中醫(yī)院院感相關(guān)流程圖中醫(yī)院院感相關(guān)流程圖中醫(yī)院院感相關(guān)流程圖資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月中醫(yī)院院感相關(guān)流程圖版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：醫(yī)療廢物分類、收集、回收、處理流程醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物科室保潔員護(hù)士普通：如棉球一次性診療用品科室保潔員護(hù)士普通：如棉球一次性診療用品黃色膠帶封黃色膠帶封口、標(biāo)識(shí)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)人員回收并與科室護(hù)士簽收登記醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)人員回收并與科室護(hù)士簽收登記4848h內(nèi)郴州市醫(yī)療廢物處置中心工作人員來(lái)我院運(yùn)走，三聯(lián)單并與暫存點(diǎn)人員簽收。醫(yī)院感染報(bào)告流程報(bào)告科主任，同時(shí)于24小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)院感科臨床主管醫(yī)生完善病原體檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例（或疑似感染病例）報(bào)告科主任，同時(shí)于24小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)院感科臨床主管醫(yī)生完善病原體檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例（或疑似感染病例）院感科立即調(diào)査、核實(shí)，明確診斷的按醫(yī)院感染病例處理；不能確診的交與院感委員會(huì)認(rèn)定或否定（如遇醫(yī)院感染暴發(fā)啟動(dòng)“院感科立即調(diào)査、核實(shí)，明確診斷的按醫(yī)院感染病例處理；不能確診的交與院感委員會(huì)認(rèn)定或否定（如遇醫(yī)院感染暴發(fā)啟動(dòng)“醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案；傳染病按傳染病處理）采取有效控制措施效果評(píng)價(jià)，反饋 效果評(píng)價(jià)，反饋醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)行結(jié)果反饋，對(duì)相關(guān)責(zé)任人及科室進(jìn)行處理分析調(diào)査結(jié)果，寫(xiě)出調(diào)査報(bào)告，盡快制定針對(duì)性的隔離、治療措施立即啟動(dòng)“汝城縣中醫(yī)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案”按要求向上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)報(bào)告進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)：對(duì)可能的傳染源及傳播途徑進(jìn)行微生物檢測(cè)，包括感染病人、接觸者、可疑的環(huán)境傳染源、可能成為傳播途徑的物品、醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員等根據(jù)流行病學(xué)及病原學(xué)調(diào)查結(jié)果，最終確定隔離人群（包括確診感染患者、與之密切接觸者、可能攜帶病原者）及無(wú)需隔離人群（包括確診非感染患者、無(wú)密切接觸病原者、非病原攜帶者）初步對(duì)感染者、可疑感染者及相關(guān)接觸者進(jìn)行隔離報(bào)告院感委員會(huì)及分管院長(zhǎng)病例進(jìn)行確診，核實(shí)流行或暴發(fā)報(bào)告院感科醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)：短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例臨床癥狀相似、病原體相同的醫(yī)院感染病例總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)行結(jié)果反饋，對(duì)相關(guān)責(zé)任人及科室進(jìn)行處理分析調(diào)査結(jié)果，寫(xiě)出調(diào)査報(bào)告，盡快制定針對(duì)性的隔離、治療措施立即啟動(dòng)“汝城縣中醫(yī)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案”按要求向上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)報(bào)告進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)：對(duì)可能的傳染源及傳播途徑進(jìn)行微生物檢測(cè)，包括感染病人、接觸者、可疑的環(huán)境傳染源、可能成為傳播途徑的物品、醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員等根據(jù)流行病學(xué)及病原學(xué)調(diào)查結(jié)果，最終確定隔離人群（包括確診感染患者、與之密切接觸者、可能攜帶病原者）及無(wú)需隔離人群（包括確診非感染患者、無(wú)密切接觸病原者、非病原攜帶者）初步對(duì)感染者、可疑感染者及相關(guān)接觸者進(jìn)行隔離報(bào)告院感委員會(huì)及分管院長(zhǎng)病例進(jìn)行確診，核實(shí)流行或暴發(fā)報(bào)告院