一、概述

結核病是由結核桿菌引起的一種慢性感染性疾病，全身各個臟器均可受累，但以原發(fā)性肺結核最常見，嚴重病例可引起血行播散，發(fā)生粟粒型肺結核或結核性腦膜炎，后者是小兒結核病致死的主要原因。第一節(jié)總論一、概述結核病是由結核桿菌引起的一種慢性感染性1

【病因】

1.病原體為結核分枝桿菌，革蘭染色陽性，抗酸染色呈紅色。分為4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類有致病性的主要是人型和牛型，我國小兒結核病大多由人型結核桿菌引起。

【病因】2

2.對酸、堿、消毒劑有較強的抵抗力，但對濕熱敏感，65℃30分鐘即可滅活，干熱100℃20分鐘滅活。痰液中的結核桿菌用5%石炭酸或20%漂白粉須經(jīng)24小時處理才被殺滅。2.對酸、堿、消毒劑有較強的抵抗力，但對濕熱敏感3

【發(fā)病機制】

機體初次感染結核桿菌4～8周，產(chǎn)生細胞免疫（變態(tài)反應），同時出現(xiàn)組織超敏反應。

【發(fā)病機制】4

【流行病學特點】

1.傳染原

開放性肺結核患者是主要傳染源。【流行病學特點】5

2.傳播途徑（1）呼吸道傳播為主要傳播途徑，小兒吸入帶結核菌的飛沫或塵埃即可引起感染。（2）如飲用未經(jīng)消毒的牛奶或污染了結核菌的其它食物可引起消化道傳播，經(jīng)皮膚或胎盤傳染者極少。2.傳播途徑6

3.誘發(fā)因素生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟落后等是人群結核病高發(fā)的誘因。3.誘發(fā)因素7原發(fā)灶或胸腔內淋巴結干酪壞死病變破壞血管，致大量結核菌進入肺動脈引起粟粒型肺結核。可選用以下幾種6個月短程化療方案：卡介苗接種禁忌證（掌握）：3．為患兒制定合理的生活制度，適當進行戶外活動。白細胞↑總數(shù)多為（50～500）×106/L，分類以淋巴細胞為主，蛋白定量增加，糖和氯化物均降低是結腦的典型改變。由于病情較重、病程長、年長兒因同學或小朋友的疏遠及擔心學習受到影響等表現(xiàn)出抑郁、焦慮、煩躁等。2．兩階段療法用于活動性原發(fā)型肺結核、急性粟粒型肺結核及結核性腦膜炎。肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢對特殊疑難病例確診有幫助。每日清潔口腔2～3次，以免因嘔吐致口腔不潔誘發(fā)細菌繁殖或并發(fā)吸入性肺炎?？ń槊缃臃N史（一）常用的抗結核藥物痰液中的結核桿菌用5%石炭酸或20%漂白粉須經(jīng)24小時處理才被殺滅。全療程分強化治療和鞏固治療兩個階段，常采用INH配以RFP、SM及EBM，總療程1年半以上。是小兒結核病死亡的主要原因。避免繼續(xù)與開放性結核病患者接觸，以免重復感染?？菇Y核總療程不少于12個月。（一）結核菌素試驗（掌握）3．結核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但晚期可呈假陰性。2）說明結核病患兒活動期應實行呼吸道隔離，避免與其他急性傳染病如麻疹、百日咳等患兒接觸，以免加重病情。

【小兒結核病的特點】

（一）多為原發(fā)感染，發(fā)病急，病情進展快，易發(fā)生合并癥，未經(jīng)合理治療可于短期內惡化；如能早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，多能痊愈。由于原發(fā)病灶局部病變的性質以滲出為主，較少出現(xiàn)壞死及空洞，故愈合方式以鈣化為主。

原發(fā)灶或胸腔內淋巴結干酪壞死病變破壞血管，致大量結核菌進入肺8

（二）易侵犯淋巴系統(tǒng)，肺門淋巴結最易受累。（三）原發(fā)性肺結核易發(fā)生血行播散，故小兒粟粒型肺結核及結核性腦膜炎多見。（四）對結核菌及其代謝產(chǎn)物的敏感性較高，多見于原發(fā)型肺結核的患兒。表現(xiàn)為皰疹性結膜炎、皮膚結節(jié)性紅斑等，并先出現(xiàn)于肺內病變之前。

（二）易侵犯淋巴系統(tǒng)，肺門淋巴結最易受累。9二、診斷檢查

（一）結核菌素試驗（掌握）

結核菌素試驗可測定受試者是否感染過結核桿菌。

1.試驗方法用皮內注射法。將0.1ml含5個結核菌素單位的純蛋白衍化物（PPD）注入左前臂掌側中下1/3交界處皮內，使之形成6～10mm的皮丘。二、診斷檢查（一）結核菌素試驗（掌握）10

2．結果判斷48～72h后觀察反應結果，測定局部硬結的直徑，取縱、橫兩者的平均直徑來判斷其反應強度。

2．結果判斷48～72h后觀察反應結果，測定局部11

局部反應表示符號判斷結果硬結直徑＜5mm-陰性硬結直徑≥5mm+陽性硬結直徑10～19mm++中度陽性硬結直徑≥20mm+++強陽性除硬結外，還有水

++++極強陽性皰、破潰、淋巴管炎者局部反應表示符號判斷結果12

3．臨床意義（1）陽性反應：①接種卡介苗后。②年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應，表示曾感染過結核桿菌。

3．臨床意義13

③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應多表示體內有新的結核病灶。年齡愈小，活動性結核可能性愈大。④強陽性反應者，表示體內有活動性結核病。

14

⑤由陰性反應轉為陽性反應，或反應強度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時，表示新近有感染。⑤由陰性反應轉為陽性反應，或反應強度由原來小于1015

（2）陰性反應：①未感染過結核。②結核遲發(fā)性變態(tài)反應前期（初次感染4～8周內）。③假陰性反應，由于機體免疫功能低下或受抑制所致。④技術誤差或結核菌素失效。（2）陰性反應：16

（二）實驗室檢查

1．結核菌檢查從痰液、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結核桿菌是重要的確診手段。

痰結核菌檢查是確診肺結核最特異的方法（二）實驗室檢查痰結核菌檢查是確診肺結核最特異的方法17

2．免疫學診斷及分子生物學診斷

3．血沉血沉增快為結核病活動性指標之一，但無特異性。2．免疫學診斷及分子生物學診斷18當胸內淋巴結高度腫大時可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。周圍淋巴結有不同程度腫大，肺部體征可不明顯，與肺內病變不一致。2．營養(yǎng)失調：低于機體需要量。（1）強化治療階段聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM，療程3～4個月。1．結核菌檢查從痰液、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結核桿菌是重要的確診手段。3．血沉血沉增快為結核病活動性指標之一，但無特異性。②3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結核菌素試驗陽性者；抗結核總療程不少于12個月。2）說明結核病患兒活動期應實行呼吸道隔離，避免與其他急性傳染病如麻疹、百日咳等患兒接觸，以免加重病情。3．針對耐藥菌株的幾種新型抗結核藥老藥的復合劑型、老藥的衍生物、新的化學制劑。每日服用異煙肼H、利福平R和（或）乙胺丁醇E，療程9～12個月。硬結直徑＜5mm-陰性取側臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。結核菌涂片陽性病人是小兒結核病的主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)、合理治療結核菌涂片陽性的患者，是預防小兒結核病的根本措施。CT檢查必要時可作高分辨率CT掃描。結核病是由結核桿菌引起的一種慢性感染性疾病，全身各個臟器均可受累，但以原發(fā)性肺結核最常見，嚴重病例可引起血行播散，發(fā)生粟粒型肺結核或結核性腦膜炎，后者是小兒結核病致死的主要原因。③2EHRZ/4HR既往健康狀況如何呈強陽性或陰性轉為陽性。原發(fā)型肺結核是原發(fā)性結核病中最常見者，為結核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結核的主要類型。

