一例糖尿病足&

糖尿病周圍神經(jīng)病變2012-12-7郭**，女，76歲，1187843主訴：多飲、多尿27年，左足第二趾壞疽3個月個人信息現(xiàn)病史時間27年前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲，伴多尿，夜尿增多，無多食、消瘦，就診于外院，多次查空腹血糖在9-10mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，抗體？予口服消渴丸，上述癥狀有所緩解，間斷監(jiān)測餐后血糖在12-15mmol/L。12余年前出現(xiàn)手足麻木，無肢體活動障礙，口服阿卡波糖和二甲雙胍降糖，空腹血糖控制在9-11mmol/L、餐后血糖在12-16mmol/L左右，患者拒絕胰島素治療。期間出現(xiàn)雙下肢酸痛。5年前開始行胰島素治療，聯(lián)合口服降糖藥，偶測空腹血糖在12-13mmol/L。2年前無誘因出現(xiàn)左下肢活動障礙，查外周動脈血管超聲示雙下肢動脈硬化、斑塊形成，有閉塞，行下肢動脈球囊擴張+支架植入術，口服鹽酸沙格雷酯50mgqd。術后下肢溫度明顯升高，行走距離增加。24h尿蛋白0.94g/24h，肌酐清除率33.66ml/min。高血壓史45年，血壓最高220/110mmHg，目前硝苯地平控釋片和纈沙坦治療，血壓控制在140-150/100mmHg。冠心病史4年，未予藥物治療。腦梗塞史1次，未留有后遺癥。痛風史3年曾口服苯溴馬隆治療，目前尿酸控制在正常范圍已停藥，無關節(jié)炎發(fā)作。骨質(zhì)疏松史5年，口服骨化三醇0.25ugqd治療。右眼白內(nèi)障術史3年，30余年前出現(xiàn)尿路感染，此后時有復發(fā)。既往史食物藥物過敏史：無藥物不良反應史：無個人史：無吸煙、飲酒史，其他無特殊

婚育史：29歲結(jié)婚，育有1子1女，孕2產(chǎn)2，順產(chǎn)，無巨大兒生產(chǎn)史，兒子患2型糖尿病。配偶體健，女兒1年前死于心肌梗死。月經(jīng)初潮18歲，停經(jīng)60歲，量中等，無痛經(jīng)史。家族史：父母早逝，病因不詳，兄弟姐妹4人，1妹1弟分別于40、50歲左右患糖尿病，目前口服藥物治療，否認高血壓、冠心病等其他慢性病家族史。

體溫37°，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓190/90mmHg，腰圍97cm，BMI27kg/m2發(fā)育正常，腹型肥胖，輕度營養(yǎng)不良，神志清楚，無黑棘皮，全身無紫紋；甲狀腺無腫大，心臟、肺部、腹部查體無異常；左下肢活動受限，其余肢體活動自如，雙足背動脈未捫及，左足第二趾遠端關節(jié)變黑呈干性壞疽，近端及足背、足底皮膚紅腫，第一、第二趾間隙有少量粉紅色滲出液，第一、二、三趾關節(jié)皮膚破潰，無滲出；四肢肌張力未見異常，雙下肢無浮腫。查體糖尿病性足合并感染（wagner分級4級）；2型糖尿病伴血糖控制不佳；糖尿病腎??；糖尿病視網(wǎng)膜病變；藥物性低血糖；高血壓3級很高危；冠心?。浑p下肢動脈支架術后；右眼白內(nèi)障術后；陳舊性腦梗塞；骨質(zhì)疏松。初步診斷ESR85mm/h↑血常規(guī)WBC12.51×109/L↑，NEUT9.55×109/L↑，NEUT%76.3%↑，RBC3.26×1012/L↓，HGB95g/L↓，HCT29.5%↓，PLT359×109/L↑血生化ALB31g/L↓，CR107umol/L↑，CHO4.27mmol/L，TG0.92mmol/L，HDL-C0.95mmol/L↓，LDL-C2.54mmol/L，K3.1mmol/L↓，UA355umol/LHbA1c6.9%↑，IAA-，GAD-CR111umol/L↑，GFR48.78ml/min↓，24hMalb>270.83ug/min，A/C>365實驗室檢查糖尿病足綜合治療包括降糖治療：三針速效胰島素+睡前中效胰島素阿卡波糖延緩餐后葡萄糖吸收降壓治療：硝苯地平控釋片，纈沙坦膠囊改善循環(huán)治療：前列地爾注射液營養(yǎng)神經(jīng)治療：甲鈷胺注射液，硫辛酸注射液抗感染治療：注射用頭孢曲松鈉止痛：洛芬待因患足局部處理：予依沙吖啶濕敷，每日換藥治療方案D1D2D4D6D8D9D12D15D17D19D22門冬胰島素10-10-10iu8-8-8iu6-6-6iu精蛋白鋅重組人胰島素8iu阿卡波糖片50mgtid硝苯地平控釋片30mgqd纈沙坦膠囊80mgqd奧美沙坦酯片20mgqd鹽酸沙格雷酯片100mgqd50mgtid100mgtid前列地爾注射液10ugqd甲鈷胺注射液500ugqd硫辛酸注射液0.6gqd2gqd依帕司他片50mgtid