感科醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)：短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例臨床癥狀相似、病原體相同的醫(yī)院感染病例醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告、應(yīng)急處置流程專職人員前瞻性監(jiān)測(cè)臨床醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)專職人員前瞻性監(jiān)測(cè)臨床醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)微生物室人員監(jiān)測(cè)出現(xiàn)3例以上暴發(fā)或出現(xiàn)3例以上暴發(fā)或疑似暴發(fā)的醫(yī)院感染病例1小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科/總值1小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科/總值1小時(shí)內(nèi)報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)小組，相關(guān)人員調(diào)查1小時(shí)內(nèi)報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)小組，相關(guān)人員調(diào)查醫(yī)院感染管理科到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、核實(shí)醫(yī)院感染管理科到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、核實(shí)確認(rèn)暴發(fā)，啟動(dòng)預(yù)案確認(rèn)暴發(fā)，啟動(dòng)預(yù)案1．進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)病例的三間分布進(jìn)行描述，推測(cè)可能的傳染源、傳播途徑及感染因素。2．對(duì)感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)；對(duì)可能的傳染源及傳播途徑進(jìn)行微生物檢測(cè)1．進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)病例的三間分布進(jìn)行描述，推測(cè)可能的傳染源、傳播途徑及感染因素。2．對(duì)感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)；對(duì)可能的傳染源及傳播途徑進(jìn)行微生物檢測(cè)3．制定控制措施，初步對(duì)感染者、可疑感染者及相關(guān)接觸者進(jìn)行隔離4．分析調(diào)查資料，盡快制定落實(shí)針對(duì)性的消毒、隔離、治療措施各小組成員及相關(guān)科室密切配合，積極進(jìn)行調(diào)查，分析，控制3例以上暴發(fā)或5例以上疑似暴發(fā)于12h3例以上暴發(fā)或5例以上疑似暴發(fā)于12h內(nèi)；確認(rèn)5例以上暴發(fā)或發(fā)生死亡病例或?qū)е?人以上人身?yè)p害后果的于2h內(nèi)感染控制，預(yù)案終止；寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告、制定下一步防控、治療措施總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)行結(jié)果反饋汝城縣衛(wèi)生局和汝城縣疾病預(yù)防控制中心密切配合衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行調(diào)查、控制工作：包括調(diào)查采樣、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)、患者隔離、后勤保障等感染控制，預(yù)案終止；寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告、制定下一步防控、治療措施總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)行結(jié)果反饋汝城縣衛(wèi)生局和汝城縣疾病預(yù)防控制中心密切配合衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行調(diào)查、控制工作：包括調(diào)查采樣、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)、患者隔離、后勤保障等醫(yī)院感染散發(fā)病例監(jiān)測(cè)流程醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理專職人員前瞻性監(jiān)測(cè)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)回顧性監(jiān)測(cè)專職人員分區(qū)管理，常規(guī)巡視各管區(qū)，監(jiān)測(cè)住院病例的情況根據(jù)工作需要對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部位、易感因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)定期進(jìn)入病案室，對(duì)全院的出院病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染診斷疑似否是找主管醫(yī)生循證，進(jìn)行確診。