（三）影像學檢查

1.胸部X線檢查能確定病變部位、范圍、性質及發(fā)展情況，定期復查有助于結核與非結核疾患的鑒別，亦可觀察治療效果。

2.CT檢查必要時可作高分辨率CT掃描。早期診斷的主要方法當胸內淋巴結高度腫大時可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。（三）影19

（四）其他輔助檢查

1.纖維支氣管鏡檢查有助于支氣管內膜結核及支氣管淋巴結結核的診斷。

2.周圍淋巴結穿刺液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)特異性結核病變；

3.肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢對特殊疑難病例確診有幫助。（四）其他輔助檢查20123管理傳染源普及卡介苗接種預防性用藥三、預防123管理傳染源普及卡介苗接種預防性用藥三、預防21

結核菌涂片陽性病人是小兒結核病的主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)、合理治療結核菌涂片陽性的患者，是預防小兒結核病的根本措施。

（一）管理傳染源三、預防結核菌涂片陽性病人是小兒結核病的主要傳染源，早22（二）普及卡介苗種卡介苗接種禁忌證（掌握）：①先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴重聯(lián)合免疫缺陷病患者。②急性傳染病恢復期。③注射局部有濕疹。④結核菌素試驗陽性。（二）普及卡介苗種卡介苗接種禁忌證（掌握）：23

對有下列指證的小兒，可用異煙肼（INH）預防性服藥，每日10mg/kg，療程6～9個月。①密切接觸家庭內開放性肺結核者；②3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結核菌素試驗陽性者；

（三）預防性用藥對有下列指證的小兒，可用異煙肼（INH）24③結核菌素試驗新近由陰性轉為陽性者；④結核菌素試驗陽性伴結核中毒癥狀者；⑤結核菌素試驗陽性，新患麻疹或百日咳小兒；⑥結核菌素試驗陽性小兒需較長期使用糖皮質激素或其它免疫抑制劑者。③結核菌素試驗新近由陰性轉為陽性者；25四、治療要點

主要是抗結核治療。

目的：①殺滅病灶中的結核菌。②防止血行播散。

用藥原則：早期治療、適宜劑量、聯(lián)合用藥、規(guī)律用藥、堅持全程、分段治療。四、治療要點主要是抗結核治療。26

1．殺菌藥物全殺菌藥：異煙肼（INH）和利福平（RFP）；半殺菌藥：鏈霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）。

（一）常用的抗結核藥物1．殺菌藥物（一）常用的抗結核藥物27

2．抑菌藥物常用者有乙胺丁醇（EMB）及乙硫異煙胺（ETH）。

3．針對耐藥菌株的幾種新型抗結核藥老藥的復合劑型、老藥的衍生物、新的化學制劑。

2．抑菌藥物常用者有乙胺丁醇（EMB）及乙硫異281．標準療法一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結核。高熱（2-3周）→低熱分為4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類有致病性的主要是人型和牛型，我國小兒結核病大多由人型結核桿菌引起。腦脊液培養(yǎng)陽性則可確診。肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢對特殊疑難病例確診有幫助。4．排出物中找到結核菌。5．胸部X線檢查示活動性原發(fā)型肺結核改變者。（3）極少數(shù)是由脊椎、顱骨或中耳與乳突的結核病灶直接蔓延侵犯腦膜?？菇Y核總療程不少于12個月。抗結核總療程不少于12個月。主要抓住兩個重點環(huán)節(jié):（1）小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟、血腦屏障功能不完善、免疫功能低下，入侵的結核桿菌易血行播散而引起結核性腦膜炎。凡有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺等情況應立即給氧。應給予患兒高能量、高蛋白、高維生素、富含鈣的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆腐、新鮮水果、蔬菜等，以增強抵抗力，促進機體的修復能力病灶愈合。3．血沉血沉增快為結核病活動性指標之一，但無特異性。5）向患兒家長介紹結核病的預防知識，如按計劃接種卡介苗、飲用經(jīng)過嚴格消毒的牛奶，避免與開放性結核病患者接觸，預防各種傳染性疾病、營養(yǎng)不良、佝僂病等。高熱（2-3周）→低熱1ml含5個結核菌素單位的純蛋白衍化物（PPD）注入左前臂掌側中下1/3交界處皮內，使之形成6～10mm的皮丘。注意體溫、呼吸、脈搏及神志變化，如出現(xiàn)煩躁、嗜睡、頭痛、嘔吐、驚厥等腦膜炎癥狀，應及時報告醫(yī)生。（一）結核菌素試驗（掌握）1）胸部X線檢查支氣管淋巴結結核X線表現(xiàn)為肺門淋巴結腫大，邊緣模糊稱炎癥型，邊緣清晰稱結節(jié)型。積極配合治療，保證攝入充足的營養(yǎng)和水分。每日清潔口腔2～3次，以免因嘔吐致口腔不潔誘發(fā)細菌繁殖或并發(fā)吸入性肺炎。5．部分留有后遺癥的患兒，對癱瘓肢體可進行理療、被動活動等功能鍛煉，幫助肢體功能恢復，防止肌攣縮。一是抗結核治療分為4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類有致病性的主要是人型和牛型，我國小兒結核病大多由人型結核桿菌引起。由于病情較重、病程長、年長兒因同學或小朋友的疏遠及擔心學習受到影響等表現(xiàn)出抑郁、焦慮、煩躁等。堅持定期復查，全程、合理用藥，指導家長觀察病情和藥物副作用。避免與開放型肺結核病人接觸，以防重復感染，積極預防及治療各種急性傳染病。機體初次感染結核桿菌4～8周，產(chǎn)生細胞免疫（變態(tài)反應），同時出現(xiàn)組織超敏反應。①密切接觸家庭內開放性肺結核者；2．活動無耐力與結核桿菌感染有關應給予患兒高能量、高蛋白、高維生素、富含鈣的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆腐、新鮮水果、蔬菜等，以增強抵抗力，促進機體的修復能力病灶愈合。③注射局部有濕疹。2．其他：①結核菌素試驗可呈假陰性。2．兩階段療法用于活動性原發(fā)型肺結核、急性粟粒型肺結核及結核性腦膜炎。結核病是由結核桿菌引起的一種慢性感染性疾病，全身各個臟器均可受累，但以原發(fā)性肺結核最常見，嚴重病例可引起血行播散，發(fā)生粟粒型肺結核或結核性腦膜炎，后者是小兒結核病致死的主要原因。4．排出物中找到結核菌。（二）改善呼吸功能③假陰性反應，由于機體免疫功能低下或受抑制所致。

1．標準療法一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結核。每日服用異煙肼H、利福平R和（或）乙胺丁醇E，療程9～12個月。

（二）化療方案1．標準療法一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結核。1）胸29

2．兩階段療法用于活動性原發(fā)型肺結核、急性粟粒型肺結核及結核性腦膜炎。

（1）強化治療階段：聯(lián)用3～4種殺菌藥物。在長程療法時，此階段一般需3～4個月；短程療法時一般為2個月。

（2）鞏固治療階段：聯(lián)用2種抗結核藥物，防止復發(fā)，在長程療法時，此階段可長達12～18個月；短程療法時，一般4個月。2．兩階段療法用于活動性原發(fā)型肺結核、急性粟30

3．短程療法為結核病現(xiàn)代療法的重大進展。可選用以下幾種6個月短程化療方案：①2HRZ/4HR（數(shù)字為月數(shù)）②2SHRZ/4HR③2EHRZ/4HR