D1D2D4D6D8D9D12D15D17D19D22注射用頭孢曲松鈉2gq8h注射用頭孢米諾鈉1gq12h鹽酸曲馬多緩釋片50mgbid100mgbid50mgbid50mgtid加巴噴丁膠囊0.3gqd0.3gbid氯化鉀緩釋片1000mgbid勞拉西泮片0.5mgqn單硝酸異山梨酯緩釋片60mgqn鹽酸曲美他嗪片20mgtid琥珀酸亞鐵片100mgtid重組人促紅素注射液4000iu

2/w

D1-D14依沙吖啶局部濕敷，每日換藥D15開始患足局部清創(chuàng)換藥，予頭孢呋辛鈉粉針局部敷D9行下肢動脈CTA，予370mg碘普羅胺100ml其他治療血糖：入院以來血糖控制較前平穩(wěn)，空腹7-8mmol/L，餐后11-12mmol/L，未再出現(xiàn)低血糖?？垢腥荆涸陂_始抗感染治療前應盡量取深部組織標本送病原學檢查，需同時作需氧菌、厭氧菌培養(yǎng)。經(jīng)驗用藥應覆蓋金黃色葡萄球菌和鏈球菌屬、厭氧菌，熱病指南（第41版）推薦頭霉素類或者青霉素類/二代頭孢聯(lián)合硝基咪唑類。疼痛治療：加巴噴丁、曲馬多（惡心、嘔吐）？治療方案分析及藥學監(jiān)護

D1D3D5D9D12D13D15D17D22白細胞*10^9/L12.5112.1811.3810.3410.6810.51中性粒細胞*10^9/L9.559.048.698.128.657.8中性粒細胞百分數(shù)%76.374.276.378.58173.9紅細胞*10^12/L3.263.263.023.022.782.52血紅蛋白g/L959587867976血小板數(shù)*10^9/L359369350374367437肌酐umol/L107111108154143143131血鉀mmol/L4.84.9血清鐵蛋白ng/ml165.5轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度%9.4血清鐵umol/L2.5不飽和鐵結(jié)合力umol/L24總鐵結(jié)合力umol/L27

糖尿病周圍神經(jīng)病變

1糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機理3

4糖尿病周圍神經(jīng)病變的實驗室檢查5糖尿病周圍神經(jīng)病變的藥物治療糖尿病神經(jīng)病變臨床特點及分類

流行病學患病率高:5%-100%1病程的延長以及血糖控制不良，患病率呈逐漸上升的趨勢。初診斷的糖尿病患者神經(jīng)病變發(fā)生率10%，病程超過5年的患者神經(jīng)病變發(fā)生率大于50%2

致殘率高：周圍神經(jīng)病變是非創(chuàng)傷截肢的主要原因

美國每年需要行下肢截肢手術的患者，其中半數(shù)以上來自于糖尿病患者——約86,000人3

1.Joslin糖尿病學.2007.56:987-988.2.NationalInstituteofDiabetes。U.S.DEPARTMENTOFHEALTHANDHUMANSERVICES.20023.AnnALittle,etal.DiabeticNeuropathies.PractNeurol,2007;7:82-92中國發(fā)病概況糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關吸煙、年齡≥40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進展中華醫(yī)學會糖尿病學分會．中國糖尿病防治指南.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2004.