出院病例進(jìn)入漏報(bào)病例監(jiān)測(cè)流程住院病例填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表每月匯總，資料上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)病例監(jiān)測(cè)流程進(jìn)入散發(fā)病進(jìn)入散發(fā)病例監(jiān)測(cè)程序醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)人員針對(duì)可疑的暴發(fā)原因，提出初步整改意見(jiàn)，嚴(yán)密監(jiān)控醫(yī)院感染有無(wú)續(xù)發(fā)病例排除暴發(fā)流行臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染暴發(fā)上報(bào)醫(yī)院感染管理科初步分析判斷聯(lián)系醫(yī)務(wù)部進(jìn)行專家會(huì)診，完善檢查，確定診斷確定醫(yī)院感染否疑似進(jìn)入突發(fā)感染事件監(jiān)測(cè)流程醫(yī)院感染實(shí)驗(yàn)室人員根據(jù)假設(shè)，對(duì)可疑物品進(jìn)行采樣醫(yī)院感染專職人員進(jìn)入臨床，進(jìn)行循證確定爆發(fā)原因，提出整改措施評(píng)價(jià)整改措施是否有效，同時(shí)按時(shí)上報(bào)主管院長(zhǎng)、質(zhì)控中心和衛(wèi)生行政部門(mén)，填寫(xiě)相關(guān)報(bào)表對(duì)提出的醫(yī)院感染暴發(fā)原因的假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證，探討暴發(fā)原因，評(píng)價(jià)初步的整改措施是否有效重大暴發(fā)流行事件醫(yī)院感染督察人員對(duì)醫(yī)院感染管理情況進(jìn)行檢查一般性暴發(fā)流行對(duì)暴發(fā)的原因提出假設(shè)醫(yī)院感染漏報(bào)病例監(jiān)測(cè)流程醫(yī)院感染管理專職人員醫(yī)院感染管理專職人員院感染科提出整改意見(jiàn)醫(yī)院感染管理科對(duì)整改意見(jiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)查找漏報(bào)原因，完善醫(yī)院感染管理控制措施確定漏報(bào)回顧性監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的未上報(bào)的醫(yī)院感染病例通知所在病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)控員日常病例監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)超過(guò)規(guī)定時(shí)間未上報(bào)的醫(yī)院感染病例告知主管醫(yī)生，完善相關(guān)報(bào)表感控科、后勤科定期到科室暫存處檢查廢物分類暫存情況科室廢物產(chǎn)生、暫存及運(yùn)送監(jiān)管流程感控科、后勤科定期到科室暫存處檢查廢物分類暫存情況衛(wèi)生員不能攜帶廢物出醫(yī)院，由安保科派保安對(duì)醫(yī)院出口處進(jìn)行監(jiān)督檢查感控科、總務(wù)科定期到科室暫存處檢查廢物交接記錄科室產(chǎn)生廢物，并進(jìn)行分類由市醫(yī)療廢物集中處置中心工作人員與醫(yī)院暫存站交接后，專車(chē)運(yùn)出醫(yī)院至處置中心醫(yī)療廢物由產(chǎn)生科室的護(hù)士或衛(wèi)生員使用轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)（箱）密閉運(yùn)送至醫(yī)院垃圾暫存站，并與暫存站人員進(jìn)行交接感控科定期檢查科室廢物分類情況生活垃圾不可回收部分由指定的垃圾車(chē)運(yùn)出醫(yī)院生活垃圾可回收部分由指定的有資質(zhì)的廢品收購(gòu)人員統(tǒng)一收購(gòu)售。衛(wèi)生員將廢物移動(dòng)至科室暫存處衛(wèi)生員不能攜帶廢物出醫(yī)院，由安?？婆杀０矊?duì)醫(yī)院出口處進(jìn)行監(jiān)督檢查感控科、總務(wù)科定期到科室暫存處檢查廢物交接記錄科室產(chǎn)生廢物，并進(jìn)行分類由市醫(yī)療廢物集中處置中心工作人員與醫(yī)院暫存站交接后，專車(chē)運(yùn)出醫(yī)院至處置中心醫(yī)療廢物由產(chǎn)生科室的護(hù)士或衛(wèi)生員使用轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)（箱）密閉運(yùn)送至醫(yī)院垃圾暫存站，并與暫存站人員進(jìn)行交接感控科定期檢查科室廢物分類情況生活垃圾不可回收部分由指定的垃圾車(chē)運(yùn)出醫(yī)院生活垃圾可回收部分由指定的有資質(zhì)的廢品收購(gòu)人員統(tǒng)一收購(gòu)售。衛(wèi)生員將廢物移動(dòng)至科室暫存處醫(yī)院感染管理專職人員回顧性的定期監(jiān)測(cè)科室的醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理專職人員回顧性的定期監(jiān)測(cè)科室的醫(yī)院感染監(jiān)控人員報(bào)告日常監(jiān)測(cè)不符合醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)匯總資料，總結(jié)，計(jì)算無(wú)菌手術(shù)切口感染率針對(duì)初步判斷，采取整改措施無(wú)菌手術(shù)切口愈合良好分析原因，總結(jié)，提出整改意見(jiàn)符合醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)查找原因發(fā)生無(wú)菌切口感染追蹤、評(píng)價(jià)、總結(jié)評(píng)價(jià)醫(yī)院感染相關(guān)的舉措合理性與科學