若無PZA則將療程延長至9個月。目錄3．短程療法為結核病現(xiàn)代療法的重大進展?？?1原發(fā)型肺結核原發(fā)型肺結核32原發(fā)型肺結核是原發(fā)性結核病中最常見者，為結核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結核的主要類型。第二節(jié)原發(fā)型肺結核原發(fā)型肺結核是原發(fā)性結核病中最常見者，為結核菌33原發(fā)型肺結核分類原發(fā)綜合征支氣管淋巴結結核由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結病變和兩者相連的淋巴管炎組成以胸腔內腫大的淋巴結為主兩者X線表現(xiàn)不同原發(fā)型分類原發(fā)支氣管淋由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結病變和兩者相連34病理轉歸原發(fā)型肺結核吸收好轉（鈣化或硬結）病變進展惡化（血行播散）最常見（6-12月）空洞病理轉歸原發(fā)型肺結核吸收好轉病變進展惡化最常見（6-12月）35（一）健康史

結核病密切接觸史卡介苗接種史

既往健康狀況如何近期急性傳染病史等【護理評估】（一）健康史【護理評估】36

癥狀：

1.輕癥可無癥狀，僅在體檢做胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)。

（二）身體狀況癥狀：（二）身體狀況37對象起病時間體溫結核中毒癥狀其他年長兒（輕癥者）緩慢低熱有食欲減退、消瘦、盜汗、疲乏嬰幼兒及癥狀重者急性高熱（2-3周）→低熱有良好結核年長兒（輕癥者）緩慢低熱有食欲減退、消瘦、盜汗、疲乏嬰幼38

4.當胸內淋巴結高度腫大時可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。壓迫氣管分叉處可出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽；壓迫支氣管使其部分阻塞時可引起喘鳴壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞；壓迫靜脈可致胸部一側或雙側靜脈怒張。4.當胸內淋巴結高度腫大時可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。39

體征：

1.周圍淋巴結有不同程度腫大，肺部體征可不明顯，與肺內病變不一致。

2.部分患兒可有皰疹性結膜炎、皮膚結節(jié)性紅斑、一過性多發(fā)性關節(jié)炎等結核變態(tài)反應表現(xiàn)。體征：40

1）胸部X線檢查

是診斷小兒肺結核的主要方法。

原發(fā)綜合征胸部X線呈典型啞鈴“雙極影”。4、輔助檢查1）胸部X線檢查是診斷小兒肺結核的主要方法。4、輔助41

1）胸部X線檢查支氣管淋巴結結核X線表現(xiàn)為肺門淋巴結腫大，邊緣模糊稱炎癥型，邊緣清晰稱結節(jié)型。

4、輔助檢查1）胸部X線檢查支氣管淋巴結結核X線表現(xiàn)為肺門淋巴結42

2）結核菌素試驗呈強陽性或陰性轉為陽性。

3）查找結核菌痰液或胃液中可查到結核菌。2）結核菌素試驗432．其他：①結核菌素試驗可呈假陰性。2．兩階段療法用于活動性原發(fā)型肺結核、急性粟粒型肺結核及結核性腦膜炎。鼻飼時速度不能過快，以免嘔吐。用藥原則：早期治療、適宜劑量、聯(lián)合用藥、規(guī)律用藥、堅持全程、分段治療。主要抓住兩個重點環(huán)節(jié):主要見于嬰幼兒，年齡幼小，患麻疹、百日咳或營養(yǎng)不良時，機體免疫力低下，特別是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染，易誘發(fā)本病。每日服用異煙肼H、利福平R和（或）乙胺丁醇E，療程9～12個月。3．結核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但晚期可呈假陰性。5．胸部X線檢查示活動性原發(fā)型肺結核改變者。由于病情較重、病程長、年長兒因同學或小朋友的疏遠及擔心學習受到影響等表現(xiàn)出抑郁、焦慮、煩躁等。由于病情較重、病程長、年長兒因同學或小朋友的疏遠及擔心學習受到影響等表現(xiàn)出抑郁、焦慮、煩躁等。原發(fā)型肺結核是原發(fā)性結核病中最常見者，為結核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結核的主要類型。（2）鞏固治療階段繼續(xù)應用INH，RFP或EMB。抗結核總療程不少于12個月。③假陰性反應，由于機體免疫功能低下或受抑制所致。又因病情較重，擔心預后表現(xiàn)出焦慮和不安?？菇Y核總療程不少于12個月。如能早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，多能痊愈。當胸內淋巴結高度腫大時可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。（1）呼吸道傳播為主要傳播途徑，小兒吸入帶結核菌的飛沫或塵埃即可引起感染。凡有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺等情況應立即給氧。①密切接觸家庭內開放性肺結核者；1．結核菌素試驗陽性。2．未接種卡介苗且＜3歲，尤其是＜1歲嬰兒結核菌素試驗陽性者。3．有發(fā)熱及其它結核中毒癥狀者。4．排出物中找到結核菌。判斷小兒結核病活動性的指標2．其他：①結核菌素試驗可呈假陰性。1．結核菌素試驗陽性。判445．胸部X線檢查示活動性原發(fā)型肺結核改變者。6．血沉加快而無其它原因解釋者。7．纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結核病病變者。判斷小兒結核病活動性的指標5．胸部X線檢查示活動性原發(fā)型肺結核改變者。判斷小兒結核病活45

1．無明顯癥狀者選用標準療法。

2．活動性原發(fā)型肺結核宜采用直接督導下短程療法（DOTS）。強化治療階段宜用3～4種殺菌藥：INH、RFP、PZA或SM，2～3個月后以INH、RFP或EMB鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR。3、治療配合對非住院肺結核患者實行全面監(jiān)督化學治療

1．無明顯癥狀者選用標準療法。3、治療配合461．營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲不振、疾病消耗過多有關2．活動無耐力與結核桿菌感染有關【護理診斷及合作性問題】1．營養(yǎng)失調：低于機體需要量【護理診斷及合作性問題】47

應給予患兒高能量、高蛋白、高維生素、富含鈣的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆腐、新鮮水果、蔬菜等，以增強抵抗力，促進機體的修復能力病灶愈合?！咀o理措施】（1）保證營養(yǎng)供給應給予患兒高能量、高蛋白、高維生素、富含鈣的飲食48

（2）建立合理生活制度1.注意室內空氣新鮮、陽光充足。2.除嚴重的結核病應絕對臥床休息外，一般不過分強調臥床休息。保證足夠的睡眠時間，減少體力消耗，促進體力恢復。

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3.適當?shù)氖覂取⑼饣顒?，呼吸新鮮空氣，增強抵抗力。出汗多應及時更換衣服

4.積極防治各種急性傳染病，防止病情惡化。

5.避免繼續(xù)與開放性結核病患者接觸，以免重復感染。3.適當?shù)氖覂取⑼饣顒?，呼吸新鮮空氣，增強抵抗力。出502、病情觀察監(jiān)測體溫體溫過高時給予物理降溫必要時按醫(yī)囑予藥物降溫保證攝入充足的營養(yǎng)和水分2、病情觀察監(jiān)測體溫511）護理人員應多與患兒及家長溝通，了解其心理狀態(tài)，介紹病情及用藥情況，使他們消除顧慮，

積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

5、健康指導1）護理人員應多與患兒及家長溝通，了解其心理狀態(tài)，522）說明結核病患兒活動期應實行呼吸道隔離，避免與其他急性傳染病如麻疹、百日咳等患兒接觸，以免加重病情。

5、健康指導5、健康指導533）指導家長對患兒居室定期紫外線消毒，每次10～20分鐘；患兒玩具及用物除紫外線消毒外，也可直接在陽光下照射，每次2小時；患兒食具與家人分開，每次用完煮沸；消毒痰液用5%石炭酸或20%漂白粉處理24小時。

5、健康指導3）指導家長對患兒居室定期紫外線消毒，每次10～20分鐘；患544）向家長說明應用抗結核藥物是治愈肺結核的關鍵，應堅持全程、正規(guī)服藥，指導家長觀察藥物的副作用，如出現(xiàn)手腳麻木、肌肉震顫、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾等表現(xiàn)及時就診。定期到醫(yī)院復查X線胸片。

5、健康指導4）向家長說明應用抗結核藥物是治愈肺結核的關鍵，應堅555）向患兒家長介紹結核病的預防知識，如按計劃接種卡介苗、飲用經(jīng)過嚴格消毒的牛奶，避免與開放性結核病患者接觸，預防各種傳染性疾病、營養(yǎng)不良、佝僂病等。

