(jié)慢性腎功能不全

各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定造成:

代謝廢物潴留水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腎內(nèi)分泌功能障礙第三節(jié)慢性腎功能不全各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行137

一、慢性腎功能不全的原因

慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎；腎小動脈硬化癥、腎結(jié)核；糖尿病、高血壓腎損害；尿路慢性梗阻。

138255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全（25-30%）腎功能衰竭（20-25%）尿毒癥＜（20%）無癥狀期腎儲備功能降低二、慢性腎衰的發(fā)展過程圖255075139二、慢性腎功能不全的發(fā)展過程（一）不全代償期雖有病變但通過代償仍能維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定,不出現(xiàn)癥狀。內(nèi)生肌酐清除率＞正常30％血BUN、Cr在正常范圍，腎功適應(yīng)范圍縮小，加大負(fù)荷→內(nèi)環(huán)境紊亂。

二、慢性腎功能不全的發(fā)展過程140(二)不全失代償期

內(nèi)生肌酐清除率25％～30％；腎調(diào)節(jié)功能↓，正常飲食→輕度NPN↑；酸中毒；多尿、夜尿；乏力、輕度貧血、食欲↓。

(二)不全失代償期141（三）衰竭期

內(nèi)生肌酐清除率20％～25％；氮質(zhì)血癥較重、BUN、Cr均↑；代謝性酸中毒；鈣磷代謝紊亂、水電解質(zhì)代謝紊亂；嚴(yán)重貧血。（三）衰竭期142（四）尿毒癥期

內(nèi)生肌酐清除率＜20％；酸中毒明顯；全身性中毒癥狀→終末期腎病。（四）尿毒癥期143三、發(fā)病機(jī)制

健存腎單位學(xué)說

矯枉失衡學(xué)說腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說腎小球過度濾過學(xué)說三、發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說144(一)健存腎單位學(xué)說(Intactnephronhypothesis)

慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intactnephron)。(一)健存腎單位學(xué)說慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受145健存腎單位長期代償性肥大和功能增強(qiáng)腎小球纖維化和硬化

(二)腎小球過度濾過學(xué)說(Glomerularhyperfiltrationhypothesis)健存腎單位長期腎小球纖維化和硬化(二)腎小球過度濾過學(xué)說146GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑(矯枉)濃度正常某因子(PTH)↑機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)(三)矯枉失衡學(xué)說(Trade-offhypothesis)GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑(矯枉)某因子(PTH)↑機(jī)體損害147（四）腎小管和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說依據(jù)慢性腎病，腎小管間質(zhì)區(qū)損傷超過腎小球或血管。機(jī)制毒物損傷代謝性疾患→間質(zhì)性腎小管炎→遺傳性

炎細(xì)胞浸潤腎間質(zhì)→腎瘢痕形成。不同纖維化（不對稱或一側(cè)）（四）腎小管和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說148腎小管間質(zhì)纖維化是慢性腎臟疾病，發(fā)展至終末期腎衰的重要原因。腎小管間質(zhì)纖維化是慢性腎臟疾病，149四、功能代謝變化(一)泌尿功能障礙

尿量

尿比重和滲透壓

尿液成分四、功能代謝變化(一)泌尿功能障礙尿量尿比重和滲透壓150慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿1.尿量慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血1512.尿比重和滲透壓早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能均喪失等滲尿晚期3.尿液成分蛋白尿血尿膿尿2.尿比重和滲透壓早期尿濃縮功能障礙低滲尿尿濃縮、稀釋功能152(二)氮質(zhì)血癥(三)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1.水代謝障礙脫水（水的攝入限制過嚴(yán)）水潴留（水?dāng)z入限制不嚴(yán)）(二)氮質(zhì)血癥(三)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1.水代謝1532.鈉代謝障礙“失鹽性腎”，尿鈉含量高。機(jī)制:健存腎單位原尿流速加快，重吸收↓；尿中溶質(zhì)↑，滲透性利尿；甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收。

2.鈉代謝障礙“失鹽性腎”，尿鈉含量高。機(jī)制:健存腎單位原1543.鉀代謝障礙低鉀血癥

①攝食不足②嘔吐、腹瀉③長期應(yīng)用利尿劑高鉀血癥

①尿量減少②酸中毒③組織分解代謝增強(qiáng)3.鉀代謝障礙低鉀血癥①攝食不足高鉀血癥①尿量減少1554、鎂代謝障礙

CRF→少尿→鎂排出↓→高鎂血癥；若給硫酸鎂→血鎂↑↑。腎功能不全的病理生理機(jī)制及臨床意義示范課件1565.

鈣磷代謝障礙血磷↑

血鈣↓

矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常5.鈣磷代謝障礙血磷↑血鈣↓矯枉GFR↓排磷↓血磷157慢性腎衰晚期健存腎單位PTH分泌溶骨慢性腎衰晚期健存腎單位PTH分泌溶骨158

血鈣降低①血磷升高②1，25-（OH）2-D3生成減少③毒性物質(zhì)的滯留6.代謝性酸中毒GFR降低，固定酸排泄障礙繼發(fā)性PTH↑→近曲小管泌H+↓腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH3減少血鈣降低6.代謝性酸