(xué)性院感科會(huì)同科室醫(yī)生院感染監(jiān)控人員無(wú)菌手術(shù)切口愈合情況和感染發(fā)生的情況抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)流程醫(yī)院感染管理專職人員醫(yī)院感染管理專職人員抗菌藥物使用的適應(yīng)癥、用藥級(jí)別、配伍、時(shí)限等是否合理（包括日常用藥和圍手術(shù)期用藥）根據(jù)工作需要或者配合上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的工作，對(duì)某類疾病抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)定期進(jìn)入病案室，對(duì)全院的出院病例的抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。專職人員分區(qū)管理，常規(guī)巡視各病區(qū)，監(jiān)測(cè)住院病例抗菌藥物使用情況。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)回顧性監(jiān)測(cè)前瞻性監(jiān)測(cè)匯總資料、上報(bào)藥劑科及院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)、整改、追蹤指標(biāo)不合格指標(biāo)合格定期匯總，計(jì)算抗菌藥物使用率等各項(xiàng)指標(biāo)，完善相關(guān)報(bào)表評(píng)價(jià)整改情況探討措施，進(jìn)行整改查找不合理使用的原因和環(huán)節(jié)記錄不合理項(xiàng)不合理合理導(dǎo)管相關(guān)性血流感染監(jiān)測(cè)流程目標(biāo)監(jiān)測(cè)人群目標(biāo)監(jiān)測(cè)人群發(fā)熱>38℃要求：1.手清潔：洗手和/或使用速干手消毒液2.抽血部位皮膚消毒3.血培養(yǎng)瓶口橡膠塞消毒4.采血量：每瓶10ml完善記錄，匯總資料，反饋信息，提出整改，進(jìn)行評(píng)價(jià)標(biāo)本采樣實(shí)驗(yàn)室提供培養(yǎng)結(jié)果，感染監(jiān)控人員與臨床醫(yī)師根據(jù)結(jié)果進(jìn)行判斷責(zé)任護(hù)士每4h觀察生命體征實(shí)驗(yàn)室送檢室溫放置不超過(guò)12h醫(yī)生填寫(xiě)標(biāo)本培養(yǎng)申請(qǐng)單在患者寒顫或發(fā)熱時(shí)采血要求：1.保留導(dǎo)管：外周靜脈血1份中心靜脈血1份2.拔除導(dǎo)管：2份外周靜脈血，取導(dǎo)管尖端5cm置有中心靜脈導(dǎo)管>48h的ICU患者和攜帶中心靜脈導(dǎo)管轉(zhuǎn)出ICU<48h的患者同時(shí)采血培養(yǎng)標(biāo)本至少兩套，間隔5min外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)流程術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪30天（有移植物的手術(shù)隨訪1年）目標(biāo)監(jiān)測(cè)手術(shù)后人群住院期間無(wú)感染癥狀隨訪發(fā)熱>38℃,切口局部腫脹、紅腫、發(fā)熱；有分泌物；切口疼痛或壓痛；切口敷料有膿液、膿血滲透；術(shù)后24排除切口感染完善記錄，匯總資料，反饋信息，提出整改，進(jìn)行評(píng)價(jià)懷疑感染醫(yī)院就診確診感染實(shí)驗(yàn)室提供培養(yǎng)結(jié)果，院感專職人員與臨床醫(yī)師根據(jù)結(jié)果進(jìn)行判斷醫(yī)生填寫(xiě)標(biāo)本培養(yǎng)申請(qǐng)單，在患者寒顫或發(fā)熱時(shí)采血標(biāo)本采樣和培養(yǎng)門(mén)診預(yù)檢分診服務(wù)流程就診病人及其陪護(hù)人員就診病人及其陪護(hù)人員預(yù)檢分診預(yù)檢分診非病人可疑突發(fā)傳染病病人非病人可疑突發(fā)傳染病病人普通門(mén)診就診普通門(mén)診就診采取相應(yīng)防護(hù)措施采取相應(yīng)防護(hù)措施不排除突發(fā)傳染性疾病不排除突發(fā)傳染性疾病篩查門(mén)診篩查門(mén)診做各種相應(yīng)檢查（化驗(yàn)檢查、拍胸片）做各種相應(yīng)檢查（化驗(yàn)檢查、拍胸片）不能排除突發(fā)傳染性疾病排除突發(fā)傳染性疾病不能排除突發(fā)傳染性疾病排除突發(fā)傳染性疾病轉(zhuǎn)人民醫(yī)院轉(zhuǎn)人民醫(yī)院空氣監(jiān)測(cè)流程>30>30㎡的房間5個(gè)點(diǎn)（東、南、西、北、中）；采樣高度：與地面垂直高度80~150㎝，其中東、南、西、北點(diǎn)距墻1m記錄每個(gè)平皿上的菌落數(shù)；計(jì)算結(jié)果：菌數(shù)/m3=50000N/AT；式中：A為平民面積（cm2）,T為平皿暴露時(shí)間，N為平均菌落數(shù)。取配備好的培養(yǎng)皿，標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)后進(jìn)入重點(diǎn)部門(mén)?！?0㎡的房間在一條對(duì)角線上取3點(diǎn)，即中心一點(diǎn)，兩端各距墻1m處各取一點(diǎn)；采樣高度：與地面垂直高度80～１5037℃恒溫箱培養(yǎng)20~48后觀察結(jié)9cm直徑平皿暴露5min注：重點(diǎn)科室需做空氣培養(yǎng)，其他科室只有當(dāng)發(fā)現(xiàn)考慮有因空氣質(zhì)量問(wèn)題引起醫(yī)院感染時(shí)，才做空氣培養(yǎng)。