5、健康指導5）向患兒家長介紹結核病的預防知識，如按計劃接種卡介56第三節(jié)急性粟粒型肺結核第三節(jié)57

概念

急性粟粒型肺結核或稱急性血行播散性肺結核，是結核桿菌經(jīng)血行播散而引起的肺結核，常是原發(fā)綜合征發(fā)展的后果，主要見于嬰幼兒。第三節(jié)急性粟粒型肺結核概念第三節(jié)急性粟粒型肺結核58病因原發(fā)灶或胸腔內淋巴結干酪壞死病變破壞血管，致大量結核菌進入肺動脈引起粟粒型肺結核。病因原發(fā)灶或胸腔內淋巴結干酪壞死病變破壞血管，致大量結核菌進59

主要見于嬰幼兒，年齡幼小，患麻疹、百日咳或營養(yǎng)不良時，機體免疫力低下，特別是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染，易誘發(fā)本病。發(fā)病時間多在原發(fā)感染后3～6個月以內發(fā)生。主要見于嬰幼兒，年齡幼小，患麻疹、百日咳或營養(yǎng)不良時，機體60（一）健康史

1.患兒有無與開放性肺結核患者的密切接觸史。2.是否接種過卡介苗。3.有無原發(fā)型肺結核病史，是否接受過正規(guī)治療。4.既往健康狀況如何，近期是否患過其他急性傳染病，如麻疹、百日咳等。

【護理評估】（一）健康史【護理評估】611.起病多急驟，嬰幼兒多突然高熱（39～40℃）。呈稽留熱或弛張熱，部分病例體溫可不太高，呈規(guī)則或不規(guī)則發(fā)熱，常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。

（二）身體狀況1.起病多急驟，嬰幼兒多突然高熱（39～40℃）。呈稽留622.多伴寒戰(zhàn)、盜汗、食欲不振、面色蒼白，咳嗽、氣促和發(fā)紺等，肺部可聞細濕啰音，易被誤診為肺炎。

（二）身體狀況2.多伴寒戰(zhàn)、盜汗、食欲不振、面色蒼白，咳嗽、氣633.部分患兒伴有肝脾、淋巴結腫大等，臨床上易與傷寒、敗血癥等混淆。

4.少數(shù)嬰幼兒主要表現(xiàn)為發(fā)熱、食欲不振、消瘦、倦怠等被誤診為營養(yǎng)不良。

50%以上的患兒在起病時就出現(xiàn)腦膜腦炎征象。3.部分患兒伴有肝脾、淋巴結腫大等，臨床上易與傷寒、敗血641．X線檢查多于發(fā)病2～3周后胸部攝片可發(fā)現(xiàn)大小一致、分布均勻的粟粒狀陰影，密布于兩側肺野。透視一般不能發(fā)現(xiàn)。

2．其他：①結核菌素試驗可呈假陰性。②痰或胃液中可查到結核桿菌。（三）輔助檢查最典型的粟粒型肺TB呈現(xiàn)三均勻征象，即:粟粒狀陰影大小均勻、肺野分布均勻、陰影密度均勻，也有人稱之為“三均勻綜合征”。1．X線檢查多于發(fā)病2～3周后胸部攝片可發(fā)現(xiàn)大小一65（二）易侵犯淋巴系統(tǒng)，肺門淋巴結最易受累。應給予患兒高能量、高蛋白、高維生素、富含鈣的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆腐、新鮮水果、蔬菜等，以增強抵抗力，促進機體的修復能力病灶愈合。3．潛在并發(fā)癥：腦膜炎。腦脊液培養(yǎng)陽性則可確診。2．營養(yǎng)失調：低于機體需要量。腦膜刺激征陽性是結腦最主要和常見的體征（1）陽性反應：應給予患兒高能量、高蛋白、高維生素、富含鈣的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆腐、新鮮水果、蔬菜等，以增強抵抗力，促進機體的修復能力病灶愈合。堅持定期復查，全程、合理用藥，指導家長觀察病情和藥物副作用。堅持定期復查，全程、合理用藥，指導家長觀察病情和藥物副作用。4）向家長說明應用抗結核藥物是治愈肺結核的關鍵，應堅持全程、正規(guī)服藥，指導家長觀察藥物的副作用，如出現(xiàn)手腳麻木、肌肉震顫、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾等表現(xiàn)及時就診。1ml含5個結核菌素單位的純蛋白衍化物（PPD）注入左前臂掌側中下1/3交界處皮內，使之形成6～10mm的皮丘。腦膜刺激征陽性是結腦最主要和常見的體征對非住院肺結核患者實行全面監(jiān)督化學治療每次嘔吐后及時清除頸部、耳部的嘔吐物，以防皮膚糜爛。2．兩階段療法用于活動性原發(fā)型肺結核、急性粟粒型肺結核及結核性腦膜炎。中毒癥狀重者，在有效抗結核藥物治療的同時加用激素，常用潑尼松每日1～2mg/kg，療程1～2個月。一是抗結核治療1）護理人員應多與患兒及家長溝通，了解其心理狀態(tài)，介紹病情及用藥情況，使他們消除顧慮，患兒食具與家人分開，每次用完煮沸；硬結直徑＜5mm-陰性1）抗結核藥全療程分強化治療和鞏固治療兩個階段，常采用INH配以RFP、SM及EBM，總療程1年半以上。3、治療配合（二）易侵犯淋巴系統(tǒng)，肺門淋巴結最易受累。1）抗結核藥662）糖皮質激素中毒癥狀重者，在有效抗結核藥物治療的同時加用激素，常用潑尼松每日1～2mg/kg，療程1～2個月。2）糖皮質激素671．體溫過高2．氣體交換受損3．潛在并發(fā)癥：腦膜炎?！咀o理診斷】【護理診斷】68

（一）維持體溫

監(jiān)測體溫，觀察體溫變化，體溫過高時給予物理降溫或藥物降溫。保證攝入充足的營養(yǎng)和水分。【護理措施】（一）維持體溫【護理措施】69

（二）改善呼吸功能

1.保持室內空氣新鮮，溫度在18～22℃，濕度50%～60%左右。

2.盡量使患兒安靜，以減少氧的消耗。（二）改善呼吸功能70

3.經(jīng)常變換體位，拍擊背部，及時清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。凡有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺等情況應立即給氧。3.經(jīng)常變換體位，拍擊背部，及時清除呼吸道分泌物，71

（三）密切觀察病情變化

注意體溫、呼吸、脈搏及神志變化，如出現(xiàn)煩躁、嗜睡、頭痛、嘔吐、驚厥等腦膜炎癥狀，應及時報告醫(yī)生。（三）密切觀察病情變化72

（四）健康指導

1.堅持定期復查，全程、合理用藥，指導家長觀察病情和藥物副作用。

2.制定良好的生活制度，保證休息，病情允許適當進行戶外活動，供給充足的營養(yǎng)。

（四）健康指導73

3.避免與開放型肺結核病人接觸，以防重復感染，積極預防及治療各種急性傳染病。目錄3.避免與開放型肺結核病人接觸，以防重復感染，積74第四節(jié)結核性腦膜炎第四節(jié)75

概念

結核性腦膜炎簡稱結腦，是結核桿菌侵犯腦膜所引起的炎癥，常為血行播散所致的全身性粟粒型結核病的一部分，是小兒結核病最嚴重的類型。是小兒結核病死亡的主要原因。

概念76結腦多見于3歲以內的嬰幼兒，常在結核原發(fā)感染后1年以內發(fā)生，尤其在初染結核3～6個月最易發(fā)生結腦。結核病患兒的護理課件77

發(fā)病機制（1）小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟、血腦屏障功能不完善、免疫功能低下，入侵的結核桿菌易血行播散而引起結核性腦膜炎。