易被忽視的糖尿病神經(jīng)病變病因和發(fā)病機制血管因素代謝因素神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏免疫因素遺傳因素DiabeticNeuropathy代謝紊亂學說高血糖的毒性作用多元醇代謝通路增強

肌醇代謝紊亂

非酶促蛋白質(zhì)糖基化

脂代謝障礙

氧化應激反應增強

維生素缺乏代謝因素多元醇代謝通路增強

持續(xù)高血糖狀態(tài)葡萄糖↑

↓醛糖還原酶↑

山梨醇和果糖↑

↓沉積

周圍神經(jīng)組織

↓

神經(jīng)組織細胞滲透壓增高

↓

神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學.上海：復旦大學出版社，2000.11:333.

非酶促蛋白質(zhì)糖基化

蛋白糖化導致蛋白功能及代謝異常鞘膜蛋白糖化→破壞髓鞘完整性絕緣能力喪失紅細胞結(jié)構(gòu)蛋白糖化→紅細胞硬化組織缺氧 變形能力喪失血小板糖化低密度脂蛋白糖化沉積血管壁動脈硬化神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害、血管損害

Joslin糖尿病學.2007.56:993.脂代謝障礙

胰島素相對/絕對缺乏

脂代謝障礙（γ-亞麻酸生成障礙）

神經(jīng)膜結(jié)構(gòu)障礙前列腺素

神經(jīng)血流障礙

神經(jīng)功能障礙

朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學.上海：復旦大學出版社，2000.11:333-340.

血管因素血液流變學異常血管結(jié)構(gòu)障礙血管活性因子改變神經(jīng)缺血、缺氧

微血管病變導致神經(jīng)病變Examinationoftissuesfrompatientswithdiabetesrevealscapillarydamage,includingocclusioninthevasanervorumReducedbloodsupplytotheneuraltissueresultsinimpairmentsinnervesignalingthataffectbothsensoryandmotorfunctionDyckPJ,GianniniC.JNeuropatholExpNeurol.1996;55:1181-1193.

SheetzMJ,KingGL.JAMA.2002;288:2579-2588.NormalnerveDamagednerveOccludedvasanervorumDamagetomyelinatedandunmyelinatednervefibers糖尿病神經(jīng)病變的致病機理小結(jié)糖尿病神經(jīng)纖維中葡萄糖增高糖化終產(chǎn)物形成多元醇途徑活性氧自由基一氧化氮滅活一氧化氮合成血管收縮-亞麻脂酸內(nèi)皮素糖尿病

血液凝固性血小板活性

紅細胞變硬神經(jīng)內(nèi)膜毛細血管阻塞基底膜增厚內(nèi)皮細胞腫脹糖尿病糖尿病神經(jīng)缺氧結(jié)構(gòu)損傷–不可逆性神經(jīng)病變神經(jīng)傳導速率1糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機理3

4糖尿病周圍神經(jīng)病變的實驗室檢查5糖尿病周圍神經(jīng)病變的藥物治療

糖尿病神經(jīng)病變臨床特點及分類

DM周圍神經(jīng)病分類（BOSCH和SMITH，2004）1．對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病遠端周圍神經(jīng)?。┥疑窠?jīng)炎）?大纖維神經(jīng)病?小纖維神經(jīng)病自主神經(jīng)病2．非對稱性周圍神經(jīng)病顱神經(jīng)?。▎伟l(fā)或多發(fā)）軀干神經(jīng)根?。ㄐ囟紊窠?jīng)根）肢體單神經(jīng)?。ǘ喟l(fā)或單法）腰骶神經(jīng)根叢?。ǚ菍ΨQ近端運動神經(jīng)?。?/p>

遠端對稱性多神經(jīng)病變

此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見的，既可累及神經(jīng)小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能異常出現(xiàn)較早，除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無陽性體征，但患者主觀疼痛劇烈對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病