物體表面污染監(jiān)測(cè)流程采樣時(shí)間：消毒處理后采樣時(shí)間：消毒處理后4h內(nèi)進(jìn)行采樣采樣面積：≥100cm2，取100cm<100cm2，用棉拭子在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，將拭子放入裝有10ml含有相應(yīng)中和劑的滅菌采樣液的試管中擺放規(guī)格板將滅菌規(guī)格板放在被檢物體表面涂抹采樣送檢接種培養(yǎng)震蕩80次，取采樣液1ml接種平皿注入營(yíng)養(yǎng)瓊脂后37℃溫箱培養(yǎng)48結(jié)果判定：Ⅰ類環(huán)境：≤5cfu/cm2Ⅱ類環(huán)境：≤5cfu/cm2Ⅲ類環(huán)境：≤5cfu/cm2Ⅳ類環(huán)境：≤5cfu/cm2結(jié)果計(jì)算：細(xì)菌菌落總數(shù)（cfu/cm2）=平皿上菌落的平均數(shù)×采樣液稀釋倍數(shù)/采樣面積（cm2）醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)流程采樣：被檢人員五指并攏采樣：被檢人員五指并攏剪去手接觸的部位，將棉拭子放入10ml稀釋液的試管內(nèi)振打數(shù)次將浸有無(wú)菌稀釋液的棉拭子，在雙手屈面從指根到指端來(lái)回涂擦各兩次并轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子37℃培養(yǎng)48h后計(jì)數(shù)結(jié)果：手細(xì)菌菌落總數(shù)（cfu/cm2)=平皿上菌落的平均數(shù)×采樣液稀釋倍數(shù)接種平板，37℃48h待看結(jié)果注：各類環(huán)境醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境類別醫(yī)務(wù)人員手（cfu/cm2）Ⅰ≤5Ⅱ≤5Ⅲ≤10Ⅳ≤15使用中消毒劑的監(jiān)測(cè)流程用滅菌吸管吸取用滅菌吸管吸取1ml消毒劑，加入9ml中和劑內(nèi)混勻，立即送檢。分別取1ml放入2個(gè)平皿內(nèi)，加入已溶化的45~48℃通瓊脂15~18ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固。培養(yǎng)采樣時(shí)間：使用中消毒劑/每季度接種20℃培養(yǎng)7天計(jì)數(shù)菌落數(shù)并觀察霉菌生長(zhǎng)情況；36±1℃培養(yǎng)采樣結(jié)果計(jì)算結(jié)果分析標(biāo)準(zhǔn)：≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物菌落總數(shù)=菌落平均數(shù)壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測(cè)流程下排氣式壓力蒸汽滅菌器下排氣式壓力蒸汽滅菌器或預(yù)真空壓力滅菌器將兩片嗜熱脂肪桿菌芽胞菌片（含菌量為5.0×105~5.0×106cfu/片）放入一小紙袋內(nèi)，共放3個(gè)小紙袋。壓力蒸汽滅菌器上、中層中央，下層排氣口處各放置一個(gè)菌片小紙袋（如左圖）將菌片置于56±1℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)48h后觀察顏色變化，7基不變色，判定滅菌合格。若培養(yǎng)基由紫色變?yōu)辄S色判定為滅菌不合格（排氣口上方）上層中層下層放置位置如下：內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測(cè)流程采樣：用無(wú)菌注射器抽取采樣：用無(wú)菌注射器抽取10ml緩沖液，采內(nèi)鏡的內(nèi)腔面由內(nèi)鏡活檢口入口注入緩沖液37℃培養(yǎng)48h后計(jì)算細(xì)菌總數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌總數(shù)<20cfu/活菌計(jì)數(shù)：取0.5ml收集的緩沖液，加入直徑9cm無(wú)菌平皿，倒入溶化的45~48℃的營(yíng)養(yǎng)瓊脂15~18ml由活檢口出口收集緩沖液注：采樣時(shí)必須注意無(wú)菌操作及手衛(wèi)生。特殊感染手術(shù)的應(yīng)急預(yù)案術(shù)前1術(shù)前1天通知手術(shù)室手術(shù)后終末處理1.手術(shù)科室應(yīng)于術(shù)前1天或術(shù)前提前通知手術(shù)室做準(zhǔn)備2.在手術(shù)通知單電腦開(kāi)單的備注欄內(nèi)注明傳染病的名稱1.評(píng)估（1）為何種特殊感染（2）感染部位、程度（3）手術(shù)方式、預(yù)計(jì)手術(shù)歷時(shí)（4）術(shù)中所需手術(shù)用物和器械（5）所需護(hù)士人數(shù)2.用物準(zhǔn)備手術(shù)用物、手術(shù)器械、感染手術(shù)警示牌1.安排在專用手術(shù)間實(shí)施手術(shù)2.病人入室前將室內(nèi)暫時(shí)可能不用的物品全部移出該室3.病人入室前巡回和器械護(hù)士將所有手術(shù)所需用物全部放入該手術(shù)間4.巡回在手術(shù)間門(mén)外懸掛“感染手術(shù)，謝絕參觀“的警示牌5.接觸病人血液和體液時(shí)需戴雙層手套準(zhǔn)備手術(shù)室采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施1.術(shù)后器械密閉運(yùn)送至供應(yīng)室統(tǒng)一洗消2.銳利器械直接投入銳器盒中3.器械車(chē)、手術(shù)推車(chē)用0.1%的含氯消毒劑擦洗，再用清水擦拭。4.污染的被服及手術(shù)布類均放入有標(biāo)記的袋中封口。在其外套黃色醫(yī)療垃圾袋，外貼標(biāo)簽，注名感染種類后送洗衣房處理5.手術(shù)間地面和墻壁用0.1%的含氯消毒劑擦拭，再用清水擦拭。6.手術(shù)間凈化3小時(shí)注：特殊感染手術(shù)是指霍亂、破傷風(fēng)、結(jié)核、綠膿桿菌感染者的手術(shù)，艾滋病、傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、各類病毒性肝炎、耐藥性金黃色葡萄球菌感染者的手術(shù)。醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)流程新來(lái)院職工新來(lái)院職工進(jìn)修生在職職工崗前培訓(xùn)接受醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)制定每年的培訓(xùn)內(nèi)容考試成績(jī)備案全員性醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，（大課）2次/年醫(yī)院感染管理科對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)科室不定期輪訓(xùn)每季度院感簡(jiǎn)報(bào)一期定期檢查考核院感專職人員參加短期培訓(xùn)班，接受衛(wèi)生部醫(yī)院感染培訓(xùn)基地和自治區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量控制與改進(jìn)中心的醫(yī)院感染知識(shí)更新的培訓(xùn)考試取證持證上崗?fù)鈦?lái)器械管理流程申請(qǐng)申請(qǐng)藥劑科藥劑科臨床科室 查驗(yàn)資質(zhì)查驗(yàn)資質(zhì)通知通知供應(yīng)室供應(yīng)商 供應(yīng)室供應(yīng)商 消毒滅菌消毒滅菌手術(shù)室手術(shù)室一次性無(wú)菌用品管理流程臨床科室臨床科室提出申請(qǐng)?zhí)岢錾暾?qǐng)通知通知藥劑科中標(biāo)公司藥劑科中標(biāo)公司清點(diǎn)驗(yàn)收清點(diǎn)驗(yàn)收送往送往臨床科室、手術(shù)室、手術(shù)室藥劑科臨床科室、手術(shù)室、手術(shù)室藥劑科使用科室將醫(yī)療用品申請(qǐng)表（需科室負(fù)責(zé)人簽字）交藥劑科→通知中標(biāo)公司送貨→藥劑科進(jìn)行清點(diǎn)、驗(yàn)收（包括：產(chǎn)品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠商、供貨單位、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、注冊(cè)證號(hào)、有效期、數(shù)量、接收人）→送往臨床科室、手術(shù)室暴露后一個(gè)月、三個(gè)月、六個(gè)月、一年定期追蹤。HIV、HBV、HCV、TP皂液、流動(dòng)水清洗污染皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜立即在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案病人TP（+）（活動(dòng)期）如發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性及時(shí)治療暴露后三個(gè)月、六個(gè)月、一年暴露后三個(gè)月追蹤TP暴露后三個(gè)月、六個(gè)月、九個(gè)月、一年定期追蹤肝功、HCV繼續(xù)追蹤肝功能24小時(shí)內(nèi)注射HBIG并繼續(xù)完成疫苗注射24小時(shí)內(nèi)注射HBIG，并補(bǔ)一劑疫苗24小時(shí)內(nèi)注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射不需要注射疫苗醫(yī)務(wù)人員預(yù)防注射長(zhǎng)效青霉素醫(yī)務(wù)人員HCV(-)醫(yī)務(wù)人員HCV(+)醫(yī)務(wù)人員HbsAg(-)HBs(-)正接受疫苗注射未產(chǎn)生抗體醫(yī)務(wù)人員HbsAg(-)HBs(-)已完成疫苗注射未產(chǎn)生抗體醫(yī)務(wù)人員HbsAg(-)HBs(-)未注射疫苗醫(yī)務(wù)人員HbsA暴露后一個(gè)月、三個(gè)月、六個(gè)月、一年定期追蹤。HIV、HBV、HCV、TP皂液、流動(dòng)水清洗污染皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜立即在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液病人TP（+）（活動(dòng)期）如發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性及時(shí)治療暴露后三個(gè)月、六個(gè)月、一年暴露后三個(gè)月追蹤TP暴露后三個(gè)月、六個(gè)月、九個(gè)月、一年定期追蹤肝功、HCV繼續(xù)追蹤肝功能24小時(shí)內(nèi)注射HBIG并繼續(xù)完成疫苗注射24小時(shí)內(nèi)注射HBIG，并補(bǔ)一劑疫苗24小時(shí)內(nèi)注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射不需要注射疫苗醫(yī)務(wù)人員預(yù)防注射長(zhǎng)效青霉素醫(yī)務(wù)人員HCV(-)醫(yī)務(wù)人員HCV(+)醫(yī)務(wù)人員HbsAg(-)HBs(-)正接受疫苗注射未產(chǎn)生抗體醫(yī)務(wù)人員HbsAg(-)HBs(-)已完成疫苗注射未產(chǎn)生抗體醫(yī)務(wù)人員HbsAg(-)HBs(-)未注射疫苗醫(yī)務(wù)人員HbsAg(+)或HBs(+)醫(yī)務(wù)人員抽血檢查HIV可先服用雙汰芝病人HCV(+)病人HBV（+）病人HIV(+)核實(shí)病人情況，暴露者檢查相應(yīng)的抗原及抗體向科室負(fù)責(zé)人及院感科報(bào)告并填寫(xiě)職業(yè)暴露登記表用肥皂和流動(dòng)水清洗傷口后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎皮膚或粘膜接觸病人的血液、體液時(shí)被針頭或銳器刺傷職業(yè)暴露流程圖一、銳器傷后處理