發(fā)病機制78（2）少數(shù)病例亦可由腦實質或腦膜的結核病灶破潰，結核菌進入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中所致。（3）極少數(shù)是由脊椎、顱骨或中耳與乳突的結核病灶直接蔓延侵犯腦膜。（2）少數(shù)病例亦可由腦實質或腦膜的結核病灶破潰，結核菌進入蛛79（一）健康史患兒有無開放性結核病患者的密切接觸史。是否接種過卡介苗。有無結核病史，是否接受過正規(guī)治療。近期是否患過其他急性傳染病，如麻疹、百日咳等。有無早期性格改變、嘔吐、消瘦等表現(xiàn)?！咀o理評估】（一）健康史【護理評估】80

約1～2周，主要癥狀為性格改變，如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等?？捎械蜔帷捠?、盜汗、消瘦、便秘及不明原因的嘔吐，年長兒可訴頭痛。（二）身體狀況1早期（前驅期）約1～2周，主要癥狀為性格改變，如少言、懶動、易倦81

約1～2周癥狀：由于顱內壓逐漸增高患兒出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、感覺過敏，嗜睡或煩躁不安、驚厥等。

中期（腦膜刺激期）2約1～2周中期（腦膜刺激期）282體征：①明顯腦膜刺激征，頸項強直、凱爾尼格征、布魯津斯基征陽性。②嬰幼兒則表現(xiàn)為前囟隆起、骨縫裂開。中期（腦膜刺激期）2腦膜刺激征陽性是結腦最主要和常見的體征體征：中期（腦膜刺激期）2腦膜刺激征陽性是結腦最主要和83③腦神經(jīng)障礙，最常見者為面神經(jīng)癱瘓，其次為動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓。部分患兒出現(xiàn)語言障礙、運動障礙等腦炎表現(xiàn)。中期（腦膜刺激期）2③腦神經(jīng)障礙，最常見者為面神經(jīng)癱瘓，其次為動眼神經(jīng)和84

約1～3周癥狀：上述癥狀逐漸加重，由意識朦朧、半昏迷進入昏迷。陣攣性或強直性驚厥頻繁發(fā)作。

晚期（昏迷期）3約1～3周晚期（昏迷期）385體征：患兒極度消瘦，呈舟狀腹。常伴水、電解質代謝紊亂。明顯顱內高壓及腦積水時，呼吸節(jié)律不規(guī)則，嬰兒前囟隆起，顱縫裂開，頭皮靜脈怒張等。最終可因顱內壓急驟增高引起腦疝導致呼吸及循環(huán)中樞麻痹而死亡。3晚期（昏迷期）體征：患兒極度消瘦，呈舟狀腹。3晚期（昏迷期）86

并發(fā)癥與后遺癥:

最常見的并發(fā)癥為腦積水、腦實質損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙。其中前3種是導致結腦死亡的常見原因。嚴重后遺癥為腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語、癲癇及尿崩癥等。晚期（昏迷期）3并發(fā)癥與后遺癥:晚期（昏迷期）387患兒家長社會由于病情較重、病程長、年長兒因同學或小朋友的疏遠及擔心學習受到影響等表現(xiàn)出抑郁、焦慮、煩躁等?？沙霈F(xiàn)內疚、自責。又因病情較重，擔心預后表現(xiàn)出焦慮和不安。評估家庭的經(jīng)濟承受能力，社區(qū)群眾、親屬、老師、同學及小朋友對結核病的認識程度。（三）心理-社會狀況患兒家長社會由于病情較重、病程長、年長兒因同學或小朋友的疏遠881）腦脊液檢查

腦脊液壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃狀；白細胞↑總數(shù)多為（50～500）×106/L，分類以淋巴細胞為主，蛋白定量增加，糖和氯化物均降低是結腦的典型改變。腦脊液靜置12～24h后，可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之表面薄膜涂片可查到抗酸桿菌。腦脊液培養(yǎng)陽性則可確診。4、輔助檢查1）腦脊液檢查4、輔助檢查892．胸部X線檢查

85%結腦患兒X線胸片有結核病變，其中90%為活動性肺結核。

3．結核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但晚期可呈假陰性。

4．眼底檢查

可見脈絡膜上有粟粒狀結節(jié)病變。2．胸部X線檢查85%結腦患兒X線胸片有結核病90

主要抓住兩個重點環(huán)節(jié):

一是抗結核治療二是降低顱內壓

（五）治療要點主要抓住兩個重點環(huán)節(jié):（五）治療要點91

1．抗結核治療

分階段治療。（1）強化治療階段聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM，療程3～4個月。（2）鞏固治療階段繼續(xù)應用INH，RFP或EMB。RFP或EMB9～12個月。

抗結核總療程不少于12個月?；虼X脊液恢復正常后繼續(xù)治療6個月。1．抗結核治療分階段治療。92

2．降低顱內壓常用脫水劑如20%甘露醇，利尿劑如乙酰唑胺，一般于停用甘露醇前1～2天使用。視病情可考慮做側腦室穿刺引流、分流手術等。2．降低顱內壓常用脫水劑如20%甘露醇，利尿93

3．應用腎上腺糖皮質激素

早期使用可減輕炎癥反應，降低顱內壓，并可減少粘連，防止或減輕腦積水的發(fā)生，一般使用潑尼松，療程8～12周。3．應用腎上腺糖皮質激素早期使用可減輕炎癥反應941．潛在并發(fā)癥：顱內壓增高。2．營養(yǎng)失調：低于機體需要量。3．有皮膚完整性受損的危險。4．有受傷的危險與患兒驚厥有關?！咀o理診斷及合作性問題】【護理診斷及合作性問題】95（一）協(xié)助醫(yī)生控制顱內壓

1．患兒應絕對臥床休息，保持室內安靜，護理操作盡量集中進行，減少對患兒的刺激。

【護理措施】（一）協(xié)助醫(yī)生控制顱內壓【護理措施】96

2．遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質激素、脫水劑、利尿劑，必要時配合醫(yī)師作好腰椎穿刺或側腦室引流以減低顱內壓。做好術后護理，腰椎穿刺后去枕平臥4～6小時，以免頭痛。

2．遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質激素、脫水劑、利尿劑，必要973．合理使用抗結核藥物，有效控制顱內感染。注意藥物副作用。4．密切觀察病情變化，注意監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小，及早發(fā)現(xiàn)顱內高壓或腦疝，以便及時采取措施。3．合理使用抗結核藥物，有效控制顱內感染。注意藥物副作用。98（二）改善營養(yǎng)狀況

評估患兒的進食及營養(yǎng)狀況。進食宜少量多餐，耐心喂養(yǎng)。對不能吞咽者，可用鼻飼和靜脈補充營養(yǎng)，以保證營養(yǎng)和維持水、電解質平衡。鼻飼時速度不能過快，以免嘔吐。病情好轉，患兒能自行吞咽時，及時停止鼻飼。（二）改善營養(yǎng)狀況評估患兒的進食及營養(yǎng)狀況。進食99（三）加強皮膚護理

1.保持床鋪清潔、平整。

2.每次嘔吐后及時清除頸部、耳部的嘔吐物，以防皮膚糜爛。大小便后應及時清洗。（三）加強皮膚護理1.保持床鋪清潔、平整。1003.對昏迷及癱瘓患兒，每2小時翻身、拍背一次，以防壓瘡和墜積性肺炎。4.對眼瞼不能閉合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護角膜。每日清潔口腔2～3次，以免因嘔吐致口腔不潔誘發(fā)細菌繁殖或并發(fā)吸入性肺炎。3.對昏迷及癱瘓患兒，每2小時翻身、拍背一次，以防壓瘡和墜積101（四）預防受傷的護理