小纖維神經(jīng)病變急性痛性神經(jīng)病變病程多小于6月常發(fā)生在下肢及足部以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺過敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重對溫度、針刺的感覺減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運動正常常同時合并自主神經(jīng)病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病小纖維神經(jīng)病變慢性痛性神經(jīng)病變常發(fā)生于糖尿病病程數(shù)年后疼痛可持續(xù)半年以上對所有的治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病大纖維神經(jīng)病變-周圍感覺神經(jīng)病變本體感覺、位置感覺、振動感覺、溫度覺異常腱反射減弱或消失疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼感覺共濟失調(diào)、走路不穩(wěn)，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺四肢遠端有蟻行感、或手套、襪套樣感覺對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病神經(jīng)損傷——神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變（末梢神經(jīng)炎）大纖維神經(jīng)病變周圍運動神經(jīng)病變遠端手、足間小肌群萎縮無力跟腱縮短呈馬蹄樣足由于血管舒縮功能不受影響，故患足皮膚溫暖（暖足）對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病神經(jīng)性潰瘍足弓變形糖尿病肌萎縮近端運動神經(jīng)病變緩慢或突然起病主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴近端肌無力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴重的肌萎縮者可呈惡液質(zhì)隨著病變的發(fā)展，由單側(cè)逐漸發(fā)展到雙側(cè)非對稱周圍神經(jīng)病好發(fā)于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要與營養(yǎng)神經(jīng)的血管梗塞有關常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，使這些受累的神經(jīng)所支配的皮膚疼痛、感覺麻木、感覺減退甚至感覺消失尺、橈神經(jīng)受累還可發(fā)生腕管綜合征單神經(jīng)病變還常累及單支顱神經(jīng)，如動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等：出現(xiàn)眼瞼下垂，復視、斜視局部神經(jīng)病變心血管系統(tǒng)（體位性低血壓）消化系統(tǒng)（胃輕癱，便秘腹瀉交替）泌尿生殖系統(tǒng)（尿失禁）血管舒縮功能瞳孔、汗腺等（皮膚干燥、瘙癢）自主神經(jīng)病變1糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機理3

4糖尿病周圍神經(jīng)病變的實驗室檢查5糖尿病周圍神經(jīng)病變的藥物治療糖尿病神經(jīng)病變臨床特點及分類

糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷10g尼龍絲試驗音叉振動覺1糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機理3

4糖尿病周圍神經(jīng)病變的實驗室檢查5糖尿病周圍神經(jīng)病變的藥物治療糖尿病神經(jīng)病變臨床特點及分類

1.控制血糖

2.控制血壓3.糾正脂代謝異常5555病因治療減輕對神經(jīng)損傷治療藥物1．醛糖還原酶抑制劑：依帕司他2．神經(jīng)營養(yǎng)藥物：甲鈷胺3．抗自由基制劑:α-硫辛酸、VitC等4．改善微循環(huán)藥物:前列地爾（凱時）、阿司匹林、氯吡格雷、沙格雷酯、西洛他唑可逆性醛糖還原酶非競爭性抑制藥，對醛糖還原酶具有選擇性抑制作用。推薦劑量50mgtid餐前服用。口服后4-12周起效。服藥后24小時，8%隨尿液排泄，約80%隨糞便排出。消除半衰期為1小時。服用本品后，尿液可能出現(xiàn)褐紅色。依帕司他對有較輕的神經(jīng)病變及糖化血紅蛋白水平為7.5%(或更高)的糖尿病神經(jīng)性病變患者，使用本藥療效更好。ADR：1.過敏：偶見紅斑、水泡、皮疹、瘙癢。2.肝臟：偶見膽紅素、GPT(ALT)、GOT(AST)、γ-GPT(GGT)升高。3.消化系統(tǒng)：偶見腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、食欲不振、腹部脹滿感、胃部不適。4.腎臟：偶見肌酐升高。特殊人群：兒童、孕婦慎用，老年人減量依帕司他相互作用：暫未發(fā)現(xiàn)與降糖藥物的相互作用，對血糖、糖化血紅蛋白無影響藥學監(jiān)護：定期(如每2個月1次)進行神經(jīng)評估，包括運動和感覺神經(jīng)傳導速度、振動覺閾值。長期用藥應進行肝功能檢查。依帕司他1.FujishimaH,ShimazakiJ,YagiY,etal:Improvementofcornealsensationandteardynamicsindiabeticpatientsbyoralaldosereductaseinhibitor,ONO-2235:apreliminarystudy.Cornea1996;15(4):368-372.

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可抑制神經(jīng)組織的脂質(zhì)氧化，阻止蛋白質(zhì)的糖基化，抑制醛糖還原酶，阻止葡萄糖或半乳糖轉(zhuǎn)化成為山梨醇。特殊人群：孕婦禁用本藥注射液含苯甲醇，不應用于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒。ADR：皮膚過敏反應，治療初期神經(jīng)病變可暫時性加重。極罕見抽搐、復視、紫癲以及由于血小板功能異常引起的出血傾向。

α-硫辛酸用