流程圖醫(yī)務(wù)人員被患血源性傳播疾病患者使用過(guò)的銳器損傷醫(yī)務(wù)人員被患血源性傳播疾病患者使用過(guò)的銳器損傷沖洗消毒填寫(xiě)職業(yè)暴露表并報(bào)告感染控制科預(yù)防用藥定期隨訪風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估二發(fā)生HIV暴露后的報(bào)告流程HIV暴露后HIV暴露后報(bào)告填寫(xiě)銳器傷登記報(bào)告表醫(yī)院感染控制科所在科室領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療科市CDC組織風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估三、乙肝職業(yè)暴露處理方法與報(bào)告流程圖科室主科室主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告報(bào)告感染控制科用安爾碘或75％乙醇等反復(fù)消毒、包扎未接種乙肝疫苗HbsAb(-)HbsAg(-)①肌注HBIG200u(24h內(nèi))②強(qiáng)化肌注乙肝疫苗一次接種后無(wú)抗體產(chǎn)生HbsAb(-)HbsAg(-)HbsAb(+)或定量＞10iu/ml或HbsAg(+)①肌注HBIG200u(24h內(nèi))②同時(shí)完成乙肝疫苗全套注射消毒醫(yī)務(wù)人員暴露于乙肝污染血后不需進(jìn)一步處理時(shí)間、地點(diǎn)、污染物、傷口部位與深淺、有無(wú)出血等沖洗HbsAg定量＜10/iu/ml擠壓傷口刺激出血，同時(shí)用流動(dòng)水沖洗報(bào)告抽血本底調(diào)查四、丙肝職業(yè)暴露處理方法與報(bào)告流程圖醫(yī)務(wù)人員暴露于丙肝污染血后醫(yī)務(wù)人員暴露于丙肝污染血后目前尚無(wú)統(tǒng)一預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用藥定期追蹤肝功能、丙肝抗體擠壓傷口刺激出血，同時(shí)用流動(dòng)水沖洗沖洗消毒報(bào)告報(bào)告科室主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告感染控制科用安爾碘或75％乙醇等反復(fù)消毒、包扎時(shí)間、地點(diǎn)、污染物、傷口部位與深淺、有無(wú)出血等即刻、1、3、6個(gè)月五、梅毒職業(yè)暴露處理方法與報(bào)告流程圖醫(yī)務(wù)人員暴露于梅毒污染血后醫(yī)務(wù)人員暴露于梅毒污染血后長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)U/次，肌注，1次/周，連續(xù)3周預(yù)防用藥定期追蹤梅毒抗體擠壓傷口刺激出血，同時(shí)用流動(dòng)水沖洗沖洗消毒報(bào)告報(bào)告科室主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告感染控制科用安爾碘或75％乙醇等反復(fù)消毒、包扎時(shí)間、地點(diǎn)、污染物、傷口部位與深淺、有無(wú)出血等即刻、3個(gè)月后六、HIV職業(yè)暴露處理方法流程圖三級(jí)暴露暴露源輕度或重度三級(jí)暴露暴露源輕度或重度暴露級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估擠壓傷口刺激出血，同時(shí)用流動(dòng)水沖洗沖洗消毒報(bào)告報(bào)告科室主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告感染控制科用安爾碘或75％乙醇等反復(fù)消毒、包扎時(shí)間、地點(diǎn)、污染物、名稱、傷口部位、病種暴露源級(jí)別一級(jí)暴露評(píng)估預(yù)防用藥方案一級(jí)暴露暴露源輕度不使用預(yù)防性用藥使用基本用藥方案強(qiáng)化用藥方案一般采用二聯(lián)（4h內(nèi)）AZT（雙泰脂）200mg/次，tid,連用28天3TC(拉米氟啶)150mg/次,tid,連用28天在基本用藥方案上，加用茚地那韋800mg，tid，連用28天檢測(cè)HIV抗體（即刻、4、8、12周及6個(gè)月和12月）二級(jí)暴露三級(jí)暴露暴露源輕度暴露源重度暴露源不明一級(jí)暴露暴露源重度二級(jí)暴露暴露源輕度二級(jí)暴露暴露源重度暴露級(jí)別不明暴露源級(jí)別不明多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、報(bào)告、處置流程ABCDEFGHIJH病人(感染性疾病)細(xì)菌陽(yáng)性多重耐藥菌病原學(xué)送檢病人(感染性疾病)細(xì)菌陽(yáng)性多重耐藥菌病原學(xué)送檢檢驗(yàn)科出具檢驗(yàn)報(bào)告單并標(biāo)注細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌陰性檢驗(yàn)科細(xì)菌室非多重耐藥菌檢驗(yàn)科出具檢驗(yàn)報(bào)告單并標(biāo)注細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌陰性檢驗(yàn)科細(xì)菌室非多重耐藥菌解除隔離措施病人標(biāo)本復(fù)查3次陰性實(shí)施接觸隔離措施臨床科室普通病人診治解除隔離措施病人標(biāo)本復(fù)查3次陰性實(shí)施接觸隔離措施臨床科室普通病人診治感染辦指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查填寫(xiě)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告、處置表感染辦指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查填寫(xiě)