驚厥發(fā)作時應置牙墊，防止舌咬傷。有呼吸功能障礙者應保持呼吸道通暢，給予吸氧，必要時進行人工輔助呼吸。取側臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。解松衣領，及時清除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，防誤吸窒息或發(fā)生吸入性肺炎。（四）預防受傷的護理驚厥發(fā)作時應置牙墊，防止舌咬傷1021．要有長期治療的思想準備，堅持全程、合理用藥。2．做好病情及藥物毒副作用的觀察，定期門診復查防止復發(fā)。（五）健康指導1．要有長期治療的思想準備，堅持全程、合理用藥。（五）健康指1033．為患兒制定合理的生活制度，適當進行戶外活動。注意飲食，供給足夠的營養(yǎng)。4．避免繼續(xù)與開放性結核病人接觸，以防重復感染，積極預防和治療各種傳染性疾病。3．為患兒制定合理的生活制度，適當進行戶外活動。注意飲食，供1045．部分留有后遺癥的患兒，對癱瘓肢體可進行理療、被動活動等功能鍛煉，幫助肢體功能恢復，防止肌攣縮。對失語和智力低下者，應進行語言訓練和適當教育。5．部分留有后遺癥的患兒，對癱瘓肢體可進行理療、被動活動等功105謝謝！謝謝！106一、概述

結核病是由結核桿菌引起的一種慢性感染性疾病，全身各個臟器均可受累，但以原發(fā)性肺結核最常見，嚴重病例可引起血行播散，發(fā)生粟粒型肺結核或結核性腦膜炎，后者是小兒結核病致死的主要原因。第一節(jié)總論一、概述結核病是由結核桿菌引起的一種慢性感染性107

【小兒結核病的特點】

（一）多為原發(fā)感染，發(fā)病急，病情進展快，易發(fā)生合并癥，未經(jīng)合理治療可于短期內惡化；如能早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，多能痊愈。由于原發(fā)病灶局部病變的性質以滲出為主，較少出現(xiàn)壞死及空洞，故愈合方式以鈣化為主。

【小兒結核病的特點】108

（四）其他輔助檢查

1.纖維支氣管鏡檢查有助于支氣管內膜結核及支氣管淋巴結結核的診斷。

2.周圍淋巴結穿刺液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)特異性結核病變；

3.肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢對特殊疑難病例確診有幫助。（四）其他輔助檢查109123管理傳染源普及卡介苗接種預防性用藥三、預防123管理傳染源普及卡介苗接種預防性用藥三、預防110

對有下列指證的小兒，可用異煙肼（INH）預防性服藥，每日10mg/kg，療程6～9個月。①密切接觸家庭內開放性肺結核者；②3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結核菌素試驗陽性者；

（三）預防性用藥對有下列指證的小兒，可用異煙肼（INH）111

（三）密切觀察病情變化

注意體溫、呼吸、脈搏及神志變化，如出現(xiàn)煩躁、嗜睡、頭痛、嘔吐、驚厥等腦膜炎癥狀，應及時報告醫(yī)生。（三）密切觀察病情變化112

約1～2周癥狀：由于顱內壓逐漸增高患兒出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、感覺過敏，嗜睡或煩躁不安、驚厥等。

中期（腦膜刺激期）2約1～2周中期（腦膜刺激期）2113（二）改善營養(yǎng)狀況

評估患兒的進食及營養(yǎng)狀況。進食宜少量多餐，耐心喂養(yǎng)。對不能吞咽者，可用鼻飼和靜脈補充營養(yǎng)，以保證營養(yǎng)和維持水、電解質平衡。鼻飼時速度不能過快，以免嘔吐。病情好轉，患兒能自行吞咽時，及時停止鼻飼。（二）改善營養(yǎng)狀況評估患兒的進食及營養(yǎng)狀況。進食114一、概述

結核病是由結核桿菌引起的一種慢性感染性疾病，全身各個臟器均可受累，但以原發(fā)性肺結核最常見，嚴重病例可引起血行播散，發(fā)生粟粒型肺結核或結核性腦膜炎，后者是小兒結核病致死的主要原因。第一節(jié)總論一、概述結核病是由結核桿菌引起的一種慢性感染性115

【病因】

1.病原體為結核分枝桿菌，革蘭染色陽性，抗酸染色呈紅色。分為4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類有致病性的主要是人型和牛型，我國小兒結核病大多由人型結核桿菌引起。

【病因】116

2.對酸、堿、消毒劑有較強的抵抗力，但對濕熱敏感，65℃30分鐘即可滅活，干熱100℃20分鐘滅活。痰液中的結核桿菌用5%石炭酸或20%漂白粉須經(jīng)24小時處理才被殺滅。2.對酸、堿、消毒劑有較強的抵抗力，但對濕熱敏感117

【發(fā)病機制】

機體初次感染結核桿菌4～8周，產(chǎn)生細胞免疫（變態(tài)反應），同時出現(xiàn)組織超敏反應。

【發(fā)病機制】118

【流行病學特點】

1.傳染原

開放性肺結核患者是主要傳染源。【流行病學特點】119

2.傳播途徑（1）呼吸道傳播為主要傳播途徑，小兒吸入帶結核菌的飛沫或塵埃即可引起感染。（2）如飲用未經(jīng)消毒的牛奶或污染了結核菌的其它食物可引起消化道傳播，經(jīng)皮膚或胎盤傳染者極少。2.傳播途徑120

3.誘發(fā)因素生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟落后等是人群結核病高發(fā)的誘因。3.誘發(fā)因素121原發(fā)灶或胸腔內淋巴結干酪壞死病變破壞血管，致大量結核菌進入肺動脈引起粟粒型肺結核?？蛇x用以下幾種6個月短程化療方案：卡介苗接種禁忌證（掌握）：3．為患兒制定合理的生活制度，適當進行戶外活動。白細胞↑總數(shù)多為（50～500）×106/L，分類以淋巴細胞為主，蛋白定量增加，糖和氯化物均降低是結腦的典型改變。由于病情較重、病程長、年長兒因同學或小朋友的疏遠及擔心學習受到影響等表現(xiàn)出抑郁、焦慮、煩躁等。2．兩階段療法用于活動性原發(fā)型肺結核、急性粟粒型肺結核及結核性腦膜炎。肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢對特殊疑難病例確診有幫助。每日清潔口腔2～3次，以免因嘔吐致口腔不潔誘發(fā)細菌繁殖或并發(fā)吸入性肺炎。卡介苗接種史（一）常用的抗結核藥物痰液中的結核桿菌用5%石炭酸或20%漂白粉須經(jīng)24小時處理才被殺滅。全療程分強化治療和鞏固治療兩個階段，常采用INH配以RFP、SM及EBM，總療程1年半以上。是小兒結核病死亡的主要原因。避免繼續(xù)與開放性結核病患者接觸，以免重復感染。抗結核總療程不少于12個月。（一）結核菌素試驗（掌握）3．結核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但晚期可呈假陰性。2）說明結核病患兒活動期應實行呼吸道隔離，避免與其他急性傳染病如麻疹、百日咳等患兒接觸，以免加重病情。

【小兒結核病的特點】

（一）多為原發(fā)感染，發(fā)病急，病情進展快，易發(fā)生合并癥，未經(jīng)合理治療可于短期內惡化；如能早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，多能痊愈。由于原發(fā)病灶局部病變的性質以滲出為主，較少出現(xiàn)壞死及空洞，故愈合方式以鈣化為主。

原發(fā)灶或胸腔內淋巴結干酪壞死病變破壞血管，致大量結核菌進入肺122

（二）易侵犯淋巴系統(tǒng)，肺門淋巴結最易受累。（三）原發(fā)性肺結核易發(fā)生血行播散，故小兒粟粒型肺結核及結核性腦膜炎多見。（四）對結核菌及其代謝產(chǎn)物的敏感性較高，多見于原發(fā)型肺結核的患兒。表現(xiàn)為皰疹性結膜炎、皮膚結節(jié)性紅斑等，并先出現(xiàn)于肺內病變之前。

（二）易侵犯淋巴系統(tǒng)，肺門淋巴結最易受累。123二、診斷檢查

（一）結核菌素試驗（掌握）

結核菌素試驗可測定受試者是否感染過結核桿菌。

1.試驗方法用皮內注射法。將0.1ml含5個結核菌素單位的純蛋白衍化物（PPD）注入左前臂掌側中下1/3交界處皮內，使之形成6～10mm的皮丘。二、診斷檢查（一）結核菌素試驗（掌握）124

2．結果判斷48～72h后觀察反應結果，測定局部硬結的直徑，取縱、橫兩者的平均直徑來判斷其反應強度。

2．結果判斷48～72h后觀察反應結果，測定局部125

局部反應表示符號判斷結果硬結直徑＜5mm-陰性硬結直徑≥5mm+陽性硬結直徑10～19mm++中度陽性硬結直徑≥20mm+++強陽性除硬結外，還有水

++++極強陽性皰、破潰、淋巴管炎者局部反應表示符號判斷結果126

3．臨床意義（1）陽性反應：①接種卡介苗后。②年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應，表示曾感染過結核桿菌。

3．臨床意義127

③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應多表示體內有新的結核病灶。年齡愈小，活動性結核可能性愈大。④強陽性反應者，表示體內有活動性結核病。

128

⑤由陰性反應轉為陽性反應，或反應強度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時，表示新近有感染。⑤由陰性反應轉為陽性反應，或反應強度由原來小于10129

（2）陰性反應：①未感染過結核。②結核遲發(fā)性變態(tài)反應前期（初次感染4～8周內）。③假陰性反應，由于機體免疫功能低下或受抑制所致。④技術誤差或結核菌素失效。（2）陰性反應：130

（二）實驗室檢查

1．結核菌檢查從痰液、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結核桿菌是重要的確診手段。

痰結核菌檢查是確診肺結核最特異的方法（二）實驗室檢查痰結核菌檢查是確診肺結核最特異的方法131

2．免疫學診斷及分子生物學診斷

3．血沉血沉增快為結核病活動性指標之一，但無特異性。2．免疫學診斷及分子生物學診斷132當胸內淋巴結高度腫大時可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。周圍淋巴結有不同程度腫大，肺部體征可不明顯，與肺內病變不一致。2．營養(yǎng)失調：低于機體需要量。（1）強化治療階段聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM，療程3～4個月。1．結核菌檢查從痰液、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結核桿菌是重要的確診手段。3．血沉血沉增快為結核病活動性指標之一，但無特異性。②3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結核菌素試驗陽性者；抗結核總療程不少于12個月。2）說明結核病患兒活動期應實行呼吸道隔離，避免與其他急性傳染病如麻疹、百日咳等患兒接觸，以免加重病情。3．針對耐藥菌株的幾種新型抗結核藥老藥的復合劑型、老藥的衍生物、新的化學制劑。每日服用異煙肼H、利福平R和（或）乙胺丁醇E，療程9～12個月。硬結直徑＜5mm-陰性取側臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。結核菌涂片陽性病人是小兒結核病的主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)、合理治療結核菌涂片陽性的患者，是預防小兒結核病的根本措施。CT檢查必要時可作高分辨率CT掃描。結核病是由結核桿菌引起的一種慢性感染性疾病，全身各個臟器均可受累，但以原發(fā)性肺結核最常見，嚴重病例可引起血行播散，發(fā)生粟粒型肺結核或結核性腦膜炎，后者是小兒結核病致死的主要原因。③2EHRZ/4HR既往健康狀況如何呈強陽性或陰性轉為陽性。原發(fā)型肺結核是原發(fā)性結核病中最常見者，為結核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結核的主要類型。

（三）影像學檢查

1.胸部X線檢查能確定病變部位、范圍、性質及發(fā)展情況，定期復查有助于結核與非結核疾患的鑒別，亦可觀察治療效果。

2.CT檢查必要時可作高分辨率CT掃描。早期診斷的主要方法當胸內淋巴結高度腫大時可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。（三）影133

（四）其他輔助檢查

1.纖維支氣管鏡檢查有助于支氣管內膜結核及支氣管淋巴結結核的診斷。

2.周圍淋巴結穿刺液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)特異性結核病變；

3.肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢對特殊疑難病例確診有幫助。（四）其他輔助檢查134123管理傳染源普及卡介苗接種預防性用藥三、預防123管理傳染源普及卡介苗接種預防性用藥三、預防135

結核菌涂片陽性病人是小兒結核病的主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)、合理治療結核菌涂片陽性的患者，是預防小兒結核病的根本措施。

（一）管理傳染源三、預防結核菌涂片陽性病人是小兒結核病的主要傳染源，早136（二）普及卡介苗種卡介苗接種禁忌證（掌握）：①先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴重聯(lián)合免疫缺陷病患者。②急性傳染病恢復期。③注射局部有濕疹。④結核菌素試驗陽性。（二）普及卡介苗種卡介苗接種禁忌證（掌握）：137

對有下列指證的小兒，可用異煙肼（INH）預防性服藥，每日10mg/kg，療程6～9個月。①密切接觸家庭內開放性肺結核者；②3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結核菌素試驗陽性者；

（三）預防性用藥對有下列指證的小兒，可用異煙肼（INH）138③結核菌素試驗新近由陰性轉為陽性者；④結核菌素試驗陽性伴結核中毒癥狀者；⑤結核菌素試驗陽性，新患麻疹或百日咳小兒；⑥結核菌素試驗陽性小兒需較長期使用糖皮質激素或其它免疫抑制劑者。③結核菌素試驗新近由陰性轉為陽性者；139四、治療要點

主要是抗結核治療。

目的：①殺滅病灶中的結核菌。②防止血行播散。

用藥原則：早期治療、適宜劑量、聯(lián)合用藥、規(guī)律用藥、堅持全程、分段治療。四、治療要點主要是抗結核治療。140

1．殺菌藥物全殺菌藥：異煙肼（INH）和利福平（RFP）；半殺菌藥：鏈霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）。