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告、處置表醫(yī)療器械分類、清洗質(zhì)控流程ABCDE操作者準(zhǔn)備：洗手，穿清潔工作服評(píng)估：器械漂洗達(dá)到質(zhì)量要求干燥方法：干燥柜、熱風(fēng)及自然干燥評(píng)價(jià)：按照質(zhì)量要求進(jìn)行器械清洗質(zhì)量的檢查操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時(shí)戴面罩評(píng)估：清洗質(zhì)量達(dá)到要求，器械無(wú)污垢、血跡粗洗：打開(kāi)器械關(guān)節(jié)及軸部，用常水在流動(dòng)水中沖洗2-5分鐘精洗：用流動(dòng)的軟水或純化水、蒸餾水沖洗干凈評(píng)價(jià)：水面無(wú)泡沫、器械表面光亮清潔操作者：穿防護(hù)衣，戴手套、面罩評(píng)估污染器械：器械結(jié)構(gòu)、污染程度、污染種類（一般污染、確診的感染性疾病）點(diǎn)數(shù)復(fù)核：按科室、器械種類或手術(shù)包，復(fù)核并登記分類放置合適的容器：一般器械、銳器、貴重精密、細(xì)小器械評(píng)價(jià)：器械分類符合要求、工作區(qū)域及時(shí)清潔消毒、干燥操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時(shí)戴面罩選擇正確的輔助工具：超聲清洗、高壓水槍人工刷洗：正確的刷洗方法、合適的毛刷、水面下操作器械清洗：選擇正確的清洗程序和清洗劑去污媒介：適合器械材質(zhì)和污染的種類的去污媒介評(píng)價(jià)：目測(cè)或放大鏡觀察器械清潔質(zhì)量達(dá)到質(zhì)量要求操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時(shí)戴面罩器械消毒：選擇正確器械轉(zhuǎn)載架及清洗程序選擇去污媒介種類：水、多酶、堿性、酸性清洗劑、除銹劑使用清潔劑方法：選擇準(zhǔn)確的濃度、水溫、PH值和更換頻率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打開(kāi)所有關(guān)節(jié)，管腔內(nèi)注滿清洗劑評(píng)價(jià)：浸泡全過(guò)程符合質(zhì)量要求，器械清潔質(zhì)量達(dá)到預(yù)期要求干燥漂洗清洗浸泡分類操作者準(zhǔn)備：洗手，穿清潔工作服評(píng)估：器械漂洗達(dá)到質(zhì)量要求干燥方法：干燥柜、熱風(fēng)及自然干燥評(píng)價(jià)：按照質(zhì)量要求進(jìn)行器械清洗質(zhì)量的檢查操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時(shí)戴面罩評(píng)估：清洗質(zhì)量達(dá)到要求，器械無(wú)污垢、血跡粗洗：打開(kāi)器械關(guān)節(jié)及軸部，用常水在流動(dòng)水中沖洗2-5分鐘精洗：用流動(dòng)的軟水或純化水、蒸餾水沖洗干凈評(píng)價(jià)：水面無(wú)泡沫、器械表面光亮清潔操作者：穿防護(hù)衣，戴手套、面罩評(píng)估污染器械：器械結(jié)構(gòu)、污染程度、污染種類（一般污染、確診的感染性疾?。c(diǎn)數(shù)復(fù)核：按科室、器械種類或手術(shù)包，復(fù)核并登記分類放置合適的容器：一般器械、銳器、貴重精密、細(xì)小器械評(píng)價(jià)：器械分類符合要求、工作區(qū)域及時(shí)清潔消毒、干燥操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時(shí)戴面罩選擇正確的輔助工具：超聲清洗、高壓水槍人工刷洗：正確的刷洗方法、合適的毛刷、水面下操作器械清洗：選擇正確的清洗程序和清洗劑去污媒介：適合器械材質(zhì)和污染的種類的去污媒介評(píng)價(jià)：目測(cè)或放大鏡觀察器械清潔質(zhì)量達(dá)到質(zhì)量要求操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時(shí)戴面罩器械消毒：選擇正確器械轉(zhuǎn)載架及清洗程序選擇去污媒介種類：水、多酶、堿性、酸性清洗劑、除銹劑使用清潔劑方法：選擇準(zhǔn)確的濃度、水溫、PH值和更換頻率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打開(kāi)所有關(guān)節(jié)，管腔內(nèi)注滿清洗劑評(píng)價(jià)：浸泡全過(guò)程符合質(zhì)量要求，器械清潔質(zhì)量達(dá)到預(yù)期要求干燥漂洗清洗浸泡分類呼吸機(jī)及附件清洗與消毒流程ABCD卸機(jī)呼吸機(jī)及附件定期更換專門(mén)的呼吸機(jī)維護(hù)人員定期保養(yǎng)用呼吸機(jī)管路消毒機(jī)定期消毒，并按照醫(yī)院規(guī)定做好登記純凈水沖洗濕化器的電器加熱75%醫(yī)用酒精棉球擦拭可拆卸的流量傳感器空氣過(guò)濾器干燥后放回原處常水清洗空氣過(guò)濾網(wǎng)其它特殊部件內(nèi)部氣路每周清洗兩次外置氣路每位患者使用結(jié)束后的呼吸機(jī)保持清潔，濕潤(rùn)紗布每天擦拭75%酒精擦拭:：1、外表面有明顯污物時(shí)2、病房?jī)?nèi)有耐藥菌暴發(fā)流行時(shí)3、每一位患者呼吸機(jī)使用結(jié)束后終末消毒（由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)清洗、消毒）外表面卸機(jī)呼吸機(jī)及附件定期更換專門(mén)的呼吸機(jī)維護(hù)人員定期保養(yǎng)用呼吸機(jī)管路消毒機(jī)定期消毒，并按照醫(yī)院規(guī)定做好登記純凈水沖洗濕化器的電器加熱75%醫(yī)用酒精棉球擦拭可拆卸的流量傳感器空氣過(guò)濾器干燥后放回原處常水清洗空氣過(guò)濾網(wǎng)其它特殊部件內(nèi)部氣路每周清洗兩次外置氣路每位