（一）常用的抗結核藥物1．殺菌藥物（一）常用的抗結核藥物141

2．抑菌藥物常用者有乙胺丁醇（EMB）及乙硫異煙胺（ETH）。

3．針對耐藥菌株的幾種新型抗結核藥老藥的復合劑型、老藥的衍生物、新的化學制劑。

2．抑菌藥物常用者有乙胺丁醇（EMB）及乙硫異1421．標準療法一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結核。高熱（2-3周）→低熱分為4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類有致病性的主要是人型和牛型，我國小兒結核病大多由人型結核桿菌引起。腦脊液培養(yǎng)陽性則可確診。肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢對特殊疑難病例確診有幫助。4．排出物中找到結核菌。5．胸部X線檢查示活動性原發(fā)型肺結核改變者。（3）極少數(shù)是由脊椎、顱骨或中耳與乳突的結核病灶直接蔓延侵犯腦膜?？菇Y核總療程不少于12個月?？菇Y核總療程不少于12個月。主要抓住兩個重點環(huán)節(jié):（1）小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟、血腦屏障功能不完善、免疫功能低下，入侵的結核桿菌易血行播散而引起結核性腦膜炎。凡有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺等情況應立即給氧。應給予患兒高能量、高蛋白、高維生素、富含鈣的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆腐、新鮮水果、蔬菜等，以增強抵抗力，促進機體的修復能力病灶愈合。3．血沉血沉增快為結核病活動性指標之一，但無特異性。5）向患兒家長介紹結核病的預防知識，如按計劃接種卡介苗、飲用經(jīng)過嚴格消毒的牛奶，避免與開放性結核病患者接觸，預防各種傳染性疾病、營養(yǎng)不良、佝僂病等。高熱（2-3周）→低熱1ml含5個結核菌素單位的純蛋白衍化物（PPD）注入左前臂掌側中下1/3交界處皮內，使之形成6～10mm的皮丘。注意體溫、呼吸、脈搏及神志變化，如出現(xiàn)煩躁、嗜睡、頭痛、嘔吐、驚厥等腦膜炎癥狀，應及時報告醫(yī)生。（一）結核菌素試驗（掌握）1）胸部X線檢查支氣管淋巴結結核X線表現(xiàn)為肺門淋巴結腫大，邊緣模糊稱炎癥型，邊緣清晰稱結節(jié)型。積極配合治療，保證攝入充足的營養(yǎng)和水分。每日清潔口腔2～3次，以免因嘔吐致口腔不潔誘發(fā)細菌繁殖或并發(fā)吸入性肺炎。5．部分留有后遺癥的患兒，對癱瘓肢體可進行理療、被動活動等功能鍛煉，幫助肢體功能恢復，防止肌攣縮。一是抗結核治療分為4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類有致病性的主要是人型和牛型，我國小兒結核病大多由人型結核桿菌引起。由于病情較重、病程長、年長兒因同學或小朋友的疏遠及擔心學習受到影響等表現(xiàn)出抑郁、焦慮、煩躁等。堅持定期復查，全程、合理用藥，指導家長觀察病情和藥物副作用。避免與開放型肺結核病人接觸，以防重復感染，積極預防及治療各種急性傳染病。機體初次感染結核桿菌4～8周，產(chǎn)生細胞免疫（變態(tài)反應），同時出現(xiàn)組織超敏反應。①密切接觸家庭內開放性肺結核者；2．活動無耐力與結核桿菌感染有關應給予患兒高能量、高蛋白、高維生素、富含鈣的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆腐、新鮮水果、蔬菜等，以增強抵抗力，促進機體的修復能力病灶愈合。③注射局部有濕疹。2．其他：①結核菌素試驗可呈假陰性。2．兩階段療法用于活動性原發(fā)型肺結核、急性粟粒型肺結核及結核性腦膜炎。結核病是由結核桿菌引起的一種慢性感染性疾病，全身各個臟器均可受累，但以原發(fā)性肺結核最常見，嚴重病例可引起血行播散，發(fā)生粟粒型肺結核或結核性腦膜炎，后者是小兒結核病致死的主要原因。4．排出物中找到結核菌。（二）改善呼吸功能③假陰性反應，由于機體免疫功能低下或受抑制所致。

1．標準療法一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結核。每日服用異煙肼H、利福平R和（或）乙胺丁醇E，療程9～12個月。

（二）化療方案1．標準療法一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結核。1）胸143

2．兩階段療法用于活動性原發(fā)型肺結核、急性粟粒型肺結核及結核性腦膜炎。

（1）強化治療階段：聯(lián)用3～4種殺菌藥物。在長程療法時，此階段一般需3～4個月；短程療法時一般為2個月。

（2）鞏固治療階段：聯(lián)用2種抗結核藥物，防止復發(fā)，在長程療法時，此階段可長達12～18個月；短程療法時，一般4個月。2．兩階段療法用于活動性原發(fā)型肺結核、急性粟144

3．短程療法為結核病現(xiàn)代療法的重大進展。可選用以下幾種6個月短程化療方案：①2HRZ/4HR（數(shù)字為月數(shù)）②2SHRZ/4HR③2EHRZ/4HR

若無PZA則將療程延長至9個月。目錄3．短程療法為結核病現(xiàn)代療法的重大進展?？?45原發(fā)型肺結核原發(fā)型肺結核146原發(fā)型肺結核是原發(fā)性結核病中最常見者，為結核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結核的主要類型。第二節(jié)原發(fā)型肺結核原發(fā)型肺結核是原發(fā)性結核病中最常見者，為結核菌147原發(fā)型肺結核分類原發(fā)綜合征支氣管淋巴結結核由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結病變和兩者相連的淋巴管炎組成以胸腔內腫大的淋巴結為主兩者X線表現(xiàn)不同原發(fā)型分類原發(fā)支氣管淋由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結病變和兩者相連148病理轉歸原發(fā)型肺結核吸收好轉（鈣化或硬結）病變進展惡化（血行播散）最常見（6-12月）空洞病理轉歸原發(fā)型肺結核吸收好轉病變進展惡化最常見（6-12月）149（一）健康史

結核病密切接觸史卡介苗接種史

既往健康狀況如何近期急性傳染病史等【護理評估】（一）健康史【護理評估】150

癥狀：

1.輕癥可無癥狀，僅在體檢做胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)。

（二）身體狀況癥狀：（二）身體狀況151對象起病時間體溫結核中毒癥狀其他年長兒（輕癥者）緩慢低熱有食欲減退、消瘦、盜汗、疲乏嬰幼兒及癥狀重者急性高熱（2-3周）→低熱有良好結核年長兒（輕癥者）緩慢低熱有食欲減退、消瘦、盜汗、疲乏嬰幼152

4.當胸內淋巴結高度腫大時可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。壓迫氣管分叉處可出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽；壓迫支氣管使其部分阻塞時可引起喘鳴壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶??；壓迫靜脈可致胸部一側或雙側靜脈怒張。4.當胸內淋巴結高度腫大時可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。153

體征：

1.周圍淋巴結有不同程度腫大，肺部體征可不明顯，與肺內病變不一致。

2.部分患兒可有皰疹性結膜炎、皮膚結節(jié)性紅斑、一過性多發(fā)性關節(jié)炎等結核變態(tài)反應表現(xiàn)。體征：154

1）胸部X線檢查

是診斷小兒肺結核的主要方法。

原發(fā)綜合征胸部X線呈典型啞鈴“雙極影”。4、輔助檢查1）胸部X線檢查是診斷小兒肺結核的主要方法。4、輔助155

1）胸部X線檢查支氣管淋巴結結核X線表現(xiàn)為肺門淋巴結腫大，邊緣模糊稱炎癥型，邊緣清晰稱結節(jié)型。

4、輔助檢查1）胸部X線檢查支氣管淋巴結結核X線表現(xiàn)為肺門淋巴結156

2）結核菌素試驗呈強陽性或陰性轉為陽性。

3）查找結核菌痰液或胃液中可查到結核菌。2）結核菌素試驗1572．其他：①結核菌素試驗可呈假陰性。2．兩階段療法用于活動性原發(fā)型肺結核、急性粟粒型肺結核及結核性腦膜炎。鼻飼時速度不能過快，以免嘔吐。用藥原則：早期治療、適宜劑量、聯(lián)合用藥、規(guī)律用藥、堅持全程、分段治療。主要抓住兩個重點環(huán)節(jié):主要見于嬰幼兒，年齡幼小，患麻疹、百日咳或營養(yǎng)不良時，機體免疫力低下，特別是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染，易誘發(fā)本病。每日服用異煙肼H、利福平R和（或）乙胺丁醇E，療程9～12個月。3．結核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但晚期可呈假陰性。5．胸部X線檢查示活動性原發(fā)型肺結核改變者。由于病情較重、病程長、年長兒因同學或小朋友的疏遠及擔心學習受到影響等表現(xiàn)出抑郁、焦慮、煩躁等。由于病情較重、病程長、年長兒因同學或小朋友的疏遠及擔心學習受到影響等表現(xiàn)出抑郁、焦慮、煩躁等。原發(fā)型肺結核是原發(fā)性結核病中最常見者，為結核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結核的主要類型。（2）鞏固治療階段繼續(xù)應用INH，RFP或EMB?？菇Y核總療程不少于12個月。③假陰性反應，由于機體免疫功能低下或受抑制所致。又因病情較重，擔心預后表現(xiàn)出焦慮和不安?？菇Y核總療程不少于12個月。如能早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，多能痊愈。當胸內淋巴結高度腫大時可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。（1）呼吸道傳播為主要傳播途徑，小兒吸入帶結核菌的飛沫或塵埃即可引起感染。凡有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺等情況應立即給氧。①密切接觸家庭內開放性肺結核者；1．結核菌素試驗陽性。2．未接種卡介苗且＜3歲，尤其是＜1歲嬰兒結核菌素試驗陽性者。3．有發(fā)熱及其它結核中毒癥狀者。4